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1、关于呼吸机相关性肺炎的非抗生素预防策略现在学习的是第1页，共33页呼吸机相关性肺炎的定义：呼吸机相关性肺炎的定义：呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated ventilator-associated pneumoniapneumonia，VAPVAP）指气管插管或气管切开患者在接）指气管插管或气管切开患者在接受机械通气受机械通气48h48h后发生的肺炎。撤机、拔管后发生的肺炎。撤机、拔管48h48h内出内出现的肺炎，仍属现的肺炎，仍属VAPVAP。注意：非创伤性机械通气并发肺炎属注意：非创伤性机械通气并发肺炎属HAPHAP而非而非VAPVAP。现在学习的是
2、第3页，共33页VAP的诊断标准的诊断标准机械通气机械通气48h后发生的肺炎后发生的肺炎与机械通气前胸部与机械通气前胸部X线片比较出现肺内浸润性阴线片比较出现肺内浸润性阴影或显示新的炎症病灶。影或显示新的炎症病灶。肺实变征和（或）湿啰音；并具备以下条件之一肺实变征和（或）湿啰音；并具备以下条件之一者：外周血白细胞计数者：外周血白细胞计数10109L或或37.5；呼吸道分泌物增多且呈；呼吸道分泌物增多且呈脓性；起病后从支气管分泌物中分离到新的病原菌。脓性；起病后从支气管分泌物中分离到新的病原菌。现在学习的是第4页，共33页VAPVAP的分期的分期现在学习的是第5页，共33页微生物学诊断标准微生物
3、学诊断标准 采用下呼吸道分泌物的定量培养来确定是否患有肺采用下呼吸道分泌物的定量培养来确定是否患有肺炎或致病菌：炎或致病菌：气管导管内吸引（气管导管内吸引（ETA）获取样本培养诊断阈值）获取样本培养诊断阈值105CUF/ml经气管镜支气管肺泡灌洗（经气管镜支气管肺泡灌洗（BAL）获取样本诊断阈）获取样本诊断阈值值104CUF/ml经气管镜保护性毛刷（经气管镜保护性毛刷（PSB）获取样本诊断阈值）获取样本诊断阈值103CUF/ml对诊断对诊断VAP的准确性更高。的准确性更高。现在学习的是第6页，共33页 VAPVAP流行病学调查结果流行病学调查结果现在学习的是第7页，共33页 VAPVAP导致机
4、械通气时间延长导致机械通气时间延长5.45.414.5 d14.5 d，ICUICU留留治时间延长治时间延长6.16.117.6 d17.6 d，住院时间延长，住院时间延长111112.5 d12.5 d。在美国，。在美国，VAPVAP导致住院费用增加超过导致住院费用增加超过40004000美元每次住院美元每次住院(社保拒付社保拒付)。现在学习的是第8页，共33页危险因素危险因素 发生发生VAPVAP的基础危险因素有：慢性阻塞性肺疾病、的基础危险因素有：慢性阻塞性肺疾病、烧伤、神经外科疾病、急性呼吸窘迫综合征、烧伤、神经外科疾病、急性呼吸窘迫综合征、误吸综合征、再次插管和接受麻痹性药物或肠误吸
5、综合征、再次插管和接受麻痹性药物或肠道营养治疗。道营养治疗。现在学习的是第9页，共33页VAPVAP的非抗生素预防策略的非抗生素预防策略v医务人员相关的预防措施医务人员相关的预防措施v人工气道相关的预防措施人工气道相关的预防措施v呼吸装置的清洁呼吸装置的清洁v误吸相关的预防措施误吸相关的预防措施现在学习的是第10页，共33页一、医务人员相关的预防措施一、医务人员相关的预防措施n手部清洁手部清洁 导致导致VAP常见的致病菌有常见的致病菌有G-杆菌、金黄色葡萄球菌，在杆菌、金黄色葡萄球菌，在ICU普遍存在，医务人员手部经常受到污染，存在一过性定植，普遍存在，医务人员手部经常受到污染，存在一过性定植
6、，接触患者后引起细菌交叉传播，因此应严格进行手部清洁。接触患者后引起细菌交叉传播，因此应严格进行手部清洁。七步洗手法、依从性差七步洗手法、依从性差 含酒精的消毒液进行手部消毒、依从性好含酒精的消毒液进行手部消毒、依从性好现在学习的是第11页，共33页n隔离措施隔离措施 穿隔离衣、戴手套能降低医院获得性感染的发病率，对穿隔离衣、戴手套能降低医院获得性感染的发病率，对抗生素耐药的病原微生物尤为有效。抗生素耐药的病原微生物尤为有效。对普通患者接触时没必要常规执行隔离措施，但是行有创操对普通患者接触时没必要常规执行隔离措施，但是行有创操作时（如纤维支气管镜检查）要严格执行无菌操作流程。作时（如纤维支气
7、管镜检查）要严格执行无菌操作流程。对多重耐药患者要采取隔离措施、接触患者时穿隔离衣、对多重耐药患者要采取隔离措施、接触患者时穿隔离衣、戴手套，以防止交叉感染。戴手套，以防止交叉感染。一、医务人员相关的预防措施一、医务人员相关的预防措施现在学习的是第12页，共33页二、人工气道相关的预防措施二、人工气道相关的预防措施n人工气道的建立方式人工气道的建立方式气管插管的方式：首选经口插管，经鼻插管阻碍鼻窦分泌物气管插管的方式：首选经口插管，经鼻插管阻碍鼻窦分泌物的排出，易导致院内获得性鼻窦炎，由于鼻窦炎产生的分泌的排出，易导致院内获得性鼻窦炎，由于鼻窦炎产生的分泌物沿气管下移，导致物沿气管下移，导致V
8、APVAP。气管切开：气管插管大于气管切开：气管插管大于10-1410-14天、预计短期内不能天、预计短期内不能 拔管，应行气管切开。可保留患者吞咽功能，降低误吸风拔管，应行气管切开。可保留患者吞咽功能，降低误吸风险，管径粗便于痰液引流。险，管径粗便于痰液引流。气管导管材质：表面镀银的气管导管，可预防细菌定植，气管导管材质：表面镀银的气管导管，可预防细菌定植，预防预防VAPVAP。现在学习的是第13页，共33页二、人工气道相关的预防措施二、人工气道相关的预防措施n吸痰方式吸痰方式 密闭式吸痰管密闭式吸痰管:密闭、可重复使用、减少交叉感染、密闭、可重复使用、减少交叉感染、无需每日更换、仅在受到痰
9、液和血渍等肉眼可见的污染时更无需每日更换、仅在受到痰液和血渍等肉眼可见的污染时更换。换。开放式吸痰管：增加断开呼吸机次数，影响机械通气效果、开放式吸痰管：增加断开呼吸机次数，影响机械通气效果、交叉感染交叉感染 但是研究表明密闭式吸痰管与开放式吸痰管在但是研究表明密闭式吸痰管与开放式吸痰管在VAPVAP发病率、病死发病率、病死率、及率、及ICUICU停留时间均无显著差异停留时间均无显著差异现在学习的是第14页，共33页二、人工气道相关的预防措施二、人工气道相关的预防措施n气囊压力气囊压力 每每6小时检查一次气囊力，使气囊压力保持在小时检查一次气囊力，使气囊压力保持在 25-30cmH2O 20c
10、mH2O气囊上滞留物下移发生气囊上滞留物下移发生VAP 30cmH2O气道粘膜损伤气道粘膜损伤现在学习的是第15页，共33页现在学习的是第16页，共33页二、人工气道相关的预防措施二、人工气道相关的预防措施n声门下滞留物的引流声门下滞留物的引流 持续声门下滞留物引流：降低持续声门下滞留物引流：降低VAP发生率、延迟发生率、延迟VAP的发生、更的发生、更易引起气道壁的损伤易引起气道壁的损伤 间断声门下滞留物引流：降低间断声门下滞留物引流：降低VAP发生率、延迟发生率、延迟VAP的的发生、较常用发生、较常用现在学习的是第17页，共33页现在学习的是第18页，共33页三、呼吸装置的清洁三、呼吸装置的
11、清洁n呼吸机管路呼吸机管路 更换时间：更换时间：2 2天或天或1 1周对周对VAPVAP发生率无明显差别，无发生率无明显差别，无需定期更换建议明显痰液和血渍污染时更换需定期更换建议明显痰液和血渍污染时更换 冷凝水：导致冷凝水：导致VAPVAP的重要因素，及时清除的重要因素，及时清除 n加湿湿化装置加湿湿化装置 5-7 5-7天更换，受到痰液或血渍污染时及时更换天更换，受到痰液或血渍污染时及时更换现在学习的是第19页，共33页n纤维支气管镜纤维支气管镜 ICU ICU的纤维支气管镜操作是的纤维支气管镜操作是VAPVAP发生的独立危险因素，在患者之发生的独立危险因素，在患者之间的细菌传播中起重要作
12、用，提醒我们严格管理内镜的消毒、间的细菌传播中起重要作用，提醒我们严格管理内镜的消毒、灭菌和维护具有重要临床意义。灭菌和维护具有重要临床意义。三、呼吸装置的清洁三、呼吸装置的清洁现在学习的是第20页，共33页三、呼吸装置的清洁三、呼吸装置的清洁n细菌过滤器细菌过滤器 吸气管路端可防止病原体进入患者气道吸气管路端可防止病原体进入患者气道 呼气管路端可防止呼出气中所含病原体污染呼吸机呼气管路端可防止呼出气中所含病原体污染呼吸机 缺点是可增加气道阻力和无效腔。已有缺点是可增加气道阻力和无效腔。已有RCTRCT研究显示并研究显示并未降低未降低VAPVAP的发病率，也不能缩短患者的发病率，也不能缩短患者
13、ICUICU留治时间和机留治时间和机械通气时间。不常规使用细菌过滤器。械通气时间。不常规使用细菌过滤器。现在学习的是第21页，共33页现在学习的是第22页，共33页三、呼吸装置的清洁三、呼吸装置的清洁n其他其他呼吸治疗装置的操作严格执行手部清洁、戴手套、穿隔离衣呼吸治疗装置的操作严格执行手部清洁、戴手套、穿隔离衣雾化器、氧疗装置专人专用雾化器、氧疗装置专人专用气管镜操作前后严格清晰、消毒气管镜操作前后严格清晰、消毒排痰机使用前安一次性防护罩排痰机使用前安一次性防护罩现在学习的是第23页，共33页四、误吸相关预防措施四、误吸相关预防措施n口腔清洁口腔清洁 机械通气患者使用洗必泰进行口腔护理可降低
14、机械通气患者使用洗必泰进行口腔护理可降低VAPVAP的发病率。的发病率。n患者体位患者体位 平躺或体位过低易导致胃内容物返流，应尽量保持患者体味平躺或体位过低易导致胃内容物返流，应尽量保持患者体味30-4530-45度。度。现在学习的是第24页，共33页n预防应激性溃疡预防应激性溃疡胃液胃液PHPH2 2，基本处于无菌状态，基本处于无菌状态胃液胃液PHPH4 4，病原微生物大量繁殖，病原微生物大量繁殖胃肠道出血可能性小的：胃黏膜保护剂胃肠道出血可能性小的：胃黏膜保护剂胃肠道出血可能性大的：胃肠道出血可能性大的：H2H2受体阻滞剂受体阻滞剂四、误吸相关预防措施四、误吸相关预防措施现在学习的是第2
15、5页，共33页n鼻胃管鼻胃管 是是VAPVAP发生的高危因素也是医院获得性鼻窦炎的发病因素发生的高危因素也是医院获得性鼻窦炎的发病因素 避免留置鼻胃管、缩小管径、尽早拔除避免留置鼻胃管、缩小管径、尽早拔除n避免胃肠胀气避免胃肠胀气 胃部过度胀气导致胃食管返流，引起误吸，胃部过度胀气导致胃食管返流，引起误吸，导致导致VAPVAP。监测胃残余容量（监测胃残余容量（100-150ml100-150ml）、限制镇静剂、胃肠动力）、限制镇静剂、胃肠动力药、放置鼻空肠管药、放置鼻空肠管四、误吸相关预防措施四、误吸相关预防措施现在学习的是第26页，共33页俯卧位通气俯卧位通气 较早的较早的RCTRCT研究指
16、出，俯卧位通气用于急性肺损伤和急性研究指出，俯卧位通气用于急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征患者，可在一定程度上降低呼吸窘迫综合征患者，可在一定程度上降低VAPVAP的发病率、的发病率、缩短机械通气时间及缩短机械通气时间及ICUICU留治时间。近年留治时间。近年5 5个个RCTRCT研究的研究的MetaMeta分析结果也显示，与仰卧位相比，俯卧位通气不能降低分析结果也显示，与仰卧位相比，俯卧位通气不能降低VAPVAP的发的发病率及病死率，其可行性与安全性也限制了其应用病率及病死率，其可行性与安全性也限制了其应用。现在学习的是第27页，共33页动力床治疗动力床治疗 动力床治疗是对机械通气的重症患者使
17、用可持续旋转及保动力床治疗是对机械通气的重症患者使用可持续旋转及保持至少持至少5050度以上翻转的护理床，减少患者因长期卧床而出现度以上翻转的护理床，减少患者因长期卧床而出现的并发症。通常包括连续横向旋转治疗、振动治疗和连续振的并发症。通常包括连续横向旋转治疗、振动治疗和连续振荡治疗等方法。荡治疗等方法。现在学习的是第28页，共33页现在学习的是第29页，共33页 机械通气患者的集束化方案最早由美国健康促进研究所提机械通气患者的集束化方案最早由美国健康促进研究所提出主要包括以下出主要包括以下4 4点：点：(1)(1)抬高床头；抬高床头；(2)(2)每日唤醒和评估能否脱机拔管；每日唤醒和评估能否
18、脱机拔管；(3)(3)预防应激性溃疡；预防应激性溃疡；(4)(4)预防深静脉血栓。预防深静脉血栓。机械通气患者的集束化方案机械通气患者的集束化方案现在学习的是第30页，共33页小结小结nVAPVAP在在ICUICU中发生病率高、死亡率高，医务人员的中发生病率高、死亡率高，医务人员的重点不应是治疗重点不应是治疗VAPVAP而是预防而是预防VAPVAP的发生。的发生。n预防预防VAPVAP发生应从医务人员、人工气道、呼吸治发生应从医务人员、人工气道、呼吸治疗装置、误吸等多方面采取措施，有效预防疗装置、误吸等多方面采取措施，有效预防VAPVAP的发生。的发生。现在学习的是第31页，共33页致谢致谢 感谢新疆医科大学第一附属医院感谢新疆医科大学第一附属医院ICUICU为大家为大家提供的难得的学习机会，感谢于湘友主任、窦提供的难得的学习机会，感谢于湘友主任、窦清理主任及科室所有老师在日常工作中的指导清理主任及科室所有老师在日常工作中的指导和帮助，感谢王艳和买尔胡甫老师在临床实践和帮助，感谢王艳和买尔胡甫老师在临床实践中的耐心教导。谢谢！中的耐心教导。谢谢！现在学习的是第32页，共33页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第33页，共33页