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1、关于持续性植物状态的诊治02.04.2023现在学习的是第1页，共37页02.04.2023持续性植物状态(Persistentive Vegetatives State)的诊治 神经外科 曾高现在学习的是第2页，共37页02.04.2023植物状态的诊断标准l(1)自身无意识,对外界无反应(2)对视、听、触及有害刺激无精神行为反应(3)无交流表达能力(4)睡眠-睁眼周期存在(5)脑皮质功能丧失,下丘脑、脑干功能存在(6)大小便失禁(7)颅神经及脊髓反射存在，但易变动(8)脑电活动、脑干诱发电位存在现在学习的是第3页，共37页02.04.2023患者无认知功能，无遵命动作，但有反射活动可有无意
2、识睁眼、瞬目、磨牙、哈欠、吞咽有睡眠-觉醒周期，脑干功能存在*植物状态在3个月以上可诊断为“持续性植物状态(Persistentive Vegetatives State)”超过 1年的称“永久性植物状态”现在学习的是第4页，共37页02.04.2023据中华医学会脑复苏专业组1996年制定l认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令l保持自主呼吸和血压l有睡眠-醒觉周期l不能理解和表达语言l能自动睁眼或刺激下睁眼l可有无目的性眼球跟踪运动l丘脑下部及脑干功能基本保存以上症状持续1个月以上持续性植物状态现在学习的是第5页，共37页02.04.2023重型颅脑伤后出现的持续性植物状态发生率可高达14
3、%额顶颞叶联合区、脑干上行网状结构轴索损伤所致，与认知功能的解剖学基础符合头颅MRI可见大脑半球内多发性软化灶，可伴发脑积水（交通性）、硬膜下积液*PVS醒觉的恢复可能性很小，VS在6个月以上者，仅6%恢复清醒的可能性现在学习的是第6页，共37页02.04.2023鉴别诊断 植物状态首先必须与长期昏迷及脑死亡相鉴别 昏迷时间在 1个月之内的称“持续状态”，持续昏迷1个月以上称为长期昏迷 *与植物状态不同的是睡眠-睁眼周期、呼吸功能不同程度受抑制 现在学习的是第7页，共37页02.04.2023脑死亡诊断标准l 深昏迷l 自主呼吸停止l 脑干反射消失:l 瞳孔对光反射消失l 角膜反射消失l 头眼
4、反射消失l 眼前庭反射消失l 咽反射消失l 咳嗽反射消失l EEG、脑干诱发电位协诊现在学习的是第8页，共37页02.04.2023*脑死亡与植物状态的根本区别在于无睡眠-睁眼周期及自主呼吸，特别是无脑电、脑干诱发电位*延髓功能指标:自主呼吸诱发试验:清理呼吸道，呼吸机给予纯氧10min,停止呼吸机使用35min，监测自主呼吸及氧分压阿托品试验:静注阿托品2mg，监测用药前和用药后10min内心率/min增加次数*脊髓活动不是脑死亡必须评估的指标，脑死亡时肌腱反射、腹壁反射以及颈以下对疼痛刺激的反应可以消失，也可以存在 现在学习的是第9页，共37页02.04.2023PSV功能障碍平面 自上而
5、下分为 皮质皮质下平面 间脑平面 间脑中脑平面 中脑平面 桥脑平面 延髓平面现在学习的是第10页，共37页02.04.2023损伤平面脑干反射皮质皮质下平面掌颏反射间脑平面睫脊反射间脑中脑平面额眼轮匝肌反射、垂直头眼反射中脑平面瞳孔对光反射、角膜下颌反射桥脑平面角膜反射、嚼肌反射、水平头眼反射延髓平面眼心反射现在学习的是第11页，共37页02.04.2023 生理反射（一）l睫脊反射：刺激锁骨上区皮肤引起同侧瞳孔扩大l额眼轮匝肌反射：用拇指向外上方牵开患者眉梢外侧皮肤，并用叩诊锤轻叩拇指引起同侧眼轮匝肌收缩l眉间反射：以叩诊锤轻轻叩击两眉之间的部位，可见两眼轮匝肌收缩两眼睑闭合l 垂直头眼反射
6、：头俯仰时双眼球与头的运动方向呈反方向上下垂直运动现在学习的是第12页，共37页02.04.2023常用的脑干反射评分l全部存在5分l睫毛反射消失4分l角膜反射消失3分l眼脑及前庭反射消失2分l上述反射消失1分现在学习的是第13页，共37页02.04.2023 生理反射（二）l 瞳孔对光反射：光刺激引起瞳孔缩小l 角膜反射：轻触角膜引起闭目l 嚼肌反射：叩击颏部引起咬合动作l 水平头眼反射:头左右运动时双眼呈反方向水平移动l 眼心反射：压迫眼球引起心率减慢现在学习的是第14页，共37页02.04.2023瞳孔对光反射l原理：光刺激由视网膜、视神经、视交叉、两侧视束到达顶盖前区的双侧艾魏核，发出
7、的冲动沿两侧动眼神经中的副交感纤维传至两侧瞳孔括约肌，引起瞳孔对光反射l瞳孔对光反射程度描述为:灵敏、迟钝、消失现在学习的是第15页，共37页02.04.2023瞳孔的生理变化l正常瞳孔的大小与年龄、生理状态、屈光、外界环境等因素有关l1岁以内的婴儿瞳孔最大，其次为儿童和青少年时期，以后随着生长发育逐渐变小l近视眼瞳孔大于远视眼l交感神经兴奋时，如表现为惊恐不安、疼痛时,瞳孔会扩大l副交感神经兴奋时，如表现为深呼吸、脑力劳 动、睡眠等，瞳孔会变小现在学习的是第16页，共37页02.04.2023瞳孔改变的临床意义l单眼瞳孔缩小提示早期颅内压增高,瞳孔侧为病变侧l单眼瞳孔中度扩大,对光反射减弱,
8、提示颅内高压发展期,瞳孔侧为病变侧l单眼瞳孔扩大,对光反射消失,提示颅内高压,瞳孔侧为病变侧l双侧瞳孔散大固定,对光反射消失,提示高颅压晚期l双眼瞳孔缩小,提示桥脑损伤l瞳孔大小多变,变化无常,提示脑干伤,弥漫性轴索损伤 现在学习的是第17页，共37页02.04.2023双侧瞳孔散大持续时间90min接近意识不可逆时限注射甘露醇后一侧或双侧瞳孔缩小,存活率极大单纯颅内血肿所致的瞳孔散大治疗效果较为满意广泛脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、蛛网膜下腔出血等所致的双侧瞳孔散大死亡率高,存活者生存质量差现在学习的是第18页，共37页02.04.2023病理反射l 掌颏反射：轻划手掌大鱼际区引起同侧颊肌收缩l
9、 角膜下颌反射：轻触角膜引起闭目，并反射性地引起翼外肌收缩使下颌向对侧移动l 吸吮反射：轻划唇部出现口轮匝肌收缩，上、下唇噘起作“吸吮”动作，多见于额叶病变现在学习的是第19页，共37页02.04.2023 功能障碍平面现在学习的是第20页，共37页02.04.2023预后判断l平面越低，病情越重l皮层与皮层下损害平面病死率甚低，预后良好l延脑平面损害病死率几近100%l中脑平面损害病死率猛增，可视为预后的临界平面 现在学习的是第21页，共37页02.04.2023现在学习的是第22页，共37页02.04.2023PVS的生存基础l一、是心肝肾肺的功能相对完好l二、是人工喂养好l*要求PVS病
10、人的体重达到理想体重的85%，每3h鼻饲一次，夜间2200至次日0600不进食，但可喂少量水，保持与常人相似的周期 现在学习的是第23页，共37页02.04.2023药物治疗l基本药物有多巴胺类药物、促进中枢神经细胞代谢药、改善神经营养药，统称为脑循环代谢改善药l在应用时，这三类药物同时应用比单一用有效l其中比较公认有效的药物主要有:l脑复康、脑活素、胞二磷胆碱及脑复欣等促进脑细胞功能恢复l尼莫地平（尼莫同）：稳定细胞膜，使继发性脑损害与脑水肿减轻，降低死亡率和残存率l纳络酮现在学习的是第24页，共37页02.04.2023l纳洛酮为羟二啡酮的衍生物，阿片受体拮抗剂，亲合力大于吗啡，易通过血脑
11、屏障，其速度是吗啡的 12 倍l重建前列腺素和儿茶酚胺的循环机制，逆转脑缺血引起的功能障碍，促进损伤神经功能的恢复，增加缺血区的血流量，维持脑灌注压，阻断继发性脑损伤，有助于改善脑代谢和促醒l给药后脑内浓度比血药浓度高4-6倍，其半衰期为45-100分钟，肝脏代谢，肾排出l小剂量0.4mg/次、4次/；大剂量1.6mg/次、4次/，连续治疗12个月现在学习的是第25页，共37页02.04.2023刺激治疗感官及环境刺激l 听觉、视觉、味觉和嗅觉刺激l 光照刺激l 冷热刺激l 疼痛刺激l 抚摩刺激现在学习的是第26页，共37页02.04.2023高压氧治疗l实验证明高压氧可使椎-基底动脉血流量增
12、加，网状激活系统和脑干氧分压相对增高，改善了脑细胞的血供和氧供，使部分处于功能可逆状态的脑细胞恢复功能 现在学习的是第27页，共37页02.04.2023亚低温治疗l亚低温治疗每降低体温1,脑耗氧量与代谢可下降5%6%l头置冰帽，体部置降温毯，配合冬眠、镇静、解痉药物l起始时间为伤后224,先给予冬眠剂,降温速度24下降1l早期（1-7天）：肛温3436；7天后控制在3637.3现在学习的是第28页，共37页02.04.2023l使心率维持在5060次/min，平均动脉压80mmHgl亚低温治疗下会引起血压下降、心率减慢，严重时可出现心率失常，房颤、室性早搏l对症处理后好转，36以上后症状消失
13、l复温方法:吸入温热湿化的氧气或自然复温，复温速度一般为每4小时升温1 现在学习的是第29页，共37页02.04.2023关于SICU的神外病人的监护的两点说明现在学习的是第30页，共37页02.04.2023急诊开颅术、后颅窝开颅术后血肿发生率明显高术后6以内易出现颅内的活动性出血,故术后6是临床监护的重点现在学习的是第31页，共37页02.04.2023再发性脑出血的预防和控制l避免头颅过度扭转，翻身时动作应轻柔l将血压控制在140/90mmHg，过高可导致再出血，过低则大脑供血、供氧不足而导致脑水肿l在应用降压药物时首选硝普钠，对脑血流和颅内压影响不明显 现在学习的是第32页，共37页0
14、2.04.2023癫痫持续状态的处理定义:癫痫大发作持续 30min 以上,或频繁发作连续30min 以上,发作间歇期意识不能恢复者现在学习的是第33页，共37页02.04.2023治疗原则l控制发作l加强监护呼吸循环功能l积极寻找病因诱因,纠正各种代谢紊乱l长期抗癫痫治疗现在学习的是第34页，共37页02.04.2023控制发作*癫痫持续5min以上有可能发生神经元的损伤，最好在20min以内控制发作，因为随着癫痫持续状态持续时间的延长，惊厥越来越难控制 安定是治疗癫痫持续状态的首选药物!首次静脉推注10mg，静脉给药一般5min生效，维持15-30min。必要时重复上述剂量一次现在学习的是第35页，共37页02.04.2023维持 安定静脉滴注，可40mg加在5%葡萄糖液500ml中5滴完 鲁米那0.1肌注，维持时间可达8h，主要缺点是呼吸抑制作用，也影响血压和意识 现在学习的是第36页，共37页02.04.2023感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第37页，共37页