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1、.临床科室医院感染迎检要求终版 摘要：、科室有成立院感控制组件由科主任、护士长、监控医生、监控护士组成成员更新，（）手术部位、呼吸机、心动静脉置管、导尿管、多重耐药菌感染病人科室要有防控措施、有落实记录、有每月检记录、有整改追踪每季还要有总结分析（3）院感高危科室（、新生儿、血液科、手术室）每月进行院感风险因素评价（核心条款）风险评估科室风险因素由院感监控组组织全科讨论确定院感组以科室医院感染监测、平督发现问题及循证依据根据风险因素发生可能性、发生结严重性及应对风险准备程进行评价，)访谈行政职能部门责人名如何实施将培训及考核成绩纳入人绩效考核评价（院感办）5)了科室相关规、标准（消毒供应心）6
2、)相关热词 新生儿科室院感原因分析整改措施科室临床感染 /临床科室医院感染迎检要（终版 05）、科室有成立院感控制组件由科主任、护士长、监控医生、监控护士组成成员更新、科室有医院感染病例监测原始记录获取路径进入住院医师工作击院感上报击统计分析 击住院患者感染统计选择统计击提交即可看到科室院感率、院感部位构成、病原体分布、高危因素击新发医院感染人数面蓝色数即看到院感病例具体信息并可导出病例 击菌检出统计可到多重耐药菌检出信息击蓝色住院可到是否开隔离医嘱（院感管理组成员须掌握）3、多重耐药菌管理（）我院重监测多重耐药目标菌株（重菌）耐甲氧西林金葡菌（R）、耐万古肠球菌（VR）、耐碳青霉烯多耐泛耐鲍
3、曼不动杆菌（RB、RRB）、耐碳青霉烯肠杆菌（R）包括肺炎克雷伯杆菌和肠埃希菌、耐碳青霉烯多耐泛耐铜绿假单胞菌（R、RR）（）多耐重菌临床处置要）临床发现多重耐药重菌及开隔离医嘱床头、览表、腕带）医生床旁看病人根据病情进行鉴别诊断确定是社区感染、医院感染还是细菌定植 如社区感染和医院感染或疑似感染报告院感办进行现场指导请临床药学、微生物室、临床感染专进行会诊合理使用抗生素必要报医部请全院会诊 3）单或分区隔离尤其是社区和医院感染病例远离免疫力低下、呼吸机等侵入性操作病人条件不许可定植病人可实行床旁隔离 所有检出多耐菌重菌病例接触隔离）科室所有医人员包括保洁员知晓哪些是多耐菌病人 5）听诊器、体
4、温表等诊疗用物专用 .6）科和外出检检申请单、科交接卡盖“多耐菌”印并口头告知送检科室提供次性单接收科室应做隔离与消毒 7）严格手卫生和环境物表消毒多耐菌检出高科室增加物表消毒频次（3 次日）8）每周复培养次如科室新检出多耐菌追踪对与病人接触人和环境进行采样检测 9）废弃物按感染性废物处理（3）抽取多耐菌病历份核隔离医嘱、追踪情况（感染等流行病学）评价合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等用药指征掌握情况 培养结分析如培养结某抗生素耐药又改抗生素要分析不改抗生素理由（）现场多重耐药菌防控管理措施落实和效（5）目标菌耐药预警值处置措施某菌对抗生素耐药性达 0%临床尽量减少验性使用抗生
5、素耐药性达 50%抗生素临床须根据药敏选药耐药性达 75%抗生素临床须暂停使用该抗生素待药物敏感性恢复再使用（目标菌药物敏感性及耐药预警院感通讯可）（6）抽取手术科室已实施手术架住院病历各份评价预防性抗菌药物使用情况合率 00%（新规定术前使用提前到 05）、严格执行手卫生（多组专都会）如按要洗手或不会洗手会追踪手卫生培训与考核 手卫 生设施清单现场设施配置情况、洗手图、檫手纸等准备；会洗手现场采样 5、有科室监测记录包括环境卫生学监测、消毒剂灭菌剂监测、无菌物品和灭菌器监测、镜监测 环 境卫生学监测重部门和感染高风险部门每月监测次其它每季监测次 8 等消毒液监测每周次 6、有各类医疗废物处理
6、工作记录 按要进行垃圾头分类垃圾袋颜色与标示正确洁污不交叉 7、消毒隔离制准备院感办修改制目录先前已发到各位护士长邮箱请下保存易科人 员电脑上人人会方法是先登录上办公系统再打开院感制链接目录单击你要制目录即可到件具体容 重部门建议打印与科室密切相关院感制如科重新制定院感制不能与院感办制定制相冲突 .组织院感制培训熟悉制核心和操作性容 8、诊疗用物、床单位、洁具等消毒请院感办下发相应制（3、0 等）9、风险管理与临床科室专（兼）职监控人员检记录（）容消毒隔离、诊疗用物消毒、无菌操作、废弃物管理等每月检必须深静脉置管、呼吸机、导尿管相关感染、手卫生、多重耐药菌防控、手术部位感染防控（核心条款）（）
7、手术部位、呼吸机、心动静脉置管、导尿管、多重耐药菌感染病人科室要有防控措施、有落实记录、有每月检记录、有整改追踪每季还要有总结分析（3）院感高危科室（、新生儿、血液科、手术室）每月进行院感风险因素评价（核心条款）风险评估科室风险因素由院感监控组组织全科讨论确定院感组以科室医院感染监测、平督发现问题及循证依据根据风险因素发生可能性、发生结严重性及应对风险准备程进行评价）风险分析与防对新发现、有改变风险因素及长居高不下风险因素每月院感总结进行风险分析制定整改措施提醒科人员加强风险防落实 3）风险上报如风险因素增加、新发风险因素科难控制或多部门协调或其它科室也可能存且引起全院重视风险因素口头或面上报
8、院感办（办公不良事件院感不良事件报告）下面风险评价表供感染高风险部门参考）各科室风险因素确定参见 3 医院感染风险管理流程“风险评估清单及评估表”、科室每月进行风险评价已有风险如改变变栏打“”如有改变改变栏标明上升或下降或消失如新发现风险因素风险因素栏填写名称新发栏打“”、对新发现、有改变风险因素及长居高不下风险因素每月院感总结 进行风险分析制定整改措施并落实提醒科人员加强风险防 3、如风险因素增加、新发风险因素科难控制或多部门协调或其它科室也可能 存且引起全院重视风险因素上报院感办（）院感组每月组织全科讨论对科室院感发生情况、督问题进行总结分析、整改追踪 询问主任、护士长及医人员科室院感发生
9、情况、主要感染部位、高危因素 每月对院感通讯公布院感数据及质量问题分析、整改、追踪每月底发到院感办邮箱（院感通讯公布周）.格式见下表 填报说明（）院感办督问题包括）院感通讯预警处理及性、抗生素合理使用问题、治疗性使用抗生素送检率、多重耐药菌防控执行情况、手卫生、疫情报告问题、细菌耐药预警等）平督反馈问题（）原因分析）院感部位构成、主要病原及高危因素分析院感发生情况趋势分析）院感问题发生原因分析（3）科室每月向全科通报院感相关数据 组织讨论分析进行院感高危因素防控预警 0、院感培训有计划、讲稿和考核 容包括院感相关法律法规、院感相关制规、手 卫生、多重耐药菌管理、院感暴发防控与应急处置、消毒隔离
10、知识、医疗废弃物管理、职业暴露与人防护、疫情报告与传染病防治知识、抗生素合理使用等至少每季次 知晓全院学习方式如集授课、院感通讯、上办公系统、院感实施监测系统等（操作包括洗手、戴手套、穿脱隔离衣有考核）、现场科室相关消毒记录、消毒设备使用和维护保养记录每台消毒设备有使用记录、紫外线 灯管有累计、壁挂式每周清洁、移动式和柜式根据环境区域风险程每天或每周清洁设备科维护保养每半年次重部门每季维护保养次科有记录或留存设备维护保养原始记录灯管更换有记录保证消毒设施有效运行、抽取重部门现场消毒与隔离制与措施落实情况科室布局分区、手卫生、无菌操作、病人隔离、地面物表消毒、诊疗用物消毒、床单位消毒、拖把抹布消
11、毒等落实到位并知晓操作方法尤其是保洁员要按要做才能正确回答 3、消毒防护（感染科、手术室、供应室、重症监护病房、镜、口腔、检验、放射须有防护用品 清单）（）现场医人员防护用品数量与质量有防护用品清单抽 3 防护用品合率 00%（）现场消毒与防护用品合国医用级标准且配置完整、充足获取和使用方便防护物品准备完整率 00%.（3）观察名医人员使用防护用品情况使用率与使用规率 00%；（）随机名接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质工作人员戴手套率合规要、病案室抽取评审当年出院病例患有传染病病历（0 例）核对传染病报告报告率与及率 00%5、消毒供应心（）清洗消毒及灭菌技术操作规；消毒供应心清洗消毒及灭
12、菌效判定标准、监测程序与规；相关培训；监测检验报告单；消毒供应心日常工作记录（）现场核消毒供应心原始记录与监测报告；核职能部门提出整改措施整改效（3）现场看信息化管理系统能随调取所有物品收发、消毒、检测等方面信息（）抽采取机械热力消毒器械包 5 件检消毒效合格率 00%6、理论考试（）抽 0 人人机对话考试（三基题库院感题目）；现场抽问与岗位相关院感制和要；合格率与合格分与三基考试 7、现场提问（标明是全体员工知晓容）)院感暴发报告流程与处置预案)手卫生知识抽人考核洗手 3)知晓消毒与隔离相关制)熟知部门、岗位有关医院感染管理相关制及要 5)知晓医院重监测多重耐药目标菌株（重菌）多重耐药菌感染
13、危险因素、流行病学以及预防与 控制措施 6)知晓抗生素分级使用与授权相关规定（医师）7)知道手术预防性使用抗菌药物有关规定与可以使用情形与品种（外科医师）8)知晓医院近半年前五位医院感染病原微生物名称及耐药率（重部门主要责人）院感通讯有 公布 9)职业防护和职业暴露处置相关知识（感染科、手术室）0)疫情报告与传染病疫情信息管理相关规定（感染科医生护士、院感科专职管理人员）)传染病防治知识（感染科医人员）)传染病防治、医院感染管理相关知识及岗位职责（感染科、院感办管理人员）3)熟知院感相关制、工作流程及所管辖部门院感特（院感科管理人员）)访谈行政职能部门责人名如何实施将培训及考核成绩纳入人绩效考核评价（院感办）5)了科室相关规、标准（消毒供应心）6)相关热词 新生儿科室院感原因分析整改措施科室临床感染