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1、关于外科病人的营养支持课件现在学习的是第1页，共49页教学目的教学目的掌握肠内营养和肠外营养的临床应用。了解人体的基本营养代谢以及饥饿、创伤后的代谢变化。了解营养状况的判定标准与方法。现在学习的是第2页，共49页二十世纪医学的重要成就营养支持抗生素输血技术重症监护麻醉技术免疫调控体外循环 from Sabiston Textbook of Surgery现在学习的是第3页，共49页营养支持治疗的发展史及现状外科营养治疗是外科学近40多年来最重要的进展之一。当前，营养支持已成为危重病人重要的综合治疗措施之一，它不仅是康复期的辅助治疗，更是现代临床治疗学中不可缺少的重要组成部分。现在学习的是第4页
2、，共49页例如：手术前后应用营养支持能减少手术并发症和病死率；抗肿瘤治疗的同时给予积极的营养支持能提高病人对放疗或化疗的耐受力和治疗效果；对重症胰腺炎等危重病人进行有力的营养支持后可使其度过漫长的危险期，并提高治愈率。现在学习的是第5页，共49页发展史早早在在古古埃埃及及（公公元元前前15001500年年），人人们们就就已已有有每每月月3 3天天进行营养性灌肠保持健康的习惯；进行营养性灌肠保持健康的习惯；15981598年年CapivacceusCapivacceus将将空空管管插插入入患患者者的的食食管管，为不能摄食的患者提供营养；为不能摄食的患者提供营养；17901790年年HunterH
3、unter经经鼻鼻胃胃途途径径喂喂养养吞吞咽咽肌肌麻麻痹痹的的患患者者获得成功；获得成功；18801880年年BlissBliss统统计计文文献献后后发发现现已已有有400400多多例例患患者者曾曾经经通通过过直直肠肠行行营营养养支支持持的的报报道道，所所用用营营养养液液多多数数为为鸡蛋汤、牛肉汤、牛奶及白兰地酒等；鸡蛋汤、牛肉汤、牛奶及白兰地酒等；现在学习的是第6页，共49页发展史18821882年年Brown-SequardBrown-Sequard用用胰胰腺腺分分解解牛牛排排后后经经直直肠肠灌注营养；灌注营养；18861886年年MachenizeMachenize对对经经直直肠肠营营养
4、养的的灌灌注注器器具具和方法进行了改进，取得了良好的效果，和方法进行了改进，取得了良好的效果，19131913年年MyersMyers指指出出食食物物只只有有在在被被分分解解成成基基本本构构成成单单位位后后才才能能被被吸吸收收，发发现现结结肠肠能能够够吸吸收收一一定定量量的游离氨基酸、葡萄糖和无机盐等；的游离氨基酸、葡萄糖和无机盐等；现在学习的是第7页，共49页发展史19391939年年著著名名外外科科学学家家Jonathan Jonathan RhoadsRhoads观观察察了了狗狗的的孤孤立立肠肠襻襻对对氨氨基基酸酸的的吸吸收收情情况况，认认为为在在静静脉脉应应用用碳碳水水化化合合物物的的
5、同同时时经经肠肠灌灌注注氨氨基基酸酸以以满满足足机机体体蛋蛋白白质质的的需需要要是是可可行行的的。同同年年Robert Robert ElmenElmen首首次次用用酪酪蛋蛋白白水水解解物物输输入入静静脉脉获获得得成成功功；随随后后19401940年年ShohlShohl等等首首次次用用结结晶晶氨氨基基酸输入静脉；酸输入静脉；现在学习的是第8页，共49页发展史19451945年年ZimmermanZimmerman描描述述了了应应用用中中心心静静脉脉输输注注营营养养物质的方法；物质的方法；19521952年年AubaniacAubaniac首首次次报报道道了了1010年年中中应应用用锁锁骨骨下
6、下静静脉脉插插管管的的输输液液方方法法，这这标标志志着着人人们们在在肠肠外外营营养养（PNPN）输输入入途途径径方方面面迈迈出出 了了决决定性的一步。定性的一步。现在学习的是第9页，共49页发展史1957年Greenstein研制成功适合于宇航员服用的要素饮食，其成分为不需消化即可吸收的单体物质。要素膳的发明促进了肠内营养的迅速发展。现在学习的是第10页，共49页发展史 1959年Francis Moore提出了外科患者代谢治疗的最佳热量与氮的比例为150kCal1g；1961年Arvid Wretlind研制成功渗透压较低的脂肪乳剂，并可从周围静脉输入；现在学习的是第11页，共49页发展史1
7、967年Vars和Rhoads首次提出“静脉高营养”的概念，虽然后来人们发现这是一个不恰当的概念，但在PN史上它是具有划时代的意义的。Dudrick于1968年提出了全胃肠外营养（TPN）方法，开创了肠外营养的辉煌时期。现在学习的是第12页，共49页发展史 1970197019741974年年美美国国外外科科医医师师ScribnerScribner和和法法国国外外科科医医师师SolassolSolassol相相继继提提出出“人人工工胃胃肠肠”的的概概念念。在在随随后后的的2020年年里里，学学者者对对禁禁食食状状态态患患者者所所需需营营养养素素及及其其供供给给量量进进行行了了广广泛泛的的研研究
8、究，认认识识到到过过多多的的营营养养素素输输入入和和营营养养素素不不够够对对患患者者是是同同样样有有害的害的现在学习的是第13页，共49页外科营养支持的目的：营营养养支支持持目目的的是是提提供供能能量量和和氮氮源源，以以保保证证机机体体的的代代谢谢需需要要，保保持持无无脂脂肉肉质质（lean lean body body massmass，LBMLBM），促促进患者的康复进患者的康复。现在学习的是第14页，共49页第一节 外科患者的营养代谢营养支持方式 肠内营养 肠外营养机体代谢主要包括 蛋白质代谢 能量代谢现在学习的是第15页，共49页一 营养物质代谢及能量需要量（一）蛋白质及氨基酸代谢氨基
9、酸分类 必需氨基酸（EAA）非必需氨基酸（NEAA）条件必需氨基酸（如精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸及半胱酰胺）临床营养角度，必需和非必需aa都很重要，地位同等重要现在学习的是第16页，共49页谷氨酰胺（Gln）组织中含量丰富，是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖，并参与谷胱甘肽的合成。创伤应激很容易发生缺乏。缺乏可导致小肠胰腺萎缩、肠屏障减弱和细菌移位、脂肪肝，骨骼肌缺乏可导致蛋白质合成下降。Gln是一种条件必需氨基酸，亦是一种特殊药物。临床有相应制剂力太。现在学习的是第17页，共49页精氨酸可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质合成。是淋巴
10、细胞、巨噬细胞及参与伤口愈合细胞的能源。现在学习的是第18页，共49页包括亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸三种与芳香族aa竞争通过血脑屏障，在肝性脑病时有利于对脑内氨基酸谱失衡的纠正。应激状态下可以作为肌肉的能源物质。支链氨基酸（BCAABCAA）现在学习的是第19页，共49页机体蛋白质合成蛋白质合成肌肉蛋白、血浆蛋白、血红蛋白、白细胞。热量充足的情况下，才有蛋白质合成。正常机体的蛋白质（氨基酸）需要量：0.81.0g/(kg.d)，相当于氮量0.15g/(kg.d)。应激创伤蛋白质需要量增加：1.21.5g/(kg.d)，约为氮0.20.25 g/(kg.d)。现在学习的是第20页，共49页（二）能
11、量储备及需要机体的能量储备包括：糖原、蛋白质、脂肪。1.糖原含量有限，供能900kcal，占一天1/2。2.蛋白质没有储备，是组织器官的组成部分，被消耗后组织器官功能受损。3.脂肪是最大的能源仓库（约15Kg），供能对组织器官的供能影响不大，但同时要有部分蛋白质氧化供能。现在学习的是第21页，共49页机体每天需要能量每天所需热量：18002000kcal，即25kcalkg。热量来源：氨基酸 15 碳水化合物和脂肪 85营养支持时，氨基酸作为蛋白质的合成原料 非蛋白质热量与氮量之比为100150:1现在学习的是第22页，共49页 二 饥饿、创伤后的代谢变化 机体在饥饿、创伤的情况下，受神经内分
12、泌调控，发生一系列病理生理变化，包括物质和能量代谢的变化现在学习的是第23页，共49页(一)饥饿时的代谢变化内分泌及代谢变化饥饥饿饿血血糖糖下下降降胰岛素胰岛素胰高糖素胰高糖素生长激素生长激素儿茶酚胺儿茶酚胺脂肪水解脂肪水解机体最主要能源机体最主要能源充分利用脂肪能源，减少糖异生，即减少蛋白质分解，是饥饿后期充分利用脂肪能源，减少糖异生，即减少蛋白质分解，是饥饿后期机体为生存的自身保护措施机体为生存的自身保护措施糖原分解氨基酸自肌肉动员肝糖异生糖生成现在学习的是第24页，共49页(一)饥饿时的代谢变化机体组成的变化水分丢失水分丢失脂肪分解脂肪分解蛋白质分解蛋白质分解重量减轻重量减轻功能下降功能
13、下降肾脏肾脏 肝脏肝脏 胃肠胃肠 肺脏肺脏 心脏心脏组织器官组织器官现在学习的是第25页，共49页(二)创伤、感染后的代谢变化神经内分泌反应创伤创伤下丘脑下丘脑神经内分泌反应神经内分泌反应肾上腺素肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素 促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素抗利尿激素抗利尿激素交感神经系统兴奋交感神经系统兴奋胰岛素胰岛素现在学习的是第26页，共49页(二)创伤、感染后的代谢变化机体代谢变化抗利尿激素醛固酮导致水钠潴留,以保存血容量。创伤、感染导致水、电解质及酸碱平衡失调。交感神经所致的高代谢状态，机体静息能量消耗增加。糖利用率下降，容易发生高血糖、糖尿。蛋白质分
14、解增加，负到平衡，糖异生活跃，脂肪分解增加。现在学习的是第27页，共49页三 营养状态的评定体重变化，低于正常体重15为营养不良三头肌皮褶厚度测定体脂贮备的指标上壁周径测定可反映全身肌肉及脂肪的状况(一）人体测量现在学习的是第28页，共49页三 营养状态的评定包括血清清蛋白、转铁蛋白、前白蛋白浓度测定，是营养评定的重要指标。营养不良时测定值均有所不同程度的下降。（二)内脏蛋白测定现在学习的是第29页，共49页三 营养状态的评定周围血淋巴细胞技术可反映机体免疫状态，计数1.5*109/L提示营养不良(三）淋巴细胞计数测定尿中尿素氮含量，根据入氮量和出氮量，测得病人是处于正氮或负氮平衡状态，指导营
15、养支持治疗。氮平衡试验现在学习的是第30页，共49页凡肠道功能正常或部分存在者，首选EN。肠内营养制剂经肠道吸收入肝，在肝内合成机体所需成分，符合生理过程。食物直接刺激可防止肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能。食物中谷氨酰胺可营养肠粘膜细胞，有利于其代谢和增生。EN无严重并发症。第三节 肠内营养（enternal nutrition ENenternal nutrition EN）现在学习的是第31页，共49页肠内营养制剂 EN制剂成分均包括碳水化合物、蛋白质、脂肪及其分解产物、也含有生理需要量的电解质、维生素和微量元素等。粉剂和溶液两种，最终浓度24%，可供能4.18kJ/ml1、以整蛋白为主的制剂
16、 渗透压较低，适用于胃肠道功能正常者。2、以蛋白水解产物（或氨基酸）为主的制剂 渗透压较高，适用于胃肠道消化吸收功能不良。现在学习的是第32页，共49页肠内营养的实施管饲途径：鼻胃管。鼻十二指肠管。鼻空肠管。胃造瘘口。空肠造瘘口。现在学习的是第33页，共49页并发症的防治误吸 可采取半卧位。或改用鼻空肠导管输入。腹胀、腹泻 与输液速度、浓度、渗透压有关。应缓慢输入，渗透压较高所致可应用减慢 肠蠕动药物。现在学习的是第34页，共49页肠内营养适应证胃肠功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者。如昏迷病人、大面积烧伤、危重病人。胃肠道功能不良者。如消化道瘘、短肠综合征。胃肠功能基本正常但伴有其他脏
17、器功能不良者。如糖尿病、肝肾衰竭者。现在学习的是第35页，共49页凡不能或不宜经口进食57天的病人都是PN的适应证。营养不良的术前应用、消化道瘘、严重感染、腹部大手术后短肠综合征、大面积烧伤、急性重症胰腺炎、肝肾衰竭肠道炎性疾病（CD、UC）、恶性肿瘤第四节 肠外营养（parentral nutrition PNparentral nutrition PN）现在学习的是第36页，共49页肠外营养制剂葡萄糖脂肪乳剂复方氨基酸溶液电解质维生素微量元素现在学习的是第37页，共49页全营养混合液 3L营养袋输入方法合理渗透压低，可经周围静脉输注现在学习的是第38页，共49页周围静脉穿刺 PN2周者中心
18、静脉插管 需长期PN支持者 经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺肠外营养的输注途径现在学习的是第39页，共49页周围静脉穿刺现在学习的是第40页，共49页肠外营养并发症技术性并发症 主要和中心静脉导管的放置或留置有关。穿刺导致：气胸 血管损伤 胸导管损伤 空气栓塞（后果严重）现在学习的是第41页，共49页代谢性并发症 补充不足所致：1、血清电解质紊乱 2、微量元素缺乏 3、必需脂肪酸缺乏肠外营养并发症现在学习的是第42页，共49页代谢性并发症 糖代谢紊乱所致：1、低血糖及高血糖，高渗性昏迷 2、肝功能损害，肝脂肪变性 肠外营养并发症现在学习的是第43页，共49页代谢性并发症 肠外营养本身引起 1、胆囊内
19、胆泥和结石形成 2、胆汁淤积及肝酶谱升高 多由葡萄糖超负荷、肠道缺少食物刺激、体内谷氨酰胺大量消耗、肠屏障功能受损使细菌及内毒素移位等引起。3、肠屏障功能减退 肠外营养并发症现在学习的是第44页，共49页感染性并发症 1、主要是导管性脓毒血症。2、表现：突发寒战高热，重者可导致感染性休克。3、处置：输液袋内液体、导管等细菌培养及血培养，拔处导管，应用抗生素。4、预防：严格遵守无菌技术，避免多用途使用，应用全营养混合液的全封闭输液系统，规范的导管护理。肠外营养并发症现在学习的是第45页，共49页全身情况血清电解质、血糖及血气分析肝肾功能测定营养指标肠外营养的监测现在学习的是第46页，共49页外科
20、营养支持的基本原则外科营养支持的基本原则是：只要肠道有功能，尽量采用肠内营养。应根据患者的具体情况而定，要求是：EN与PN两者之间首先选用EN；需较长时间营养支持应设法应用EN；EN不能满足病人营养需要时可用PN补充；经中心静脉肠外营养支持（CPN）与经外周静脉营养支持（PPN）之间应优先选用PPN；营养需要的要求较高或希望短期内改善营养状况时可选用CPN。现在学习的是第47页，共49页 作 业饥饿、创伤、感染后有哪些代谢变化？脂肪乳剂作为能源有哪些优点？选用PN或EN的基本原则是什么？EN有哪些优点？如何评定营养状态？现在学习的是第48页，共49页2023/4/1感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第49页，共49页