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1、妊娠期糖尿病的护妊娠期糖尿病的护疾病查房疾病查房现在学习的是第1页，共22页 病史资料病史资料2525床床 邹美丽邹美丽 3939岁岁主诉：第二胎，孕主诉：第二胎，孕37+137+1周，下腹坠痛半天周，下腹坠痛半天平平素素月月经经规规则则，1414岁岁3/283/28天天，量量中中等等，无无痛痛经经，末末次次月月经经：2015-04-25 2015-04-25 预预产产期期：2016-02-022016-02-02，整整个个孕孕期期无无特特殊殊情情况况，近近期期因因受受凉凉出出现现咳咳嗽嗽、咳咳痰痰，痰痰为为黄黄色色粘粘液液样样，无无畏畏寒寒发发热热，未未予予处处理理。于于今今年年年年初初发发
2、现现血血糖糖升升高高，最最高高达达18.0mmol/L18.0mmol/L，至至市市一一院院住住院院控控制制血血糖糖，后后一一直直皮皮下下注注射射胰胰岛岛素素控控制制血血糖糖，孕孕期期胰胰岛岛素素用用量量为为诺诺和和灵灵30R30R早早晚晚各各3030单单位位，空空腹腹血血糖糖控控制制在在4.5-4.5-5.5mmol/L5.5mmol/L，餐餐后后血血糖糖控控制制尚尚可可。20052005年年因因巨巨大大儿儿行行剖剖宫宫产产术术，做做过过三三次次人人流流，入入院院时时生生命命体体征征正正常常，神神清清，精精神神尚尚可可，体体格格检检查查未未见异常，下腹部可见一横形疤痕，双下肢水肿（见异常，下
3、腹部可见一横形疤痕，双下肢水肿（-）现在学习的是第2页，共22页 病史资料病史资料产产科科检检查查：骨骨盆盆外外测测量量各各经经线线均均在在正正常常范范围围内内，宫宫高高43cm43cm，腹腹围围131cm131cm，胎胎方方位位LOALOA，胎胎心心136136次次/分分，偶偶可可扪扪及及宫宫缩缩，先先露露头，浮，胎膜未破裂，颈管长头，浮，胎膜未破裂，颈管长2cm2cm，居中，质中，居中，质中，宫口未开宫口未开辅助检查：辅助检查：B B超：双顶径约超：双顶径约89mm89mm，股骨径约，股骨径约71mm71mm，胎心，胎心148148次次/分，羊分，羊 水指数水指数131mm131mm，透声
4、尚可，胎盘功能，透声尚可，胎盘功能IIII级，脐带绕颈一周，级，脐带绕颈一周，动脉动脉S/D3.20S/D3.20 随机末梢血糖：随机末梢血糖：8.2mmol/L8.2mmol/L 空腹血糖：空腹血糖：9.4mmol/L9.4mmol/L 糖基化血红蛋白：糖基化血红蛋白：7.8%7.8%现在学习的是第3页，共22页 入院诊断入院诊断1 1、G5P1G5P1孕孕37+137+1周周LOALOA2 2、疤痕子宫疤痕子宫3 3、巨大儿、巨大儿4 4、糖尿病合并妊娠、糖尿病合并妊娠5 5、上呼吸道感染、上呼吸道感染现在学习的是第4页，共22页 入院后治疗与处理入院后治疗与处理入入院院后后完完善善相相关
5、关检检查查，予予以以左左侧侧卧卧位位吸吸氧氧等等对对症症处处理理，因因有有上上感感症症状状，予予以以青青霉霉素素抗抗炎炎治治疗疗，在在期期间间无无明明显显宫宫缩缩，择择期期手手术术。于于1 1月月1313日日下下午午请请内内科科会会诊诊，查查体体：患患者者肥肥胖胖，黑黑棘棘平平病病，考考虑虑患患者者有有胰胰岛岛素素抵抵抗抗，建建议议使使用用地地特特胰胰岛岛素素4545单单位位/qd/qd，加加二二甲甲双双胍胍0.5 0.5 tid tid popo，但但患患者者本本人人及及家家属属拒拒绝绝更更换换胰胰岛岛素素，相相关关风风险险均均已已告告知知，嘱嘱监监测测血血糖糖，注注意意胎胎动动。1 1月月
6、1414日日上上午午出出现现规规则则宫宫缩缩，根根据据宫宫高高腹腹围围，考考虑虑胎胎儿儿大大小小在在4000g4000g左左右右，建建议议剖剖宫宫产产终终止止妊妊娠娠，于于20162016年年1 1月月1414日日上上午午在在腰腰硬硬联联合合麻麻醉醉下下行行再再度度剖剖宫宫产产术术，手手术术顺顺利利，术术中中顺顺取取一一男男婴婴，评评分分9-109-10，体体重重4800g4800g，胎胎盘盘胎胎膜膜娩娩出出完完整整，术术毕毕安安返返回回房房，给给予予抗抗炎炎、缩缩宫宫、补补液液等等对对症症处处理理。产产后后监监测测空空腹腹血血糖糖5.5-6.0mmol/L5.5-6.0mmol/L，餐餐后后
7、血血糖糖6.0-7.0mmol/L6.0-7.0mmol/L，故故暂暂未未予予降降糖糖处处理理，患患者者于于产产后后5 5天天出出现现畏寒、发热（体温最高畏寒、发热（体温最高3939度）、咳嗽、咳痰症状，考虑上感，故给予对症处理。度）、咳嗽、咳痰症状，考虑上感，故给予对症处理。查查体体：T:37.0 T:37.0 P:81P:81次次/分分 R R：2020次次/分分 BPBP：128/80mmHg128/80mmHg，双双乳乳软软，泌泌乳乳畅畅，腹腹软软，肝肝脾脾肋肋下下未未及及，无无压压痛痛及及反反跳跳痛痛，子子宫宫复复旧旧好好，腹腹部部切切口口愈愈合合佳佳，恶恶露露正正常常，无无异异味味
8、。现现产产妇妇无无畏畏寒寒、发热，咳嗽咳痰症状缓解，无腹痛，饮食睡眠尚可，二便正常。发热，咳嗽咳痰症状缓解，无腹痛，饮食睡眠尚可，二便正常。现在学习的是第5页，共22页 概念概念妊娠期间的糖尿病有两种情况妊娠期间的糖尿病有两种情况 糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠 孕前患有糖尿病孕前患有糖尿病 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 妊娠期发生的不同程度的糖代谢异常妊娠期发生的不同程度的糖代谢异常现在学习的是第6页，共22页 临床表现临床表现应警惕糖尿病的可能应警惕糖尿病的可能妊娠期有妊娠期有“三多三多”症状：症状：即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感 染
9、症状或体征染症状或体征孕妇体重孕妇体重9090本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者现在学习的是第7页，共22页 糖尿病合并妊娠的诊断糖尿病合并妊娠的诊断1 1、妊娠前已确诊为糖尿病患者。、妊娠前已确诊为糖尿病患者。2 2、妊妊娠娠前前未未进进行行过过血血糖糖检检查查且且存存在在糖糖尿尿病病高高危危因因素素者者，首首次次产产前前检检查查时时应应明明确确是是否否存存在在孕孕前糖尿病，达到以下任何一项标准应诊断为糖尿病合并妊娠。前糖尿病，达到以下任何一项标准应诊断为糖尿病合并妊娠。（1 1）空腹血糖）空腹血糖7.0mmol/L7.0mmol/L（126mg/dl126mg
10、/dl）。）。（2 2）糖化血红蛋白（）糖化血红蛋白（GHbA1cGHbA1c）6.5%6.5%（采用（采用NGSP/DCCTNGSP/DCCT标化的方法）。标化的方法）。（3 3）伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖）伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖11.1mmol/L11.1mmol/L （200mg/dl200mg/dl）。）。如如果果没没有有明明确确的的高高血血糖糖症症状状，任任意意血血糖糖11.1mmol/L11.1mmol/L需需要要次次日日复复测测上上述述（1 1）或或（2 2）确诊。不建议孕早期常规葡萄糖耐量试验（）确诊。不建议孕早期常规葡萄糖耐量试验（
11、OGTTOGTT）检查。）检查。现在学习的是第8页，共22页 GDMGDM的诊断的诊断有有条条件件的的医医疗疗机机构构，在在妊妊娠娠24242828周周及及以以后后，应应对对所所有有尚尚未未被被诊诊断断为为糖糖尿尿病病的的孕孕妇妇，进进行行75g75g葡葡萄萄糖糖耐耐量量试试验验（oral oral glucose glucose tolerance tolerance testtest，OGTTOGTT）。）。空空腹腹及及服服糖糖后后1 1、2 2小小时时的的血血糖糖值值分分别别为为5.1mmol/L5.1mmol/L、10.0mmol/L10.0mmol/L、8.5mmol/L8.5mmo
12、l/L。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDMGDM。现在学习的是第9页，共22页 OGTTOGTT实验方法实验方法进进行行OGTTOGTT前前一一天天，晚晚餐餐后后至至少少禁禁食食8h8h至至次次日日晨晨（最最迟迟不不超超过过上上午午9 9时时）；试试验验前前连连续续三三天天正正常常体体力力活活动动、正正常常饮饮食食，即即每每日日进进食食不不少少于于150g150g碳水化合物。碳水化合物。检检查查时时，5min5min内内口口服服含含75g75g葡葡萄萄糖糖的的液液体体300ml300ml，分分别别测测定定服服糖糖前前、服服糖糖后后1h1h、
13、2h2h的的静静脉脉血血糖糖（从从饮饮糖糖水水第第一一口口计计算算时时间间），检查期间静坐、禁烟。，检查期间静坐、禁烟。采用葡萄糖氧化酶法测血浆血糖。采用葡萄糖氧化酶法测血浆血糖。现在学习的是第10页，共22页 护理诊断护理诊断(术前术前)有有母母儿儿受受伤伤的的危危险险：有有发发生生低低血血糖糖，胎胎儿儿宫宫内内窘窘迫迫新新生生儿儿低低血血糖糖，新生儿呼吸窘迫征，子宫破裂新生儿呼吸窘迫征，子宫破裂焦虑：与担心胎儿健康、妊娠并发症及环境不熟悉有关焦虑：与担心胎儿健康、妊娠并发症及环境不熟悉有关疾病知识缺乏：与信息来源不足有关疾病知识缺乏：与信息来源不足有关营养失调，高于机体需要量：与血糖代谢异
14、常有关营养失调，高于机体需要量：与血糖代谢异常有关体液过多：与妊娠压迫下腔静脉、影响血液回流有关体液过多：与妊娠压迫下腔静脉、影响血液回流有关有感染的危险：与高血糖、微循环障碍、机体防御机能减弱有关有感染的危险：与高血糖、微循环障碍、机体防御机能减弱有关现在学习的是第11页，共22页 护理措施护理措施（术前）（术前）有有母母儿儿受受伤伤的的危危险险：有有发发生生低低血血糖糖，胎胎儿儿宫宫内内窘窘迫迫，高高胰胰岛岛素血症素血症1 1、遵遵医医嘱嘱嘱嘱病病人人左左侧侧卧卧位位，改改善善胎胎儿儿血血供供。每每天天吸吸氧氧两两次次，每每次次三三十十分分钟钟，以以缓缓解解胎胎儿窘迫。儿窘迫。2 2、告知
15、孕妇及家属糖尿病饮食知识及胰岛素使用的注意事项，嘱孕妇及家属遵医嘱使用胰岛素。、告知孕妇及家属糖尿病饮食知识及胰岛素使用的注意事项，嘱孕妇及家属遵医嘱使用胰岛素。3 3、每天监测胎心，必要时可、每天监测胎心，必要时可B B超监测胎儿宫内情况。超监测胎儿宫内情况。4 4、嘱孕妇自我监测胎动，早中晚监测各、嘱孕妇自我监测胎动，早中晚监测各1 1个小时，个小时，1212小时内胎动少于小时内胎动少于1010次应立即通知医生。次应立即通知医生。5 5、指导病人如出现阴道流血、腹痛等及时汇报。、指导病人如出现阴道流血、腹痛等及时汇报。6 6、24h24h留陪伴一人，穿防滑拖鞋，必要时拉上床栏，以防意外摔伤
16、。留陪伴一人，穿防滑拖鞋，必要时拉上床栏，以防意外摔伤。现在学习的是第12页，共22页焦焦虑虑：与与担担心心胎胎儿儿健健康康、妊妊娠娠并并发发症症及及环环境境不不熟悉有关熟悉有关1 1、理解、同情病人的感受，耐心倾听病人的诉说。、理解、同情病人的感受，耐心倾听病人的诉说。2 2、介介绍绍病病区区环环境境，以以减减轻轻病病人人的的陌陌生生感感。创创造造安安静静、无无刺刺激激的的环环境境，避避免免与与其其他他具具有有焦焦虑情绪的病友和亲友接触。虑情绪的病友和亲友接触。3 3、在在治治疗疗过过程程中中，给给予予病病人人适适当当的的信信息息：血血糖糖控控制制情情况况、血血压压稳稳定定、胎胎心心音音正常
17、等，使其对病情有所了解，增强信心和信任感。正常等，使其对病情有所了解，增强信心和信任感。4 4、对对病病人人及及其其家家属属进进行行适适当当的的安安慰慰，表表明明医医务务人人员员对对其其病病情情的的详详细细了了解解和和关心，以增加病人安全感。关心，以增加病人安全感。5 5、鼓励家属给予爱的表达。必要时遵医嘱使用镇静剂。、鼓励家属给予爱的表达。必要时遵医嘱使用镇静剂。现在学习的是第13页，共22页疾病知识缺乏：与信息来源不足有关疾病知识缺乏：与信息来源不足有关1 1、讲讲解解孕孕期期的的的的注注意意事事项项，及及临临产产先先兆兆，嘱嘱孕孕妇妇如如有有阴阴道道流流血血流液、腹痛、胎动过多或过少等症
18、状应立即通知医生。流液、腹痛、胎动过多或过少等症状应立即通知医生。2 2、讲讲解解饮饮食食控控制制的的必必要要性性，血血糖糖监监测测的的意意义义及及自自我我检检测测方方法法，鼓鼓励励孕孕妇妇适适度度的的运运动动以以提提高高胰胰岛岛素素的的敏敏感感性性，改改善善血血糖糖及及脂脂代谢紊乱。代谢紊乱。3 3、向向病病人人介介绍绍治治疗疗中中某某些些药药物物的的名名称称、用用法法、作作用用和和副副作作用用等等，如如硫硫酸酸镁镁的的用用量量和和滴滴速速、中中毒毒症症状状等等；胰胰岛岛素素使使用用的的注注意意事事项项，使使病人了解自我保护的内容。病人了解自我保护的内容。现在学习的是第14页，共22页营营养
19、养失失调调、低低于于或或高高于于机机体体需需要要量量：与与血血糖糖代代谢异常有关谢异常有关1 1、向向孕孕妇妇及及家家属属讲讲解解糖糖尿尿病病基基本本知知识识，讲讲解解合合理理饮饮食食与与疾疾病病治治疗疗的的关关系系，嘱嘱孕孕妇妇多多食食绿绿叶叶蔬蔬菜菜，豆豆类类食食品品，粗粗谷谷物物，低糖水果并坚持低盐饮食。低糖水果并坚持低盐饮食。2 2、嘱孕妇遵医嘱注射胰岛素，不可随意增减用药剂量。、嘱孕妇遵医嘱注射胰岛素，不可随意增减用药剂量。3 3、每天监测空腹及三餐后、每天监测空腹及三餐后2h2h血糖，监测血糖动态变化。血糖，监测血糖动态变化。4 4、告告知知孕孕妇妇及及家家属属低低血血糖糖的的症症
20、状状及及紧紧急急处处理理步步骤骤，鼓鼓励励孕孕妇外出携带糖尿病识别卡及糖果，避免发生不良后果。妇外出携带糖尿病识别卡及糖果，避免发生不良后果。现在学习的是第15页，共22页体体液液过过多多：与与妊妊娠娠压压迫迫下下腔腔静静脉脉、影影响响血血液液回回流有关流有关1 1、指导病人摄入足够的蛋白质，如瘦肉、鱼等；适当限制钠的摄入。、指导病人摄入足够的蛋白质，如瘦肉、鱼等；适当限制钠的摄入。2 2、休休息息及及睡睡眠眠时时取取左左侧侧卧卧位位，以以减减轻轻下下腹腹静静脉脉受受压压。坐坐或或卧卧时抬高下肢，以增加静脉回流。时抬高下肢，以增加静脉回流。3 3、进行适当的活动，经常变换体位，预防体位性水肿。
21、、进行适当的活动，经常变换体位，预防体位性水肿。4 4、视病情需要，遵医嘱用利尿剂。、视病情需要，遵医嘱用利尿剂。5 5、每每周周测测体体重重2 2次次，凡凡体体重重增增加加每每周周0.5kg0.5kg者者，应应注注意意有有无无隐隐性性水水肿肿。按按医医嘱嘱记记录录2424小小时时出出入入水水量量。留留2424小小时时尿尿，监监测测尿尿量量、尿蛋白定量及尿比重等。尿蛋白定量及尿比重等。现在学习的是第16页，共22页有有感感染染的的危危险险：与与高高血血糖糖，微微循循环环障障碍碍，机机体体防防御机能减弱有关御机能减弱有关1 1、控控制制血血糖糖，每每天天监监测测空空腹腹及及三三餐餐后后2 2小小
22、时时血血糖糖，监监测测血血糖糖变变化化。为更好地控制孕妇血糖提供依据。为更好地控制孕妇血糖提供依据。2 2、严严格格无无菌菌技技术术原原则则，每每次次注注射射胰胰岛岛素素前前应应更更换换注注射射针针头头，并有计划的更换注射部位。并有计划的更换注射部位。3 3、每天监测孕妇生命体征，注意体温变化，有无发热。、每天监测孕妇生命体征，注意体温变化，有无发热。4 4、保持病室及床单元清洁、干燥、舒适，嘱孕妇注意个人卫生。、保持病室及床单元清洁、干燥、舒适，嘱孕妇注意个人卫生。现在学习的是第17页，共22页 护理诊断护理诊断(术后术后)疼痛：与手术创伤、宫缩痛有关疼痛：与手术创伤、宫缩痛有关自理能力缺陷
23、：与手术、术后输液有关自理能力缺陷：与手术、术后输液有关睡眠形态紊乱：与切口疼痛、母乳喂养有关睡眠形态紊乱：与切口疼痛、母乳喂养有关知识缺乏知识缺乏:缺乏糖尿病疾病及母乳喂养的知识缺乏糖尿病疾病及母乳喂养的知识有感染的危险：与糖尿病及导尿管有关有感染的危险：与糖尿病及导尿管有关有下肢静脉栓塞的危险：与卧床有关有下肢静脉栓塞的危险：与卧床有关焦虑：与环境改变，担心胎儿及本人的预后有关焦虑：与环境改变，担心胎儿及本人的预后有关现在学习的是第18页，共22页 护理措施护理措施（术后）（术后）疼痛：与手术创伤、宫缩痛有关疼痛：与手术创伤、宫缩痛有关1 1、协助病人、协助病人6 6小时后取舒适卧位；小时
24、后取舒适卧位；2 2、下床时及时系腹带，减轻伤口张力，减轻疼痛；、下床时及时系腹带，减轻伤口张力，减轻疼痛；3 3、教会病人有效咳嗽，咳嗽时轻捂刀口；、教会病人有效咳嗽，咳嗽时轻捂刀口；4 4、转移病人对疼痛的注意力，听音乐，家属陪病人聊天等；、转移病人对疼痛的注意力，听音乐，家属陪病人聊天等；5 5、护护理理操操作作应应集集中中轻轻柔柔，将将输输尿尿管管和和输输液液管管固固定定好好，以以防防牵动刀口引起疼痛；牵动刀口引起疼痛；6 6、严密观察刀口情况有无渗出；、严密观察刀口情况有无渗出；7 7、遵医嘱使用镇痛泵持续镇痛。、遵医嘱使用镇痛泵持续镇痛。现在学习的是第19页，共22页自理能力缺陷：
25、与手术、术后输液有关自理能力缺陷：与手术、术后输液有关1 1、在在自自理理能能力力恢恢复复之之前前，护护士士及及家家属属协协助助产产妇妇，进进食食、休休息息、穿衣、入厕；穿衣、入厕；2 2、将日常生活用品及呼叫器放于伸手可触及的地方；、将日常生活用品及呼叫器放于伸手可触及的地方；3 3、鼓励产妇早下床活动，尿管拔除后即可适当下床活动；、鼓励产妇早下床活动，尿管拔除后即可适当下床活动；4 4、及时巡视输液情况，保证输液管通畅。、及时巡视输液情况，保证输液管通畅。现在学习的是第20页，共22页妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准 ：空腹血糖控制在空腹血糖控制在空腹血糖控制在
26、空腹血糖控制在3.3-5.3mmol/L3.3-5.3mmol/L3.3-5.3mmol/L3.3-5.3mmol/L 餐前餐前餐前餐前30min30min30min30min：3.3-5.3mmol/L3.3-5.3mmol/L3.3-5.3mmol/L3.3-5.3mmol/L 餐后餐后餐后餐后2h2h2h2h：4.4-6.7mmol/L4.4-6.7mmol/L4.4-6.7mmol/L4.4-6.7mmol/L 夜间：夜间：夜间：夜间：4.4-6.7 mmol/L4.4-6.7 mmol/L4.4-6.7 mmol/L4.4-6.7 mmol/L 尿酮体（）尿酮体（）尿酮体（）尿酮体（）现在学习的是第21页，共22页健康教育健康教育孕前：年龄是妊娠期糖尿病的高危因素。孕妇年龄大于30岁，GDM发生率明显增加。因此，对于高龄妇女在孕前应检测血糖，明确是否患有糖尿病。如确诊为糖尿病，应积极控制血糖，并进行糖尿病血管并发症的检查。通过妊娠前咨询明确糖尿病病变的程度。口服降糖药的患者妊娠前应停用降糖药物，改用胰岛素控制血糖，维持孕前以及早孕期血糖正常。现在学习的是第22页，共22页