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1、强制性使用运动治疗现在学习的是第1页，共39页现在学习的是第2页，共39页概概 述述第第一节一节 现在学习的是第3页，共39页强制性运动疗法（constrained-induced movement therapy,CIMT）指在康复治疗及生活环境中限制罹患脑卒中、脑外伤等中枢神经系统疾病后的患者使用健侧肢体，强制性反复使用患侧肢体的一种康复治疗技术。其机理是克服脑损伤患者患侧肢体由于功能缺陷而逐渐形成的习得性失用，恢复被掩盖了的运动功能，并通过大脑皮质功能重组，使这种恢复得以长久保留现在学习的是第4页，共39页失用性强化过程失用性强化过程 由于患侧肢体的功能障碍，患者用健肢代替患肢活动，忽视
2、了患侧肢体功能，患肢得不到锻炼，加重了患肢的功能障碍，导致患肢的失用，这种持续、恶性的强化被称作失用性强化过程现在学习的是第5页，共39页习得性失用习得性失用 由于中枢神经系统损后伤通常会导致运动和感觉功能的抑制，这种抑制在损伤早期导致患侧肢体失去运动功能，健侧肢体代偿性使用，从而使患侧肢体失用。由于这种失用是损伤后学习而来的，故称为习得性失用现在学习的是第6页，共39页习得性使用习得性使用 中枢性神经系统损伤的患者，在病程中出现患侧肢体习得性失用，通过强制性限制健侧肢体的使用，学习使用患侧肢体，促进患侧肢体的功能恢复，称为习得性使用现在学习的是第7页，共39页塑型技术（塑型技术（shapin
3、g）指神经元之间的相互联系在内、外环境因子的作用下发生改变，通过试图性使用患侧肢体出现的疼痛或异常运动模式，反馈性强化大脑的功能重组能力，激发脑细胞活动，从而改善患侧肢体的运动功能现在学习的是第8页，共39页习得性失用的形成习得性失用的形成损伤损伤卒中卒中去神经去神经抑制中枢神抑制中枢神经系统和运经系统和运动功能动功能运动尝试运动尝试不成功不成功惩罚惩罚疼痛、失败疼痛、失败协调不能协调不能行为抑制行为抑制能力掩饰能力掩饰习得性失用习得性失用持续、恶化持续、恶化补偿行为模式补偿行为模式阳性强化阳性强化加强无效行为加强无效行为进行更多运进行更多运动努力动努力更少运更少运动动大脑皮层代大脑皮层代表区
4、域缩小表区域缩小现在学习的是第9页，共39页习得性废用的克服习得性废用的克服 强制性运动强制性运动疗法疗法增加动机增加动机患侧肢体使用患侧肢体使用阳性强化阳性强化习得性失用习得性失用掩饰肢体的掩饰肢体的使用与恢复使用与恢复使用性依赖皮层使用性依赖皮层功能重组功能重组进一步实践进一步实践与强化与强化更多使用性更多使用性依赖皮层功依赖皮层功能重组能重组习得性失用逆习得性失用逆转患肢在生活转患肢在生活环境中持续使环境中持续使用用现在学习的是第10页，共39页60-70年代主要于实验室内使用，美国的Alabama(阿拉巴马大学)的Taub教授等通过对灵长类动物的实验研究而发展起来的康复治疗方法80年代
5、经过临床验证，发现此方法可以提高脑卒中患者慢性期的上肢运动功能目前CIMT疗法已经不局限于对脑卒中和脑外伤上肢的康复治疗，已扩展到对失语症、儿童脑瘫、幻肢痛和局部手指张力障碍的康复治疗现在学习的是第11页，共39页强制性试用运动疗法的实施强制性试用运动疗法的实施第第二节二节 现在学习的是第12页，共39页被称为“塑型”的技术进行基于任务式的训练，每天进行数小时，持续23周这种技术产生从实验室/临床到实现生活活动中取得全面化的治疗效果在90%的觉醒期限制健侧或轻度瘫痪的肢体。其优点是需要人力少、花费少、治疗效果好现在学习的是第13页，共39页在应用强制性运动疗法时必须做好患者家属的思想工作，详细
6、介绍该康复技术的方法，取得家属的配合与支持，使康复治疗、康复护理等相关干预手段顺利进行。在康复训练过程中，技能的习得和改善取决于患者固有的康复潜力，但心理和精神因素也会影响学习和行为的神经生理过程现在学习的是第14页，共39页Wolf运动功能试验（Wolfmotofunctiontest,WMFT）：如下表1.前臂放到桌子（侧面）2.前臂由桌子放到盒子（侧面）3.在桌子上伸肘（侧面）4.在桌子上有负荷伸肘（侧面）5.手放到桌子上（正面）现在学习的是第15页，共39页Wolf运动功能试验（Wolfmotofunctiontest,WMFT）：如下表6.手由桌子放到盒子（正面）7.在桌面屈肘拉回0
7、.45kg的物体8.拿起易拉罐到嘴边9.从桌面上拿起铅笔10.从桌面上拿起曲别针现在学习的是第16页，共39页Wolf运动功能试验（Wolfmotofunctiontest,WMFT）：如下表11.叠放3个棋子12.翻转3张纸牌13.在锁中转动钥匙14.叠毛巾15.提1.35kg篮子到旁边桌现在学习的是第17页，共39页强制性运动结果的其他测量工具：上肢实际使用试验强制性运动结果的其他测量工具：上肢实际使用试验（actualamountofusetest,AAUT）、ARA、FuglNeyerassessment(FMA)等测量量表现在学习的是第18页，共39页入选标准（1）脑卒中、脑外伤等神
8、经系统疾患及骨折术后（2）主动运动：受累腕伸展10，拇指及至少另外两个手指掌指关节和指间关节伸展10，重复3次/min现在学习的是第19页，共39页入选标准（3）被动关节活动度：肩屈曲外展90、外旋45，前臂旋前、旋后45，腕伸展于中立位，掌指关节和指间关节的屈曲挛缩30（4）患者18岁以上，可以理解和执行康复训练程序的指令（5）具有独立安全的转移能力，如：坐位-站立、到卫生间现在学习的是第20页，共39页排除标准排除标准严重的关节活动受限严重的平衡及行走问题，所有时间需要辅助用具严重的认知问题过度痉挛 严重的不可控制的医疗问题不愿意14天穿戴限制用具90%以上时间现在学习的是第21页，共39
9、页治疗方案治疗方案限制健侧肢体的使用限制健侧肢体的使用：在患者及家属允许并接受的情况下，强制性运动疗法应在患者90%的清醒时间使用，仅在洗浴、上厕所、睡觉及可能影响平衡和安全的活动时才允许健手使用，对患者的安全问题给予特别的关注现在学习的是第22页，共39页治疗方案治疗方案集中、强化训练患肢集中、强化训练患肢：患侧上肢进行广泛的大强度的训练，在治疗师的指导下进行“Shaping”运动学习训练，根据每个患者功能缺损情况，选择不同的塑型任务，制定个性化训练方案。常用的训练内容包括：PT和OT的传统训练器具，如：捡木钉、推滚筒、抛接球等；儿童玩具，如：搭积木、拼图等训练内容转移到日常生活中去：训练内
10、容转移到日常生活中去：如穿衣、系鞋带、刷牙、吃饭等生活中涉及到的任务现在学习的是第23页，共39页脑卒中后的下肢功能障碍脑卒中后的下肢功能障碍 大约90%卒中患者在慢性期存在步态异常，部分是由于损伤后早期到自然功能恢复之前形成的异常模式持续存在所引起。这种现象可以认为是“习得性误用（learned misuse）”而不是“习得性失用”。克服习得性误用，首先要纠正异常运动模式，然后代之以正常的协调运动现在学习的是第24页，共39页儿童脑瘫和脑外伤所致的不对称性上肢功能障碍儿童脑瘫和脑外伤所致的不对称性上肢功能障碍在一特定的时间内，使用一与上肢等长的玻璃纤维手套，限制受损较轻的上肢利用许多专门的适
11、用于孩子不同阶段的训练任务来训练较弱的上肢，重点使患儿获得一些实用性运动技巧现在学习的是第25页，共39页儿童脑瘫和脑外伤所致的不对称性上肢功能障碍儿童脑瘫和脑外伤所致的不对称性上肢功能障碍接受每天6小时，连续21天（包括周末）的强化训练，要求治疗师在家、学校或其他场所与孩子建立一种亲密的工作或合作关系，鼓励家庭成员参与治疗，以产生最大的运动行为和脑的可塑性改变现在学习的是第26页，共39页幻肢痛幻肢痛 在患者截肢后，患者对身体不存在的部分感觉到疼痛即幻肢痛局部手指张力障碍局部手指张力障碍 CIMT治疗的另一个新应用是治疗局部手指张力障碍，治疗适应证为手协调功能障碍现在学习的是第27页，共39
12、页慢性失语症慢性失语症 一些在运动功能康复时所应用的CIMT康复程序也应用于语言的治疗，其中包括广泛的、强化的实践。在进行语言游戏时，强制性使用语言进行交流，抑制其他代偿方式的交流，注重引导在日常生活中使用言语等现在学习的是第28页，共39页强制性运动疗法的研究进展强制性运动疗法的研究进展第第三节三节 现在学习的是第29页，共39页与CIMT有关的脑功能重组研究的证据表明，人类成人大脑皮质代表区域面积大小依赖于对该代表区使用数量的多少，而近年来使用经颅磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）、脑磁成像(brain magnetic imaging，B
13、MI)，功能性磁共振（functional magnetic resonance imaging，fMRI）及皮质内微刺激技术（intracortical microstimulation,ICMS）提示，强制性运动疗法的疗效与大脑皮质的功能重组有关现在学习的是第30页，共39页使用TMS和正电子发射型计算机断层显像（Positron Emission Computed Tomography，PET）研究CIMT疗法前后脑内功能重组的变化，发现在实施CIMT疗法之后，PET检查在动作任务的模式下，其小脑激活明显降低，而患侧大脑TMS兴奋的面积增大现在学习的是第31页，共39页CIMT方法实施后
14、发生了患肢的持续使用现象具有两个既关联又独立的机制：首先，CIMT限制了健侧肢体的活动，从而逆转了在急性期或亚急性期所形成的习得性失用。其次，持续的反复使用患侧上肢时对侧大脑半球皮质支配上肢的区域扩大，同时同侧皮质出现新的募集现在学习的是第32页，共39页目前所做的工作显示，很大比例的脑卒中后慢性期患者运动功能有所减轻，而这种减轻是在使用CIMT疗法后，反映出大脑可塑性的变化，因此可以增加脑卒中和其他神经损害患者的治疗效果现在学习的是第33页，共39页大量临床实践表明，强制性运动疗法对于脑卒中超早期（3-7天）、早期（30天）的治疗取得较为理想的效果，强制性运动疗法结合其他治疗方法应用于临床，
15、对于达不到入选标准的患者，通过治疗师对患者早期“一对一”的训练，可以达到抑制习得性失用的形成、减少残疾的发生、促进功能恢复的治疗目标现在学习的是第34页，共39页强制性治疗在恢复患者运动功能方面有着较大的潜力,在治疗慢性脑卒中上肢运动功能障碍方面,取得了显著的成果。同时,习得性失用现象存在于很多疾病过程中,如手肌张力障碍、肢体骨折、脊髓损伤、脑瘫等方面,作为克服习得性废用的有效方法,有更广阔的应用前景课程总结课程总结现在学习的是第35页，共39页然而,作为一种新的康复治疗方法,其最终的疗效还取决于发病时的严重程度,对上肢功能较差的患者,CIMT虽然能提高患肢的功能,但不能很好的将治疗效果有效地转移到日常生活中去。另外治疗方案还需要进一步的修正,实施强制性治疗的最佳时间、习得性失用的诊断标准等问题都值得进一步的研究课程总结课程总结现在学习的是第36页，共39页慢性脑卒中患者的治疗结果慢性脑卒中患者的治疗结果现在学习的是第37页，共39页！现在学习的是第38页，共39页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第39页，共39页