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1、关于小儿液体疗法(4)第1页，讲稿共42张，创作于星期日定义n n 广义：广义：n n凡是治疗过程中需要补充液凡是治疗过程中需要补充液体、电解质的总称。体、电解质的总称。n n 狭义：狭义：n n即通过消化道、静脉补充不同即通过消化道、静脉补充不同数量、不同成分的液体（有时为数量、不同成分的液体（有时为限制液体）的方法，达到恢复机限制液体）的方法，达到恢复机体的液体容量、渗透压，酸碱度体的液体容量、渗透压，酸碱度及各种溶质浓度的正常平衡，保及各种溶质浓度的正常平衡，保证机体细胞功能正常功能的一种证机体细胞功能正常功能的一种治疗方法。治疗方法。第2页，讲稿共42张，创作于星期日 不同年龄的体液分
2、布（占体重的）细胞外液年龄总量血浆间质液细胞内液足月新生儿78 6 37 351岁70 5 25 402-14岁65 5 20 40成人55-60 5 10-15 40-45 第3页，讲稿共42张，创作于星期日体液量：年龄愈小，体液量越多；体液量：年龄愈小，体液量越多；体液的分布：主要为细胞外液和细胞内液，细体液的分布：主要为细胞外液和细胞内液，细胞外液特别是组织间液占比率大；胞外液特别是组织间液占比率大；需要量大、交换率高：年龄越小，水的需要量需要量大、交换率高：年龄越小，水的需要量越大（生长发育快、代谢旺盛、不显性失水增多）越大（生长发育快、代谢旺盛、不显性失水增多）。水代谢和体液平衡的调
3、节能力差，易发生水电解水代谢和体液平衡的调节能力差，易发生水电解质紊乱。质紊乱。小儿体液的特点小儿体液的特点第4页，讲稿共42张，创作于星期日 正常人血液中电解质的成分n血浆的电解质成分：Na 135-145 mmol/L K 3.5-5.5 mmol/L ca 2.17-2.95 mmol/L HCO3 22-27 mmol/L CL 98-160 mmol/L 渗透压 280-310mOsm/L 第5页，讲稿共42张，创作于星期日 脱水的诊断n概念：指机体因摄入过少及指机体因摄入过少及/或失或失水过多，超过机体生理调节能力水过多，超过机体生理调节能力时所致的体液容量不足（首先是时所致的体液
4、容量不足（首先是细胞外液减少）的现象。常合并细胞外液减少）的现象。常合并有电解质的损失。有电解质的损失。第6页，讲稿共42张，创作于星期日 脱水的诊断n原因：n1、液体入量不足：水供给不足，因病、液体入量不足：水供给不足，因病饮食减少，昏迷渴感消失。饮食减少，昏迷渴感消失。n2、液体丢失过多：呕吐腹泻、胃肠引、液体丢失过多：呕吐腹泻、胃肠引流、利尿剂、出汗、不显性失水增多。流、利尿剂、出汗、不显性失水增多。第7页，讲稿共42张，创作于星期日 脱水的诊断n分类及临床表现：一、按脱水程度：一、按脱水程度：一般分为一般分为轻、中、重度轻、中、重度脱水，脱水，主要根据病主要根据病儿病后出入量病史及脱水
5、时的体征来诊断。儿病后出入量病史及脱水时的体征来诊断。具体详见下表：具体详见下表：第8页，讲稿共42张，创作于星期日轻度脱水 中度脱水重度脱水体重降低（）体重降低（）5 5 5 5 1010 10 10口腔粘膜口腔粘膜稍干燥稍干燥干燥干燥明显干燥明显干燥皮肤弹性皮肤弹性尚可尚可差差极差极差前囟及眼窝前囟及眼窝轻度凹陷轻度凹陷明显凹陷明显凹陷极凹陷，闭目露睁极凹陷，闭目露睁尿量尿量减少减少明显减少明显减少极少或无尿极少或无尿 血压血压正常正常正常或稍降正常或稍降降低降低肢端肢端温暖温暖稍凉稍凉肢端厥冷肢端厥冷精神状态精神状态 稍差稍差萎靡或烦躁萎靡或烦躁 萎靡、昏睡甚至萎靡、昏睡甚至昏迷昏迷 毛
6、细血管充盈时间毛细血管充盈时间正常正常2 2秒左右秒左右大于大于3 3秒秒第9页，讲稿共42张，创作于星期日 脱水的诊断二、按脱水性质：二、按脱水性质：根据脱水时电解质及水分丢失的不同，根据脱水时电解质及水分丢失的不同，分为分为等渗、低渗、高渗性等渗、低渗、高渗性脱水。（脱水。（由于体由于体液中液中Na+及其相应的阴离子所产生的渗透压及其相应的阴离子所产生的渗透压相当于细胞外液渗透压的相当于细胞外液渗透压的95%，故血钠的测，故血钠的测定有助于判断体液渗透压的高低）。具体详定有助于判断体液渗透压的高低）。具体详见下表：见下表：第10页，讲稿共42张，创作于星期日等渗脱水等渗脱水 低渗脱水低渗脱
7、水 高渗脱水高渗脱水病病 因因常见于婴幼常见于婴幼儿的急性腹儿的急性腹泻泻营养不良伴腹泻，腹泻病营养不良伴腹泻，腹泻病程长，输无电解质的液体，程长，输无电解质的液体，用利尿剂用利尿剂高热出汗多，喝水少高热出汗多，喝水少输或口服高渗盐水输或口服高渗盐水水与电解质丢失水与电解质丢失成比例成比例电解质丢失电解质丢失 水的丢失水的丢失水丢失水丢失 电解质丢失电解质丢失血清血清NaNa+mmol/Lmmol/L130130 150150130150150水转移水转移动态平衡动态平衡细胞外细胞外细胞内细胞内细胞内细胞内细胞外细胞外细胞外液及血浆细胞外液及血浆减少减少明显减少明显减少减少不明显减少不明显细胞
8、内液细胞内液接近正常接近正常增多增多减少减少周围循环障碍周围循环障碍依脱水程度依脱水程度相对较重相对较重相对较轻相对较轻神经症状神经症状不明显不明显嗜睡、昏迷（脑细胞水肿）嗜睡、昏迷（脑细胞水肿）烦躁、惊厥烦躁、惊厥第11页，讲稿共42张，创作于星期日 脱水的治疗脱水的治疗 一、液体疗法常用的液体：一、液体疗法常用的液体：1、非电解质溶液 （1）5GS 为等渗液 （2）10GS 为高渗液 因GS输入体内后很快被氧化成CO2和水，不能维持血浆渗透压的作用，故510GS不计张力，用于供给水分、热量及纠正液体高渗状态。第12页，讲稿共42张，创作于星期日 2、电解质溶液 （1）0.9NaCl:即生理
9、盐水（NS）为等张液，Na:Cl=1:1 (血浆是3:2)。（2）3%NaCl:为3张，用于纠正明显低钠血症。第13页，讲稿共42张，创作于星期日 （3）10NaCl:为11张，用于与其它溶液混合配张力。（4）1.4NaHCO3:为等张液，用于纠正代酸。（5）5NaHCO3:为3.5张液(为方便计算可当作4张液)，用于纠正代酸。（6）1.87Na-L:为等张液，间接纠正代酸。第14页，讲稿共42张，创作于星期日 3、混合溶液（1）2：1液：是2份生理盐水与1份1.4NaHCO3配制而成，为等张液。（2）2：3：1液：是2份生理盐水、3份5-10GS与 1份1.4NaHCO3配制而成，为1/2张
10、液。第15页，讲稿共42张，创作于星期日（3）4：3：2液：是4份生理盐水、3份5-10GS与2份1.4NaHCO3配制而成，为2/3张液。（4）1：4液：是1份生理盐水与4份5-10GS，为1/5张液。第16页，讲稿共42张，创作于星期日 4、口服补液盐（ORSORS）配方：NaCl 3.5g NaHCO3 2.5g KCl 1.5g 葡萄糖 20g 张力为2/3张溶于1000ml水第17页，讲稿共42张，创作于星期日 适用中度以上脱水或轻度脱水但频繁呕吐不宜口服补液者。静脉液疗的方案第18页，讲稿共42张，创作于星期日 及早恢复血容量及组织灌注，尤其是肾及早恢复血容量及组织灌注，尤其是肾循
11、环；循环；补充累积损失，即补充体液所失液量及补充累积损失，即补充体液所失液量及电解质，纠正酸碱失衡；电解质，纠正酸碱失衡；防止新的脱水及电解质紊乱发生，包括防止新的脱水及电解质紊乱发生，包括补充生理需要及继续丢失；补充生理需要及继续丢失；密切观察，记录病儿恢复情况，及时分密切观察，记录病儿恢复情况，及时分析病情，随时调整补液方案。析病情，随时调整补液方案。治疗要点第19页，讲稿共42张，创作于星期日 静脉液疗的原则 “三定”：定补液量、定补液的性质、定补液速度。“三先三后”：先快后慢、先浓后淡、（张力）先高后低。“三见三补”：见尿补钾、见酸补碱、见惊补钙（镁）第20页，讲稿共42张，创作于星期
12、日即 腹泻补液应满足三方面的需要，即累积损失、继续损失和生理需要，且每方面均要求定量、定性、定速（“三定”）。第21页，讲稿共42张，创作于星期日二、静脉液疗的方案 （1）补累积损失 定量：轻30-50ml/Kg；中50-100ml/Kg；重 100-120ml/Kg定性定性：依脱水性质而定：依脱水性质而定 等渗脱水 用1/2张液 低渗脱水 用2/3张液 高渗脱水 用1/3张液 定速定速：8 8 1212小时小时。如无法确定脱水性质，则按等渗脱水处理第22页，讲稿共42张，创作于星期日 轻、中度脱水无休克，可将累积损失量分2批，第1批加NaCl、NaHCO3，张力稍高，速度稍快（34h）；第2
13、批加NaCl、KCl或NaHCO3，张力稍低，速度稍慢（56h）重度脱水因有休克表现，应先用2：1等张液20ml/Kg 3060分钟静滴完快速扩充血容量，然后再将累积损失的余量分2批，按上述轻中度脱水的方法补。第23页，讲稿共42张，创作于星期日（2）补继续损失 定量定量：依治疗后病人腹泻呕吐情况而定，一般腹泻呕吐补10-40ml/Kg即可。定性定性：用1/2-1/3张液 定速定速：补完累积损失后余下的12-16小时（与生理需要量同补）。第24页，讲稿共42张，创作于星期日（3）补生理需要量 定量定量：依治疗后病人饮食情况而定，完全不能进食补6080ml/Kg，能进食者酌情减少。定性定性：用1
14、/41/5张液 定速定速：补完累积损失后余下的1216小时（与继续损失量同补）。第25页，讲稿共42张，创作于星期日总量总量 累积损失量累积损失量 维持输入阶段维持输入阶段（生理需要量、（生理需要量、继续损失量）继续损失量）定量：轻度脱水定量：轻度脱水90-120ml/Kg90-120ml/Kg30-50ml/Kg30-50ml/Kg45-60ml/Kg45-60ml/Kg 中度脱水中度脱水120-150ml/Kg120-150ml/Kg50-100ml/Kg50-100ml/Kg60-75ml/Kg60-75ml/Kg 重度脱水重度脱水150-180ml/Kg150-180ml/Kg100-
15、120ml/Kg100-120ml/Kg75-90ml/Kg75-90ml/Kg定性：低渗性脱定性：低渗性脱水水2/32/3张含钠液（张含钠液（4 4：3 3：2 2）1/3-1/41/3-1/4张含钠液张含钠液 等渗性脱水等渗性脱水1/21/2张含钠液（张含钠液（2 2：3 3：1 1）1/3-1/41/3-1/4张含钠液张含钠液高渗性脱水高渗性脱水1/31/3张含钠液张含钠液1/3-1/41/3-1/4张含钠液张含钠液定速：定速：24h24h8-12h8-12h12-16h12-16h8-10ml/Kg8-10ml/Kg、h h5ml/Kg5ml/Kg、h h第26页，讲稿共42张，创作于
16、星期日 酸碱失衡的纠正n n代谢性酸中毒（常见）代谢性酸中毒（常见）n 轻度：轻度：co2cp 18 13 mmoI/L，症状，症状不明显或呼吸稍快。不明显或呼吸稍快。n 中度：中度：co2cp 9 13 mmoI/L，呼吸快，呼吸快，口周樱红色，烂苹果味。口周樱红色，烂苹果味。n 重度：重度：co2cp9 mmoI/L，呼吸深有力，呼吸深有力，口唇苍白、紫绀、恶心、呕吐、烦躁、昏迷。口唇苍白、紫绀、恶心、呕吐、烦躁、昏迷。第27页，讲稿共42张，创作于星期日 A、治疗重点是纠正引起代谢性酸中毒的原发病，去除病因和尽早恢复肾循环。而不是单纯依靠供给碱性溶液。B、碱性液的应用，一般主张ph7.2
17、-7.3时可用。na、无生化检测条件。病史、体征明确者。可用5%NaHCO3 5ml/kg可提高CO2CP5mmol/Lnb：根据CO2CP检测结果按体液总量计算（22测得的CO2CP）mmol0.6体重（kg）=所需碱性液mmol数。或者用5%NaHCO3 5ml/kg可提高CO2CP5mmol/L。c:根据血气分析结果：碱性液mmol数=（-BE）0.3体重（kg）n或需5%NaHCO3（ml）=（-BE）0.5体重（kg）n一般有计算量的一半，余量视具体情况而用。酸中毒的治疗第28页，讲稿共42张，创作于星期日 注意事项：（1）轻度酸中毒可不用碱性液，经补液循环情况及肾功能改善而恢复；（
18、2）机体有代偿调节作用，多数酸中毒毋需补足全量碱性药物即可自行纠正，故应先给1/2量，24小时后视酸中毒改善情况再决定是否给余下的量；（3）5NaHCO3 为高张液，应稀释后用。第29页，讲稿共42张，创作于星期日 3、纠正低钾血症 常用10KCl补充 用量：（1）轻度低钾给10KCl 0.20.3g/Kg.d；（2）重度低钾给10KCl 0.30.4g/Kg.d。第30页，讲稿共42张，创作于星期日注意事项：（1）见尿补钾（有尿或入院前6小时有尿）；（2）静脉补钾的安全浓度为0.2，不能超过0.3；（3）全天的补钾量不能短于8小时；（4）补钾应持续46天。第31页，讲稿共42张，创作于星期日
19、4、纠正低钙、镁血症:佝偻病患儿在输液同时即给口服钙片，每次0.5g，每日三次。若出现手足搐搦症，立即给10%葡萄糖酸钙（1-2ml/Kg/次，不大于10ml），稀释1倍后缓慢静脉滴注,必要时补镁（25%硫酸镁0.2-0.4ml/Kg肌注，2-3次/天，症状缓解后停用）。第32页，讲稿共42张，创作于星期日新生儿腹泻液疗新生儿腹泻液疗 1、液体总量适当减少,速度亦要减慢。2、液体的张力适当减低。3、血清乳酸较高，肝功能较差，对新生儿不用乳酸钠，而用碳酸氢钠。4、生后头几天，因血钾偏高，一般不补钾。第33页，讲稿共42张，创作于星期日新生儿腹泻液疗新生儿腹泻液疗 1、液体总量适当减少,速度亦要减
20、慢。2、液体的张力适当减低。3、血清乳酸较高，肝功能较差，对新生儿不用乳酸钠，而用碳酸氢钠。4、生后头几天，因血钾偏高，一般不补钾。第34页，讲稿共42张，创作于星期日 （1）总量减少1/3；（2）张力偏低（1/3张）；(3)速度要慢。营养不良并腹泻的液疗营养不良并腹泻的液疗 肺炎并腹泻的液疗肺炎并腹泻的液疗（1）总量减少1/3；（2）张力偏高（等张或2/3张）；(3)及早补钾、钙；（4）注意糖化（12-15GS）；(5)速度要慢。第35页，讲稿共42张，创作于星期日 计算张力公式总张力=（有张液体量张力+有张液体量张力）/总液体量 第36页，讲稿共42张，创作于星期日 病例n患儿，男，患儿，
21、男，1岁，发育正常，诊断秋季腹岁，发育正常，诊断秋季腹泻泻 PE：眼凹深陷，皮肤干燥，哭时无泪：眼凹深陷，皮肤干燥，哭时无泪，尿少、脉速。，尿少、脉速。第37页，讲稿共42张，创作于星期日n判断：重度低渗性脱水判断：重度低渗性脱水n 1岁发育正常估计体重岁发育正常估计体重10kg n输液总量：输液总量：180*10=1800ml n累积损失量累积损失量12010=1200mln其中扩容其中扩容20*10=200ml第38页，讲稿共42张，创作于星期日n输液步骤：第一步：扩容输液步骤：第一步：扩容210/3=70ml,70*2=140ml盐，盐，70ml碱（碱（1.4%NaHCO3）相当于）相当
22、于70/4=17.5ml5%NaHCO3n70-17.5=52.5ml GS 第39页，讲稿共42张，创作于星期日n第二步：补余下累积损失量第二步：补余下累积损失量1200ml-200ml=1000ml的的4：3：2液，液，1000/9=11，n盐盐110*4=440ml（0.9%NaCl）相当）相当于于440/10=44ml 10%NaCl。n碱碱110*2=220ml（1.4%NaHCO3）相）相当于当于220/4=55ml 5%NaHCO3糖糖1000-（440+220）=340ml。第40页，讲稿共42张，创作于星期日n第三步：补继续损失量和生理需要量第三步：补继续损失量和生理需要量n补继续损失量补继续损失量10-40ml/kg 20ml10=200ml 200ml的的3：2：1液，液，200ml/6=33mln盐盐33ml 2=66ml（0.9%NaCl）相当于）相当于66/10=6.6ml 10%NaCl。n碱碱33ml 1=33ml（1.4%NaHCO3）相当于）相当于33/4=8ml n糖糖33ml 3=99ml第41页，讲稿共42张，创作于星期日感谢大家观看第42页，讲稿共42张，创作于星期日