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1、心脏骤停和心肺脑复苏第1页，此课件共82页哦 一、概述一、概述 猝死是指突然的、快速的、意想不到的、自然的死猝死是指突然的、快速的、意想不到的、自然的死亡。分心脏性及非心脏性两类，而心脏性猝死或心脏亡。分心脏性及非心脏性两类，而心脏性猝死或心脏骤停是指原为健康人或在病情显著改善过程中的患者，骤停是指原为健康人或在病情显著改善过程中的患者，因心脏原因引起突然和意外的死亡，它占猝死因心脏原因引起突然和意外的死亡，它占猝死70%。而心脏性猝死中冠心病占而心脏性猝死中冠心病占70%，其它心脏病，其它心脏病20%，如心肌病、心肌炎、二尖瓣脱垂、主动脉瓣疾病等，如心肌病、心肌炎、二尖瓣脱垂、主动脉瓣疾病等
2、，另另10%心脏无器质性改变，交感神经过度兴奋导致儿茶心脏无器质性改变，交感神经过度兴奋导致儿茶酚胺大量释放的结果酚胺大量释放的结果 第2页，此课件共82页哦猝死的时间定义猝死的时间定义 60年代，国际心脏病学会和年代，国际心脏病学会和WHO提出猝死定义：提出猝死定义：突然未能预期的死亡，为即刻死亡，或从急性症状突然未能预期的死亡，为即刻死亡，或从急性症状及体征发生后及体征发生后24小时内的死亡小时内的死亡 70年代，年代，WHO猝死定义：看来健康人，或病情猝死定义：看来健康人，或病情平稳或正在好转患者，在平稳或正在好转患者，在6小时内意想不到地发生非小时内意想不到地发生非暴力性死亡暴力性死亡
3、 80年代，年代，Goldstein建议，在症状起始后建议，在症状起始后1小时小时内的死亡称为猝死内的死亡称为猝死第3页，此课件共82页哦 目前，我国多采用目前，我国多采用WHO 6小时的诊断标准，但从小时的诊断标准，但从猝死的突发和意外性而言，多数心脏病专家将猝死的突发和意外性而言，多数心脏病专家将1小小时作为心脏性猝死的时间标准时作为心脏性猝死的时间标准 成人中最多见的心脏骤停的原因是缺血性心脏成人中最多见的心脏骤停的原因是缺血性心脏病，其次非缺血性心脏病、呼吸系统疾病、神经系病，其次非缺血性心脏病、呼吸系统疾病、神经系统疾病、药物、中毒、电解质紊乱等统疾病、药物、中毒、电解质紊乱等第4页
4、，此课件共82页哦 二、心脏骤停的病因 ()心脏病心脏病 1冠状动脉病：动脉粥样硬化、先天畸形、栓冠状动脉病：动脉粥样硬化、先天畸形、栓塞、冠脉血管炎、冠状动脉痉挛等塞、冠脉血管炎、冠状动脉痉挛等 2心肌病：肥厚型心肌病、扩张型心肌病、限心肌病：肥厚型心肌病、扩张型心肌病、限制型心肌病等制型心肌病等 3心肌炎：各种感染性或非感染性心肌炎心肌炎：各种感染性或非感染性心肌炎 4心脏瓣膜病：风湿性或先天性瓣膜病等心脏瓣膜病：风湿性或先天性瓣膜病等 5先天性心脏病：已手术纠正或未手术者先天性心脏病：已手术纠正或未手术者 6心脏电生理紊乱：传导系统疾病，长心脏电生理紊乱：传导系统疾病，长QT综综合征，无
5、已知心脏器质性病变的原发性室颤合征，无已知心脏器质性病变的原发性室颤 7心包填塞心包填塞 第5页，此课件共82页哦(二二)呼吸系统疾病呼吸系统疾病 各种支气管及肺感染，以及呼吸道阻各种支气管及肺感染，以及呼吸道阻塞均可由于低氧血症和儿茶酚胺过度释放塞均可由于低氧血症和儿茶酚胺过度释放而引起心脏骤停。在支气管哮喘，迷走神而引起心脏骤停。在支气管哮喘，迷走神经介导的低血压和心动过缓；经介导的低血压和心动过缓；受体激动受体激动剂的使用。突发的窒息性哮喘剂的使用。突发的窒息性哮喘,由于严重由于严重支气管痉挛或呼吸停止引起心脏骤停支气管痉挛或呼吸停止引起心脏骤停第6页，此课件共82页哦(三三)神经系统疾
6、病神经系统疾病 交感一副交感相互关系失调奠定了心律失常的基交感一副交感相互关系失调奠定了心律失常的基础，特别是有其它致心律失常因素如电解质紊乱时，础，特别是有其它致心律失常因素如电解质紊乱时，更易发生心律失常。交感神经功能失调所致更易发生心律失常。交感神经功能失调所致QT间期间期延长可引起致命性心律失常。脑梗死或蛛网膜下腔延长可引起致命性心律失常。脑梗死或蛛网膜下腔出血伴发的自主神经功能异常，引起除极和复极异出血伴发的自主神经功能异常，引起除极和复极异常，从而心肌电生理紊乱，导致心脏骤停。心肌梗常，从而心肌电生理紊乱，导致心脏骤停。心肌梗死后心率变异降低可预示室颤和猝死发生。这些事死后心率变异
7、降低可预示室颤和猝死发生。这些事实说明神经实说明神经心脏交互作用在猝死中起了非常重要的心脏交互作用在猝死中起了非常重要的作用作用第7页，此课件共82页哦(四四)创伤创伤 意外伤害所致猝死为非心原性猝死。各种创伤意外伤害所致猝死为非心原性猝死。各种创伤均可导致心脏骤停，而肢体创伤所致急性肺脂肪栓均可导致心脏骤停，而肢体创伤所致急性肺脂肪栓塞和急性肺血栓栓塞是猝死的又一原因。创伤时交塞和急性肺血栓栓塞是猝死的又一原因。创伤时交感神经过度兴奋、电解质紊乱、代谢失常以及合并感神经过度兴奋、电解质紊乱、代谢失常以及合并的多器官功能衰竭均与猝死有关的多器官功能衰竭均与猝死有关第8页，此课件共82页哦(五五
8、)代谢及内分泌紊乱代谢及内分泌紊乱 内分泌紊乱所伴发的电解质失衡，如肾上腺皮质功能不内分泌紊乱所伴发的电解质失衡，如肾上腺皮质功能不全时高血钾等，可致严重心律失常。全时高血钾等，可致严重心律失常。QT间期延长可见于间期延长可见于甲状腺功能低下甲状腺功能低下(六六)中毒中毒 洋地黄、抗心律失常药、可卡因、甲苯、酒精、氮仿、洋地黄、抗心律失常药、可卡因、甲苯、酒精、氮仿、合成的类固酵、三环抗抑郁药等药物中毒可致严重致命的合成的类固酵、三环抗抑郁药等药物中毒可致严重致命的心律失常心律失常(七七)感染感染 严重感染性疾病如中枢神经系统感染、重症心肌炎、心严重感染性疾病如中枢神经系统感染、重症心肌炎、心
9、内膜炎等引起心脏骤停内膜炎等引起心脏骤停第9页，此课件共82页哦 三、心脏骤停的诱因三、心脏骤停的诱因（一）自主神经功能紊乱一）自主神经功能紊乱 精神紧张、情绪波动等精神因素可导致植物神精神紧张、情绪波动等精神因素可导致植物神经功能紊乱，严重者可致冠状动脉痉挛，从而发生经功能紊乱，严重者可致冠状动脉痉挛，从而发生急性冠状动脉闭塞。另有研究证明，刺激大脑皮层、急性冠状动脉闭塞。另有研究证明，刺激大脑皮层、下丘脑后部、左侧星状神经节，使交感神经过度兴下丘脑后部、左侧星状神经节，使交感神经过度兴奋，可降低室颤阈值，发生猝死奋，可降低室颤阈值，发生猝死 第10页，此课件共82页哦（二）过度体力活动（二
10、）过度体力活动 儿茶酚胺的大量释放，心肌耗氧量增加，使供儿茶酚胺的大量释放，心肌耗氧量增加，使供血和耗氧不平衡，导致急性心肌缺血、急性心肌梗血和耗氧不平衡，导致急性心肌缺血、急性心肌梗死或严重的心律失常，从而发生猝死死或严重的心律失常，从而发生猝死（三）电解质紊乱（三）电解质紊乱 血钾、镁异常均可诱发室速和室颤，导致猝死血钾、镁异常均可诱发室速和室颤，导致猝死第11页，此课件共82页哦（四）抗心律失常药物的致心律失常作用（四）抗心律失常药物的致心律失常作用 研究表明，各种抗心律失常药物均有不同程度地研究表明，各种抗心律失常药物均有不同程度地使一些患者心律失常加重或诱发新的心律失常作用。使一些患
11、者心律失常加重或诱发新的心律失常作用。文献报道，不同抗心律失常药物的致心律失常作用发文献报道，不同抗心律失常药物的致心律失常作用发生率为生率为6%-36%。可引起。可引起QT间期延长和尖端扭转型室间期延长和尖端扭转型室速的抗心律失常药物主要有速的抗心律失常药物主要有类和部分类和部分类类第12页，此课件共82页哦四、心脏骤停时心脏电生理状态及机理四、心脏骤停时心脏电生理状态及机理 心脏骤停突出临床表现是可触及的大动脉搏心脏骤停突出临床表现是可触及的大动脉搏动消失，无反应和呼吸停止。其临床电生理状态是动消失，无反应和呼吸停止。其临床电生理状态是心室纤维性颤动，缓慢性心律失常或心脏停搏和无心室纤维性
12、颤动，缓慢性心律失常或心脏停搏和无脉电活动脉电活动 第13页，此课件共82页哦(一一)心室纤维性颤动心室纤维性颤动 1缺血性心肌发生室颤缺血性心肌发生室颤 心肌缺血心肌缺血NaKATP酶抑制，酶抑制，ATP敏感钾通道，钠敏感钾通道，钠激活的钾通道开放，导致细胞外钾离子堆积，使心肌兴奋性激活的钾通道开放，导致细胞外钾离子堆积，使心肌兴奋性增加增加 正常心肌和缺血心肌间的损伤电位，可以穿越不能激正常心肌和缺血心肌间的损伤电位，可以穿越不能激动的裂隙，形成的电流可使潜在的有起搏功能细胞舒张期自动的裂隙，形成的电流可使潜在的有起搏功能细胞舒张期自动除极增加，从而启动或触发心律失常动除极增加，从而启动或
13、触发心律失常 深浅不同层次上的浦肯野氏纤维受到缺血的影响不同，深浅不同层次上的浦肯野氏纤维受到缺血的影响不同，可产生微折返，以及缺血的代谢产物促使暴露其中的浦肯野可产生微折返，以及缺血的代谢产物促使暴露其中的浦肯野氏纤维发生后除极化等氏纤维发生后除极化等 总之，在缺血心肌中，浦氏纤维网的电活动异常，增加总之，在缺血心肌中，浦氏纤维网的电活动异常，增加了自主性，是缺血心肌心律失常的重要机制了自主性，是缺血心肌心律失常的重要机制 第14页，此课件共82页哦 2心肌病心室纤维性颤动心肌病心室纤维性颤动 扩张型心肌病患者，心肌细胞动作电位平台期延长，极易低血扩张型心肌病患者，心肌细胞动作电位平台期延长
14、，极易低血钾、低血钙、低血镁等电解质紊乱、酸中毒或抗心律失常药物等影钾、低血钙、低血镁等电解质紊乱、酸中毒或抗心律失常药物等影响。心力衰竭时，响。心力衰竭时，肾上腺素能刺激或内源性脂质代谢产物释肾上腺素能刺激或内源性脂质代谢产物释放可干扰钠离子通道的失活，从而内向钠离子流增加。在长放可干扰钠离子通道的失活，从而内向钠离子流增加。在长平台期，这样的内向电流倾向于产生后除极化介导的触发活平台期，这样的内向电流倾向于产生后除极化介导的触发活动，导致心律失常。衰竭心肌不同区段，钾离子流密度下降动，导致心律失常。衰竭心肌不同区段，钾离子流密度下降不等，从而造成心肌的复极和不应期的空间离散性，这种电不等，
15、从而造成心肌的复极和不应期的空间离散性，这种电活动的不匀性，促发了心律失常活动的不匀性，促发了心律失常第15页，此课件共82页哦（二）无脉电活动（二）无脉电活动（Pulseless eletrical activity,PEA）PEA是指从心电图上有心肌组织的电活动存在，是指从心电图上有心肌组织的电活动存在，但大动脉搏动消失但大动脉搏动消失第16页，此课件共82页哦1分类分类（1）正常张力型）正常张力型PEA，心肌有基线水平的收缩，心肌有基线水平的收缩，但无脉搏但无脉搏（2）假性）假性PEA，指心肌有微弱的收缩，可以应用创伤，指心肌有微弱的收缩，可以应用创伤性方法或超声探查主动脉的压力变化性方
16、法或超声探查主动脉的压力变化（3）真性）真性PEA，有心肌电活动但无收缩，即电机械，有心肌电活动但无收缩，即电机械分离（分离（eletro-mechanical dissociation,EMD）。心电图可表现为：正常）。心电图可表现为：正常P-QRS-T波；有或无心房波；有或无心房P波，波，QRS增宽，小于增宽，小于0.12秒；单向波，秒；单向波，QRS大于大于0.12秒秒 第17页，此课件共82页哦2发生机制发生机制 （1）缺氧：研究表明心肌缺血缺氧是心肌兴奋）缺氧：研究表明心肌缺血缺氧是心肌兴奋-收缩脱收缩脱耦联的基本原因耦联的基本原因 （2）细胞内酸中毒：缺氧无氧代谢，乳酸增加，细胞）
17、细胞内酸中毒：缺氧无氧代谢，乳酸增加，细胞内内pH降低，造成酸中毒。氢离子阻碍钙通道的开放，增加降低，造成酸中毒。氢离子阻碍钙通道的开放，增加肌浆网与钙离子的亲合力，使心肌兴奋时肌浆网释放钙不肌浆网与钙离子的亲合力，使心肌兴奋时肌浆网释放钙不足，造成细胞浆钙离子减少。氢离于抑制肌球蛋白足，造成细胞浆钙离子减少。氢离于抑制肌球蛋白ATP酶酶活性，抑制活性，抑制ATP水解供能，与钙离子竞争结合肌钙蛋白，水解供能，与钙离子竞争结合肌钙蛋白，使肌动使肌动-肌球蛋白复合体不能形成，以致兴奋一收缩耦联减肌球蛋白复合体不能形成，以致兴奋一收缩耦联减弱或丧失弱或丧失第18页，此课件共82页哦 （3）ATP：心
18、肌缺血早期，磷酸肌酸分解和少：心肌缺血早期，磷酸肌酸分解和少量无氧糖酵解代替了心肌细胞对量无氧糖酵解代替了心肌细胞对ATP能源的利用，从能源的利用，从而无机磷酸盐明显增加，而无机磷酸盐明显增加，ADP稍有增加。而细胞内稍有增加。而细胞内无机磷酸盐的浓度升高，导致磷酸钙形成，于是钙无机磷酸盐的浓度升高，导致磷酸钙形成，于是钙离子留滞于肌浆网和线粒体内，不能释出，从而导离子留滞于肌浆网和线粒体内，不能释出，从而导致了兴奋一收缩脱耦联致了兴奋一收缩脱耦联第19页，此课件共82页哦 （4）钙离子：在缺血缺氧、心功能不全时，心）钙离子：在缺血缺氧、心功能不全时，心肌细胞膜肌细胞膜肾上腺素能受体密度下调，
19、同时内源性去肾上腺素能受体密度下调，同时内源性去甲肾上腺素减少，受体控制的钙通道不能开放，钙内甲肾上腺素减少，受体控制的钙通道不能开放，钙内流受阻。缺氧所致的酸中毒使膜电位降低，于是电压流受阻。缺氧所致的酸中毒使膜电位降低，于是电压依赖性钙通道不能开放，以及氢离子降低膜受体对去依赖性钙通道不能开放，以及氢离子降低膜受体对去甲肾上腺素的敏感性，均抑制了钙离子内流，最终导甲肾上腺素的敏感性，均抑制了钙离子内流，最终导致心肌收缩无力或丧失收缩力致心肌收缩无力或丧失收缩力第20页，此课件共82页哦（三）缓慢性心律失常或心室停搏三）缓慢性心律失常或心室停搏 心脏骤停的起始心律，亦可发生于复苏中或除颤心脏
20、骤停的起始心律，亦可发生于复苏中或除颤后，或未能复苏成功患者临终前的终末心律，常见以后，或未能复苏成功患者临终前的终末心律，常见以下原因下原因 1低氧和高碳酸血症低氧和高碳酸血症 2药物作用：洋地黄、肾上腺素能阻滞剂、钙通药物作用：洋地黄、肾上腺素能阻滞剂、钙通道阻滞剂、抗心律失常药物等通过对心肌抑制、窦道阻滞剂、抗心律失常药物等通过对心肌抑制、窦房结、房室结及传导系统的抑制，以及自主神经功房结、房室结及传导系统的抑制，以及自主神经功能的影响，出现心动过缓、传导阻滞能的影响，出现心动过缓、传导阻滞第21页，此课件共82页哦 3.中毒和毒素中毒和毒素 一氧化碳中毒、铅中毒等可引起房室传导阻滞、一
21、氧化碳中毒、铅中毒等可引起房室传导阻滞、窦性心动过缓甚至触发室性心律紊乱。白喉毒素可窦性心动过缓甚至触发室性心律紊乱。白喉毒素可直接损害心脏组织导致各种程度的房室传导阻滞，直接损害心脏组织导致各种程度的房室传导阻滞，毒蛇毒液可致房室传导阻滞毒蛇毒液可致房室传导阻滞第22页，此课件共82页哦4.颈或上段胸髓创伤：交感纤维在胸颈或上段胸髓创伤：交感纤维在胸l到胸到胸4出口处因出口处因损伤切断，而副交感传导冲动并未中断，从而发生损伤切断，而副交感传导冲动并未中断，从而发生心动过缓和低血压心动过缓和低血压 5神经反射：各种刺激引起迷走反射触发心动过缓神经反射：各种刺激引起迷走反射触发心动过缓等缓慢性心
22、律失常等缓慢性心律失常 6高血钾血症：可引起高血钾血症：可引起QRS进行性增宽，终致心脏进行性增宽，终致心脏阻滞或正弦波型复合波阻滞或正弦波型复合波 第23页，此课件共82页哦五、心脏骤停后心肺脑病理生理改变五、心脏骤停后心肺脑病理生理改变 （一）心脏（一）心脏 心脏重量占心脏重量占0.4，但耗氧量占全身代谢，但耗氧量占全身代谢7-20。全身。全身各组织由动脉血中平均摄氧量只占动脉血氧含量的各组织由动脉血中平均摄氧量只占动脉血氧含量的22，而，而心肌的摄氧量心肌的摄氧量71，所以心脏是高耗氧耗能器官。心肌缺血，所以心脏是高耗氧耗能器官。心肌缺血缺氧时，心肌能量生成及利用下降，缺氧时，心肌能量生
23、成及利用下降，ATP不足，不足，“钠钠钾钾泵泵”失调，心肌细胞内钠、钙增多，钾减少，乳酸积聚，心失调，心肌细胞内钠、钙增多，钾减少，乳酸积聚，心肌收缩张力下降。在常温下心肌缺血肌收缩张力下降。在常温下心肌缺血3-4分钟后，心肌内磷酸分钟后，心肌内磷酸肌酸减少到正常含量的肌酸减少到正常含量的1/3-1/4；缺氧缺血；缺氧缺血8-10分钟，几乎全分钟，几乎全部耗尽，心肌失去收缩能力。若心跳停止部耗尽，心肌失去收缩能力。若心跳停止3-4分钟内恢复，分钟内恢复，心肌供血改善，心肌张力可以很快完全恢复；心肌供血改善，心肌张力可以很快完全恢复；8-10分钟内分钟内恢复供血，仍可恢复功能；恢复供血，仍可恢复
24、功能；10分钟以上方恢复心跳，心肌损伤分钟以上方恢复心跳，心肌损伤不能完全恢复不能完全恢复第24页，此课件共82页哦（二）肺脏（二）肺脏 肺脏毛细血管极为丰富，膨胀性很大，血流阻力很小。肺脏毛细血管极为丰富，膨胀性很大，血流阻力很小。肺循环血压仅为体循环血压肺循环血压仅为体循环血压16，肺脏为一低阻、高容量的，肺脏为一低阻、高容量的器官，可容纳大量血液，具有充裕的时间进行有效的气体交器官，可容纳大量血液，具有充裕的时间进行有效的气体交换。肺脏通气血流比值必须保持换。肺脏通气血流比值必须保持0.8左右，这样才能维左右，这样才能维持正常气体交换。心脏骤停时必然导致呼吸停止，因持正常气体交换。心脏骤
25、停时必然导致呼吸停止，因而引起缺氧及二氧化蓄积，从而导致而引起缺氧及二氧化蓄积，从而导致pH降低，体内乳降低，体内乳酸积存。由于缺血缺氧，肺酸积存。由于缺血缺氧，肺型细胞分泌肺泡表面活性型细胞分泌肺泡表面活性物质减少，使肺泡张力增高，气体交换障碍。短时间缺物质减少，使肺泡张力增高，气体交换障碍。短时间缺血时，肺循环障碍可以恢复。长时间缺氧易发生血时，肺循环障碍可以恢复。长时间缺氧易发生ARDS，而且分泌物不易排出，抗感染能力下降，肺部感染最终，而且分泌物不易排出，抗感染能力下降，肺部感染最终可导致肺功能衰竭可导致肺功能衰竭第25页，此课件共82页哦（三）脑（三）脑 脑血流量高出全身肌肉和其他器
26、官组织脑血流量高出全身肌肉和其他器官组织18-20倍，所以脑也是高耗氧器官。正常脑血流为倍，所以脑也是高耗氧器官。正常脑血流为45-66m1min.100g脑组织，如低于脑组织，如低于20m1min100g脑组织即有功能损害。此值为神经功能衰竭的临界脑组织即有功能损害。此值为神经功能衰竭的临界值。低于值。低于8-10m1min100g脑组织，导致不可逆脑组织，导致不可逆性损害，此值为脑衰竭的临界值。大脑缺血缺氧时，性损害，此值为脑衰竭的临界值。大脑缺血缺氧时，10-15秒钟内神经功能丧失，在秒钟内神经功能丧失，在30秒钟内内源性葡秒钟内内源性葡萄糖就降到正常的萄糖就降到正常的25，在，在1分钟
27、内就会完全消失，分钟内就会完全消失，5分钟内所有的能量贮备全部耗竭分钟内所有的能量贮备全部耗竭 第26页，此课件共82页哦 脑复苏的关键是尽快心脏复苏，从而改善脑供血脑复苏的关键是尽快心脏复苏，从而改善脑供血供氧，改善脑代谢，促进脑复苏。但脑组织的损伤及供氧，改善脑代谢，促进脑复苏。但脑组织的损伤及脑水肿的形成却在循环恢复之后脑水肿的形成却在循环恢复之后 随着心脏复苏，脑血流的恢复有以下随着心脏复苏，脑血流的恢复有以下4个不同阶个不同阶段段第27页，此课件共82页哦 1在心脏复苏后即刻为初期低灌流和无再灌通在心脏复苏后即刻为初期低灌流和无再灌通现象现象(no-reflow phenomenon
28、)无再灌流是随无再灌流是随缺血时间延长而延长缺血时间延长而延长,循环停止循环停止15-30分钟，有分钟，有44-50大脑切面出现无再灌流。其原因：血循大脑切面出现无再灌流。其原因：血循环停止，血液粘度升高；血液流变学发生改变；环停止，血液粘度升高；血液流变学发生改变；血管肿胀；血管微小血栓阻塞；血管痉挛等血管肿胀；血管微小血栓阻塞；血管痉挛等 第28页，此课件共82页哦 2初期的高灌流状态初期的高灌流状态 这种高灌流高峰在复这种高灌流高峰在复苏后苏后3-30分钟，与脑血管阻力突然下降，及肾分钟，与脑血管阻力突然下降，及肾上腺素的神经作用有关。缺血上腺素的神经作用有关。缺血1分钟时，高灌分钟时，
29、高灌流在流在10分钟左右出现；缺血分钟左右出现；缺血30分钟后，则分钟后，则高灌流在高灌流在60分钟左右出现分钟左右出现 第29页，此课件共82页哦3.延迟性低灌流延迟性低灌流 此阶段可持续此阶段可持续45-60分钟或更长分钟或更长的时间，此现象是由于血管主动收缩或呈痉挛状态，的时间，此现象是由于血管主动收缩或呈痉挛状态，也可能与血管用围胶质细胞和血管内膜水肿所致的也可能与血管用围胶质细胞和血管内膜水肿所致的循环障碍有关循环障碍有关 4血流灌流趋于正常血流灌流趋于正常 约在心脏复苏后第约在心脏复苏后第3天，天，但仍处于高凝状态但仍处于高凝状态 第30页，此课件共82页哦 六、心肺脑复苏六、心肺
30、脑复苏 (一一)启动复苏的紧迫性启动复苏的紧迫性 动物实验发现：复苏开始每晚动物实验发现：复苏开始每晚1分钟则存活率下降分钟则存活率下降3，除颤每晚除颤每晚1分钟则存活率下降分钟则存活率下降4。心脏骤停即刻心脏按。心脏骤停即刻心脏按压则平均动脉压仅为正常压则平均动脉压仅为正常13.5，脑血流为正常，脑血流为正常7.7，心肌血流为正常心肌血流为正常3.35；若停跳；若停跳1分钟后开始按压则平分钟后开始按压则平均动脉压为原来的均动脉压为原来的4.1，脑血流为正常，脑血流为正常3.5；3分钟后分钟后开始则平均动脉压仅为正常的开始则平均动脉压仅为正常的3.6，脑血流仅及正常的，脑血流仅及正常的2.35
31、。大脑对缺氧的耐受性为。大脑对缺氧的耐受性为4-6分钟，小脑分钟，小脑10-15分，分，延髓延髓20-25分。心脏骤停分。心脏骤停1分钟则延髓麻痹而呼吸骤停，分钟则延髓麻痹而呼吸骤停，心脏停博心脏停博4分钟则脑损害不可逆。说明复苏必须尽快启分钟则脑损害不可逆。说明复苏必须尽快启动，不应晚于动，不应晚于4分分 第31页，此课件共82页哦(二二)冠脉灌注压冠脉灌注压(CPP)决定复苏的关键决定复苏的关键 在实施心肺复苏时，在实施心肺复苏时，CPP等于松手减压时主动脉等于松手减压时主动脉压减去右房压的压力梯度。压减去右房压的压力梯度。CPP和冠脉血流密切相关，和冠脉血流密切相关，并决定复苏成功与否。
32、研究结果显示，在并决定复苏成功与否。研究结果显示，在CPP40-60mmHg时，心肌可获得满意的血液灌注；而恢复时，心肌可获得满意的血液灌注；而恢复自主循环，自主循环，CPP应在应在15mmHg以上以上 第32页，此课件共82页哦（三）心肺脑复苏过程（三）心肺脑复苏过程 l.初始处理阶段初始处理阶段 为为4分钟内的初始处理，分钟内的初始处理，基本生命支持阶段基本生命支持阶段(Basic life support，BLS)，包括开通气道，人工呼吸及心脏按压，包括开通气道，人工呼吸及心脏按压3个步骤，个步骤，以维持有效的呼吸和循环。初始处理阶段在心肺以维持有效的呼吸和循环。初始处理阶段在心肺脑复苏
33、中占重要地位，是心肺脑复苏成功的第脑复苏中占重要地位，是心肺脑复苏成功的第步步第33页，此课件共82页哦 2第二期处理阶段第二期处理阶段 为心脏骤停后为心脏骤停后5-10分钟，为进分钟，为进一步生命支持阶段一步生命支持阶段(Advanced life support，ALS)。包括建立静脉通道、药物、电除颤、气管插管、。包括建立静脉通道、药物、电除颤、气管插管、机械通气等一系列维持和监测心肺功能措施机械通气等一系列维持和监测心肺功能措施 3第三期处理阶段第三期处理阶段 也称后期生命维持阶段也称后期生命维持阶段(Prolonged life support，PLS),继第二个阶段继第二个阶段之后
34、以脑复苏为重点复苏之后以脑复苏为重点复苏 第34页，此课件共82页哦（四）具体方法（四）具体方法 为了判定心肺脑复苏预后，必须明确三个时间：为了判定心肺脑复苏预后，必须明确三个时间：从心脏骤停到开始抢救时间；从心脏骤停到开始抢救时间；从抢救开始到心从抢救开始到心脏复苏成功时间；脏复苏成功时间；从心脏复苏成功到脑复苏成功从心脏复苏成功到脑复苏成功时间时间 1保持呼吸道通畅：去掉枕头，头后仰；抬高颈部、保持呼吸道通畅：去掉枕头，头后仰；抬高颈部、颌部；有条件者应用撑口器、舌钳；清除气道内异物和颌部；有条件者应用撑口器、舌钳；清除气道内异物和呕吐物呕吐物第35页，此课件共82页哦2人工呼吸人工呼吸
35、（1）口对口人工呼吸：因正常人过度换气后呼出的）口对口人工呼吸：因正常人过度换气后呼出的气体氧含量高达气体氧含量高达16%-21%，二氧化碳浓度仅为，二氧化碳浓度仅为2%，该，该方法可使患者动脉血氧饱和度在方法可使患者动脉血氧饱和度在90%以上。频率以上。频率12-20次次/min。人工呼吸应与胸外按压同时进行。人工呼吸应与胸外按压同时进行 （2）气管插管：抢救心脏骤停，有条件时应即刻进）气管插管：抢救心脏骤停，有条件时应即刻进行气管插管，接简易呼吸气囊或呼吸机通气行气管插管，接简易呼吸气囊或呼吸机通气 （3）气管切开：气管插管超过）气管切开：气管插管超过72小时，仍不能拔除小时，仍不能拔除时
36、，应改为气管切开人工呼吸时，应改为气管切开人工呼吸第36页，此课件共82页哦3人工循环人工循环（1）拳击）拳击 原则：美国心脏病学会推荐的胸部拳击是指在目击原则：美国心脏病学会推荐的胸部拳击是指在目击心脏骤停而手边无除颤器可用时的方法心脏骤停而手边无除颤器可用时的方法 方法：握拳从方法：握拳从20-30cm高度用小鱼肌快速向胸骨高度用小鱼肌快速向胸骨中部捶击中部捶击1次次 适应证：完全性房室传导阻滞患者；目击下适应证：完全性房室传导阻滞患者；目击下发生的心脏停搏；监护下的患者，如出现扭转性室发生的心脏停搏；监护下的患者，如出现扭转性室速、室颤速、室颤第37页，此课件共82页哦 机制：机械能转变
37、成电能的过程，一次拳击可产机制：机械能转变成电能的过程，一次拳击可产生生5-14瓦秒的能量，可使心脏起搏或终止产生异瓦秒的能量，可使心脏起搏或终止产生异位节律之位节律之“折返折返”次数：次数：旦证明有心跳，切勿再进行捶击，故旦证明有心跳，切勿再进行捶击，故要求拳击一次，除非证明一次拳击无效要求拳击一次，除非证明一次拳击无效 第38页，此课件共82页哦（2）电除颤）电除颤 1992年美国心脏病学会推荐的直流电击除颤为三次年美国心脏病学会推荐的直流电击除颤为三次一串电击法，即如果室颤持续存在，则三次电击不中断，一串电击法，即如果室颤持续存在，则三次电击不中断，能量依次为能量依次为200焦耳、焦耳、
38、200-300焦耳、焦耳、360焦耳，中焦耳，中间不必给药。研究发现，室颤发生间不必给药。研究发现，室颤发生3分钟以内立即开始分钟以内立即开始电击心脏转复的可能性电击心脏转复的可能性70%，而，而5分钟以后开始则成功分钟以后开始则成功率明显下降，少有恢复者，而往往继以室颤、无脉电率明显下降，少有恢复者，而往往继以室颤、无脉电活动或心室停搏活动或心室停搏第39页，此课件共82页哦（3）“盲目盲目”电击除颤电击除颤 心脏骤停大多数为心室纤颤，为了争取时间应尽心脏骤停大多数为心室纤颤，为了争取时间应尽早直流电除颤，不必等心电图证实后再电击除颤。但早直流电除颤，不必等心电图证实后再电击除颤。但现代除颤
39、器装有经电极板的监测心律功能，所以已无现代除颤器装有经电极板的监测心律功能，所以已无必要盲目除颤。开始用必要盲目除颤。开始用200-300瓦瓦秒，无效时可以再秒，无效时可以再次电击，适当加大瓦次电击，适当加大瓦秒量秒量 第40页，此课件共82页哦（4）胸外心脏按压）胸外心脏按压 方法：部位为胸骨中下段，按压深度方法：部位为胸骨中下段，按压深度3-5cm，每分钟成人，每分钟成人80-100次次 机制：除胸骨下陷挤压心脏外，更重要是改变机制：除胸骨下陷挤压心脏外，更重要是改变胸腔正负压，通过虹吸作用增加静脉回心血量及心胸腔正负压，通过虹吸作用增加静脉回心血量及心脏排血量，心泵学说占脏排血量，心泵学
40、说占20%，胸泵学说占，胸泵学说占80%。有效标志：缺氧情况明显改善；瞳孔由大变小；按压有效标志：缺氧情况明显改善；瞳孔由大变小；按压时可及大动脉搏动；有知觉反射、呻吟或出现自主呼吸时可及大动脉搏动；有知觉反射、呻吟或出现自主呼吸 注意事项：手法正确；尽量避免并发症，用力不可过注意事项：手法正确；尽量避免并发症，用力不可过猛；按压与人工呼吸同时进行猛；按压与人工呼吸同时进行 常见并发症：肋骨骨折、肝脾破裂、心包积血、肺破常见并发症：肋骨骨折、肝脾破裂、心包积血、肺破裂及纵隔皮下气肿等裂及纵隔皮下气肿等 第41页，此课件共82页哦（5）胸内心脏按压，排血量为胸外按压）胸内心脏按压，排血量为胸外按
41、压2倍倍 适应证：适应证：胸部外伤，尤其是心脏创伤引起胸部外伤，尤其是心脏创伤引起的心跳骤停；的心跳骤停；胸廓先天畸形；胸廓先天畸形；顽固性室颤，顽固性室颤，电击不能转复；电击不能转复；常规胸外心脏按压常规胸外心脏按压15分钟无效分钟无效者者 第42页，此课件共82页哦（五）给药途径（五）给药途径 1经静脉给药：包括中心静脉、外周静脉两种，经静脉给药：包括中心静脉、外周静脉两种，研究表明中心静脉给药达到药物峰浓度时间、幅度研究表明中心静脉给药达到药物峰浓度时间、幅度及药效明显好于外周静脉。及药效明显好于外周静脉。Redding等研究提示：等研究提示：在胸外按压时，经隔以上静脉给药优于其他静脉。
42、在胸外按压时，经隔以上静脉给药优于其他静脉。总之，无论从动物实验还是临床研究均表明中心静总之，无论从动物实验还是临床研究均表明中心静脉给药明显具有较大优越性。但是，临床实际工作脉给药明显具有较大优越性。但是，临床实际工作中，因技术等条件的限制，中心静脉给药途径难以中，因技术等条件的限制，中心静脉给药途径难以普遍应用普遍应用 第43页，此课件共82页哦 注意事项注意事项 （1）最好应用上肢静脉，不用下肢静脉最好应用上肢静脉，不用下肢静脉 （2）应用上肢近心端的大静脉，如肘正中静脉或）应用上肢近心端的大静脉，如肘正中静脉或贵要静脉，不用末梢小静脉贵要静脉，不用末梢小静脉 （3）主张弹丸式注射）主张
43、弹丸式注射 （4）注射药物后注射生理盐水注射药物后注射生理盐水20 ml，以促进，以促进药物循环药物循环 （5）注射药物按压）注射药物按压30-60秒后，再考虑除颤秒后，再考虑除颤 第44页，此课件共82页哦2气管内给药气管内给药 气管内各部位均有良好的吸收作用，肺泡毛细气管内各部位均有良好的吸收作用，肺泡毛细血管膜是最理想的部位，有效吸收面积达血管膜是最理想的部位，有效吸收面积达65m2。在人体气管内给药后的在人体气管内给药后的C max较低，且达到较低，且达到C max的时间延迟，但药理作用持久，因而提示气管内的时间延迟，但药理作用持久，因而提示气管内给药必须提高剂量，美国心脏病学会推荐气
44、管内给药给药必须提高剂量，美国心脏病学会推荐气管内给药剂量为静脉的剂量为静脉的2-2.5倍倍第45页，此课件共82页哦 注意事项注意事项 （1）效果肯定）效果肯定 （2）常用药物为肾上腺素、利多卡因、阿托品等）常用药物为肾上腺素、利多卡因、阿托品等 （3）方法：用生理盐水）方法：用生理盐水10ml稀释后滴入稀释后滴入 （4）剂量：静脉）剂量：静脉2倍倍第46页，此课件共82页哦 3经鼻给药：经鼻给药：处于动物实验阶段，但在人体则需进处于动物实验阶段，但在人体则需进一步研究。可在静脉通路及气管插管均未成功时，应用经鼻腔一步研究。可在静脉通路及气管插管均未成功时，应用经鼻腔给药给药 4.经骨途径：
45、经骨途径：在国外，动物实验已证明骨髓腔注入药在国外，动物实验已证明骨髓腔注入药物已能使心跳复苏，但对人体的研究还无进一步报道物已能使心跳复苏，但对人体的研究还无进一步报道 5.心内注射途径：心内注射途径：目前不主张，有人提出废用此法，目前不主张，有人提出废用此法，理由如下：心内注射影响心脏按压理由如下：心内注射影响心脏按压,延误时间；不易成功注入左延误时间；不易成功注入左心室；易发生并发症心室；易发生并发症 第47页，此课件共82页哦（六）氧的应用（六）氧的应用 成人耗氧每分钟成人耗氧每分钟500m1，应激情况下明显增加，应激情况下明显增加，当心跳呼吸停止后，机体贮存的氧仅能供机体几分钟。当心
46、跳呼吸停止后，机体贮存的氧仅能供机体几分钟。因此，心跳骤停必然导致严重缺氧、二氧化碳蓄积和酸因此，心跳骤停必然导致严重缺氧、二氧化碳蓄积和酸中毒。从氧解离曲线来看，低氧血症时，处于其下段陡中毒。从氧解离曲线来看，低氧血症时，处于其下段陡直部分动脉血氧分压轻度上升，可明显提高氧饱和度及直部分动脉血氧分压轻度上升，可明显提高氧饱和度及增加动脉含氧量。现场急救时，口对口吹气，含氧量为增加动脉含氧量。现场急救时，口对口吹气，含氧量为15-18，故在有条件时应尽量提供纯氧，以较，故在有条件时应尽量提供纯氧，以较大压力及速度输入，以求迅速纠正缺氧大压力及速度输入，以求迅速纠正缺氧 第48页，此课件共82页
47、哦（七）液体的应用（七）液体的应用 1.目的目的：开放静脉；扩容；提高血液输送氧的能力：开放静脉；扩容；提高血液输送氧的能力 2.种类：种类：（1）葡萄糖：在人体）葡萄糖：在人体CPCR期间应用葡萄糖的争论期间应用葡萄糖的争论较多。因为在应激情况下，体内受内分泌的调节，使较多。因为在应激情况下，体内受内分泌的调节，使血糖浓度升高，若再单纯输入大量高渗葡萄糖，过多血糖浓度升高，若再单纯输入大量高渗葡萄糖，过多的葡萄糖不能被及时分解利用和从尿中排泄，导致血的葡萄糖不能被及时分解利用和从尿中排泄，导致血糖及血渗透压不断升高，易使人脑细胞发生缺血坏死，糖及血渗透压不断升高，易使人脑细胞发生缺血坏死，引
48、起大脑情况进一步恶化引起大脑情况进一步恶化,对原有糖尿病的患者，危害对原有糖尿病的患者，危害更大更大 第49页，此课件共82页哦 （2）晶体液）晶体液(复方氯化钠、葡萄糖盐水、生理盐水等复方氯化钠、葡萄糖盐水、生理盐水等)：将降低血液输送氧的能力，且扩容作用短暂，：将降低血液输送氧的能力，且扩容作用短暂，大量应用将影响血管内外体液平衡大量应用将影响血管内外体液平衡 （3）胶体液）胶体液(全血、血浆、人血浆白蛋白等全血、血浆、人血浆白蛋白等)：可提：可提高血液输氧功能，并扩容作用持久，提高主动脉压和高血液输氧功能，并扩容作用持久，提高主动脉压和冠脉压的作用明显，复苏中及复苏后应积极提倡应用冠脉压
49、的作用明显，复苏中及复苏后应积极提倡应用该类液体该类液体 第50页，此课件共82页哦（八）药物的应用（八）药物的应用1肾上腺素肾上腺素 心肺复苏的首选药物心肺复苏的首选药物 （1）药理作用：具有）药理作用：具有和和受体双重兴奋作用的内源性儿茶酚胺，受体双重兴奋作用的内源性儿茶酚胺，可使外周动脉血管收缩，增加主动脉舒张压，从而改善心肌和脑可使外周动脉血管收缩，增加主动脉舒张压，从而改善心肌和脑血流供应血流供应 小剂量小剂量(0.3ug/kg.min)使阻力血管扩张，降低心脏后负荷，使阻力血管扩张，降低心脏后负荷，减少心肌耗氧量，改善心肌工作效率减少心肌耗氧量，改善心肌工作效率 中等剂量中等剂量(
50、0.7ug/kg.min)，使阻力血管扩张，容量血管收缩，回心，使阻力血管扩张，容量血管收缩，回心血量增加，心脏前负荷增加，提高心输测量血量增加，心脏前负荷增加，提高心输测量 大剂量时，大剂量时，受体兴奋大于受体兴奋大于受体兴奋表现在收缩压、舒张压均明受体兴奋表现在收缩压、舒张压均明显升高，改善冠脉血流显升高，改善冠脉血流第51页，此课件共82页哦复苏中肾上腺素的作用复苏中肾上腺素的作用加快心率加快心率增强心机收缩力和增大心肌收缩速率增强心机收缩力和增大心肌收缩速率增加心肌自律性增加心肌自律性增大心室颤动波幅度，使心室细颤变为粗波，为除增大心室颤动波幅度，使心室细颤变为粗波，为除颤作准备颤作准