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1、 养生馆顾客档案表格 Revised on November 25,2020 天一商道顾客健康档案表 一、基本信息 姓名：性别：年龄：生日：职业：身高：体重：确诊时间：腰围：腹围 胸围 住址：联系电话：目前用药及用量 曾经用药及用量 1 2 3 4 1 2 3 4 所 患疾病 高血压冠心病糖尿病脑梗死老年痴呆帕金森脑血栓癌症肥胖脑出血心肌梗死心肌缺血高血脂骨质增生风湿关节炎静脉曲张胆结石哮喘肾病慢性支气管炎消化性溃疡胃炎结肠炎坐骨神经痛肩周炎肝病前列腺炎前列腺增生泌尿系疾病颈椎病腰椎间盘突出症膝关节病其他 身 体症状 头晕、失眠多梦、口苦、口臭、眼花、皮肤瘙痒或刺痛、手脚麻木、疲倦、全身软弱无
2、力、嗜睡、精神不好、视力下降、视力模糊、失明、浮肿、易感冒、体重下降、便秘、腹泻、腹痛、盗汗、饮 食情况 运动情况 血压 血糖 血 栓检测 危险提示 健 康评估 生机饮食方案 先 A 套餐 后 建 议指导 调理效果评估 一般 好 通过何种渠道知道本店 亲友介绍 宣传单页 其他 二、目前身体的表现症状：1、客户自述：2、家族史：高血压（是，否）；冠心病（是，否）；糖尿病（是，否）；脑血管病（是，否）；其他：3、过敏史：药物过敏：（是，否）；食物过敏（是，否）4、烟酒史：抽烟（是，否）；饮酒（是，否）5、既往病史：高血压（是，否）；冠心病（是，否）；糖尿病（是，否）；脑血管病（是，否）其他：6、服用药物：降压药（是，否）；心血管病药物（是，否）；降糖药（是，否）；抗凝药等（是，否）；7、其他：三、调理需求：登记人：顾客签名：温馨提示：本表综合收集您过去和现在的健康信息，是养生指导师为您量身定制养生方案的重要参考依据，请您务必认真逐项填写，确保准确。否则，会影响您的健康和体质评估结果和养生指导方案。我们会妥善保管您的资料，请您放心!如您需要，我们的养生指导师会协助您填写此表。