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1、外科护理诊断第1页,讲稿共43张,创作于星期日外科休克-【常见护理诊断/问题】v体液不足 与大量失血、失液、体液分布异常有关v组织灌流量改变 与有效循环血量减少有关v气体交换受损 与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关v组织完整性受损 与潜在皮肤受损,不能活动、微循环障碍、长期受压或因分泌物、引流液等刺激皮肤有关v活动无耐力 与心输出量减少、气体交换障碍等有关v舒适的改变 与疼痛、放置多种导管、强迫体位等有关v体温过高 与感染、组织灌注不足有关v有感染的危险 与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关v潜在并发症 多脏器功能衰竭(MODS)等第2页
2、,讲稿共43张,创作于星期日【护理目标】v体液维持平衡,表现为生命体征平稳,面色红润,肢体温暖v各种循环得到改善,如意识障碍减轻,尿量逐渐恢复正常等v微循环改善,呼吸道通畅,呼吸平稳,血气分析结果维持在正常范围v机体逐渐恢复体力,得到明显改善v疼痛明显缓解或减轻,舒适感增加v皮肤受损范围缩小或逐渐痊愈v体温维持正常v未并发感染或感染发生后被及时发现和处理v未发生其他并发症或发生后被及时发现和处理第3页,讲稿共43张,创作于星期日护理措施-体液不足、组织灌流量改变v取休克体位:头抬高20-30,下肢抬高15-20,以增加回心血量,同时做好保暖工作。v补充血容量:快速建立两条及以上的静脉通路,补充
3、的原则是及时、快速、足量,在连续监测血压、CVP、尿量等的基础上判断补液量。一般先晶后胶。v纠正酸碱平衡失调,及时监测血气变化,根据结果进行相应处理v观察病情变化:定时监测生命体征,SPO2、CVP、意识、口唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量、进出量等的变化。v用药护理:必要时可使用血管活性药物,应从低浓度、慢速度开始,并严密监测生命体征变化,严防药液外渗。v积极处理原发病:外科引起的休克多存在需手术治疗的原发病变,在抗休克的同时积极做好术前准备。第4页,讲稿共43张,创作于星期日-气体交换受损v改善缺氧状况:经鼻导管或面罩给养,氧浓度为40%-50%,以提高肺静脉血氧浓度。严重呼吸困难者,协助
4、医生行气管插管或气管切开,尽早使用呼吸机辅助呼吸。v监测呼吸功能:密切观察病人的呼吸频率、节律、深浅度及面唇色泽变化,动态监测动脉血气,异常情况时及时报告医生,积极做好抢救准备、协助抢救。v保持呼吸道通畅:病情允许情况下,鼓励病人做深呼吸,协助拍背并鼓励其进行有效咳嗽、咳痰,必要时进行吸痰,定时听诊双肺呼吸音情况等。第5页,讲稿共43张,创作于星期日-组织完整性受损 v有创面或伤口者,注意观察其情况,及时清洁和更换敷料,保持创面或伤口清洁。v定时进行房间消毒,严格按照无菌操作原则执行各项护理操作。v定时协助翻身,防止局部皮肤长时间受压。v适当约束,对意识不清、烦躁病人,用床栏防护,必要时以约束
5、带约束。第6页,讲稿共43张,创作于星期日-活动无耐力v合理饮食或提供营养支持根据病情指导并鼓励病人进食,必要时遵医嘱进行肠内肠外营养,提高机体对创伤的耐受力。v病情允许情况下鼓励做适当的运动,以促进机体恢复v 第7页,讲稿共43张,创作于星期日-舒适的改变v保持合适的室内温度及湿度,定时进行通风v合理应用镇静镇痛药物,每班评估RASS镇静评分,实行每日唤醒计划,及早停用镇静镇痛药物。第8页,讲稿共43张,创作于星期日-体温过高 v监测体温:每四小时监测一次体温,密切观察其变化。v降温:对高热的休克病人应予以物理降温,必要时遵医嘱使用药物降温。此外应注意调节室内温度,及时更换被汗水浸湿的衣被,
6、做好病人皮肤护理,保持床单位清洁干燥。第9页,讲稿共43张,创作于星期日-有感染的危险 v严格按照无菌技术原则执行各项护理操作v按医嘱合理应用抗生素v避免误吸:及时清除呼吸道分泌物和呕吐物等,以防误吸导致肺部感染。v做好口腔护理,有呼吸机的患者做好温湿化护理。v按常规加强各种引流管的护理,如导尿管、胸腔闭式引流管等。v尽早适量的营养支持,增强机体抵抗力第10页,讲稿共43张,创作于星期日-潜在并发症(MODS)v密切观察病人病情,定期监测血气、血象、生化值等,第11页,讲稿共43张,创作于星期日【护理评价】v体液是否维持平衡,生命体征是否平稳v各种循环是否得到改善,如意识障碍是否减轻,尿量有无
7、逐渐恢复正常等v微循环有无改善,呼吸道是否通畅,呼吸是否平稳,血气分析结果是否维持在正常范围v机体有无逐渐恢复体力,是否得到明显改善v疼痛有无明显缓解或减轻,舒适感有无增加v皮肤受损范围是否缩小或逐渐痊愈v体温是否维持正常v有无并发感染或感染发生后是否被及时发现和处理v有无发生其他并发症或发生后是否被及时发现和处理第12页,讲稿共43张,创作于星期日神经外科【常见护理诊断/问题】v脑组织灌注量改变 与脑组织发生功能和结构上的损害,脑缺氧、脑血循环障碍有关v清理呼吸道无效 与意识障碍、长期卧床痰液淤积、咳嗽无力、气管插管(切开)或呼吸机的应用有关v营养失调:低于机体需要量 与禁食、自主进食不能、
8、呕吐、高热、机体代谢增加有关v体温过高 与颅内感染、继发的肺部及泌尿系统感染、中枢体温调节失常有关v躯体移动障碍 与意识障碍、肢体瘫痪、疼痛乏力、活动耐力下降有关v自理缺陷 与意识障碍、瘫痪、卧床,活动限制、活动耐力下降、舒适状态改变(头痛等)有关v有感染的危险 与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关v潜在并发症:颅内出血、脑疝、癫痫、消化道出血等第13页,讲稿共43张,创作于星期日【护理目标】v脑组织灌注不足的表现减轻,表现为GCS评分增高,未出现神经系统功能障碍、并发症v肺部听诊无痰鸣音,呼吸道通畅,呼吸平稳,血气分析结果正常v营养需要得到满足,造成营养不良的因素
9、减少或控制v体温维持正常v躯体活动能力增强,能保持身体平衡v生活自理能力逐步提高或恢复原来日常生活自理水平v未并发感染或感染发生后被及时发现和处理v未发生其他并发症或发生后被及时发现和处理第14页,讲稿共43张,创作于星期日护理措施-脑组织灌注量改变 v病情允许的情况下,可抬高床头15-30。v密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔等变化并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应。v保持呼吸道通畅,防止脑缺氧。v及时观察引流液的量、色、性状,异常明显是及时汇报医生,及时做出处理v遵医嘱脱水治疗,并密切观察脱水效果,应用营养神经药物,促进脑功能恢复。v避免护理不当,造成颅内压升高。v对有手术指征者,
10、积极做好一切术前准备。第15页,讲稿共43张,创作于星期日-清理呼吸道无效 v鼓励并指导清醒病人做深呼吸及有效咳嗽。v保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%,避免空气干燥。v保持呼吸道通畅,防止脑缺氧。随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。翻身时予以拍背,以使呼吸道痰痂松脱,便于引流。吸痰前先吸入纯氧或过度通气,每次吸痰时间38以上,即采取降温措施。可予以温水、酒精擦浴,置冰袋于大血管、头部处,降低环境温度,撤除棉被,降温毯持续降温v经上述处理,体温仍不下降者,可遵医嘱用冬眠低温疗法降低体温:用药前注意观察病人生命体征,用药半小时后配合使用物理降温,降温速度不宜过快。定时测体温并观察全
11、身情况,必要时也可遵医嘱使用激素等药物。v降温30分钟后复测体温并记录。v降温过程中应注意:醇浴时禁擦前胸、后颈及腹部,以免反射性心跳减慢;酒精过敏者,不可醇浴。醇浴时头部置冰袋,足部置热水袋。热水袋,冰袋应以双层棉布或双层布套包裹,每半小时更换1次部位,防止烫伤、冻伤。随时更换汗湿的衣被,保持床单干燥,防止病人受凉。v鼓励病人多饮水,进食清淡、易消化、高热量饮食,以补充机体消耗的热量和水分。第18页,讲稿共43张,创作于星期日-躯体移动障碍、自理缺陷 v保持病人舒适体位。v翻身拍背,每2小时1次。v做好生活护理。口腔护理每天3次;定时喂饮食;大小便后及时清洁肛周及会阴。v躁动、意识障碍病人,
12、使用床栏、约束带,以防坠床。v保持肢体功能位置,加强肢体被动运动v补充足够的水分,多食纤维素丰富的食物,以预防便秘。第19页,讲稿共43张,创作于星期日-有感染的危险 v严格按照无菌技术原则执行各项护理操作v按医嘱合理应用抗生素v避免误吸:及时清除呼吸道分泌物和呕吐物等,以防误吸导致肺部感染。v做好口腔护理,有呼吸机的患者做好温湿化护理。v按常规加强各种引流管的护理,如导尿管、脑室外引流管等。v尽早适量的营养支持,增强机体抵抗力第20页,讲稿共43张,创作于星期日-潜在并发症v密切观察病情、引流液等的变化v完善相关检查,如CT,MRI,DSA等v可应用抗癫痫药物进行预防癫痫的发作等,发作时可用
13、安定等控制抽搐v适当使用止血药和护胃抑酸药,以避免消化道出血的发生第21页,讲稿共43张,创作于星期日【护理评价】v病人脑组织灌注不足的表现是否减轻,GCS评分有无增高,有无发生神经系统功能障碍、并发症或发生后有无得到有效控制v 病人肺部听诊有无痰鸣音,呼吸道是否通畅,呼吸是否平稳,血气分析结果是否正常v病人的营养需要是否得到满足,造成营养不良的因素是否减少或控制v病人体温是否维持正常v病人躯体活动能力有无增强,是否能保持身体平衡v病人生活自理能力有无逐步提高或恢复原来日常生活自理水平v病人有无并发感染或感染发生后被及时发现和处理v病人各种并发症有无得到预防或及时处理第22页,讲稿共43张,创
14、作于星期日骨科及胸外科【常见护理诊断/问题】v气体交换受损 与气管、支气管损伤、血气胸、张力性气胸、胸部伤口疼痛有关v体液不足 与损伤、失血过多有关v疼痛 与骨折、胸部组织结构破坏、损伤、手术有关v躯体移动障碍 与躯体受伤、休克、组织结构破坏或剧烈疼痛有关v皮肤完整性受损 与致伤因子导致皮肤组织结构破坏有关v潜在并发症:血管及内脏损伤、出血、窒息、感染、肺不张、废用综合征等第23页,讲稿共43张,创作于星期日【护理目标】v病人紫绀、呼吸困难症状改善,没有因痰液等阻塞而发生窒息v病人有效循环血量恢复,生命体征稳定v病人疼痛逐渐减轻,舒适感增加v病人受伤部位功能逐渐恢复,能自主活动v病人伤口得以妥
15、善处理,受损组织逐渐恢复v病人未发生其他并发症或发生后被及时发现和处理第24页,讲稿共43张,创作于星期日护理措施-气体交换受损 v保持呼吸道通畅,必要时建立人工气道,及时给养,及时吸除分泌物及呕吐物等。v体位:病情允许后可取半卧位,以使膈肌下降,有利呼吸。v加强观察:生命体征、SPO2、呼吸频率、节律及幅度,有无气促、发绀、缺氧、呼吸困难等情况。v胸部损伤严重者,做好术前准备,经手术止血、修复损伤或清除异物。v及时处理出现的反常呼吸,可先用棉垫加压包扎,有条件立即行胸腔闭式引流,以促进患侧肺复张。第25页,讲稿共43张,创作于星期日v有胸腔闭式引流的患者,做好引流管的护理:v1、保持管道的密
16、闭和无菌 使用前注意引流装置是否密封,胸壁伤口引流管周围,用油纱布包盖严密,更换引流瓶时,必须先双重夹闭引流管,以防空气进入胸膜腔,严格执行无菌操作规程,防止感染。v 2、体位 胸腔闭式引流术后常置病人于半卧位,以利呼吸和引流。鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动,利于积液排出,恢复胸膜腔负压,使肺扩张。v3、维持引流通畅 定时挤压引流管,水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60CM。任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔,以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。v4、妥善固定 运送病人时双钳夹管,下床活动时,引流瓶位置应低于膝关节,保持密封。v5、观察记录 观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围并准确记录。每
17、日更换水封瓶,作好标记,记录引流量。v6、脱管处理 若引流管滑脱,立即用手捏闭伤口处皮肤,消毒后用凡士林纱布封闭伤口,协助医生做进一步处理。v7、拔管指征 48-72小时后,引流量明显减少且颜色变淡,24H引流液小于50ML,脓液小于10ML,X线胸片示肺膨胀良好、无漏气,病人无呼吸困难即可拔管。方法:嘱病人先深吸一口气后屏气即可拔管,迅速用凡士林纱布覆盖,宽胶布密封,胸带包扎一天。v8、拔管后观察 病人有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状 第26页,讲稿共43张,创作于星期日-体液不足v尽快开放静脉通路,及时补液,必要时补充血容量。v观察病情变化:定时监测生命体征,SPO
18、2、CVP、意识、尿量、进出量等的变化。v积极处理原发病:存在需手术治疗的原发病变时,应积极做好术前准备。第27页,讲稿共43张,创作于星期日-疼痛v当病人咳嗽咳痰时,协助或指导病人用双手按压患侧,以减轻咳嗽时的疼痛。v合理应用镇静镇痛药物v病情允许下,保持舒适的体位第28页,讲稿共43张,创作于星期日-躯体移动障碍 v保持病人舒适体位。协助翻身拍背,每2小时1次。v做好生活护理:口腔护理每天3次,大小便后及时清洁肛周及会阴。v躁动、意识障碍病人,适当使用床栏、约束带,以防坠床。v保持肢体功能位置,加强肢体被动运动v补充足够的水分,多食纤维素丰富的食物,以预防便秘。第29页,讲稿共43张,创作
19、于星期日-皮肤完整性受损 v有创面或伤口者,注意观察其情况,及时清洁和更换敷料,保持创面或伤口清洁。v严格按照无菌操作原则执行各项护理操作。v定时协助翻身,防止局部皮肤长时间受压。v适当约束,对意识不清、烦躁病人,用床栏防护,必要时以约束带约束第30页,讲稿共43张,创作于星期日-潜在并发症v合理足量使用抗菌药物,并保持药物的有效浓度。v指导和协助病人咳嗽、咳痰,排除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,预防肺部并发症。v密切观察体温、局部伤口和全身情况的变化。v引流管护理过程中应严格执行无菌操作,保持引流通畅,以防继发感染。第31页,讲稿共43张,创作于星期日【护理评价】v病人紫绀、呼吸困难症状是否
20、改善,有无因痰液等阻塞而发生窒息v病人生命体征是否稳定,有无体液失衡发生v病人疼痛是否得到有效控制,能否配合治疗v病人功能锻炼是否达到预期效果,各部分功能是否恢复v病人伤口有无发生感染,是否痊愈v病人各种并发症有无得到预防或及时处理第32页,讲稿共43张,创作于星期日普外科普外科【常见护理诊断【常见护理诊断/问题】问题】v有体液不足的危险 与腹泻、呕吐、胃肠减压、禁食、腹腔内脏器出血、严重的腹膜炎症等有关v营养失调:低于机体需要量 与禁食、腹泻、呕吐、营养物质吸收障碍、高热、机体代谢增加有关v清理呼吸道无效 与不能有效咳嗽、术后疼痛、机体虚弱有关v体温过高 与感染、体内产生毒素的吸收有关v疼痛
21、 与腹膜炎、手术创伤、个人耐受能力下降、腹腔内感染有关v体液过多 与肝、肾功能的损害、下降有关v有感染的危险 与营养不良、免疫力降低、抵抗力下降、各种侵入性操作治疗、痰液淤积肺部等有关v潜在并发症:出血、感染、腹膜炎、膈下脓肿、肝性脑病、休克等第33页,讲稿共43张,创作于星期日护理措施-有体液不足的危险 v按医嘱为病人静脉输液,补充足够的水、电解质,必要时输血浆或全血。v记录24小时出入水量,为补液提供有效的依据。v观察记录病人尿色、量,必要时记录每小时尿量。v有胃肠减压者应及时抽吸出胃内液体和气体,并观察记录胃液色、量和性质。v注意观察病人皮肤、粘膜情况,有无意识障碍及意识障碍的程度。v根
22、据病情监测血压、脉搏、呼吸,每0.51小时1次,并进行记录v实验室监测,包括红细胞比容、血清电解质、PCO2、CO2CP和血pH值等。第34页,讲稿共43张,创作于星期日-营养失调v饮食:由于病人消耗很大,常伴有营养不良,故应尽早合理进食,病情允许情况下,需给予高蛋白、高能量、高维生素,用以纠正营养不良v促进食欲:保持口腔清洁,做好口腔护理,注意食物的的品种与营养成分v对于不能进食的患者应提供足够的肠外营养,改善营养状况以促进切口愈合,同时应详细记录24小时出入量,为合理输液提供依据。v检测水和电解质情况:协助做好各项辅助检查及了解有无电解质和酸碱失衡,正确掌握病情,预防代谢紊乱。第35页,讲
23、稿共43张,创作于星期日-清理呼吸道无效 v帮助患者改变体位,翻身拍背,指导有效咳嗽方法,鼓励咳嗽咳痰。v早期雾化吸入,以助痰的液化和咳出。v及时清除呼吸道的分泌物,当呼吸道的分泌物不能自行排出时,可进行吸痰,必要时还可用纤支镜吸痰,甚至做气管插管、气管切开吸痰,以防肺不张。v严重呼吸功能不全时,可用呼吸机进行人工辅助呼吸v协助做好痰培养和药物敏感试验,以指导用药。第36页,讲稿共43张,创作于星期日-体温过高 v密切监测体温:每四小时监测一次体温,密切观察其变化。v遵医嘱合理使用抗生素,预防控制感染。v在做侵入性操作时严格执行无菌操作原则,做好各种引流管护理。v降温:对高热的休克病人应予以物
24、理降温,必要时遵医嘱使用药物降温或激素。v此外应注意调节室内温度,及时更换被汗水浸湿的衣被,做好病人皮肤护理,保持床单位清洁干燥。第37页,讲稿共43张,创作于星期日-疼痛v协助病人变换体位,增加舒适感v禁食、胃肠减压,以减少各种消化液的分泌,减轻对机体的刺激。v遵医嘱给予镇痛和解痉药v合理足量使用抗生素,及时预防和控制感染的发生。第38页,讲稿共43张,创作于星期日-体液过多 v予低盐、高蛋白饮食,少食多餐,按病情限制钠盐及水分摄入v保持皮肤清洁干燥,衣着宽松舒适,床单、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况,定时更换体位,避免水肿部位长时间受压,防止皮肤破损和褥疮形成。v协助病人做好生活护
25、理,防止下床时跌倒。v合理应用利尿脱水剂、白蛋白,在应用药物期间,监测水、电解质平衡情况,及时补钾。v定期监测患者的肝肾功能第39页,讲稿共43张,创作于星期日-有感染的危险 v严格按照无菌技术原则执行各项护理、医疗操作v按医嘱合理应用抗生素,及时预防控制感染的发生v避免误吸:及时清除呼吸道分泌物和呕吐物等,以防误吸导致肺部感染。v按常规加强各种引流管的护理,如导尿管、腹腔引流管等。v尽早适量的营养支持,增强机体抵抗力第40页,讲稿共43张,创作于星期日-潜在并发症v定时监测生命体征,观察病人的排泄物、呕吐物和引流液色泽,如呈血性,立即通知医生,遵嘱给予止血药等并做好急诊手术准备。v合理足量使
26、用抗菌药物,并保持药物的有效浓度。v指导和协助病人咳嗽、咳痰,排除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,预防肺部并发症。v密切观察体温、局部伤口和全身情况的变化。v加强观察和基础护理,有引流管的患者应维持有效的引流第41页,讲稿共43张,创作于星期日护理评价v病人进出量是否平衡,生命体征是否平稳v病人的营养状况有无的到改善或维持v病人的呼吸道是否通畅,呼吸是否平稳,血气分析结果是否正常v病人的体温是否维持正常v病人的不适感有无减轻或消失v病人体液是否能维持平衡,生命体征是否平稳,尿量是否正常,水肿症状有无消褪v病人伤口有无发生感染,是否痊愈v病人各种并发症有无得到预防或及时处理第42页,讲稿共43张,创作于星期日感谢大家观看02.04.2023第43页,讲稿共43张,创作于星期日