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1、产科表格化病历模板 一、产 科 入 院 记 录 病案号 姓名：入院日期：年 月 日 午 时 分 病历:全身检查：年龄：岁 职业：建卡：是 否 体温：脉搏:血压：呼吸:第一次产前检查孕周 产前检查共 次 一般发育：营养：好，中，差 孕次:末次月经：身高：cm 体重：Kg 产次：预产期：查体合作：是 否 月经周期:天/天 表情:安静 忧虑 烦躁 痛苦 皮肤:淋巴结：入院主诉:头部：巩膜：颈部：气管 甲状腺 颈静脉怒张 胸：乳房 乳头 此次妊娠经过 心 肺：腹 肝 脾 肾：脊柱：肛门：会阴：四肢：腱反射 浮肿：无 产科检查 宫高:cm 腹围：cm 胎心：次/分 胎位：胎儿估重：g 接收产前宣传教育:
2、有 无 先露：固定 半定 浮 既往孕产史：人流（药流）次 引产 次 骨盆形态：正常 不正常 早产 次 足月产 次 骨盆外测量:IS IC EC TO 现有子女；男 人，女 人 肛查:末次生产日期：年 月 日 宫缩:特殊妊娠分娩史：见下 胎膜：破裂 未破 羊水：清亮 未见 入院诊断：既往史：诊疗计划：签名：二、住院待产检查记录 姓名：住院号：年龄：床号:日期 时间 血压（mmHg）水肿 尿蛋白 宫 底(cm)胎位 胎 心（次/分）先露 高低 备 注 签 名 三、缩宫素引产记录 姓名：住院号：年龄:床号：诊断：年 月 日 日期 时间 缩宫素 血压（mmHg)脉搏(次/分）胎心（次/分）宫缩 肛查
3、阴查 宫口(cm）先露高低 附注处理 签名 浓度 剂 量（滴度/分或 ml/h)强度 持续时间 间歇时间 缩宫素引产记录（续页）姓名：住院号：年龄:床号：诊断：年 月 日 日期 时间 缩宫素 血压（mmHg）脉搏(次/分)胎心（次/分）宫缩 肛查 阴查 宫口（cm)先露高低 附注处理 签名 浓度 剂 量（滴度/分或 ml/h）强度 持续时间 间歇时间 四、待 产 记 录 姓名：住院号：床号：年龄：岁 妊娠次数：经产次数:血型:ABO:RH：感染性标志物：HBV：HIV:TP:HEV:HCV：核实孕周：并发症：临产后评估记录 日期 时间 血压 mmHg 体温 C 脉 搏（次/分)胎 心 （次/分
4、）胎儿大小（g)宫缩 胎位 胎膜 肛查 阴查 宫颈容受度（）宫口cm 先露高低 检查者 强度 持续时间 间歇时间 已破 未破 临产时间：胎膜破裂时间：入院处理：产 程 经 过 日期 时间 血压 mmHg 体温 C 脉 搏（次/分）胎 心 （次/分）宫缩 肛查 阴查 宫颈容受度（）宫口cm 胎膜 羊水颜色 先露 小便 检查者 强度 持续时间 间歇时间 已破 未破 自解 未解 处理 待产记录（续页）姓名：住院号：床号：床 产 程 经 过 日期 时间 血压 mmHg 体温 C 脉 搏（次/分）胎 心 （次/分)宫缩 肛查 阴查 宫颈容受度(%）宫口cm 胎膜 羊水颜色 先露 小便 检查者 强度 持续
5、时间 间歇时间 已破 未破 自解 未解 处理 五、分 娩 记 录 姓名：住院号：年龄：岁 床号：产程开始：年 月 日 时 分 胎膜破裂：自然 人工 月 日 时 分 羊水：色清 黄染 量:ml 宫口开全：年 月 日 时 分 胎儿娩出 自然 胎吸 产钳 臀助产 臀牵引 胎儿娩出：年 月 日 时 分 胎盘娩出：年 月 日 时 分 胎盘胎膜 胎盘：自然 人工剥离 完整 不完整 植入 残留 产 程 一 二 三 总程 胎膜：完整 不完整 胎盘重量 g 体积 cm 脐带 附着：(中央 侧方 边缘 羊膜）长度 cm 缠绕：无 有(颈 体 肢)周 真结：无 有 假结：无 有 脱垂:无 有 会阴裂伤：无 切开：侧
6、切 正中 缝合：内 针 外 针麻醉：会阴阻滞麻醉 局部麻醉 宫颈：无 有:裂伤长 cm 部位 点 缝合:连续 间断 针 产后出血：产时出血量 ml 产后 1 小时 ml 产后 2 小时 ml 产后 2 小时总量 ml 血压：胎盘娩出后 mmHg 产后 1 小时 mmHg 产后 2 小时 mmHg 新生儿 性别：男 女 体重：g 身长：cm 畸形:死胎 死产 新生儿死亡 阿氏评分 生后时间 呼吸 心率 肌张力 喉反射 皮肤颜色 总分 评分者 一分钟 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 五分钟 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 十分钟 0 1 2
7、0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 早吸吮：是 否 皮肤接触：是 否 头部塑形:无 有 产瘤：无 有：大小 cm 部位 新生儿复苏措施:擦干 保暖 清理呼吸道 正压通气 气管插管 胸外按压 药物：产时用药：产后用药：特殊情况记录：医生审核：接生者：缝合者：巡回者:六、产 后 记 录 姓名:住院号：年龄：岁 床号：床 日期 产后 日数 乳腺 宫底高度 子宫压痛 恶露 会阴 小便 签名 乳量 泌乳 乳头 颜色 量 味 正常 红肿 畅 不畅 畅 不畅 凸 凹 备注：乳量：+充足 +足 不足 七、阴道分娩出院记录 住院号 姓名 年龄 岁 入院日期 住院天数 天 出院日期 入院情况 孕周 血
8、压（mmHg）宫缩 宫高 胎位 胎心 次/分 先露 宫口（cm）胎膜 骨盆 Hb(g/L）WBC 尿蛋白 入院诊断 住院经过 引产方式：临产时间：分娩时间：分娩方式：自然顺产 产钳 胎吸 臀助产 臀牵引 麻醉:出血量 ml 胎方位 新生儿情况 体重（Kg）Apgar评分 性别 男 女 胎盘娩出:胎盘：自然 人工剥离 完整 不完整 植入 残留 胎膜：完整 不完整 清宫：是 否 会阴 撕裂 无 有 切开：侧切 正中 缝合 否 针 住院特殊情况 产妇情况：婴儿情况：出院情况 产后天数 体温（C）血压(mmHg)宫底 恶露 伤口愈合 乳房 乳量 Hb 新生儿结局 出院诊断 出院医嘱 产后随诊日期：母乳喂养宣教：计划生育宣教：处方：特殊告知：病历审核者：病历记录者: