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1、关于急性髓系白血病规范化治疗现在学习的是第1页，共106页初始评估 包括有无毒物暴露或包括有无毒物暴露或包括有无毒物暴露或包括有无毒物暴露或MDSMDSMDSMDS病史、细胞遗传学和分子标志，这些病史、细胞遗传学和分子标志，这些病史、细胞遗传学和分子标志，这些病史、细胞遗传学和分子标志，这些对化疗疗效和复发风险产生影响的因素是治疗选择的依据。对化疗疗效和复发风险产生影响的因素是治疗选择的依据。对化疗疗效和复发风险产生影响的因素是治疗选择的依据。对化疗疗效和复发风险产生影响的因素是治疗选择的依据。对患者的身体状况，包括是否合并其他疾病进行评估，以对患者的身体状况，包括是否合并其他疾病进行评估，以
2、对患者的身体状况，包括是否合并其他疾病进行评估，以对患者的身体状况，包括是否合并其他疾病进行评估，以判断其对化疗的耐受能力。判断其对化疗的耐受能力。判断其对化疗的耐受能力。判断其对化疗的耐受能力。现在学习的是第2页，共106页初始评估 FABFABFABFAB分类分型系统（分类分型系统（分类分型系统（分类分型系统（1976197619761976年），采用细胞化学染色。年），采用细胞化学染色。年），采用细胞化学染色。年），采用细胞化学染色。AMLAMLAMLAML细细细细分为分为分为分为8 8 8 8个亚型。将个亚型。将个亚型。将个亚型。将30303030原始细胞作为原始细胞作为原始细胞作为原
3、始细胞作为MDSMDSMDSMDS与与与与AMLAMLAMLAML之间的界线。之间的界线。之间的界线。之间的界线。WHOWHOWHOWHO分类系统（分类系统（分类系统（分类系统（1999199919991999年），将预后因素如分子学标志、染色年），将预后因素如分子学标志、染色年），将预后因素如分子学标志、染色年），将预后因素如分子学标志、染色体易位和骨髓增生异常的证据均包括进来，根据形态学和体易位和骨髓增生异常的证据均包括进来，根据形态学和体易位和骨髓增生异常的证据均包括进来，根据形态学和体易位和骨髓增生异常的证据均包括进来，根据形态学和上述预后特征确定上述预后特征确定上述预后特征确定上述预
4、后特征确定AMLAMLAMLAML类型，使患者能从具有针对性的治疗决类型，使患者能从具有针对性的治疗决类型，使患者能从具有针对性的治疗决类型，使患者能从具有针对性的治疗决策中获益。该分类确定了至少策中获益。该分类确定了至少策中获益。该分类确定了至少策中获益。该分类确定了至少17171717个个个个AMLAMLAMLAML亚型。将原始细胞亚型。将原始细胞亚型。将原始细胞亚型。将原始细胞20202020作为诊断作为诊断作为诊断作为诊断AMLAMLAMLAML的标准的标准的标准的标准 WHOWHOWHOWHO还将具有异常造血与特征性克隆结构的细胞遗传学异还将具有异常造血与特征性克隆结构的细胞遗传学异
5、还将具有异常造血与特征性克隆结构的细胞遗传学异还将具有异常造血与特征性克隆结构的细胞遗传学异常包括常包括常包括常包括t t t t（15151515；17171717）、）、）、）、t t t t（8 8 8 8；21212121）、）、）、）、invinvinvinv（16161616）或）或）或）或t t t t（16161616；16161616）确诊为）确诊为）确诊为）确诊为AMLAMLAMLAML，而不论其骨髓原始细胞百分比的多寡。，而不论其骨髓原始细胞百分比的多寡。，而不论其骨髓原始细胞百分比的多寡。，而不论其骨髓原始细胞百分比的多寡。现在学习的是第3页，共106页初始评估 常规组
6、织化学染色能将常规组织化学染色能将常规组织化学染色能将常规组织化学染色能将7575的急性白血病患者分为淋巴和的急性白血病患者分为淋巴和的急性白血病患者分为淋巴和的急性白血病患者分为淋巴和髓系。髓系。髓系。髓系。免疫分型对于部分患者还是必须的，特别是具未分化形免疫分型对于部分患者还是必须的，特别是具未分化形免疫分型对于部分患者还是必须的，特别是具未分化形免疫分型对于部分患者还是必须的，特别是具未分化形态原始细胞的患者，免疫分型的结果比组织化学出来更态原始细胞的患者，免疫分型的结果比组织化学出来更态原始细胞的患者，免疫分型的结果比组织化学出来更态原始细胞的患者，免疫分型的结果比组织化学出来更快，这
7、样有助于更早开始治疗。快，这样有助于更早开始治疗。快，这样有助于更早开始治疗。快，这样有助于更早开始治疗。细胞遗传学：核型分析是最重要的独立预后因子，能够预测缓解细胞遗传学：核型分析是最重要的独立预后因子，能够预测缓解细胞遗传学：核型分析是最重要的独立预后因子，能够预测缓解细胞遗传学：核型分析是最重要的独立预后因子，能够预测缓解率、复发和整体生存。率、复发和整体生存。率、复发和整体生存。率、复发和整体生存。CALGB(The Cancer and Leukemia Group B)CALGB(The Cancer and Leukemia Group B)临床研究中，临床研究中，临床研究中，临
8、床研究中，12131213例例例例AMLAML患者的患者的患者的患者的5 5年生存率在低危、中危和高危核型改变年生存率在低危、中危和高危核型改变年生存率在低危、中危和高危核型改变年生存率在低危、中危和高危核型改变者中分别是者中分别是者中分别是者中分别是5555、2424和和和和5 5。现在学习的是第4页，共106页初始评估初始评估n n将将将将c-KIT,FLT3,CEBPA c-KIT,FLT3,CEBPA 和和和和NPM-1NPM-1纳入新的遗传学风险范畴。纳入新的遗传学风险范畴。纳入新的遗传学风险范畴。纳入新的遗传学风险范畴。n n当癌症和白血病当癌症和白血病当癌症和白血病当癌症和白血病
9、B B组（组（组（组（CALGBCALGB）试验组由细胞遗传学研究的数）试验组由细胞遗传学研究的数）试验组由细胞遗传学研究的数）试验组由细胞遗传学研究的数据，常规剂量阿糖胞苷巩固治疗在总的据，常规剂量阿糖胞苷巩固治疗在总的据，常规剂量阿糖胞苷巩固治疗在总的据，常规剂量阿糖胞苷巩固治疗在总的inv(16)inv(16)或或或或 t(8,21)t(8,21)病人无病人无病人无病人无复发生存率复发生存率复发生存率复发生存率50-60%50-60%，累计治疗相关死亡率，累计治疗相关死亡率，累计治疗相关死亡率，累计治疗相关死亡率8-10%8-10%，随后的数据重新，随后的数据重新，随后的数据重新，随后的
10、数据重新进行分析复发率和结果，包括对这些进行分析复发率和结果，包括对这些进行分析复发率和结果，包括对这些进行分析复发率和结果，包括对这些20-30%20-30%低危病人出现的低危病人出现的低危病人出现的低危病人出现的c-c-kitkit的突变，在野生型的突变，在野生型的突变，在野生型的突变，在野生型c-kitc-kit的的的的inv16inv16复发率复发率复发率复发率29%29%增加到突变型的增加到突变型的增加到突变型的增加到突变型的56%56%，2 2年的总生存率也有下降，在年的总生存率也有下降，在年的总生存率也有下降，在年的总生存率也有下降，在t(8:21)t(8:21)病人复发风险由病
11、人复发风险由病人复发风险由病人复发风险由30%30%增加到增加到增加到增加到70%70%，2 2年的总生存率减少到年的总生存率减少到年的总生存率减少到年的总生存率减少到42%42%。现在学习的是第5页，共106页危险分层危险分层根据细胞遗传学和分子突变根据细胞遗传学和分子突变预后预后染色体改变染色体改变基因变化基因变化良好良好inv(16)inv(16)t(8;21)t(8;21)t(16;16)t(16;16)单独单独单独单独NPM1NPM1突变的正常突变的正常突变的正常突变的正常核型核型核型核型中等中等NormalNormal仅有仅有仅有仅有+8+8、t(9;11)t(9;11)其他其他其
12、他其他伴有伴有伴有伴有t(8;21)or inv(16)t(8;21)or inv(16)的的的的患者患者患者患者c-KIT c-KIT 突变突变突变突变不良不良复杂染色体复杂染色体复杂染色体复杂染色体 (3)3)-5-5、-7-7、5q-5q-、7q-7q-累计累计累计累计11q2311q23的染色体异常的染色体异常的染色体异常的染色体异常,除外除外除外除外 t(9;11)t(9;11)inv(3)inv(3)、t(3;3)t(3;3)、t(6;9)t(6;9)、t(9;22)t(9;22)单独单独单独单独FLT3-ITD FLT3-ITD 突变的突变的突变的突变的正常核型正常核型正常核型正
13、常核型现在学习的是第6页，共106页急性髓性白血病治疗指南（除急性髓性白血病治疗指南（除APL）急性白血病的治疗分为诱导化疗和缓解后治疗（巩急性白血病的治疗分为诱导化疗和缓解后治疗（巩固治疗）。诱导化疗的目的是降低白固治疗）。诱导化疗的目的是降低白 血病负荷，恢血病负荷，恢复正常造血。复正常造血。指南中把指南中把6060岁作为实施诱导化疗的分界线，因为岁作为实施诱导化疗的分界线，因为6060岁以上患者存在不良核型以及前驱骨髓增生异岁以上患者存在不良核型以及前驱骨髓增生异常综合征的较多，多药耐药的发生几率也相对较常综合征的较多，多药耐药的发生几率也相对较高，而且常合并其他疾病而影响到患者对强化治
14、高，而且常合并其他疾病而影响到患者对强化治疗的耐受性。疗的耐受性。现在学习的是第7页，共106页诱导化疗（60以下年轻患者）以下年轻患者）标准方案诱导化疗以阿糖胞苷和蒽环类（或蒽醌类）标准方案诱导化疗以阿糖胞苷和蒽环类（或蒽醌类）药物为基础，这在过去药物为基础，这在过去2525年间几乎没有改变。年间几乎没有改变。柔红霉素是最常用的蒽环类药物（柔红霉素是最常用的蒽环类药物（45-60 mg/m245-60 mg/m2）。）。伊达比星在细胞内停留时间更长（伊达比星在细胞内停留时间更长（12.mg/m2 x 3 12.mg/m2 x 3 daysdays），也得到了广泛应用。大多数应用阿糖胞苷和），
15、也得到了广泛应用。大多数应用阿糖胞苷和蒽环类的协作组试验，蒽环类的协作组试验，5050岁或更年轻的病人岁或更年轻的病人CRCR率在率在60-70%60-70%之间之间 现在学习的是第8页，共106页诱导化疗（60以下年轻患者）以下年轻患者）最近最近ECOGECOG研究报告，在研究报告，在6050,000/mcL)50,000/mcL)或获得缓解诱导循环数，需要或获得缓解诱导循环数，需要2 2个疗程化疗获得缓解的病人是高危复发因素，只个疗程化疗获得缓解的病人是高危复发因素，只要有可能应当考虑临床试验或异基因造血干细胞要有可能应当考虑临床试验或异基因造血干细胞移植。移植。现在学习的是第25页，共1
16、06页EORTC/GIMEMA研究自体和异基因干细胞移植后结果进行了分析，低自体和异基因干细胞移植后结果进行了分析，低风险组风险组t t（8 8：2121）或）或invinv（1616），自体干细胞移植患），自体干细胞移植患者的无病生存率是者的无病生存率是6666，异基因是，异基因是6262；自体干细胞；自体干细胞移植的治疗相关死亡率是移植的治疗相关死亡率是6 6，而异基因组为，而异基因组为1717，异基因造血干细胞移植限定为拯救治疗或有异基因造血干细胞移植限定为拯救治疗或有c-kitc-kit突突变的病人。变的病人。正常核型异基因干细胞移植正常核型异基因干细胞移植4 4年的无病生存期为年的无
17、病生存期为48.5%48.5%而自身干细胞移植为而自身干细胞移植为45%45%，中剂量阿糖胞苷，中剂量阿糖胞苷(1.5-2.0 gm/m2)(1.5-2.0 gm/m2)，6050,000/ul)(50,000/ul)或诱导时需或诱导时需2 2个个循环获得循环获得CRCR。在在EORTC/GIMEMA EORTC/GIMEMA 试验中，预后差的核型病人做试验中，预后差的核型病人做同胞异基因干细胞移植获得同胞异基因干细胞移植获得43%DSF43%DSF，与国际骨髓，与国际骨髓移植登记处报道的无关供者移植的结果类似。自身移植登记处报道的无关供者移植的结果类似。自身干细胞移植结果和化疗相差无几，干细
18、胞移植结果和化疗相差无几，DSFDSF为为18%18%。现在学习的是第29页，共106页专家组一致认为具高危遗传学改变者、分子学异常、治疗相关AML以及前驱MDS患者都应该接受同胞或无关供者的异基因移植或临床试验作为巩固治疗。另一选择是在没有同种异体移植的情况下，高剂量使用阿糖胞苷，巩固治疗一到两次之后行自体造血干细胞移植（2类B推荐）。现在学习的是第30页，共106页诱导治疗（60岁）专家推荐根据病人的体能状态，加上预后不良因素专家推荐根据病人的体能状态，加上预后不良因素（如不良的核型、治疗相关的（如不良的核型、治疗相关的AMLAML或者前驱的或者前驱的MDSMDS）等综合因素来选治疗方案，
19、而不是单独依靠年）等综合因素来选治疗方案，而不是单独依靠年龄。龄。英国医学研究委员会英国医学研究委员会AML14AML14随机研究随机研究217217例不适宜化例不适宜化疗的老年人，接受每天疗的老年人，接受每天2 2次次20mg20mg阿糖胞苷皮下注射阿糖胞苷皮下注射连续连续1010天天/月或用羟基脲。在低危、正常核型的必月或用羟基脲。在低危、正常核型的必然获得然获得18%CR18%CR率，生存期有改善。率，生存期有改善。现在学习的是第31页，共106页 老年人有良好的体能状态老年人有良好的体能状态(ECOG(ECOG 评分评分 0-2)0-2)较少的并较少的并发症，良好的核型或分子学突变忽视
20、年龄，标准治发症，良好的核型或分子学突变忽视年龄，标准治疗可以获益。对这些患者的适当的治疗方案为疗可以获益。对这些患者的适当的治疗方案为7 7天连天连续输注标准剂量阿糖胞苷（每天续输注标准剂量阿糖胞苷（每天100-200 mg/m2100-200 mg/m2）随着随着3 3天的蒽环类。天的蒽环类。对于正常核型病人，用阿糖胞苷加去甲氧柔红霉素对于正常核型病人，用阿糖胞苷加去甲氧柔红霉素或柔红霉素或米托蒽醌缓解率有或柔红霉素或米托蒽醌缓解率有40-50%40-50%。7575岁以上患者明显合并症通常不会受益于常规化疗。岁以上患者明显合并症通常不会受益于常规化疗。然而少见的伴有良好或正常核型没有明显
21、并发症的然而少见的伴有良好或正常核型没有明显并发症的病人可以在常规化疗受益。病人可以在常规化疗受益。现在学习的是第32页，共106页由Pautas等人2007年ASH会议摘要显示，去甲氧柔红霉素和大剂量80 mg/m2柔红霉素治疗相比，后者较高的完全缓解率。Lwenberg等人的研究表明，病人的CR率和2年的总生存率用柔红霉素90mg/m2与去甲氧柔红霉素（12mg/m2）的结果是可比的，在伴有CBF白血病的60(60岁剂量酌情减低）岁剂量酌情减低）血象恢复后做骨穿涂片：血象恢复后做骨穿涂片：1.1.获得完全缓解，原方案巩固一次（其中阿糖胞苷获得完全缓解，原方案巩固一次（其中阿糖胞苷100mg
22、/100mg/日日不需持续点滴），进入巩固治疗阶段。不需持续点滴），进入巩固治疗阶段。2.2.获得部分缓解（原始细胞减少获得部分缓解（原始细胞减少5050 ）原方案再治疗一次）原方案再治疗一次（判定为高危患者）获得缓解，进入巩固治疗阶段。（判定为高危患者）获得缓解，进入巩固治疗阶段。3.3.未缓解者（原始细胞减少未缓解者（原始细胞减少5070岁缓解后直接进入随访。现在学习的是第76页，共106页巩固治疗（高危）异基因干细胞移植（55岁且经济条件允许）1.配型找合适供体。2.同时换用标准剂量DA/IDA/MA方案巩固治疗。条件不允许：大剂量阿糖胞苷治疗或临床试验。现在学习的是第77页，共106页
23、拯救性治疗异基因干细胞移植（40,000/mcL)1-340,000/mcL)1-3循环循环的巩固治疗中加入的巩固治疗中加入ATRAATRA，CRCR率为率为9191现在学习的是第82页，共106页诱导治疗 20062006年法国年法国APL2000APL2000组组AdesAdes等报告在等报告在340340例例6060岁，岁，WBC10000/mclWBC10000/mcl,10000/mcl,6060岁达岁达79%79%。现在学习的是第83页，共106页诱导治疗 PETHEMA 99 PETHEMA 99 法国法国APL 2000APL 2000联合研究结果报告年龄联合研究结果报告年龄6
24、565岁，岁，WBC10000/mcl CRWBC10,000/mcLWBC10,000/mcL病人病人,含有阿糖胞苷方案含有阿糖胞苷方案CRCR率率(95%(95%对对84%)384%)3年生存率年生存率(92%vs.(92%vs.81%)(P=0.18)81%)(P=0.18)。北美协作组第二次临床试验也用北美协作组第二次临床试验也用ATRA(45 mg/m2),ATRA(45 mg/m2),柔红柔红霉素霉素(50 mg/m2(50 mg/m2 每天，每天，4 4天天)和阿糖胞苷和阿糖胞苷(200 mg/m2/(200 mg/m2/天，天，7 7天天)获得同样的完全缓解率。获得同样的完全缓
25、解率。现在学习的是第84页，共106页诱导治疗 指南对各风险组已优先列出等效方案。小组建议，遵循临指南对各风险组已优先列出等效方案。小组建议，遵循临床试验的方案治疗，一个方案治疗必须完全贯彻始终，不床试验的方案治疗，一个方案治疗必须完全贯彻始终，不可以用一个临床实验的诱导方案加另一个临床实验的巩固可以用一个临床实验的诱导方案加另一个临床实验的巩固方案。方案。对于低或中等风险的患者建议最初全反式维甲酸诱导对于低或中等风险的患者建议最初全反式维甲酸诱导单加去甲氧柔红霉素（单加去甲氧柔红霉素（1 1类）或全反式维甲酸和柔红霉类）或全反式维甲酸和柔红霉素加阿糖胞苷（素加阿糖胞苷（1 1类）类）或临床试
26、验。或临床试验。高危病人，专家倾向于全反式维甲酸加柔红霉素和阿糖高危病人，专家倾向于全反式维甲酸加柔红霉素和阿糖胞苷。尽管完全缓解率差异不大，但含阿糖胞苷方案的胞苷。尽管完全缓解率差异不大，但含阿糖胞苷方案的2 2年无病生存率高。年无病生存率高。现在学习的是第85页，共106页诱导治疗-三氧化二砷 20042004年，陈等人首次发表的结果，单药使用全反式维甲年，陈等人首次发表的结果，单药使用全反式维甲酸，三氧化二砷，或两者相结合，酸，三氧化二砷，或两者相结合，所有三组试验率所有三组试验率超过，用定量测定超过，用定量测定PML/RARPML/RAR的阿尔法融合的阿尔法融合蛋白数量减少程度，联合应
27、用有显著的提高。蛋白数量减少程度，联合应用有显著的提高。血液学缓解血液学缓解更迅速，月无复发存活率有改善。更迅速，月无复发存活率有改善。EsteyEstey等联合全反式维甲酸和三氧化二砷治疗等联合全反式维甲酸和三氧化二砷治疗2525例低例低/中度中度风险十九例高危患者用全反式维甲酸和三氧化二风险十九例高危患者用全反式维甲酸和三氧化二砷加吉姆单抗奥佐米星砷加吉姆单抗奥佐米星mg/m2 mg/m2 第天诱导治疗。获第天诱导治疗。获得低风险完全缓解得低风险完全缓解2525例中有例中有2424例和高风险的例和高风险的1919例中例中1515例。例。现在学习的是第86页，共106页诱导治疗-三氧化二砷N
28、CCN指南指出ATRA加三氧化砷对于不能耐受蒽环类治疗的病人是一种选择。现在学习的是第87页，共106页巩固治疗 ATRAATRA分化作用长于常规化疗，骨髓评估通常到治疗后分化作用长于常规化疗，骨髓评估通常到治疗后4-64-6周血象恢复后进行，遗传学在这一阶段也变成正常。周血象恢复后进行，遗传学在这一阶段也变成正常。分子学缓解常常至少需要二个循环治疗巩固治疗后。分子学缓解常常至少需要二个循环治疗巩固治疗后。早期早期7-147-14天的骨髓评价常常会使人误入歧途，并且导致过天的骨髓评价常常会使人误入歧途，并且导致过度治疗。度治疗。APLAPL巩固治疗的目标是形态学、遗传学缓解到持续巩固治疗的目标
29、是形态学、遗传学缓解到持续性分子学缓解。性分子学缓解。所有的巩固方案都有心脏累积毒性，病人的心脏功所有的巩固方案都有心脏累积毒性，病人的心脏功能应该在每个用含蒽环类或米托蒽醌巩固周期前评能应该在每个用含蒽环类或米托蒽醌巩固周期前评定。定。现在学习的是第88页，共106页巩固治疗 PETHEMAPETHEMA试验（试验（LPA99LPA99）每）每3 3个蒽环类巩固治疗加个蒽环类巩固治疗加1515天的天的ATRAATRA，在，在LPA 94LPA 94，低危组伴用，低危组伴用ATRAATRA和相同巩固和相同巩固治疗不伴用治疗不伴用ATRAATRA复发率（复发率（3%-6%3%-6%）3 3年年D
30、SFDSF（93%-97%93%-97%）没有不同，中危组复发率）没有不同，中危组复发率2.5%2.5%对对14%14%，3 3年年DSF97%DSF97%对对82%82%，对于高危组尽管加上，对于高危组尽管加上ATRAATRA改善复发率及改善复发率及DSFDSF，复，复发率发率21%21%和和3 3年年DSF77%DSF77%。意大利意大利GIMEMAGIMEMA组证实在巩固治疗中加入全反式维甲酸组证实在巩固治疗中加入全反式维甲酸结果明显改善。结果明显改善。现在学习的是第89页，共106页巩固治疗 法国法国APL2000APL2000试验柔红霉素巩固治疗随机加阿糖胞苷在试验柔红霉素巩固治疗随
31、机加阿糖胞苷在低中危组低中危组2 2年年DSF93%DSF93%（用阿糖胞苷）对（用阿糖胞苷）对77%77%（不用阿糖（不用阿糖胞苷）。这样的蒽环类巩固治疗加上胞苷）。这样的蒽环类巩固治疗加上ATRAATRA或阿糖胞苷结或阿糖胞苷结果同样也适用于中危组。高危组低于果同样也适用于中危组。高危组低于6060岁病人加上阿糖胞岁病人加上阿糖胞苷年。苷年。西班牙研究西班牙研究(LPA 2005),(LPA 2005),阿糖胞苷（阿糖胞苷（1g/m2/day1g/m2/day，4 4天）加天）加在全反式维甲酸（在全反式维甲酸（45mg/m2/day45mg/m2/day，1414天）和去甲氧柔红天）和去甲
32、氧柔红霉素（霉素（7mg/m2/day7mg/m2/day，4 4天）巩固治疗在天）巩固治疗在6060岁以下的高危岁以下的高危患者。在高风险的病人用和没用阿糖胞苷相比患者。在高风险的病人用和没用阿糖胞苷相比3 3年复发率明年复发率明显降低（显降低（1111对对2121。）。）现在学习的是第90页，共106页巩固治疗 LPA 2005LPA 2005试验开始探讨在低、中危病人减少米托蒽醌剂量试验开始探讨在低、中危病人减少米托蒽醌剂量（从（从10 mg/m2/day*510 mg/m2/day*5天到天到10 mg/m2/day*310 mg/m2/day*3天）和减少去甲氧柔天）和减少去甲氧柔红
33、霉素（从红霉素（从7 mg/m2/day47 mg/m2/day4天到天到5 mg/m2/day45 mg/m2/day4天）减少巩固治疗天）减少巩固治疗期的毒性。结果期的毒性。结果:在低、中危组病人降低米托蒽醌剂量而减少其在低、中危组病人降低米托蒽醌剂量而减少其毒性及住院时间，同时能保持抗白血病的活性。毒性及住院时间，同时能保持抗白血病的活性。北美协作组巩固治疗用三氧化二砷减少毒性，在这项试验中北美协作组巩固治疗用三氧化二砷减少毒性，在这项试验中,完全缓解后即随机接受三氧化二砷完全缓解后即随机接受三氧化二砷2525天（天（5 5天天/周，周，5 5周）紧接周）紧接着标准的着标准的2 2个疗程
34、以上加柔红霉素，高危病人中取个疗程以上加柔红霉素，高危病人中取得比仅个疗程加化疗更高的无病生存率及总生得比仅个疗程加化疗更高的无病生存率及总生存率。使用存率。使用ATOATO巩固治疗中潜在的好处可以减少心血管并巩固治疗中潜在的好处可以减少心血管并发症，或许降低继发性发症，或许降低继发性MDSMDS风险。风险。现在学习的是第91页，共106页巩固治疗 对于高危病人专家建议包括如法国对于高危病人专家建议包括如法国APL 2000APL 2000试验用阿糖胞试验用阿糖胞苷或苷或PETHEMA LPA2005PETHEMA LPA2005的标准化疗后用的标准化疗后用2 2个循环的个循环的ATOATO或
35、如或如美国协作组试验的巩固治疗。当使用含有阿糖胞苷时，对于美国协作组试验的巩固治疗。当使用含有阿糖胞苷时，对于老年病人和肾功能不全的病人阿糖胞苷需调整剂量。老年病人和肾功能不全的病人阿糖胞苷需调整剂量。对于低危病人，专家对于法国对于低危病人，专家对于法国APL 2000APL 2000和和NAITNAIT实验组更倾向实验组更倾向于接受于接受PETHEMA 2005PETHEMA 2005方案，因为其更容易管理和减少毒方案，因为其更容易管理和减少毒性。性。然而这然而这3 3种方案都将产生良好的结果。种方案都将产生良好的结果。对于中危组结果非常相似，只要在诱导后对于中危组结果非常相似，只要在诱导后
36、1 1方案贯穿整个方案贯穿整个巩固治疗。巩固治疗。现在学习的是第92页，共106页巩固治疗 在诱导时用在诱导时用ATRAATRA和和ATOATO且不耐受蒽环类病人，诱导后重复且不耐受蒽环类病人，诱导后重复用同样用同样2 2个药物循环。个药物循环。NCCNNCCN专家建议巩固治疗专家建议巩固治疗ATO(0.15 ATO(0.15 mg/Kg IV/mg/Kg IV/天，每周天，每周5 5天，隔月应用天，隔月应用4 4个循环）个循环）ATRAATRA（45 45 mg/m2 mg/m2 每天分次应用，每月用每天分次应用，每月用1 1周用周用7 7循环）。循环）。现在学习的是第93页，共106页维持
37、治疗 巩固治疗后病人用骨髓巩固治疗后病人用骨髓PCRPCR法被判定为分子学缓解，对于法被判定为分子学缓解，对于用维甲酸获得用维甲酸获得PCRPCR阴性阴性1-21-2年的病人的维持治疗推荐为年的病人的维持治疗推荐为6-6-MP+MTXMP+MTX。法国法国APL93APL93的试验表明维持治疗减少的试验表明维持治疗减少2 2年复发率，（单用维年复发率，（单用维甲酸甲酸21%21%，6MP6MP和和MTX13%MTX13%，维甲酸加，维甲酸加6-MP6-MP和和MTX8%MTX8%，不维，不维持持35%)35%)，应用维甲酸和持续应用，应用维甲酸和持续应用6-MP6-MP和和MTXMTX能显示更
38、好能显示更好的效果。的效果。WBC5000/WBC5000/L L 的病人获益最高。的病人获益最高。1010年复发率从不维持年复发率从不维持68.468.4，用全反式维甲酸联合化疗下降至用全反式维甲酸联合化疗下降至20.620.6。在白细胞计数小于。在白细胞计数小于5000/5000/L L患者，患者，1010年复发率不维持年复发率不维持29.229.2对联合维持对联合维持11.5%11.5%。现在学习的是第94页，共106页维持治疗 第一美国协作组试验显示接受维甲酸维持治疗对不维持第一美国协作组试验显示接受维甲酸维持治疗对不维持有更优越的无病生存率。有更优越的无病生存率。AIDAAIDA试验
39、资料显示对那些巩固结束时分子学阴性的病人维试验资料显示对那些巩固结束时分子学阴性的病人维持治疗没有更有利。持治疗没有更有利。固结方案已经改进到包括全反式维甲酸或三氧化二砷，固结方案已经改进到包括全反式维甲酸或三氧化二砷，维持化疗的作用还不太清楚，特别是对这些在巩固治疗维持化疗的作用还不太清楚，特别是对这些在巩固治疗末已获得分子学缓解的低风险患者。末已获得分子学缓解的低风险患者。矛盾的结果表明，维持治疗的好处取决于前期的诱导及矛盾的结果表明，维持治疗的好处取决于前期的诱导及巩固治疗。巩固治疗。现在学习的是第95页，共106页监测 分子学缓解后用分子学缓解后用PCRPCR方法监测是必需的方法监测是
40、必需的,可以用外周血或骨可以用外周血或骨髓。髓。在中、高风险患者建议至少每在中、高风险患者建议至少每3 3个月监测个月监测1 1次在次在2 2年的维持治疗年的维持治疗中。中。低风险的巩固治疗完成后达到分子学缓解的病人复发的风低风险的巩固治疗完成后达到分子学缓解的病人复发的风险是低的，监测可能没有必要。险是低的，监测可能没有必要。PCRPCR由阴性转为阳性，应在由阴性转为阳性，应在4 4周内由可靠的实验室通过骨髓周内由可靠的实验室通过骨髓来证实。如果分子学复发由第二次检测呈阳性证实，应来证实。如果分子学复发由第二次检测呈阳性证实，应考虑干预。如果第二次试验为阴性，强烈建议维持治疗考虑干预。如果第
41、二次试验为阴性，强烈建议维持治疗和经常监测每和经常监测每2-32-3个月个月1 1次再加次再加2 2年，以确保病人仍然维持阴年，以确保病人仍然维持阴性。性。现在学习的是第96页，共106页监测 测试应在同一实验室保持一致的水平的敏感度。测试应在同一实验室保持一致的水平的敏感度。全血细胞减少并全血细胞减少并PCRPCR阴性的病人建议做骨髓寻找新的细胞遗传阴性的病人建议做骨髓寻找新的细胞遗传学异常，以防学异常，以防APLAPL治疗后继发性治疗后继发性MDSMDS及及AMLAML的发生。的发生。现在学习的是第97页，共106页复发APL的处理 三氧化二砷推荐用于完成了整个巩固治疗分子学仍然阳性或三氧
42、化二砷推荐用于完成了整个巩固治疗分子学仍然阳性或分子学复发的病人。在血液学复发病人单药使用分子学复发的病人。在血液学复发病人单药使用CRCR达到达到80-80-90%90%并有并有70-80%70-80%病人可获得分子学的缓解。病人可获得分子学的缓解。ATRA ATRA 和和ATOATO有协同作用，对于巩固时没有接受有协同作用，对于巩固时没有接受ATRAATRA的病的病人可考虑联合治疗。人可考虑联合治疗。对获得第二次分子学缓解的病人对获得第二次分子学缓解的病人NCCNNCCN专家强烈建议鞘内注专家强烈建议鞘内注射预防中枢神经系统复发。射预防中枢神经系统复发。现在学习的是第98页，共106页复发
43、APL的处理 获得分子学缓解后如果没有大剂量化疗禁忌症，二线治疗应获得分子学缓解后如果没有大剂量化疗禁忌症，二线治疗应考虑自身干细胞移植。考虑自身干细胞移植。最近由欧洲最近由欧洲APLAPL组的回顾性研究报告组的回顾性研究报告PCRPCR阴性接受自身移植阴性接受自身移植病人病人7 7年总生存率年总生存率75%75%，而接受异基因干细胞移植病人总生存，而接受异基因干细胞移植病人总生存率率52%52%。不同的生存率是由于异基因移植高的移植相关死亡率。不同的生存率是由于异基因移植高的移植相关死亡率造成。造成。指南对这些病人做异基因移植推荐有所保留，尽管是拯指南对这些病人做异基因移植推荐有所保留，尽管
44、是拯救性治疗。救性治疗。第二次第二次CRCR并有干细胞移植禁忌症的病人，用三氧化砷是一并有干细胞移植禁忌症的病人，用三氧化砷是一种选择但缺乏一个适当的临床试验。种选择但缺乏一个适当的临床试验。现在学习的是第99页，共106页急性早幼粒细胞白血病t(15;17)治疗流程上海市第一人民医院血液科现在学习的是第100页，共106页诊断要求形态学免疫表型染色体t(15;17)融合基因(PML-RAR)(+)现在学习的是第101页，共106页诱导缓解治疗低白细胞：维甲酸10mg Tid+亚砷酸10mg/日双诱导（隔天查血常规，每周查肝功能）如果WBC5109，加用柔红霉素40mg/日（有条件的可改用去甲
45、氧柔红霉素10mg/日）3天直至完全缓解。现在学习的是第102页，共106页诱导缓解治疗 高白细胞高白细胞(1010(10109 9/L-5010/L-50109 9/L/L）时应用双诱导维甲酸）时应用双诱导维甲酸10mg Tid+10mg Tid+亚砷酸亚砷酸10mg/10mg/日双诱导日双诱导3 3天后应用柔红霉素天后应用柔红霉素60mg/60mg/日（有条件的可改用去甲氧柔红霉素日（有条件的可改用去甲氧柔红霉素10mg/10mg/日）日）33天，密切注意出血情况，预防天，密切注意出血情况，预防DICDIC发生。发生。当白细胞当白细胞501050109 9/L/L时，同时应用维甲酸时，同时
46、应用维甲酸10mg Tid+10mg Tid+亚砷酸亚砷酸10mg/10mg/日双诱导及柔红霉素日双诱导及柔红霉素60mg/60mg/日（有条件日（有条件的可改用去甲氧柔红霉素的可改用去甲氧柔红霉素10mg/10mg/日）日）33天，密切注天，密切注意出血情况，预防意出血情况，预防DICDIC发生。发生。现在学习的是第103页，共106页巩固治疗1.柔红霉素60mg/日（有条件的可改用去甲氧柔红霉素10mg/日）3天，并做腰穿、预防性鞘内注射MTX10mg阿糖胞苷25mg地米5mg，休息27天2.亚砷酸10mg/日14天，做腰穿、预防性鞘内注射MTX10mg阿糖胞苷25mg地米5mg并检查融合基因，休息16天3.维甲酸10mg/日Tid30天。现在学习的是第104页，共106页巩固治疗每3个月为一循环，并每3个月检查融合基因1次，如果连续3次融合基因阴性，进入维持治疗期。如果一循环后融合基因未转阴性，加用阿糖胞苷1-1.5gBid3天，融合基因转阴性后，再进入循环治疗。现在学习的是第105页，共106页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第106页，共106页