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1、关于手足口病诊疗指南版解读现在学习的是第1页，共23页概念概念1，手足口病是由肠道病毒（以柯手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇萨奇A组组16型（型（CoxA16）、）、肠道病毒肠道病毒71型（型（EV71）多见）多见）引起的急性传染病引起的急性传染病2，多发生于夏秋季、多发生于，多发生于夏秋季、多发生于5岁以下的学龄前儿童，尤其是岁以下的学龄前儿童，尤其是3岁以下的婴幼儿岁以下的婴幼儿3，可引起发热和手、足、口腔等，可引起发热和手、足、口腔等部位的皮疹、疱疹、溃疡；少部位的皮疹、疱疹、溃疡；少数患儿可引起脑炎、脑膜炎、数患儿可引起脑炎、脑膜炎、脑脊髓炎、神经源性肺水肿、脑脊髓炎、神经源性肺水肿、重
2、症心肌炎等致命性的并发症重症心肌炎等致命性的并发症4，无并发症时病程短、呈自限性、，无并发症时病程短、呈自限性、病情轻、预后好；有并发症时病情轻、预后好；有并发症时病程长、病情重、病死率高病程长、病情重、病死率高现在学习的是第2页，共23页流行病学流行病学n传染源传染源 患者和隐性感染者、患者和隐性感染者、发病发病1周内周内 n传播途径传播途径 呼吸道、消化道、密切接触呼吸道、消化道、密切接触n易感人群易感人群 5 5岁以下（尤其岁以下（尤其3 3岁以下）为主岁以下）为主现在学习的是第3页，共23页临床表现临床表现潜伏期潜伏期：27天、天、没有明显的前驱症状没有明显的前驱症状普通病例普通病例：
3、最为常见（最为常见（99%以上以上）、预后良好、预后良好重症病例重症病例：发病率低发病率低（不到（不到1%）、）、死亡率高死亡率高现在学习的是第4页，共23页n首先表现为发热（首先表现为发热（38-40、2-5天），常伴有咳嗽、流鼻涕、食欲天），常伴有咳嗽、流鼻涕、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻等症状不振、恶心、呕吐、腹泻等症状n发热的同时或发热发热的同时或发热1-2天后，在患儿的天后，在患儿的口腔黏膜口腔黏膜看到粟米样斑丘看到粟米样斑丘疹或水疱，很快破溃形成溃疡。由于疼痛感明显，患儿常常疹或水疱，很快破溃形成溃疡。由于疼痛感明显，患儿常常烦躁、哭闹、流口水、不吃奶烦躁、哭闹、流口水、不吃奶n口腔
4、溃疡口腔溃疡1-2天后，在患儿的手掌、足底、臀部出现红色斑丘天后，在患儿的手掌、足底、臀部出现红色斑丘疹，并迅速转变为疱疹。疱疹内有混浊液体，疱疹周围有炎性疹，并迅速转变为疱疹。疱疹内有混浊液体，疱疹周围有炎性红晕红晕n也有的患儿只有皮疹没有发热，或只表现为也有的患儿只有皮疹没有发热，或只表现为“疱疹性咽峡炎疱疹性咽峡炎”n但是绝大多数患儿在但是绝大多数患儿在7-10天左右体温下降了、皮疹消退了、天左右体温下降了、皮疹消退了、病情恢复、预后良好病情恢复、预后良好临床表现临床表现现在学习的是第5页，共23页现在学习的是第6页，共23页临床表现临床表现 “4部曲部曲”手、手、足、足、口、口、臀臀“
5、4不像不像”不像水痘不像水痘“4不特征不特征”不痛不痛不像药物疹不像药物疹不痒不痒不像蚊虫叮咬不像蚊虫叮咬不结痂不结痂不像口唇牙龈疱疹不像口唇牙龈疱疹不结疤不结疤现在学习的是第7页，共23页实验室检查实验室检查n确定诊断：临床诊断基础上，具有下列之一者即可诊断确定诊断：临床诊断基础上，具有下列之一者即可诊断q肠道病毒（肠道病毒（COxA16、EV71等）特异性核酸检测等）特异性核酸检测阳性。阳性。q分离出病毒。分离出病毒。q血清血清IgM抗体检测阳性。抗体检测阳性。q血清血清IgG抗体由阴性转为阳性或抗体由阴性转为阳性或4倍以上增高。倍以上增高。现在学习的是第8页，共23页物理学检查物理学检查
6、1，胸片：，胸片：可表现为双肺纹理增粗模糊，呈网格状、斑片状阴影可表现为双肺纹理增粗模糊，呈网格状、斑片状阴影重症病例可出现肺水肿、肺出血征重症病例可出现肺水肿、肺出血征2，磁共振：，磁共振：神经系统受累者可有以脑干、脊髓灰质损害为主的异常改变神经系统受累者可有以脑干、脊髓灰质损害为主的异常改变3，心电图：，心电图：各导联各导联ST段下移、段下移、T波低平、双向或倒置、波低平、双向或倒置、Q-T间期延长间期延长心律失常心律失常现在学习的是第9页，共23页鉴别诊断鉴别诊断n其他儿童发疹性疾病其他儿童发疹性疾病q与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、
7、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。以及风疹等鉴别。q根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。现在学习的是第10页，共23页鉴别诊断鉴别诊断病原病原全身症状和其他特全身症状和其他特征征皮疹特点皮疹特点发热与皮疹的发热与皮疹的关系关系麻疹麻疹(rubeola)麻疹病麻疹病毒毒卡他症状卡他症状结膜炎、发热结膜炎、发热Koplik斑斑红色斑丘疹，特别红色
8、斑丘疹，特别的出疹顺序，退疹的出疹顺序，退疹后有色素沉着几细后有色素沉着几细小脱屑小脱屑发热发热34天，天，出疹时体温更出疹时体温更高高风疹风疹(rubella)风疹病风疹病毒毒耳后、颈后、枕后耳后、颈后、枕后淋巴结肿大淋巴结肿大退疹后无色素沉着退疹后无色素沉着及脱屑及脱屑发热半天或一发热半天或一天后出疹天后出疹幼儿急疹幼儿急疹exanthema subitum 人疱疹人疱疹病毒病毒6型型一般情况好，耳后、一般情况好，耳后、颈后、枕后淋巴结颈后、枕后淋巴结可肿大可肿大颈及躯干部多见，颈及躯干部多见，肘膝以下无皮疹肘膝以下无皮疹,一一天出齐，次日消退天出齐，次日消退高热高热35天，天，热退疹出热
9、退疹出猩红热猩红热(scarlet fever)乙型溶乙型溶血性链血性链球菌球菌高热，中毒症状重，高热，中毒症状重，咽峡炎、杨梅舌、咽峡炎、杨梅舌、口周苍白圈、扁桃口周苍白圈、扁桃体炎体炎皮肤弥漫充血，密皮肤弥漫充血，密集针尖大小丘疹，集针尖大小丘疹，1周后全身大片脱皮周后全身大片脱皮发热发热12天出天出疹，出疹时高疹，出疹时高热热现在学习的是第11页，共23页水痘水痘现在学习的是第12页，共23页风疹风疹现在学习的是第13页，共23页麻疹麻疹现在学习的是第14页，共23页治疗（普通病例）治疗（普通病例）n重点在于病情的观察，尤其是病程在重点在于病情的观察，尤其是病程在4 4天以内、天以内、3
10、 3岁以下岁以下的婴幼儿。主要观察指标是精神状态、心率、呼吸以及的婴幼儿。主要观察指标是精神状态、心率、呼吸以及神经系统受累，如有无频繁呕吐，肢体抖动或无力、软神经系统受累，如有无频繁呕吐，肢体抖动或无力、软瘫，抽搐等。瘫，抽搐等。n一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。饮食，做好口腔和皮肤护理。n对症治疗：发热、呕吐等给予中西医结合治疗。对症治疗：发热、呕吐等给予中西医结合治疗。n病原治疗：可酌情选用利巴韦林抗病毒治疗：每天病原治疗：可酌情选用利巴韦林抗病毒治疗：每天10-10-15mg/kg15mg/kg，
11、分，分4 4次口服，疗程次口服，疗程5-75-7天；或每天天；或每天10-15mg/kg10-15mg/kg，分，分2 2次给药，每次静滴次给药，每次静滴2020分钟以上，疗程分钟以上，疗程3-73-7天。天。现在学习的是第15页，共23页手足口病诊疗指南（2018年版）现在学习的是第16页，共23页治疗治疗积极控制高热。体温超过 38.5者，采用物理降温（温水擦浴、使用退热贴等）或应用退热药物治疗。常用药物有：布洛芬口服，510mg/（kg 次）；对乙酰氨基酚口服，1015mg/（kg 次)；两次用药的最短间隔时间为 6 小时。禁用阿司匹林，因其可引起 Reye 综合征。有咳嗽、咳痰者给予镇
12、咳、祛痰药。继发细菌感染者给予抗生素。现在学习的是第17页，共23页治疗治疗保持患儿安静。保持患儿安静。惊厥病例需要及时止惊，惊厥病例需要及时止惊，常用药物有：常用药物有：如无静脉通路可首选咪达唑仑肌肉注射，如无静脉通路可首选咪达唑仑肌肉注射，0.10.3mg/（kg次次)，体重体重40kg者，者，最大剂量不超过最大剂量不超过5mg/次，次，体体重重40kg者，最大剂量不超过者，最大剂量不超过10mg/次；次；地西泮缓慢静脉注射，地西泮缓慢静脉注射，0.30.5mg/（kg次次)，最大剂量不超过最大剂量不超过10mg/次，次，注射速注射速度度12mg/min。需严密监测生命体征，需严密监测生命
13、体征，做好呼吸支持准备；做好呼吸支持准备；也可使用水合氯醛灌肠抗惊厥；也可使用水合氯醛灌肠抗惊厥；保持呼吸道通畅，保持呼吸道通畅，必要时必要时吸氧；吸氧；注意营养支持，注意营养支持，维持水、维持水、电解质平衡。电解质平衡。现在学习的是第18页，共23页重症病例（严密监测）重症病例（严密监测）n生命指征生命指征n瞳孔、浅反射瞳孔、浅反射nCSFn末梢循环末梢循环/毛细血管再充盈毛细血管再充盈n白细胞计数白细胞计数n快速血糖快速血糖/血气电解质血气电解质n胸片胸片/MRIn有条件有条件CVP、ABP监测监测现在学习的是第19页，共23页治疗（重型）治疗（重型）神经系统受累：神经系统受累：n降低颅压
14、：限制入量，给予甘露醇降低颅压：限制入量，给予甘露醇0.51.0g/kg/次，次，每每48小时一次，小时一次，2030min静脉注射，必要时加用静脉注射，必要时加用速尿。速尿。n酌情使用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲泼尼松龙酌情使用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲泼尼松龙12mg/（kgd）；氢化可的松）；氢化可的松35mg/（kgd）；地塞）；地塞米松米松0.20.5mg/（kgd），分），分12次。次。n酌情使用静脉用免疫球蛋白：总量酌情使用静脉用免疫球蛋白：总量2g/kg，分，分25天给天给予。予。n其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠
15、、水合氯醛等）。钠、水合氯醛等）。n严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症。严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症。现在学习的是第20页，共23页手足口病诊疗指南（2018年版）现在学习的是第21页，共23页治疗小结治疗小结n初期（初期（1-3天）：手足口；一般治疗。天）：手足口；一般治疗。n脑炎期（脑炎期（2-5天）：易惊、肢体抖动、抽搐或天）：易惊、肢体抖动、抽搐或无力；对症脱水、重症可用皮质激素减轻炎症无力；对症脱水、重症可用皮质激素减轻炎症反应及应用球蛋白。反应及应用球蛋白。n呼吸循环衰竭期呼吸循环衰竭期(3-5天天)：ICU对症处理对症处理n影响病情愈后的关键点：脑炎的轻重、是影响病情愈后的关键点：脑炎的轻重、是否累及脑干以及病情进展速度。出现中枢否累及脑干以及病情进展速度。出现中枢性循环衰竭（心率明显加快、末梢循环差性循环衰竭（心率明显加快、末梢循环差等），极难救治成功。等），极难救治成功。n早期治疗有可能阻断或延缓病情进展，帮助早期治疗有可能阻断或延缓病情进展，帮助病人进入恢复期。病人进入恢复期。现在学习的是第22页，共23页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第23页，共23页