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1、第1页，讲稿共86张，创作于星期日outlineoutline 宫颈病变的筛查及处理宫颈病变的筛查及处理 异常子宫出血的诊断及处理异常子宫出血的诊断及处理 妇科急腹症的诊断及处理妇科急腹症的诊断及处理第2页，讲稿共86张，创作于星期日宫颈癌的流行病学宫颈癌的流行病学*宫颈癌在妇女癌瘤中的发生率位居第二宫颈癌在妇女癌瘤中的发生率位居第二*在发达国家，由于宫颈癌前病变的早期诊断和治疗，其发生率在发达国家，由于宫颈癌前病变的早期诊断和治疗，其发生率已明显下降；已明显下降；*在发展中国家（在发展中国家（80%80%），宫颈癌的发生率为发达国家），宫颈癌的发生率为发达国家6 6倍，其倍，其中中80%80
2、%患者确诊时已是浸润癌。患者确诊时已是浸润癌。*我国每年宫颈癌新增病例我国每年宫颈癌新增病例1414万，占万，占1 13 3*年轻化年轻化宫颈病变的筛查及处理宫颈病变的筛查及处理宫颈病变的筛查及处理宫颈病变的筛查及处理第3页，讲稿共86张，创作于星期日宫颈癌的高危人群宫颈癌的高危人群*多个性伴或性伴有多个性伴多个性伴或性伴有多个性伴*早期性行为早期性行为*性伴有宫颈癌性伴性伴有宫颈癌性伴*曾经患有或正患有生殖道曾经患有或正患有生殖道HPVHPV感染感染*HIV HIV感染者感染者*患有其他患有其他STDSTD者者*正在接受免疫抑制剂治疗者正在接受免疫抑制剂治疗者*吸烟、毒瘾者吸烟、毒瘾者*有过
3、宫颈病变、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌或外阴癌等病有过宫颈病变、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌或外阴癌等病史者史者*低社会经济阶层低社会经济阶层第4页，讲稿共86张，创作于星期日第5页，讲稿共86张，创作于星期日CIN早期浸润癌早期浸润癌浸润癌浸润癌早期发现、诊断、治疗早期发现、诊断、治疗 历时历时历时历时-年年年年第6页，讲稿共86张，创作于星期日目前宫颈病变诊疗的误区目前宫颈病变诊疗的误区 将宫颈糜烂视作宫颈癌前期病变，给予错误治疗。将宫颈糜烂视作宫颈癌前期病变，给予错误治疗。将宫颈糜烂视作宫颈癌前期病变，给予错误治疗。将宫颈糜烂视作宫颈癌前期病变，给予错误治疗。夸大宫颈上皮内瘤变（夸大宫颈上皮
4、内瘤变（夸大宫颈上皮内瘤变（夸大宫颈上皮内瘤变（CINCIN）与人乳头瘤病毒（）与人乳头瘤病毒（）与人乳头瘤病毒（）与人乳头瘤病毒（HPVHPV）感染的风险，）感染的风险，）感染的风险，）感染的风险，过度治疗。过度治疗。过度治疗。过度治疗。漏诊或误诊误治宫颈癌。漏诊或误诊误治宫颈癌。漏诊或误诊误治宫颈癌。漏诊或误诊误治宫颈癌。第7页，讲稿共86张，创作于星期日关于关于“宫颈糜烂宫颈糜烂”不能同不能同宫颈炎宫颈炎宫颈炎宫颈炎混为一谈；混为一谈；宫颈糜烂本身并不是炎症，即不是病理学意义的上皮缺失和炎症反应，而是宫颈糜烂本身并不是炎症，即不是病理学意义的上皮缺失和炎症反应，而是宫颈柱状上皮异位，属宫
5、颈生理变化之一，不是病理改变。宫颈柱状上皮异位，属宫颈生理变化之一，不是病理改变。不是宫颈癌，不是癌前病变；不是宫颈癌，不是癌前病变；不该在不该在“糜烂糜烂”两个字上大做文章及广告，误导人们；两个字上大做文章及广告，误导人们；妇科检查发现妇科检查发现“宫颈糜烂宫颈糜烂”，不要慌张，按照正规的宫颈疾病筛查；，不要慌张，按照正规的宫颈疾病筛查；是否治疗是否治疗是否治疗是否治疗,取决于是否合并感染、有无症状。取决于是否合并感染、有无症状。取决于是否合并感染、有无症状。取决于是否合并感染、有无症状。无症状、未合并感染者不需无症状、未合并感染者不需治疗治疗;有症状、合并感染有症状、合并感染,如分泌物增多
6、如分泌物增多,有接触性出血有接触性出血,应在细胞学检查阴性应在细胞学检查阴性后后,给予药物治疗或物理治疗。给予药物治疗或物理治疗。第8页，讲稿共86张，创作于星期日宫颈筛查的方案宫颈筛查的方案宫颈筛查的方案宫颈筛查的方案肉眼 TCT 阴道镜 HPV最佳方案最佳方案最佳方案最佳方案 液基细胞学液基细胞学+HPV+HPV检测检测一般方案一般方案 Pap Smear+HPVPap Smear+HPV检测检测基本方案基本方案 肉眼观察肉眼观察+醋酸白试验醋酸白试验+碘试验碘试验最新方案最新方案最新方案最新方案 (EUROGIN(EUROGIN，)HPV HPV检查作为检查作为 第一步筛查方法第一步筛查
7、方法筛查手段筛查手段第9页，讲稿共86张，创作于星期日导致宫颈癌的罪魁祸首导致宫颈癌的罪魁祸首-HPV-HPV病毒，是宫颈病毒，是宫颈癌的必要条件，但非癌的必要条件，但非充分条件。充分条件。2008诺贝尔医学奖诺贝尔医学奖哈拉尔德哈拉尔德楚尓楚尓豪森豪森 第10页，讲稿共86张，创作于星期日皮肤粘膜 TO 皮肤粘膜直接接触HPV传播方式传播方式第11页，讲稿共86张，创作于星期日关于关于hpv感染感染只有持续的高危型只有持续的高危型HPVHPV感染才会发展成为不同级别的感染才会发展成为不同级别的CINCIN或者是宫颈癌。或者是宫颈癌。HPVHPV感染是常见的生殖道感染，但发展成为癌只是一个偶然
8、的事件。感染是常见的生殖道感染，但发展成为癌只是一个偶然的事件。HPVHPV检测的意义：筛查，分流，随诊。检测的意义：筛查，分流，随诊。现在没有一个药能够治疗现在没有一个药能够治疗HPVHPV感染。感染。第12页，讲稿共86张，创作于星期日宫颈标本的取材应包括宫颈管与转化区两部分。需满足实验室对子宫颈鳞、柱两种上皮细胞的评价。临床诊断程序“三阶梯（细胞学、阴道镜与组织病理学）三阶梯（细胞学、阴道镜与组织病理学）”第13页，讲稿共86张，创作于星期日TCT VS TCT VS 传统手工涂片传统手工涂片第14页，讲稿共86张，创作于星期日TCT传统巴氏图片传统巴氏图片第15页，讲稿共86张，创作于
9、星期日宫颈癌筛查的国际现状宫颈癌筛查的国际现状宫颈癌筛查的国际现状宫颈癌筛查的国际现状 三阶梯诊断步骤三阶梯诊断步骤宫颈细胞学检测宫颈细胞学检测阴道镜检查阴道镜检查组织学检查组织学检查HPV检测检测联联合合筛筛查查分分型型检检测测第16页，讲稿共86张，创作于星期日美国癌症协会（美国癌症协会（美国癌症协会（美国癌症协会（ACSACS）20152015年年年年3 3月更新宫颈癌筛查指南月更新宫颈癌筛查指南月更新宫颈癌筛查指南月更新宫颈癌筛查指南强调宫颈癌筛查的起始年龄为强调宫颈癌筛查的起始年龄为21岁；岁；21-29岁每岁每3年进行一次细胞学筛查，不需检测年进行一次细胞学筛查，不需检测HPV；3
10、0-65岁首推每岁首推每5年进行一次细胞学和年进行一次细胞学和HPV的联合筛查，或者每的联合筛查，或者每3年一次细胞学筛查；年一次细胞学筛查；突出了突出了HPV16和和HPV18型的重要性，只要出现型的重要性，只要出现HPV16（+）或）或HPV16/18（+）就是）就是进行阴道镜检查的指征。进行阴道镜检查的指征。65岁以上女性岁以上女性,既往筛查既往筛查HPV+TCT连续连续2次均正常，且最近一次筛查在次均正常，且最近一次筛查在5年内，可年内，可终止筛查。终止筛查。AreviewofcurrentAmericanCancerSocietyguidelinesandcurrentissuesi
11、ncancerscreening.CACancerJClin.2015;65（1）：）：30-54.第17页，讲稿共86张，创作于星期日正常阴道镜的图像（育龄期）正常阴道镜的图像（育龄期）正常阴道镜的图像（育龄期）正常阴道镜的图像（育龄期）正常鳞状上皮覆盖在宫颈阴道部，表面光滑，呈粉红色。正常柱状上皮呈乳突状正常鳞状上皮覆盖在宫颈阴道部，表面光滑，呈粉红色。正常柱状上皮呈乳突状突向表面，使宫颈表面呈颗粒状。突向表面，使宫颈表面呈颗粒状。第18页，讲稿共86张，创作于星期日正常阴道镜的图像（育龄期）正常阴道镜的图像（育龄期）正常阴道镜的图像（育龄期）正常阴道镜的图像（育龄期）正常鳞状上皮细胞含有
12、储存的糖原，涂碘后上皮会吸碘，变成红褐色或黑色正常鳞状上皮细胞含有储存的糖原，涂碘后上皮会吸碘，变成红褐色或黑色第19页，讲稿共86张，创作于星期日不正常的阴道镜图像（醋白）不正常的阴道镜图像（醋白）不正常的阴道镜图像（醋白）不正常的阴道镜图像（醋白）炎症：炎症：未成熟的鳞未成熟的鳞状上皮化生和炎症有状上皮化生和炎症有关的醋白上皮半透明关的醋白上皮半透明和斑片状，无明显边和斑片状，无明显边界，通常界，通常30-6030-60秒内秒内快速消失快速消失1234第20页，讲稿共86张，创作于星期日不正常的阴道镜图像（醋白）不正常的阴道镜图像（醋白）不正常的阴道镜图像（醋白）不正常的阴道镜图像（醋白）
13、2 2 低度低度CINCIN：醋酸白上：醋酸白上皮薄、不规则、范围皮薄、不规则、范围小，出现较迟且密度小，出现较迟且密度低，与周围正常上皮低，与周围正常上皮有明显边界，持续有明显边界，持续2 2分钟左右分钟左右第21页，讲稿共86张，创作于星期日不正常的阴道镜图像（醋白）不正常的阴道镜图像（醋白）不正常的阴道镜图像（醋白）不正常的阴道镜图像（醋白）3 3 高度高度CINCIN病变或浸病变或浸润癌中，迅速出现致润癌中，迅速出现致密、厚而不透明、隆密、厚而不透明、隆起和边界卷曲的醋酸起和边界卷曲的醋酸白上皮，醋白反应恢白上皮，醋白反应恢复慢，通常持续复慢，通常持续2 24 4分钟分钟第22页，讲稿
14、共86张，创作于星期日临床前临床前临床前临床前浸润浸润癌的阴道镜图像癌的阴道镜图像癌的阴道镜图像癌的阴道镜图像30岁，体检TCT：鳞癌，阴道镜拟诊CIN，病检：鳞癌第23页，讲稿共86张，创作于星期日TheBethesdaSystem,TheBethesdaSystem,（TBSTBS）诊断标准）诊断标准）诊断标准）诊断标准 宫颈标本的宫颈标本的取材应包括宫颈取材应包括宫颈管与转化区两部管与转化区两部分。需满足实验分。需满足实验室对子宫颈鳞、室对子宫颈鳞、柱两种上皮细胞柱两种上皮细胞的评价。的评价。低度鳞状上皮内病变低度鳞状上皮内病变（Low grade Squamous Intraepith
15、elial Lesion，LSIL）高度鳞状上皮内病变高度鳞状上皮内病变（High grade Squamous Intraepithelial Lesion，HSIL）未明确诊断意义的不典型鳞状细胞未明确诊断意义的不典型鳞状细胞（Atypical Squamous Cell of Undetermined Significance，ASCUS）未明确诊断意义的不典型腺细胞未明确诊断意义的不典型腺细胞（Atypical Glandular Cell of Undetermined Significance，AGCUS）等第24页，讲稿共86张，创作于星期日未明确意义的不典型鳞状上皮细胞的临床处
16、理流程未明确意义的不典型鳞状上皮细胞的临床处理流程未明确意义的不典型鳞状上皮细胞的临床处理流程未明确意义的不典型鳞状上皮细胞的临床处理流程（ASC-USASC-US）:最常见，最难决策最常见，最难决策 介于正常鳞状细胞与异常细胞介于正常鳞状细胞与异常细胞之间的一组细胞。之间的一组细胞。是一种排除性诊断，是是一种排除性诊断，是对对对对存在病变危险的提示存在病变危险的提示存在病变危险的提示存在病变危险的提示而不而不是异常病变的明确诊断。是异常病变的明确诊断。受制片方法及阅片者水平的影受制片方法及阅片者水平的影响响诊诊断断标标准准a.细胞核增大（2-3倍）,核浆比例增加b.可能细胞形态改变，或出现双
17、核细胞c.核染色轻度增加d.细胞核膜圆滑且规则第25页，讲稿共86张，创作于星期日ASC-USASC-US极度的良性反应性病变极度的良性反应性病变极度的良性反应性病变极度的良性反应性病变微小形态改变的早期微小形态改变的早期微小形态改变的早期微小形态改变的早期SILSILHSILHSIL 早期浸润癌早期浸润癌早期浸润癌早期浸润癌第26页，讲稿共86张，创作于星期日ASC-USASC-US 特点特点 结果重复性差；结果重复性差；浸润癌及其癌前期病变检出率极低浸润癌及其癌前期病变检出率极低 HR HPV DNAHR HPV DNA的阳性率约的阳性率约40%-51%40%-51%国外文献：国外文献：5
18、.305.3011.00%11.00%的的ASC-USASC-US为高度癌前病变，约为高度癌前病变，约0.1%0.1%存在宫颈癌。存在宫颈癌。国内文献：国内文献：ASC-USASC-US患者中患者中5%5%17%17%病理证实为病理证实为CINCIN，其中，其中24%24%94%94%是是ASC-HASC-H。第27页，讲稿共86张，创作于星期日ASC-USASC-US处理流程处理流程处理流程处理流程青春期女性青春期女性妊娠期妇女妊娠期妇女12个月后重复细胞学个月后重复细胞学检查检查 1年后细胞年后细胞学检查学检查HSILHSIL阴道镜检查阴道镜检查 HSILHSIL产后产后6 6周周第28页
19、，讲稿共86张，创作于星期日ASC-USASC-US处理流程处理流程处理流程处理流程 普通人群、绝经期后、免疫功能低下妇女普通人群、绝经期后、免疫功能低下妇女普通人群、绝经期后、免疫功能低下妇女普通人群、绝经期后、免疫功能低下妇女阴道镜检查阴道镜检查每每6个月一次重复个月一次重复宫颈细胞学检查宫颈细胞学检查HPV DNA检测6个月后重复宫个月后重复宫颈细胞学检查颈细胞学检查ASC-阴道阴道镜检查镜检查12个月后重复个月后重复细胞学检查细胞学检查阴道镜检查阴道镜检查第29页，讲稿共86张，创作于星期日不典型鳞状上皮细胞一不除外高度病变的临床处理不典型鳞状上皮细胞一不除外高度病变的临床处理不典型鳞
20、状上皮细胞一不除外高度病变的临床处理不典型鳞状上皮细胞一不除外高度病变的临床处理流程流程流程流程(ASC-H)(ASC-H)CIN lICIN lI，的检出率为的检出率为26266868 HR HPV DNA HR HPV DNA阳性率阳性率74748888 ASCH ASCH代表不能明确的代表不能明确的CINIICINII，以及活跃的以及活跃的HPVHPV感染。感染。无论何种人群，无论何种人群，首选阴道镜检查首选阴道镜检查首选阴道镜检查首选阴道镜检查。第30页，讲稿共86张，创作于星期日低度鳞状上皮内病变的临床处理流程低度鳞状上皮内病变的临床处理流程低度鳞状上皮内病变的临床处理流程低度鳞状上
21、皮内病变的临床处理流程(LSIL)(LSIL)LSIL LSIL高度预兆宫颈高度预兆宫颈HPVHPV感染。感染。LSILLSIL妇女中妇女中HPV DNAHPV DNA阳性汇总率阳性汇总率76.676.6。CIN IICIN II，及癌的检出率约及癌的检出率约12121717。青春期女性青春期女性普通人群普通人群免疫功能低下免疫功能低下临床处理流程同临床处理流程同ASC-US阴道镜检查阴道镜检查第31页，讲稿共86张，创作于星期日高度鳞状上皮内病变的临床处理流程高度鳞状上皮内病变的临床处理流程高度鳞状上皮内病变的临床处理流程高度鳞状上皮内病变的临床处理流程(HSIL)(HSIL)宫颈细胞学筛查
22、结果宫颈细胞学筛查结果HSILHSIL，意味着有发生，意味着有发生CINCIN，CINCIN III(III(包括包括原位癌原位癌)的高风险，其中的高风险，其中2 2的妇女可检出宫颈浸润癌，均需直的妇女可检出宫颈浸润癌，均需直接行阴道镜检查。接行阴道镜检查。国内外专家，在首次评估宫颈细胞学国内外专家，在首次评估宫颈细胞学HSILHSIL时，更愿意使用子宫时，更愿意使用子宫颈锥形电切术颈锥形电切术(LEEP)(LEEP)。好处好处 ：可以检出更多易漏诊的微小浸润癌或：可以检出更多易漏诊的微小浸润癌或CIN lICIN lI，CINIIICINIII(包括原位癌包括原位癌)。第32页，讲稿共86张
23、，创作于星期日高度鳞状上皮内病变的临床处理流程高度鳞状上皮内病变的临床处理流程高度鳞状上皮内病变的临床处理流程高度鳞状上皮内病变的临床处理流程(HSIL)(HSIL)青春期与年轻的成年妇女青春期与年轻的成年妇女 CIN II,III CIN II,III多数可以自发性衰退。应作谨慎、严格的观察多数可以自发性衰退。应作谨慎、严格的观察随访，直接行随访，直接行LEEPLEEP是不恰当的。是不恰当的。LEEP LEEP术对妇女随后妊娠有潜在的负面影响，包括早产、术对妇女随后妊娠有潜在的负面影响，包括早产、胎膜早破、低出生体重的双倍风险。胎膜早破、低出生体重的双倍风险。第33页，讲稿共86张，创作于星
24、期日 妊娠期妇女妊娠期妇女 首选阴道镜检查首选阴道镜检查 由临床经验丰富、且对妊娠期引起宫颈变化具有识别由临床经验丰富、且对妊娠期引起宫颈变化具有识别 能力的阴道镜专家进行管理评估。能力的阴道镜专家进行管理评估。高度鳞状上皮内病变的临床处理流程高度鳞状上皮内病变的临床处理流程高度鳞状上皮内病变的临床处理流程高度鳞状上皮内病变的临床处理流程(HSIL)(HSIL)第34页，讲稿共86张，创作于星期日阴道镜指引下的宫颈活检术阴道镜指引下的宫颈活检术阴道镜指引下的宫颈活检术阴道镜指引下的宫颈活检术 检查结果满意且怀疑为检查结果满意且怀疑为CIN IICIN II，HIHI或宫颈浸润癌者：或宫颈浸润癌
25、者：病变最严重的部位多点取材。经验不足者，选择转化区内、病变最严重的部位多点取材。经验不足者，选择转化区内、新鳞柱交界新鳞柱交界3 3、6 6、9 9、1212四点处取材。四点处取材。检查结果不满意且怀疑为检查结果不满意且怀疑为CIN lICIN lI，IIIIII或宫颈浸润癌者：或宫颈浸润癌者：宫颈管内膜刮取术宫颈管内膜刮取术(ECC)(ECC)无宫颈锥切术禁忌证，可直接行诊断性宫颈无宫颈锥切术禁忌证，可直接行诊断性宫颈LEEPLEEP锥切术锥切术第35页，讲稿共86张，创作于星期日宫颈管内膜刮取术宫颈管内膜刮取术宫颈管内膜刮取术宫颈管内膜刮取术(ECC)(ECC)宫颈细胞学筛查结果异常、阴
26、道镜检查结果不满意宫颈细胞学筛查结果异常、阴道镜检查结果不满意(或或)阴道阴道镜检查结果正常镜检查结果正常 宫颈细胞学筛查结果为宫颈管内膜宫颈细胞学筛查结果为宫颈管内膜AGC(AGC(或或)怀疑宫颈管内膜腺怀疑宫颈管内膜腺原位癌原位癌AGCAGC 临床检查怀疑子宫颈管内膜病变临床检查怀疑子宫颈管内膜病变 宫颈细胞学筛查结果异常、宫颈活检为宫颈细胞学筛查结果异常、宫颈活检为CIN ICIN I、拟施行宫颈物、拟施行宫颈物理治疗前。理治疗前。禁忌：妊娠期妇女（有流产或早产的风险）。禁忌：妊娠期妇女（有流产或早产的风险）。第36页，讲稿共86张，创作于星期日诊断性子宫颈锥切术诊断性子宫颈锥切术诊断性
27、子宫颈锥切术诊断性子宫颈锥切术 CKCCKC绝经期后、绝经期后、ECCECC结果为结果为CIN IIICIN III或可疑浸润癌、或可疑浸润癌、可疑宫颈管腺原位癌者。可疑宫颈管腺原位癌者。LeepLeep 门诊完成、简单易行门诊完成、简单易行，可同步完成诊治宫颈疾，可同步完成诊治宫颈疾病的双重功效。病的双重功效。第37页，讲稿共86张，创作于星期日诊断性子宫颈锥切术诊断性子宫颈锥切术诊断性子宫颈锥切术诊断性子宫颈锥切术 符合符合ECCECC指征者指征者 细胞学筛查结果细胞学筛查结果 LSILLSIL持续持续1 1年以上、且阴道镜检查不满意年以上、且阴道镜检查不满意 细胞学筛查结果持续异常细胞学
28、筛查结果持续异常(1(1年年)、阴道镜与组织学活检均、阴道镜与组织学活检均阴性阴性 细胞学筛查结果细胞学筛查结果HSILHSIL，阴道镜检查结果正常或异常，阴道镜检查结果正常或异常(满意或不满意或不满意满意)宫颈活检疑为宫颈浸润癌宫颈活检疑为宫颈浸润癌 ECCECC示可疑宫颈管内病变示可疑宫颈管内病变第38页，讲稿共86张，创作于星期日宫颈筛查结果处理流程宫颈筛查结果处理流程宫颈筛查结果处理流程宫颈筛查结果处理流程随访随访阴道镜检阴道镜检查查+/宫颈宫颈活检活检正常正常ASCUSASC-HLISLHSIL HPV 16,18-第39页，讲稿共86张，创作于星期日阴道镜检阴道镜检组织活检组织活检
29、颈管诊刮颈管诊刮宫颈病变宫颈病变细胞学细胞学阴性阴性CIN ICIN IICIN III锥切或锥切或全子宫切除全子宫切除LEEP物理治疗物理治疗定期复查定期复查诊诊断断结结果果处处理理第40页，讲稿共86张，创作于星期日青春期妇女或年轻未生育妇女青春期妇女或年轻未生育妇女青春期妇女或年轻未生育妇女青春期妇女或年轻未生育妇女CINCIN的治疗原则的治疗原则的治疗原则的治疗原则 CIN I:CIN I:不做治疗，仅限于保守观察不做治疗，仅限于保守观察 CIN IICIN II：在有经验的阴道镜专家检查评估后，依然可以在：在有经验的阴道镜专家检查评估后，依然可以在1 1年内每年内每4 46 6个月重
30、复个月重复1 1次宫颈细胞学次宫颈细胞学+阴道镜检查；阴道镜检查；CINIIICINIII：由临床经验丰富的医生实施宫颈锥切术，术前应：由临床经验丰富的医生实施宫颈锥切术，术前应向患者告知未来妊娠有可能发生早产或胎膜早破的风险。向患者告知未来妊娠有可能发生早产或胎膜早破的风险。第41页，讲稿共86张，创作于星期日普通人群、绝经期后、免疫功能低下妇女普通人群、绝经期后、免疫功能低下妇女普通人群、绝经期后、免疫功能低下妇女普通人群、绝经期后、免疫功能低下妇女CINCIN的治疗原则的治疗原则的治疗原则的治疗原则 LSILLSIL、阴道镜检查满意的、阴道镜检查满意的CIN ICIN I：可不作治疗、保
31、守观察，：可不作治疗、保守观察，1212个月后重复个月后重复宫颈细胞学宫颈细胞学+阴道镜检查阴道镜检查 LSILLSIL、阴道镜检查不满意的、阴道镜检查不满意的CIN ICIN I：应除外宫颈管内有无：应除外宫颈管内有无CIN IICIN II，宫颈浸润，宫颈浸润癌后，再决定后续处理癌后，再决定后续处理(参见参见ECCECC与宫颈锥切术部分与宫颈锥切术部分)HSILHSIL、经活检确诊为、经活检确诊为CIN lICIN lI，IIIIII的处理：无论阴道镜检查结果满意或不满的处理：无论阴道镜检查结果满意或不满意，原则上均应行宫颈锥切术，目的是不遗漏宫颈管内隐匿的病变，特意，原则上均应行宫颈锥切
32、术，目的是不遗漏宫颈管内隐匿的病变，特别是宫颈浸润癌。宫颈锥切术前宜行阴道镜检查，以明确别是宫颈浸润癌。宫颈锥切术前宜行阴道镜检查，以明确CINCIN的解剖学位的解剖学位置及其分布特征。置及其分布特征。对阴道镜检查结果满意、对阴道镜检查结果满意、ECCECC结果阴性、且结果阴性、且CINCIN病灶面积较小，可选择物病灶面积较小，可选择物理治疗。理治疗。第42页，讲稿共86张，创作于星期日总结总结总结总结 宫颈筛查宫颈筛查 非常重要！非常重要！筛查方案筛查方案 TCT/+HPVTCT/+HPV 宫颈病变的诊疗流程宫颈病变的诊疗流程 三阶梯三阶梯 异常结果的处理异常结果的处理 目前的诊疗误区目前的
33、诊疗误区 “宫颈糜烂宫颈糜烂”“HPVHPV感染感染”第43页，讲稿共86张，创作于星期日outlineoutline 宫颈病变的筛查及处理宫颈病变的筛查及处理 异常子宫出血的处理异常子宫出血的处理 妇科急腹症的诊断及处理妇科急腹症的诊断及处理第44页，讲稿共86张，创作于星期日异常子宫出血（异常子宫出血（异常子宫出血（异常子宫出血（abnormaluterinebleedingabnormaluterinebleeding，AUB)AUB)是妇科常见的症状和体征，是指与正常月经的周期频率、规律是妇科常见的症状和体征，是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何性、经期长度、经期
34、出血量任何1 1项不符的、源自子宫腔的异项不符的、源自子宫腔的异常出血。常出血。这里所述这里所述AUBAUB限定于育龄期非妊娠妇女，因此需排除妊娠和限定于育龄期非妊娠妇女，因此需排除妊娠和产褥期相关的出血，也不包含青春发育前和绝经后出血。产褥期相关的出血，也不包含青春发育前和绝经后出血。第45页，讲稿共86张，创作于星期日正常子宫出血与正常子宫出血与正常子宫出血与正常子宫出血与AUBAUB术语的范围术语的范围术语的范围术语的范围月经的临床评价指标术语范围周期频率月经频发35d周期规则性（近1年的周期之间的变化）规则月经7d经期过短80ml月经过少20ml第46页，讲稿共86张，创作于星期日 确
35、定确定确定确定AUBAUB的出血模式，流程见图的出血模式，流程见图的出血模式，流程见图的出血模式，流程见图 AUB 规范询问月经史 确定出血模式 排除妊娠相关出血月经频发月经过多经期延长不规律月经经间期出血月 经稀 发月 经过 少闭经按照闭经指南管理第47页，讲稿共86张，创作于星期日AUBAUB病因分类病因分类病因分类病因分类“PALM”PALM”存在结构性改变。存在结构性改变。存在结构性改变。存在结构性改变。子宫内膜息肉（子宫内膜息肉（子宫内膜息肉（子宫内膜息肉（polyppolyp）所致）所致）所致）所致AUBAUB（AUB-PAUB-P）子宫腺肌病（子宫腺肌病（子宫腺肌病（子宫腺肌病（
36、adenomyosisadenomyosis）所致）所致）所致）所致AUBAUB（AUB-AAUB-A）子宫平滑肌瘤（子宫平滑肌瘤（子宫平滑肌瘤（子宫平滑肌瘤（leiomyomaleiomyoma）所致）所致）所致）所致AUBAUB（AUB-LAUB-L）子宫内膜恶变和不典型增生子宫内膜恶变和不典型增生子宫内膜恶变和不典型增生子宫内膜恶变和不典型增生（malignancyandhyperplasiamalignancyandhyperplasia）所致）所致）所致）所致AUBAUB（AUB-MAUB-M）“COEIN”COEIN”无子宫结构性改变。无子宫结构性改变。无子宫结构性改变。无子宫结构
37、性改变。全身凝血相关疾病（全身凝血相关疾病（全身凝血相关疾病（全身凝血相关疾病（coagulopathycoagulopathy）所致）所致）所致）所致AUBAUB（AUB-CAUB-C）排卵障碍（排卵障碍（排卵障碍（排卵障碍（ovulatorydysfunctionovulatorydysfunction）相关的）相关的）相关的）相关的AUBAUB（AUB-OAUB-O）子宫内膜局部异常（子宫内膜局部异常（子宫内膜局部异常（子宫内膜局部异常（endometrialendometrial）所致）所致）所致）所致AUBAUB（AUB-EAUB-E）医源性（医源性（医源性（医源性（iatrogen
38、iciatrogenic）AUBAUB（AUB-IAUB-I）、）、）、）、未分类（未分类（未分类（未分类（notyetclassifiednotyetclassified）的）的）的）的AUBAUB（AUB-NAUB-N）第48页，讲稿共86张，创作于星期日AUB-PAUB-P（子宫内膜息肉）（子宫内膜息肉）（子宫内膜息肉）（子宫内膜息肉）可单发或多发，可单发或多发，可单发或多发，可单发或多发，70%70%90%90%的子宫内膜息肉有的子宫内膜息肉有的子宫内膜息肉有的子宫内膜息肉有AUBAUB，表现为月经过多、不，表现为月经过多、不，表现为月经过多、不，表现为月经过多、不规则出血、不孕。规则
39、出血、不孕。规则出血、不孕。规则出血、不孕。易发因素：中年、肥胖、高血压、使用他莫昔芬。易发因素：中年、肥胖、高血压、使用他莫昔芬。易发因素：中年、肥胖、高血压、使用他莫昔芬。易发因素：中年、肥胖、高血压、使用他莫昔芬。恶变：少数（恶变：少数（恶变：少数（恶变：少数（0 012.9%12.9%）会有腺体的不典型增生或恶变；是危险因素）会有腺体的不典型增生或恶变；是危险因素）会有腺体的不典型增生或恶变；是危险因素）会有腺体的不典型增生或恶变；是危险因素-息息息息肉体积大、高血压。肉体积大、高血压。肉体积大、高血压。肉体积大、高血压。诊断：诊断：诊断：诊断：BB超，最佳检查时间：周期第超，最佳检查
40、时间：周期第超，最佳检查时间：周期第超，最佳检查时间：周期第1010天之前；天之前；天之前；天之前；宫腔镜确诊宫腔镜确诊宫腔镜确诊宫腔镜确诊 复发率复发率复发率复发率3.7%3.7%10.0%10.0%。第49页，讲稿共86张，创作于星期日AUB-PAUB-P处理：处理：处理：处理：*观察：直径观察：直径观察：直径观察：直径1cm1cm的息肉若无症状，的息肉若无症状，的息肉若无症状，的息肉若无症状，1 1年内自然消失率约年内自然消失率约年内自然消失率约年内自然消失率约27%27%，恶变率低。，恶变率低。，恶变率低。，恶变率低。*宫腔镜下息肉摘除及刮宫：体积较大、有症状的息肉。宫腔镜下息肉摘除及
41、刮宫：体积较大、有症状的息肉。宫腔镜下息肉摘除及刮宫：体积较大、有症状的息肉。宫腔镜下息肉摘除及刮宫：体积较大、有症状的息肉。*诺孕酮宫内缓释系统（诺孕酮宫内缓释系统（诺孕酮宫内缓释系统（诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUSLNG-IUS）：已完成生育或近期不愿生育者可考）：已完成生育或近期不愿生育者可考）：已完成生育或近期不愿生育者可考）：已完成生育或近期不愿生育者可考虑使用短效口服避孕药或曼月乐以减少复发风险；虑使用短效口服避孕药或曼月乐以减少复发风险；虑使用短效口服避孕药或曼月乐以减少复发风险；虑使用短效口服避孕药或曼月乐以减少复发风险；*子宫内膜切除术：无生育要求、多次复发者。子宫内膜切
42、除术：无生育要求、多次复发者。子宫内膜切除术：无生育要求、多次复发者。子宫内膜切除术：无生育要求、多次复发者。*子宫切除术：恶变风险大者。子宫切除术：恶变风险大者。子宫切除术：恶变风险大者。子宫切除术：恶变风险大者。第50页，讲稿共86张，创作于星期日AUB-AAUB-A：子宫腺肌病子宫腺肌病:弥漫型及局限型（子宫腺肌瘤）。弥漫型及局限型（子宫腺肌瘤）。主要表现：月经过多、经期延长、不孕、痛经、血主要表现：月经过多、经期延长、不孕、痛经、血CA125CA125升高。升高。治疗：视患者年龄、症状、有无生育要求决定治疗：视患者年龄、症状、有无生育要求决定 保守治疗保守治疗保守治疗保守治疗 散结镇痛
43、胶囊散结镇痛胶囊 短效口服避孕药短效口服避孕药-症状较轻、不愿手术者症状较轻、不愿手术者 促性腺激素释放激素激动剂（促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-aGnRH-a）；）；LNG-IUS-LNG-IUS-无生育要求子宫大小小于孕无生育要求子宫大小小于孕88周；周；GnRH-a+LNG-IUS-GnRH-a+LNG-IUS-子宫大小大于孕子宫大小大于孕88周；周；GnRH-a+GnRH-a+辅助生殖技术辅助生殖技术-年轻、有生育要求者。年轻、有生育要求者。手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗 无生育要求、症状重、年龄大或药物治疗无效者可行子宫全切除无生育要求、症状重、年龄大或药物治疗无效者可行子宫
44、全切除术。术。有生育要求、子宫腺肌瘤患者行局部病灶切除有生育要求、子宫腺肌瘤患者行局部病灶切除+GnRH-a+GnRH-a+辅助生殖。辅助生殖。第51页，讲稿共86张，创作于星期日AUB-LAUB-L：与与与与AUBAUB最相关的是黏膜下肌瘤，表现为经期延长或月经过多。最相关的是黏膜下肌瘤，表现为经期延长或月经过多。最相关的是黏膜下肌瘤，表现为经期延长或月经过多。最相关的是黏膜下肌瘤，表现为经期延长或月经过多。治疗治疗治疗治疗-方案决定于患者年龄、症状严重程度、肌瘤大小、数目、位置和有无方案决定于患者年龄、症状严重程度、肌瘤大小、数目、位置和有无方案决定于患者年龄、症状严重程度、肌瘤大小、数目
45、、位置和有无方案决定于患者年龄、症状严重程度、肌瘤大小、数目、位置和有无生育要求。生育要求。生育要求。生育要求。手术：手术：手术：手术：宫腔镜宫腔镜宫腔镜宫腔镜-AUB-AUB合并黏膜下肌瘤合并黏膜下肌瘤合并黏膜下肌瘤合并黏膜下肌瘤腹腔镜肌瘤剔除术。腹腔镜肌瘤剔除术。腹腔镜肌瘤剔除术。腹腔镜肌瘤剔除术。子宫切除术（全切、次切）子宫切除术（全切、次切）子宫切除术（全切、次切）子宫切除术（全切、次切）药物：短效口服避孕药药物：短效口服避孕药药物：短效口服避孕药药物：短效口服避孕药-对以月经过多为主、已完成生育。对以月经过多为主、已完成生育。对以月经过多为主、已完成生育。对以月经过多为主、已完成生育
46、。LNG-IUSLNG-IUSGnRH-aGnRH-a、米非司酮、米非司酮、米非司酮、米非司酮第52页，讲稿共86张，创作于星期日AUB-MAUB-M 子宫内膜不典型增生和恶变是子宫内膜不典型增生和恶变是子宫内膜不典型增生和恶变是子宫内膜不典型增生和恶变是AUBAUB少见而重要的原因。癌变率为少见而重要的原因。癌变率为少见而重要的原因。癌变率为少见而重要的原因。癌变率为8%8%29%29%。高危因素：多囊卵巢综合征（高危因素：多囊卵巢综合征（高危因素：多囊卵巢综合征（高危因素：多囊卵巢综合征（PCOSPCOS）、肥胖、使用他莫昔芬、长期不规则）、肥胖、使用他莫昔芬、长期不规则）、肥胖、使用他莫
47、昔芬、长期不规则）、肥胖、使用他莫昔芬、长期不规则子宫出血、高血压、肥胖、糖尿病患者。子宫出血、高血压、肥胖、糖尿病患者。子宫出血、高血压、肥胖、糖尿病患者。子宫出血、高血压、肥胖、糖尿病患者。临床表现：不规则子宫出血，可与月经稀发交替发生，常有不孕。确诊需行临床表现：不规则子宫出血，可与月经稀发交替发生，常有不孕。确诊需行临床表现：不规则子宫出血，可与月经稀发交替发生，常有不孕。确诊需行临床表现：不规则子宫出血，可与月经稀发交替发生，常有不孕。确诊需行子宫内膜活检病理检查子宫内膜活检病理检查子宫内膜活检病理检查子宫内膜活检病理检查。诊断：诊断：诊断：诊断：BB超超超超宫腔镜宫腔镜宫腔镜宫腔镜
48、第53页，讲稿共86张，创作于星期日AUB-CAUB-C 包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异常、各种原因包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异常、各种原因包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异常、各种原因包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异常、各种原因造成的血小板减少等全身性凝血机制异常；育龄期妇女由于血栓性疾造成的血小板减少等全身性凝血机制异常；育龄期妇女由于血栓性疾造成的血小板减少等全身性凝血机制异常；育龄期妇女由于血栓性疾造成的血小板减少等全身性凝血机制异常；育龄期妇女由于血栓性疾病、肾透析或放置心脏支架后必须终生抗凝治疗。病、肾透析或放置心
49、脏支架后必须终生抗凝治疗。病、肾透析或放置心脏支架后必须终生抗凝治疗。病、肾透析或放置心脏支架后必须终生抗凝治疗。临床表现：月经过多、经期延长。临床表现：月经过多、经期延长。临床表现：月经过多、经期延长。临床表现：月经过多、经期延长。提示可能存在凝血异常的病史，应咨询血液病专家：提示可能存在凝血异常的病史，应咨询血液病专家：提示可能存在凝血异常的病史，应咨询血液病专家：提示可能存在凝血异常的病史，应咨询血液病专家：（1 1）初潮起月经过多；）初潮起月经过多；）初潮起月经过多；）初潮起月经过多；（22）具备下述病史中的）具备下述病史中的）具备下述病史中的）具备下述病史中的11条：既往有产后、外科
50、手术后、或牙科操条：既往有产后、外科手术后、或牙科操条：既往有产后、外科手术后、或牙科操条：既往有产后、外科手术后、或牙科操 作作作作相关的出血；相关的出血；相关的出血；相关的出血；（33）下述症状中具备两条或以上：每月）下述症状中具备两条或以上：每月）下述症状中具备两条或以上：每月）下述症状中具备两条或以上：每月1 122次瘀伤、每月次瘀伤、每月次瘀伤、每月次瘀伤、每月1122次鼻出血、次鼻出血、次鼻出血、次鼻出血、经常牙龈出血、有出血倾向家族史。经常牙龈出血、有出血倾向家族史。经常牙龈出血、有出血倾向家族史。经常牙龈出血、有出血倾向家族史。第54页，讲稿共86张，创作于星期日AUB-CAU