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1、关于颈椎病的防治(1)第1页，此课件共84页哦颈椎病的概念颈椎病是指由于颈椎后部受牵拉应力，前缘受压缩应力，而产生在颈椎间盘退变的基础上引起颈椎失稳、骨质增生，导致颈椎内外平衡失调，继而产生一系列临床症状的综合症。第2页，此课件共84页哦颈椎病的命名ParkinsonParkinson（1817）报道了一例颈项不适）报道了一例颈项不适23天后出现天后出现颈项刺痛，并向上臂、前臂内缘及手指扩散并因此而颈项刺痛，并向上臂、前臂内缘及手指扩散并因此而影响睡眠的病人。影响睡眠的病人。Bailey（19111911）在对3535例脊椎骨关节炎的报告中指出椎间盘变薄为最初病变，然后继发颈脊神经根、脊髓受压
2、的观点。PashelPashel（1930）、）、Beaclle（19311931）分别对颈椎间盘的）分别对颈椎间盘的解剖、病理进行了系统研究。解剖、病理进行了系统研究。BrainBrain、BullBull（19481948）将颈椎病作为一个独立病名提出。）将颈椎病作为一个独立病名提出。第3页，此课件共84页哦颈椎病的命名20世纪80年代，关于颈椎病的命名问题国内仍有争论，如颈肩臂综合征，颈性眩晕，颈椎间关节综合征，颈椎间盘突出症等。90年代后大家分歧逐渐减小，目前大家都已习惯使用颈椎病这一名词。第4页，此课件共84页哦颈椎病流行病学第5页，此课件共84页哦Kellgren、Lawrence
3、（19521952）对某城镇）对某城镇15岁以上居民岁以上居民调查，患病率为调查，患病率为35.75%35.75%。IrvineIrvine（19651965）在一个有）在一个有27000人的矿区，从5000份份病例中随机抽取病例中随机抽取500500人调查结果人调查结果272272人确诊颈椎病患病人确诊颈椎病患病率率58.53%58.53%。Das GuptaDas Gupta在在10817例神经科门诊中确诊颈椎病例神经科门诊中确诊颈椎病398例占例占3.5%3.5%。国内潘氏调查国内潘氏调查10371037名名3030岁以上的工人和农民，患病率岁以上的工人和农民，患病率分别为分别为6.2%
4、6.2%和17.6%。某运动对某运动对490490名运动员调查患病率名运动员调查患病率14.69%14.69%。国内大部分专家认为国人患病率在10%10%左右。左右。第6页，此课件共84页哦颈椎病的易患因素第7页，此课件共84页哦性别各家报道不一。Irvine的结果男性明显高于女性。胡嘉彦、曹英山报道男女无差别。第8页，此课件共84页哦年龄该病中年以上人群的常见病，以40-60岁人群更多见，但是目前有年轻化趋势。第9页，此课件共84页哦职业Jackson（1958）通过8000例颈椎病调查指出该病好发于长期低头伏案工作之人。Irvine的调查认为重体力劳动者较非重体力劳动者的人群患病率高。综合
5、国内外资料，会计、电脑工作人员、教师、缝纫工、仪表、装配人员患病率明显较高。第10页，此课件共84页哦外伤相当多的颈椎病患者曾有外伤史，Jackson报告8000例颈椎病患者中90%与外伤相关。在有外伤史的患者中，相当一部分在其伤后或长或短的时间内患颈椎病。曹英山报道运动员颈椎病发病率明显高于一般人群。日本学者调查交感型颈椎病70%有外伤史。第11页，此课件共84页哦解剖变异WilliamWilliam报道报道4949例颈椎病人中例颈椎病人中6 6人有颈椎解剖变异，占人有颈椎解剖变异，占12.24%12.24%。潘之清曾分析5050例颈肋、颈例颈肋、颈7横突肥大者其中横突肥大者其中84%84%
6、合合并颈椎病，并颈椎病，8例颈椎隐裂，3 3例椎体融合，例椎体融合，3例颅底凹陷者全部合并颈椎病。赵定麟对140140例非颈椎病患者进行X X线检查，结果解剖线检查，结果解剖变异者变异者7 7例占例占5%5%。常见的颈椎解剖变异有，C2-3椎体融合、椎弓根椎板椎体融合、椎弓根椎板骨隆起、颈肋、骨隆起、颈肋、C7横突肥大、颈椎隐裂、颅底凹陷。横突肥大、颈椎隐裂、颅底凹陷。第12页，此课件共84页哦遗传因素Palmer等人对23对孪生兄妹颈椎退变状况进行了研究，他们发现，孪生兄妹之间，特别是一卵双生者之间，颈椎形态非常相似，且随着年龄增长，颈椎退变的方式和退变的结果均很相似，在一定程度上解释了上述
7、临床现象，因此他提出颈椎病可能与遗传也有一定的关系。第13页，此课件共84页哦生活习惯习惯于高枕睡眠习惯用头顶物如印度、非洲大陆、巴尔干半岛人以及我国朝鲜族妇女颈椎病患病率明显高于常人。习惯每天喝酒，每天喝酒100克以上。第14页，此课件共84页哦颈椎的解剖特点寰椎寰椎 形状不规则，无椎体和棘突形状不规则，无椎体和棘突 枢椎枢椎 椎体上方有柱状突起，为齿突，长约椎体上方有柱状突起，为齿突，长约1.5cm1.5cm，与寰椎的，与寰椎的齿突关节面形成环枢关节。齿突关节面形成环枢关节。颈颈3 3、4 4、5 5、6 6椎椎 椎体矢状径平均为椎体矢状径平均为16mm16mm，横径为，横径为23mm23
8、mm，下位，下位椎骨较上节为大。从正面观，椎体上面中部微凹，两侧偏后呈隆起状，椎骨较上节为大。从正面观，椎体上面中部微凹，两侧偏后呈隆起状，称钩突。其与相对应的上一椎体下面的斜坡相咬合而构成钩椎关节，称钩突。其与相对应的上一椎体下面的斜坡相咬合而构成钩椎关节，因最早为德国解剖学家因最早为德国解剖学家LuschkaLuschka所发现，故又称所发现，故又称LuschkaLuschka关节。关节。隆突隆突 其棘突长而粗大，因其明显隆起于颈项部皮下，故又名隆椎。其棘突长而粗大，因其明显隆起于颈项部皮下，故又名隆椎。横突较粗大，如横突过长，或有肋骨出现（称为颈肋）则可引起横突较粗大，如横突过长，或有肋
9、骨出现（称为颈肋）则可引起胸廓出口狭窄症侯群。横突孔较小，仅有椎静脉通过。胸廓出口狭窄症侯群。横突孔较小，仅有椎静脉通过。第15页，此课件共84页哦第16页，此课件共84页哦第17页，此课件共84页哦第18页，此课件共84页哦第19页，此课件共84页哦Luschka关节的解剖特点起源及其形成过程 胎儿颈椎中不存在Luschka关节。大约在4-5岁时骨性钩突形成。Frykhal认为该关节只不过是延伸至椎体边缘的椎间盘组织因退变而形成的裂隙。日本学者林浩一郎报道钩椎部位在16岁时有关节腔存在，18岁时有滑膜组织存在第20页，此课件共84页哦第21页，此课件共84页哦Luschka关节的生物力学形成
10、机制钩突形成，由于其特殊的形态结构，一方面使颈椎的活动范围增大，另一方面也使颈椎的稳定性降低，容易发生微细损伤。头颅的机械性挤压和颈部的过度活动，使钩突与上位椎体头颅的机械性挤压和颈部的过度活动，使钩突与上位椎体之间的裂隙逐渐增大和增宽，形成关节腔。之间的裂隙逐渐增大和增宽，形成关节腔。颈椎椎间盘退变，椎间盘高度降低，相邻椎体接近，钩突与上位椎体间的接触机会增加，刺激钩突表面的软骨增生，形成关节面。第22页，此课件共84页哦继发退变骨赘形成Luschka关节在颈椎的解剖中处于特殊的位置，它的内侧为椎间盘，外侧为横突孔，后内侧为椎管，后外侧组成椎间孔的前壁，在关节囊壁内有交感神经的脊膜返支，因此
11、，Luschka关节的退行性改变常会影响到周围的组织结构，引起一系列的病理及临床表现。退变主要表现为钩变的增生肥大，骨赘形成。第23页，此课件共84页哦椎动脉的解剖特点与颈椎病的关系第24页，此课件共84页哦第25页，此课件共84页哦头部的旋转运动头部的旋转运动有一半以上由环枢关节完成，头颈旋转可引起椎动脉在C1、2处狭窄或梗阻。头向一侧扭转可使对侧椎动脉扭曲。第26页，此课件共84页哦骨赘的影响椎动脉段的前外侧就是钩椎关节，增生的钩突可压迫椎动脉并刺激椎动脉丛，使椎动脉痉挛、移位，结果导致狭窄或闭锁。C4.5、C5.6 水平也可因钩椎关节增生压迫椎动脉。第27页，此课件共84页哦椎动脉变异正
12、常情况下，一侧椎动脉扭曲可通过对侧椎动脉代偿完成向头部供血。当一侧椎动脉变异而管腔过细，它就不能代偿对侧椎动脉扭曲或狭窄而发生的椎动脉供应不足，这样就容易导致椎动脉型颈椎病。有报道，一般右侧椎动脉的变异（38%）远比左侧多见（12%）。第28页，此课件共84页哦血管病变当椎动脉有附壁血栓、硬化或炎性增生时，容易发生血运障碍而产生供销血不足症状。第29页，此课件共84页哦损伤和劳损外伤造成的颈椎间盘突出、椎体滑脱、横突骨折可直接刺激和压迫椎动脉。劳损除可导致骨赘发生而对椎动脉影响外，劳损还可致椎间盘变性、变薄、椎间隙变窄，使椎动脉相对变长而扭曲，以致使其易受外界压迫和刺激，影响椎动脉血流量。第3
13、0页，此课件共84页哦椎动脉与脊髓型颈椎病的关系因为椎动脉有脊髓前中央动脉和脊髓后动脉的分支，因此当椎动脉供血不足时，可直接影响到脊髓的血供。第31页，此课件共84页哦颈椎病的特殊体格检查头后仰压颈试验椎间孔压缩试验提颈试验臂丛牵拉试验仰头旋颈试验头过伸、过屈试验第32页，此课件共84页哦影像学检查第33页，此课件共84页哦X线检查正位片 能看到椎体、椎间隙、双侧钩突、棘突等结构。异常主要可以看到钩椎关节变尖，椎体融合、半椎体畸形，颈肋，棘突不居中等。侧位片 可以看到颈椎曲线改变，椎间隙 改变（椎体前缘椎间隙平均间距3.80.5mm后缘间距1.90.28mm)，骨赘，项韧带钙化及后纵韧带钙化。
14、第34页，此课件共84页哦X线检查颈椎管矢状径 测量颈椎椎体后缘中点至相应椎板前缘的距离。颈椎占位病变时此植增大，小于12mm(C3C7)时，可诊断为颈椎管狭窄。第35页，此课件共84页哦颈椎管矢状径第36页，此课件共84页哦X线检查齿状突旁间隙与椎间关节间隙齿状突旁间隙与椎间关节间隙 此值小于此值小于5.7mm5.7mm说明没说明没有横韧带断裂，当此值大于有横韧带断裂，当此值大于6.9mm6.9mm时高度怀疑横韧带断时高度怀疑横韧带断裂。裂。颈椎失稳颈椎失稳 各椎体的延长线，测量相邻两线的夹角，各椎体的延长线，测量相邻两线的夹角，大于大于1111度，或者椎体后下缘与下一椎体后上缘的距离超度，
15、或者椎体后下缘与下一椎体后上缘的距离超过过3.5mm时应怀疑颈椎失稳。时应怀疑颈椎失稳。颈椎椎间孔孔径 应测量椎间孔横径及上下径，变小见于颈椎退行性变及颈椎滑突、畸形、损伤。第37页，此课件共84页哦颈椎椎间孔孔径第38页，此课件共84页哦第39页，此课件共84页哦第40页，此课件共84页哦第41页，此课件共84页哦第42页，此课件共84页哦第43页，此课件共84页哦颈椎CT的适应症椎管狭窄症颈椎间盘突出颈椎的肿瘤、脊柱损伤及先天性异常第44页，此课件共84页哦第45页，此课件共84页哦颈椎MRI的适应症颈椎间盘突出颈椎病、颈椎后纵韧带钙化症颈椎管狭窄症颈动脉畸形外伤第46页，此课件共84页哦
16、第47页，此课件共84页哦第48页，此课件共84页哦第49页，此课件共84页哦第50页，此课件共84页哦第51页，此课件共84页哦经颅多谱勒超声检查（TCD）第52页，此课件共84页哦TCD频谱的有关参数血流速度 血流速度的大小，在频谱上以频宽的高度显示，由于心动周期中，各不同内的频宽均不相同，存在着速度梯度。由收缩期血流速度Vp、舒张末期血流速度Vd、平均血流速度Vm等参数反应。第53页，此课件共84页哦TCD频谱的有关参数搏动指数（Pulsatility Index PI）是反映血管顺应性和血管弹性的指标，其计算公式如下：PI=（Vp Vd）/Vm收缩峰血流速度与舒张末血流速度的比值（），
17、也是评价血管顺应性和血管弹性的指标。阻力指数（Resistance Index RI）是反映脑血管舒缩和阻力状况的指标，其公式如下：RI=（Vp Vd）/Vp第54页，此课件共84页哦部分TCD检查结果的意义血流速度增快：提示椎基底动脉有痉挛或狭窄。血流速度增快：提示椎基底动脉有痉挛或狭窄。血流速度减慢：血流速度减慢：主要表现为收缩期峰血流速度和平均血主要表现为收缩期峰血流速度和平均血流速度减慢。提示椎基底动脉明显狭窄。流速度减慢。提示椎基底动脉明显狭窄。血流速度不稳定及血流速度不稳定及/或双侧血流速度不对称。由于椎或双侧血流速度不对称。由于椎动脉在客观上存在先天差异，故在判断椎动脉有无痉动脉
18、在客观上存在先天差异，故在判断椎动脉有无痉挛或狭窄时，尚应结合挛或狭窄时，尚应结合TCDTCD频谱形态、音频信号和临床频谱形态、音频信号和临床症状、体征综合分析。症状、体征综合分析。第55页，此课件共84页哦颈椎病的分型神经根型椎动脉型交感型脊髓型混合型其他第56页，此课件共84页哦神经根型头、颈、肩、上胸背臂痛或串麻，感及运动障碍与颈脊头、颈、肩、上胸背臂痛或串麻，感及运动障碍与颈脊神经根分布相一致。神经根分布相一致。颈椎僵硬，活动受限，头后仰压颈试验阳性及椎间孔压缩颈椎僵硬，活动受限，头后仰压颈试验阳性及椎间孔压缩试验阳性。部分患者臂丛牵拉试验阳性，头后仰时在病变试验阳性。部分患者臂丛牵拉
19、试验阳性，头后仰时在病变相应节段的项韧带可触及囊性变。相应节段的项韧带可触及囊性变。X X片显示颈椎生理弧度变直或反弓，椎间隙变窄，椎体骨片显示颈椎生理弧度变直或反弓，椎间隙变窄，椎体骨质增生，相应节段有时出现项韧带钙化。质增生，相应节段有时出现项韧带钙化。应与颈肩背筋膜炎、肩周炎、肱骨外上髁炎、颈椎结核、应与颈肩背筋膜炎、肩周炎、肱骨外上髁炎、颈椎结核、腕管综合症，肿瘤等疾病相鉴别。腕管综合症，肿瘤等疾病相鉴别。第57页，此课件共84页哦第58页，此课件共84页哦第59页，此课件共84页哦椎动脉型 眩晕与体位有关，多在起床、卧倒、翻身、转头时突然发生，眩晕与体位有关，多在起床、卧倒、翻身、转
20、头时突然发生，持续时间短者数秒至数十秒，长者可达几小时到一、二天，可持续时间短者数秒至数十秒，长者可达几小时到一、二天，可反复发作。有时可引起呕吐、猝倒、持物落地等症状。反复发作。有时可引起呕吐、猝倒、持物落地等症状。本型颈椎病往往与动脉硬化有关，注意有无高血压、冠心病病史。本型颈椎病往往与动脉硬化有关，注意有无高血压、冠心病病史。颈部特殊检查：头后仰旋颈试验阳性。同时应检查血压、血脂、胆固颈部特殊检查：头后仰旋颈试验阳性。同时应检查血压、血脂、胆固醇、眼底有无动脉硬化及心电图。醇、眼底有无动脉硬化及心电图。X X线片可见钩椎关节增生，椎间隙变窄。有条件可做数字减线片可见钩椎关节增生，椎间隙变
21、窄。有条件可做数字减影，听觉脑干诱发电位、椎动脉造影、影，听觉脑干诱发电位、椎动脉造影、B B型超声波进行椎动型超声波进行椎动脉动态造影。脉动态造影。应与下述疾病相鉴别：美尼尔氏病、耳石病、颅内肿瘤等。应与下述疾病相鉴别：美尼尔氏病、耳石病、颅内肿瘤等。第60页，此课件共84页哦慢性脑供血不足慢性脑供血不足(Chronic cerebral circulation insufficincy)诊断标准诊断标准(日本厚生省循环系统疾病研究班日本厚生省循环系统疾病研究班1990)1990)第61页，此课件共84页哦概念第62页，此课件共84页哦临床诊断 由于脑的循环障碍引起的各种自觉症状由于脑的循环
22、障碍引起的各种自觉症状(头重感、头晕等头重感、头晕等)波动性消长。波动性消长。不出现脑的局灶体征。不出现脑的局灶体征。多数伴高血压。多数伴高血压。眼底动脉呈动脉硬化性改变。眼底动脉呈动脉硬化性改变。在脑灌流动脉可听到血管杂音。在脑灌流动脉可听到血管杂音。CTCT所见未见血管性器质性脑病变所见未见血管性器质性脑病变 其他 脑血管造影或颈部脑血管造影或颈部TCDTCD检查等显示脑灌流动脉闭塞或狭窄改变。检查等显示脑灌流动脉闭塞或狭窄改变。脑循环测定示脑血流减低。脑循环测定示脑血流减低。年龄基本在年龄基本在6060岁以上。岁以上。确切地排除可以引起上述自觉症状的其他疾病。确切地排除可以引起上述自觉症
23、状的其他疾病。希望能希望能MRIMRI检查无血管性器质性脑病变，则诊断更为确凿。检查无血管性器质性脑病变，则诊断更为确凿。第63页，此课件共84页哦交感型症状多种多样，常有头晕症状多种多样，常有头晕(与体位无关与体位无关,往往上午轻，下往往上午轻，下午重午重)，眼皮睁不动，眼球发胀、视物模糊、耳鸣、咽感，眼皮睁不动，眼球发胀、视物模糊、耳鸣、咽感异常，颈项不适易疲劳、失眠多梦、易出汗、情绪易激动、异常，颈项不适易疲劳、失眠多梦、易出汗、情绪易激动、心慌胸闷。如表现在上肢，手臂肿胀发凉、麻木、肩臂痛、心慌胸闷。如表现在上肢，手臂肿胀发凉、麻木、肩臂痛、活动受限。活动受限。头后仰压颈试验往往阳性，
24、颈活动不受限，旋颈试验阴性。X X线检查可有椎体前后缘骨质增生及颈椎滑脱（颈线检查可有椎体前后缘骨质增生及颈椎滑脱（颈5 5多见）。多见）。本型应与冠心病、美尼尔氏病、神经症相鉴别。第64页，此课件共84页哦相关链接1926年，Barre曾推测，颈椎关节刺激颈部交感神经可引起眩晕、头痛、颈痛等一系列交感神经刺激症状。1928年，他的学生刘永生对交感神经受刺激引起的症状作了详细叙述。所以至今还有人将交感型颈椎病称为巴刘（Barre-Lieou）氏综合征。第65页，此课件共84页哦脊髓型早期表现肢体沉重乏力，行走不稳，活动不灵，有时自早期表现肢体沉重乏力，行走不稳，活动不灵，有时自己感觉下肢有烧灼
25、感、麻木。同时，常伴有排便困难，己感觉下肢有烧灼感、麻木。同时，常伴有排便困难，约约30%30%患者伴有眩晕；晚期出现单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫；大小便失禁，性功能障碍。病变平面以下肢体肌张力增加，肌力减弱，腱反射亢进，病变平面以下肢体肌张力增加，肌力减弱，腱反射亢进，浅感觉减退。出现霍夫曼征、巴彬斯基征等病理反射。浅感觉减退。出现霍夫曼征、巴彬斯基征等病理反射。X X线片多见椎体后缘骨质增生，可能出现椎管狭窄，CTCT、MRI可以明确诊断。可以明确诊断。第66页，此课件共84页哦混合性具有两型以上的症状、体征。但是临床诊断必须说明哪一型与哪一型混合。脊髓型合并其他类型建议诊断为脊髓型。第67页
26、，此课件共84页哦其他颈型：症状局限于颈部，以颈痛为主。食管型：表现为吞咽困难，系椎体前缘增生刺激或压迫食管所致。第68页，此课件共84页哦颈椎病的诊断要点对颈椎病的诊断，必须根据病史、体征、影像学检查综合判断。有颈椎退变而无症状者，不应诊断为颈椎病。相反，临床症状、体征典型而影像学无改变者应考虑颈椎病。总之颈椎病的诊断应强调临床症状与颈椎退变的相关性。第69页，此课件共84页哦颈椎病的治疗第70页，此课件共84页哦药物治疗消炎镇痛类药物活血括管药改善脑组织代谢药激素类药物利尿脱水药维生素类麻醉类及其他第71页，此课件共84页哦封闭疗法封闭的目的主要是消炎止痛、阻断交感神经的传导，使局部的血管
27、扩张，改善局部血液循环。常用药物为利多卡因加适量的糖皮质激素类药物。常用封闭方法为椎体前外侧与椎间盘内封闭，星状神经节封闭，颈部硬膜外注射皮质激素。第72页，此课件共84页哦第73页，此课件共84页哦颈椎牵引 颈椎牵引的作用颈椎牵引的作用 放松肌肉，解除肌肉痉挛，从而改善局部血液循环，消除局部水肿和放松肌肉，解除肌肉痉挛，从而改善局部血液循环，消除局部水肿和炎症，减轻疼痛。炎症，减轻疼痛。松解组织粘连，牵伸挛缩的关节囊和韧带，矫治关节僵硬、畸形，恢松解组织粘连，牵伸挛缩的关节囊和韧带，矫治关节僵硬、畸形，恢复正常的颈椎力线，保持颈部动态的内在平衡。复正常的颈椎力线，保持颈部动态的内在平衡。增宽
28、椎间隙，扩大椎管容量，降低椎管内压和椎间盘内压，促进突出增宽椎间隙，扩大椎管容量，降低椎管内压和椎间盘内压，促进突出物回纳复位或改变其与周围组织的相应关系，减轻脊髓和神经根受压。物回纳复位或改变其与周围组织的相应关系，减轻脊髓和神经根受压。调正椎动脉与椎动脉的解剖关系，使扭曲或受压的椎动脉伸调正椎动脉与椎动脉的解剖关系，使扭曲或受压的椎动脉伸展、通畅、改善椎展、通畅、改善椎基底动脉的血液循环。基底动脉的血液循环。防止颈椎的异常错位而造成脊髓的刺激或损伤，起到制动和防止颈椎的异常错位而造成脊髓的刺激或损伤，起到制动和固定作用。固定作用。第74页，此课件共84页哦颈椎牵引第75页，此课件共84页哦
29、物理疗法超短波微波治疗电脑中频治疗第76页，此课件共84页哦推拿疗法 原理对神经系统影响：调整植物神经机能活动通过体内一些神经递质如内啡呔、Ach、5-HT、NE等量的变化来加强镇通作用。改善局部的血液供应状态松解局部组织的炎性粘连纠正椎间关节错位解除肌痉挛以恢复脊柱内外平衡第77页，此课件共84页哦推拿疗法第78页，此课件共84页哦推拿疗法增强机体的免疫力减少自由基的产生或增强了清除自由基酶的活性，推拿后尿中谷胱甘肽过氧化酶和巯基化合物含量明显高于正常人，治疗后含量明显下降。第79页，此课件共84页哦针灸疗法 原理中枢神经系统的镇痛作用，通过针刺深部组织的提插捻转，刺激了很多感受器、神经末梢和神经干。加强了传入的粗神经纤维活动，减弱了细神经纤维活动。中枢神经递质和体液因素在镇痛中的作用疏通经络及其调整作用第80页，此课件共84页哦针灸疗法第81页，此课件共84页哦其他治疗方法高压氧疗法体外反搏疗法颈部围领气功疗法医疗体操中药治疗药枕第82页，此课件共84页哦颈椎病的预防(略)第83页，此课件共84页哦感谢大家观看第84页，此课件共84页哦