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1、第 1 页 监理安全检查签证表（重大工序）一 配电网工程现场施工安全条件通行签证表 签证点：（工程项目开工）检查时间：序号 检查部位 检查内容 检查结论 检查人 合 格/不合格 1 施工组织 1、安全施工作业票是否符合要求，安全措施及监护、安全评价是否做完善。2、施工项目部管理人员是否经过相关培训，持证上岗。施工承包单位应对其报审的复印件进行确认，并注明原件存放处。主要施工管理人员是否及投标文件一致；人员数量是否满足工程施工管理需要。3、人员组织机构是否完善。4、班前会是否进行安全技术交底，是否进行了“三交”、“三查”。5、炸药、雷管是否建立保管与使用制度，存放是否安全可靠。动力机械、焊接、爆
2、破、测工、架子工、电工等有无特殊工种作业证，特种作业人员是否持证上岗。6、分包商资质是否符合工程建设要求，是否经有关单位审批；是否及施工总承包单位签订分包合同及安全协议。2 重要设施、设备、工1、大中型起重机械（如吊车及吊装用钢丝绳）是否有使用合格证，是否进行安全性能检查签证。第 2 页 机具 2、整体提升脚手架及重要脚手架是否进行安全性能检查签证。3、施工用电设施、临时电源箱是否进行安全性能检查签证。4、施工用水设施是否进行安全性能检查签证。5、施工用气，如氧气瓶、乙炔瓶的运输、使用是否进行安全性能检查签证。6、危险品（炸药、油料等）库房等是否进行安全性能检查签证。7、施工机械设备及工具，如
3、搅拌机、电焊机、绞磨机、空压机等安装是否在牢固可靠的地方，外壳是否接地，是否符合安全规程的要求。3 施工现场 安全设施 1、施工安全专职人员或安全责任人是否到位。2、个人安全防护用品是否配齐（如安全帽、安全绳等），是否正确使用。3、安全围栏警示牌是否按“安全文明施工标准”布置。4、材料、弃土、工器具等堆放是否符合安全规程与设计要求。5、施工现场是否设安全围栏与标志牌。6、开挖地质疏松的岩土与进行爆破开挖，是否采取安全措施。7、坑、孔周边设安全围栏，边缘 0.8m 以内不得堆放材料、工具、土石，并视土质特性，留有安全边坡；桩孔在无人施工时须设盖，以确保安全。8、深坑（孔）2 米以下工作，施工人员
4、上下是否使用合格的梯子。9、坑、孔内是否设有通风及安全照明，人员是否使用防尘面罩。10、施工场地的“四口”（楼梯口、电梯井口、预留洞口、通道口）、“临边”（阳台、楼板、屋面等）高处作业等危险部位的安全防护措施是否落实。第 3 页 11、跳板搭设是否牢固与满足安全规程及现场施工需要。12、现场防滑坡、防坠落物等安全控制措施是否落实。13、浇注砼的坑下人员是否穿胶靴，使用振捣器是否戴绝缘手套。14、防暑降温、防雷击、防食物中毒、防汛、防火等灾害防范措施是否落实。15、施工现场有无急救包。监理部：参加检查人员：日期 施工单位：参加检查人员：日期：监理安全检查签证表（重大工序）二 变电站（电气）现场施
5、工安全条件通行签证表 签证点：（土建交付电气安装）检查时间：序号 检查部位 检查内容 检查结论 检查人 合格/不合格 1 施工组织 1、安全施工作业票是否符合要求（扩建），安全措施、安全监护与安全评价是否做完善。2、人员组织机构是否完善，特种作业人员是否持证上岗。3、班前会是否进行安全技术交底，是否进行了“三交”、“三查”。第 4 页 4、动力机械、焊接、测工、架子工、电工、电气检测调试等有无特殊工种作业证。2 重要设施、设备、工机具 1、大中型起重机械、重要脚手架，施工用电、水、气等力能设施，危险品库房等是否进行检查签证。2、施工机械设备及工器具、安全防护用品等是否符合安全规程的要求。3、吊
6、车是否有使用合格证，吊装使用的钢丝绳是否满足施工安全要求。4、施工用电、临时电源箱是否符合规范的要求。5、电焊机、绞磨机、砂轮、电钻等电气设备安装是否牢固可靠，外壳是否接地。6、氧气瓶、乙炔瓶的运输、使用是否符合安全规程要求。7、液压机是否合格，模具与导线型号是否一致。8、电气试验使用的各种试验设备是否有校验合格证。3 施工现场 安全设施 1、施工安全专职人员或安全责任人是否到位 2、个人安全防护用品是否配齐，并使用得当。3、安全围栏警示牌是否按“安全文明施工标准”布置。4、材料、工器具等堆放是否符合安全规程与设计要求。5、安全通道电缆沟跳板搭设是否牢固与满足现场需要。、6、现场施工人员应戴安
7、全帽，高空作业人员应按规程使用安全带。第 5 页 7、超高、超宽、超长物件装卸、变压器吊罩、抽芯检查、干燥及耐压试验、主要电气设备耐压试验、临近高压带体作业等安全措施是否审查到位。8、电气试验现场是否按规程设置安全围拦与标志牌。9、施工现场有无急救包 10、施工场地的“四口”（楼梯口、电梯井口、预留洞口、通道口）、“临边”（阳台、楼板、屋面等）高处作业等危险部位的安全防护措施是否落实。11、防暑降温、防雷击、防食物中毒、防汛、防火等灾害防范措施是否落实。4 重大工序转接 1、工程项目开工的安全文明施工条件检查是否签证。2、土建交付安装的安全文明施工条件检查是否签证。3、安装交付调试以及整套启动
8、的安全文明施工条件检查是否签证。监理部：参加检查人员：日期：施工单位：参加检查人员：日期：第 6 页 监理安全检查签证表（临时用电）三 临时用电安全检查签证表 工程项目名称：检查时间：序号 检查内容 检查结论 检查人 合格/不合格 1 人员组织机构是否完善，电工是否持证上岗，胸卡及证件工作内容是否一致。2 在施工组织设计有临电方案相关内容，经相关部门审核及具有法人资格企业的技术负责人批准后实施。3 临电使用前应对员工进行安全技术交底，并经全员签字确认。4 施工现场临时用电工程专用的电源中性点直接接地的220/380V三相四线制低压电力系统，必须采用三级配电系统、TN-S 接零保护系统、二级漏电
9、保护系统。5 柴油发电机是否接地，接地电阻是否符合要求。6 柴油发电机是否进行隔离，是否有柴油渗漏到土层的措施。7 柴油发电机附近是否配备合格的灭火设备。第 7 页 8 电缆直接埋地敷设的深度不应小于0.7m，并应在电缆紧邻上、下、左、右侧均匀敷设不小于50mm厚的细砂，然后覆盖砖或混凝土板等硬质保护层。9 埋地电缆在穿越建筑物、构筑物、道路、易受机械损伤、介质体育馆场所及引出地面从2.0m 高到地下0.2m 处，必须加设防护套管，防护套管内径不应小于电缆外径的 1.5 倍。10 配电系统应设置配电柜或总配电箱、分配电箱、开关箱，实行三级配电二级保护。11 分配电箱及开关箱的距离不得超过30m
10、，开关箱及其控制的固定式用电设备的水平距离不宜超过3m。12 配电箱、开关箱周围应有足够2人同时工作的空间与通道，不得堆放任何妨碍操作、维修的物品，不得有灌木、杂草。13 配电箱、开关箱应采用冷轧钢板或阻燃绝缘材料制作，钢板厚度应为 1.22.0mm，其中开关箱箱体钢板厚度不得小于 1.2mm，配电箱箱体网板厚度不得小于 1.5mm，箱体表面应做防腐处理。第 8 页 14 配电箱的电器安装板上必须分设 N 线端子板与PE 线端子板。N 线端子板必须及金属电安装板绝缘；PE 线端子板必须及金属电器安装板做电气连接。15 配电箱、开关箱外形结构应能防雨、防尘。16 总配电箱中漏电保护器的额定漏电动
11、作电流应大于 30mA，额定漏电动作时间应大于0.1s，但其额定漏电动作电流及额定漏电动作时间的乘积不应大于30mAs。17 施工变压器各种试验是否合格，是否有合格的试验报告。18 变压器、配电箱、开关箱附近必须设置合格的消防灭火器材。19 变压器、配电箱、开关箱、用电设备接地是否可靠。20 配电箱、开关箱必须采用三相五线制，用电设备说明书要求采用三相五线制接线的必须采用。监理部：参加检查人员：日期：施工单位：参加检查人员：日期：监理安全检查签证表（起重机械）四 第 9 页 起重机械安全检查签证表 工程项目名称：检查时间：序号 检查内容 检查结论 检查人 合格/不合格 1 人员组织机构是否完善
12、，起重工特种作业人员是否持证上岗。2 起重机械作业指导书是否已批准。3 施工单位是否对起重机械管理人员、作业人员进行的安全技术教育培训。4 起重机是否有合格的制造许可证、安全性能监督检验证书、产品合格证，备案证明、施工自检合格证明、安全检验合格证。5 是否对起重机械的安全操作规程组织学习。6 起重机械的安全保护装置是否灵敏。7 是否已做静负荷及动负荷试验，且试验合格。8 是否建立起重机械安全检查台账。9 滑轮组跑绳安全系数不小于 5 10 钢丝绳无磨损、锈蚀与断丝，吊钩符合要求。11 滑轮组、卷扬机应符合要求。第 10 页 监理部：参加检查人员：日期：施工单位：参加检查人员：日期：监理安全检查
13、签证表（施工用气）五 施工用气安全检查签证表 工程项目名称：检查时间：序号 检查内容 检查结论 检查人 合格/不合格 气瓶现场存放 1 气表达场存放保管管理制度是否健全，是否建立入库台帐。2 气瓶严禁与易燃易爆物放在一起或混放 3 气瓶严禁靠近热源，气瓶及明火距离不得小于10 米 4 气瓶严禁及所装气体混合后能引起燃烧、爆炸的气瓶一起存放 5 乙炔气瓶应保持直立，应有防止倾倒的措施 6 乙炔气瓶严禁防置在有放射性射线的场所，亦不得放在橡胶等绝缘体上，库房及储藏间应有专人管理 7 气瓶存放地点是否配置足够的消防灭火装置 8 气瓶存放地点是否明显的危险、严禁烟火等警示标志标识 9 气瓶存放处是否有
14、防雨防晒通风措施 10 气瓶存放应检查钢瓶是否年检合格、每个气瓶是否配置 2 个防震圈及钢帽 第 11 页 11 气瓶存放点是否配备足够的干粉或二氧化碳灭火器，且在使用有效期。12 严禁铜、银、汞等及其制品及乙炔接触，及乙炔接触的铜合金器具含铜量须得高于 70%。13 气瓶使用 1 动火前是否办理动火作业票 2 是否对气体使用人员进行安全培训、交底 3 气瓶使用的压力表、减压阀、止回阀是否安全有效 4 用气皮管是否破损、是否牢固 5 气瓶瓶阀及管接头处不得漏气 6 气瓶不得及带电物体接触。氧气瓶不得沾油脂 7 乙炔瓶使用时应直放，不得卧放 8 氧气瓶及乙炔瓶间距是否大于5米，距明火的距离是否大
15、于10米。9 每个气瓶是佩戴2个防震圈 10 是否检查氧气、乙炔钢瓶是否年检合格 11 气瓶颜色是否符合规定 12 减压阀的螺帽、螺杆等严禁沾有油脂，不得沾有砂粒与金属屑 13 用气点是否配备干粉或二氧化碳灭火器，且在灭火器在有效合格期内 第 12 页 监理部：参加检查人员：日期：施工单位：参加检查人员：日期：监理安全检查签证表（重要跨越架）六 配电网线路工程重要跨越架安全检查签证表 工程项目名称：检查时间：序号 检查内容 检查结论 检查人 合格/不合格 1 检查跨越架搭设方案是否经过批准。2 检查施工单位的验收情况，查看是否挂牌、验收人员签字齐全。3 核对跨越架的类型是否符合施工方案。4 检查跨越架离跨越物的安全距离是否符合相关规程、规范、规定的要求 5 核对越架的材质、规格是否及施工方案一致 6 量测与核对长度、宽度是否符合施工方案 7 检查立杆、大（小）横杆的间距是否符合施工方案 8 核对扫地杆及剪刀撑的设置是否符合施工方案及相关规定 9 跨越架的封顶是否符合施工方案并满足规范要求 10 核对拉线是否符合施工方案 11 核对金属结构跨越架的接地是否符合施工方案 12 检查警示标志悬挂是否齐全正确 第 13 页 监理部：参加检查人员：日期：施工单位：参加检查人员：日期：