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1、 医疗技术风险预警和处置预案 Revised by Liu Jing on January 12,2021 医疗技术风险预警和处置预案 为了及早发现医疗技术风险，加强预警监控和及时处置，防止医疗事故，确保医疗安全，制定本方案。一、风险预警范围 医疗技术风险是指在医疗服务过程中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行的危险因素和不良事件。无论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控范围。二、风险预警原则 医疗技术风险预警工作要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范
2、、常规为准绳，以深挖细找医疗质量和医疗安全各环节存在的安全隐患为主要手段，达到及时消除安全隐患并警示责任人从而确保医疗安全的目的。医院领导、职能管理部门、各科室、各级各类专业技术人员，应按照岗位职责和分工，各司其职，各负其责，做到“四个不放过”，即：医疗过失的原因不查清不放过，责任科室（人）未吸取教训不放过，医疗安全隐患未消除不放过，未订出整改防范措施不放过，切实做好医疗技术风险预警和处置工作。三、风险预警分级 根据医疗服务工作中因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，将技术风险预警分为三级。（一）一级风险预警信息 违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规，但尚未给患者或医院造成损害或招致患者
3、投诉等不良后果的情形：1、违反工作纪律（1）上班或值班时间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒影响正常工作；（2）为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打手机；（3）违反职业道德和医疗保护原则，散布患者的隐私；（4）贬低或打击同行，给患方造成误会或不满；（5）诊疗工作中违反医疗保险有关规定；（6）违反医德规范，以医谋私，收受红包。2、违反制度规范（1）违反核心医疗工作制度；（2）违反诊疗技术规范和操作常规。3、医疗保障缺陷（1）抢救药品、器材质量不合格，过期失效，供应、补充、更换不及时，账物不符；（2）对仪器设备疏于维护，违规操作，导致结果失真；（3）设备、器材出现故障，维修不及时影响正常使
4、用；（4）内固定断裂、松动；（5）计算机网络疏于维修和管理，导致运行障碍，影响正常工作；（6）营养餐不当，质量或卫生达不到规定要求。4、医疗文书缺陷（1）未在规定时限内规范书写和完成病历；（2）病历中未记录药物过敏史和输血史；（3）未按规定时限及时完成会诊记录；（4）未按规定时限完成病例讨论记录；（5）未认真履行知情同意手续，并及时、规范地签订知情同意书；（6）诊疗资料记录不真实、不完善、不及时、不规范，造成安全隐患；（7）出具各种虚假诊断证明，或超越专业权限出具医学证明；（8）诊疗记录字迹潦草、签名不正规、越权签名或未进行审签；（9）以刮、粘、涂等违规方式修改病历资料；（10）诊疗科室、病案
5、室对病历资料保管不当，造成丢失、损坏或被违规复制。5、医疗不良事件（1）病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）；（2）治疗、检查或手术后异物留置体内；（3）手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件；（4）呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件；（5）药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应等相关的不良事件；（6）特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品；（7）烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤；（8）管路事件：管路滑脱、自拔事件；（9）院内感染相关事件：可疑特殊感染事件；(10)检查、检验事件：遗失检查检验标本，标本保存时间不符合规定；检查、检验结果出
6、现可疑，未进行复核或未通知临床科室及时重查；(11)医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件；(12)输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血相关不良事件；(13)处方事件：配方时未能及时发现用药不当、配伍禁忌、违规超量、用法错误；调配中草药不使用计量器具时，对需要先煎、后下、冲服等特殊处理的药物未单包注明；(14)非预期事件：非预期重返 ICU 或延长住院；(15)病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件；(16)针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等；(17)其它不良事件。（二）二级风险预警信息 1、因发生一级风险预警引起患方投诉；2、一年内累计发生两次及两次以上风险预警；3、由
7、于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失（经协商、调解或法院判决），金额5000 元。（三）三级风险预警信息 1、一年内发生两次及两次以上二级风险预警；2、由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失（经协商、调解或法院判决），金额5000 元；3、出现医疗事件酿成医疗纠纷，虽未认定为医疗事故，但责任者过失严重，情节恶劣，严重损害了医院的声誉；4、发生严重违反医德医风事件，被上级通报或新闻媒体曝光，造成较大的社会影响。四、预警信息来源（一）各级各类查房：医师三级查房、护理查房、临床药师查房、院长查房等；（二）职能管理部门日常检查、监督、考核、评价、分析、反馈；（三
8、）各级各类专业技术人员日常工作中的反映和积累；（四）患方反映、投诉或举报；（五）卫生行政部门监督检查提示或通报；（六）医疗纠纷、医疗事故启示等。五、风险预警管理（一）科室主任为预防、监控和处理医疗风险的第一责任人。（二）科室质控小组全面负责医疗风险预防、风险评估、质量监控、风险处置、缺陷整改等工作，对医疗风险作定期总结，跟踪评价，结果向医院领导及相关职能科室报告。（三）医务处、质量管理处、护理部、医院感染管理处是医疗风险预警和处置管理的职能部门，接受科室医疗风险的预警和报告，并作出相应反应。（四）医疗质量管理委员会总体负责应对医疗风险预警和处置的管理工作。（五）医院的急诊、手术科室、重症监护室
9、等重点科室、新技术、新项目、重大手术和疑难、危重、医疗争议病例等是医疗风险重点监控对象。六、风险预警处置程序（）立案 1、自查立案 医务处、护理部、门诊部、临床科室、医技科室、药剂科及其他有关部门日常工作中检查发现预警项目内容，均有权利和义务立案处理。2、投诉立案 院办室、党办室、监察室、医务处、护理部、投诉科等职能部门接到投诉，经核实确系风险预警内容时，及时立案。（二）处置程序 1、属于自查立案的，应当限期整改并反馈。2、属于投诉立案的，应在受理投诉并查实后，及时通知其限期整改。3、被二、三级医疗技术风险预警警示的当事科室或当事人，接到通知后必须做出自查或说明，根据情节、后果、态度和整改结果做出处理。（三）处罚 1、对于受到风险警示的部门和个人，坚持教育为主、处罚为辅的原则。2、根据医院医疗工作质量考评标准（2010 版）和医疗投诉（纠纷）处置办法进行处罚。3、在处罚时要区别责任，合理地确定责任者在综合原因中应负的责任比重。