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1、关于风湿科常用评估工具及方法第1页，此课件共37页哦 风湿科常用风湿科常用评估工具评估工具 肌力及活动能力的评估肌力及活动能力的评估 关节活动度的评估关节活动度的评估 疼痛的评估疼痛的评估 生活自理能力生活自理能力(barthel指数）评估指数）评估 Braden压疮危险因素评估压疮危险因素评估 跌倒风险评估跌倒风险评估 吞咽困难评估吞咽困难评估第2页，此课件共37页哦肌力的评估肌力的评估肌力是指肌肉做主动运动时的最大收缩力，对肌力的评定是肢体运动功能检查的最基本的方法之一，用以评价神经肌肉功能损害的范围和程度。肌力评定的方法有传统的手法测试、等长测试、等张测试及等速测试。临床常用手法肌力测试
2、。第3页，此课件共37页哦肌力测试方法肌力测试方法肌力测试操作的一般程序是先将肢体放置到适当姿势，以便当待测的肌肉收缩时，能使远端肢体在垂直面上自下而上运动，然后令试者尽量用力收缩被测肌肉，使远端肢体对抗自身重力做全幅度运动，如能完成，说明肌力在3级或3级以上。应用测试者的另一只手在运动关节的远端施加阻力，根据受试者能克服的阻力的大小判定肌力为4或5级。第4页，此课件共37页哦肌力分级标准肌力分级标准根据肌力的情况，将肌力分为以下0-5级：0级完全瘫痪，肌力完全丧失。1级可见肌肉轻微收缩但无肢体运动。2级肢体能在床上平行移动，但不能抬起。3级肢体可以抬起，但不能抵抗阻力。4级肢体能做对抗外界阻
3、力的运动，但肌力减弱。5级肌力正常。第5页，此课件共37页哦活动能力分度0度：完全能独立，可自由活动。1度：需要使用设备或器械（如拐杖、轮椅）2度：需要他人的帮助，监护和教育。3度：既需要有人帮助也需要设备和器械。4度：完全不能独立，不能参加活动。第6页，此课件共37页哦关节活动度的评估关节活动度的评估关节活动度又称关节活动范围（ROM），是指关节活动时经过的角度。具体而言是指关节的移动骨在靠近或远离固定骨的运动过程中，移动骨所达到的新位置与起始位置之间的夹角。关节活动度评定是指运用一定的工具测量特定体位下关节的最大活动范围，从而对关节的功能做出判断。第7页，此课件共37页哦关节活动度关节活动
4、度关节活动度关节活动度通过患者主动、通过患者主动、通过患者主动、通过患者主动、随随随随意运动达到的关节意运动达到的关节意运动达到的关节意运动达到的关节活动范围。活动范围。活动范围。活动范围。肢体被动运动肢体被动运动肢体被动运动肢体被动运动达到的关节达到的关节达到的关节达到的关节 活动范围。活动范围。活动范围。活动范围。主动关节活动度主动关节活动度（AROM）被动关节活动度被动关节活动度（PROM）关节活动度关节活动度 分类分类第8页，此课件共37页哦人体主要关节活动度测量方法人体主要关节活动度测量方法四肢：肩关节屈曲、伸展 外展、内收 水平外展、水平内收 内旋、外旋 肘关节屈曲、伸展 前臂旋前
5、、旋后 腕关节掌屈、背伸 桡偏、尺偏 拇指掌指关节屈曲 指骨间关节屈曲 手指掌指关节屈曲 近端指骨间关节屈曲 远端指骨间关节屈曲第9页，此课件共37页哦人体主要关节活动度测量方法人体主要关节活动度测量方法脊柱：颈屈曲、伸展 侧屈 旋转 躯干屈曲、伸展 侧屈 旋转第10页，此课件共37页哦肩关节肩关节第11页，此课件共37页哦肘关节、腕关节第12页，此课件共37页哦髋关节第13页，此课件共37页哦颈、躯干第14页，此课件共37页哦正常关节活动度第15页，此课件共37页哦结果分析1.主动关节活动度、被动关节活动度均减小。各种关节本身的疾病和关节周围的软组织粘连、肌肉痉挛、皮肤瘢痕挛缩、骨折等。2.
6、主动关节活动度减少、被动关节活动度正常。周围神经和肌肉损伤导致的主动肌肌力下降，以及损伤所致肌腱断裂等。3.关节活动度增大。周围神经病损所致的肌肉弛缓性瘫痪、关节支持韧带松弛、关节骨质破坏等。第16页，此课件共37页哦疼痛的评估疼痛是一种令人苦恼和痛苦的感受，它既是一种临床症状，也是造成患者功能障碍的重要原因之一，因此对疼痛做出“定量”或“定性”的评估有助于治疗方案的制定及治疗效果的评价。如果我们不能恰当地评估疼痛，我们将永不能恰如果我们不能恰当地评估疼痛，我们将永不能恰当地治疗疼痛。当地治疗疼痛。第17页，此课件共37页哦疼痛评估方法视觉类似评分视觉类似评分法法 面部表情面部表情评分法评分法
7、数字等级评数字等级评分法分法 单维度单维度评估量表评估量表 直观模拟评分表 VAS直观模拟评分表 VAS直观模拟评分表 VAS第18页，此课件共37页哦视觉类似评分表 VAS视觉类似评分法视觉类似评分法 要求病人在横线上做记号或在标尺上定位要求病人在横线上做记号或在标尺上定位记录记录 第19页，此课件共37页哦数字等级评分法 NRS数字评分法数字评分法 水平标尺和垂直标尺水平标尺和垂直标尺第20页，此课件共37页哦语言等级评分法(VRS)语言疼痛描述量表语言疼痛描述量表无疼痛无疼痛轻微疼痛轻微疼痛中度疼痛中度疼痛重度疼痛重度疼痛剧烈疼痛剧烈疼痛无法忍受无法忍受0 2 4 6 8 10无痛轻微疼
8、痛中度疼痛 中重度痛无法忍受剧烈疼痛第21页，此课件共37页哦面部表情评估法(FPS)WongBaker面部表情疼痛量表面部表情疼痛量表 很愉快的笑脸；很愉快的笑脸；微微笑的脸；微微笑的脸；有些不舒服；有些不舒服；更多些不舒更多些不舒服；服；想哭；想哭；痛到想流眼泪大哭。痛到想流眼泪大哭。第22页，此课件共37页哦直观性疼痛量表“长海痛尺长海痛尺”是将是将NRSNRS和和VRSVRS相结合，用相结合，用VRSVRS对对NRSNRS的刻度进行解释、限定，综合利用上述两者的优的刻度进行解释、限定，综合利用上述两者的优点，既有比较精确的点，既有比较精确的010010的刻度来评分，又有的刻度来评分，又
9、有病人易于理解的文字描述，护士对病人进行宣病人易于理解的文字描述，护士对病人进行宣教也相对较容易，从而保证了评估结果不会出教也相对较容易，从而保证了评估结果不会出现较大偏差。现较大偏差。第23页，此课件共37页哦日常生活活动能力（ADL）的评估BarthelBarthel指数评定在指数评定在2020世纪世纪5050年代中期由年代中期由Florence MahoneyFlorence Mahoney和和Dorothy BarthelDorothy Barthel设计设计并应用于临床，是国际康复医疗机构常方法并应用于临床，是国际康复医疗机构常方法。BIBI通过对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制通过对进
10、食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯等行走、上下楼梯等1010项日常活动的独立程项日常活动的独立程度进行打分以划分度进行打分以划分ADLADL功能等级。功能等级。第24页，此课件共37页哦Barthel指数评定序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食10502洗澡503修饰504穿衣10505控制大便10506控制小便10507如厕10508床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1000总分：注：根据患者的实际情况，在每个项目对应得分上划第25页，此课件共37页哦BarthelBarthel指
11、数指数评评分为分为0 0100100分分，将日常生活活动能力分成将日常生活活动能力分成无无需依赖、轻度依赖、中度依赖、重度依赖需依赖、轻度依赖、中度依赖、重度依赖100100分表示患者基本的日常生活活动功能良好，不需他人帮助，分表示患者基本的日常生活活动功能良好，不需他人帮助，6060分为轻度分为轻度依赖依赖，能独立完成部分日常活动，需要部分帮助；，能独立完成部分日常活动，需要部分帮助；60604141分为中度分为中度依赖依赖，需要极大的帮助方能完成日常生活活动；，需要极大的帮助方能完成日常生活活动；4040分为重度分为重度依赖依赖，大部分日常生活活动不能完成或需他人服侍。，大部分日常生活活动
12、不能完成或需他人服侍。第26页，此课件共37页哦Braden压疮危险因素评分 感觉 营养 组织灌注状态 年龄 体重 体温 精神心理因素 压力剪切力摩擦力潮湿外源性内源性第27页，此课件共37页哦【结果判断】该表总分23分，分数越低，发生压疮的风险越高。总分12分，为压疮发生高度危险；1314分为中度危险；1516分为轻度危险；年龄70岁者分值提升为1517分为轻度危险。第28页，此课件共37页哦评价标准感觉：1、完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应。2、非常受限：对疼痛有反应，但不能用语言表达，只能用呻吟、烦躁不安表示，或痛觉能力受损1/2体表面积
13、。3、轻微受损：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不适，或有12个肢体感受疼痛或不适能力受损。4、未受损：对指令性语言有反应，无感觉受损。潮湿：1、持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿。2、潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。第29页，此课件共37页哦患者入院2h内进行压疮危险因素评估（使用Braden评分表）1314分者每三天评分1次1516分者每周评分1次12分及已有压疮发生者每日评分1次评分17分者暂无压疮风险悬挂标识翻身1次/24h酌情全身及局部减压护患沟通悬挂标识翻身1次/2h全身及局部减压护患沟通并签字压疮预防知识宣教、继续观察悬挂标识翻身
14、1次/12h全身及局部减压护患沟通并签字压疮预报或上报病情变化及时评估每次评估结果和护理措施及时记录在住院患者压疮危险因素评估表Braden压疮危险因素评估第30页，此课件共37页哦跌倒危险因素评估内容内容项目项目危险因素危险因素危险评估年龄大于65小于5岁既往史有跌倒史有坠床史晕厥低血压意识状态烦躁谵妄嗜睡昏迷身体状况借助器械肢体残缺偏瘫关节僵硬、疼痛使用药物镇静安眠药降压药降糖药其他高危药物排泄便秘腹泻、尿频自理能力沟通障碍顺应性差活动力下降需帮助评估总分第31页，此课件共37页哦跌倒的预防措施告知病人及家属病人有跌倒的危险，必要时行沟通。告知家属24小时陪护，尤其在患者活动锻炼时，应有人
15、陪伴，如离开请与值班护士联系。告知病人及家属药物作用的注意事项。穿合适的鞋子，以免绊倒。告知患者改变体位时宜慢，避免突然改变体位，引起体位性低血压。指导患者使用病房及卫生间扶手。在患者床头悬挂“防跌倒”警示牌。适当使用床栏、约束带、助行器。避免地面积水、湿滑、光线明亮。及时锁上病床及轮椅的轮轴第32页，此课件共37页哦吞咽困难评估吞咽困难评价标准来自日本康复学界，分为0-10分，分数越高表示吞咽困难的程度越低，10分表示吞咽正常。疗效判定标准：大于等于9分：基本痊愈；提高6-8分：明显好转；提高3-5分：好转；1-2分：无效。第33页，此课件共37页哦吞咽困难评价标准分数分数评价内容评价内容1
16、不适合任何吞咽训练，仍不能经口进食2仅适合基础吞咽训练，仍不能经口进食3可进食摄食训练，但仍不能经口进食4在安慰中可以少量进食，但需静脉营养51-2种食物经口进食，需部分静脉营养63种食物可经口进食，需部分静脉营养73种食物可经口进食，不需静脉营养8除特别难咽的食物外，均可经口进食9可经口进食，但须临床观察指导10正常摄食吞咽能力第34页，此课件共37页哦洼田饮水试验患者端坐，喝下30ml温开水，观察所需时间和呛咳情况。1级（优）：能顺利地1次将水咽下2级（良）：分2次以上，能不呛咳地咽下3级（中）:能1次咽下，但有呛咳4级（可）：分2次以上咽下，但有呛咳5级（差）：频繁呛咳，不能全部咽下第35页，此课件共37页哦评价标准评价标准:正常：1级，5秒之内可疑：1级，5秒以上或2级异常：3-5级疗效判定标准：疗效判定标准：治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定1级有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定2级无效：吞咽障碍改善不显著，饮水试验评定3级以上第36页，此课件共37页哦感谢大家观看第37页，此课件共37页哦