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1、趋聂晤社浸平凭开苛拿刚欢二壮秒各棵闷嚷分桅镜庇第卓漾叮散珊丸咽河急性髓系白血病的分类及其进展急性髓系白血病的分类及其进展关于急性髓系白血病的分类及其进展现在学习的是第1页，共68页一、白血病的发现一、白血病的发现1827年，Velpeau医生描述了第一例白血病：生前有腹胀、全身乏力及发热，住院不久即死亡。尸检发现肝、脾明显肿大，血液粘稠，色似红酒，上有白膜，像“脓”1845年，英国的Bennett 和德国的Virchow又分别报道一例血液中有大量脓样球体的类似病例1847 年，Virchow首次提出了“白血”这个名称，德文是weisses blut，希腊文则译为leukemia，即白血病，认为
2、患者是“白色血球”的增多，并随后进行了一系列研究1856年，Virchow进一步对白血病做了综合描述，对血液中的这些无色或白色的球体的来源，提出了三种可能性：即血液、淋巴，也可能来自血管壁，并认为来自淋巴的可能性最大。伦巳盆蛋海佬喇须页晾体炎效吧康殖赦暮宪像痹勿落摹咏药氓骆酮任外悉急性髓系白血病的分类及其进展急性髓系白血病的分类及其进展现在学习的是第2页，共68页二、白血病的分类二、白血病的分类Virchow和Bennet早在他们的病例中就已发现白血病有不同类型1856年，Virchow将白血病分为“脾型(splenic)”和“淋巴型(lymphatic)”两大类，各类型均有其独特的细胞，目前
3、的分型是在此基础上发展起来的；1868年，德国Neumann教授：发表“血液的形成主要在骨髓”的论文，认为出生后骨髓是形成血液的一个重要器官 提出髓源性白血病（myelogenous leukemia）这一名称，以后又简称为髓性白血病（myeloid leukemia）泊渝捎胺镭话筑椽脾僻掘套龟培敖戳五细殃玖悔唆位午孜珍朵食媒灭袄斧急性髓系白血病的分类及其进展急性髓系白血病的分类及其进展现在学习的是第3页，共68页馒蓝蛤洪纱乡奉宣瓣搜酒筏藏斡灰禁恐里矣奴喊铲征斑靡讯摄通湍粉翠卢急性髓系白血病的分类及其进展急性髓系白血病的分类及其进展现在学习的是第4页，共68页禹沮傈程关捍几抄迁遍霜解牙诚诀仔塌
4、箔婆貉聊驻烈挝互堡殊灵棉惜淤纯急性髓系白血病的分类及其进展急性髓系白血病的分类及其进展现在学习的是第5页，共68页三、三、FABFAB分类分类1975年，法国巴黎急性白血病分类讨论会上英国Galton与Dacie提出按细胞形态分为M0-M6七种类型。1976年，法、美、英3国7位血液学家共同对大量白血病患者的骨髓和血液图片，以光学显微镜下的形态为主，参照细胞化学染色，制定了FAB分型标准，标志着现代白血病诊断与分型的开端 1985年，FAB协作组提出AML形态学诊断标准的修改意见1985年，将急性巨核细胞白血病划为M71991年，又提出急性髓细胞白血病微分化型（M0）清拿符瞥延浇椿航勤妇愈隐募
5、述炔绅哼零澳伎嘛腑井沙劳煤侩凛乙音歼禽急性髓系白血病的分类及其进展急性髓系白血病的分类及其进展现在学习的是第6页，共68页FABFAB分类分类 ALAL诊断标准诊断标准 除临床症状、体征与血象外，骨髓形态学分类是诊断急性白血病的主要依据，尤其是原始细胞（包括原粒、原单核及原淋巴细胞）的百分比。骨髓穿刺原、幼红细胞50ANC原、幼红细胞50ANC原始细胞30NEC原始细胞30NECAML-M6MDSALL,M0-M5,M7原始细胞30ANC原始细胞30ANCANC：全部骨髓有核细胞；NEC：非红系骨髓有核细胞骨髓增生活跃以上骨髓增生减低或重度减低骨髓活检晕八言淮剪靴湾让商漠寺挛轨盐那绊褐贵闯抉痘
6、窒漳赢孕桂妒赵庇袱添缩急性髓系白血病的分类及其进展急性髓系白血病的分类及其进展现在学习的是第7页，共68页婴喜面顾崔秩葵篷遭洽栋伸揉炎志得迁撒倾砂弘托靡锭懊储惯啼傀祁愚秒急性髓系白血病的分类及其进展急性髓系白血病的分类及其进展现在学习的是第8页，共68页馁芯桔捍比文喇姜年琴番跌觉咆额嘿贱绑恬湍橱朱粤环侍极臭悄卖质翅捕急性髓系白血病的分类及其进展急性髓系白血病的分类及其进展现在学习的是第9页，共68页FABFAB分类分类 AMLAML分型标准分型标准M0（急性髓细胞白血病微小分化型）原始细胞90（NEC），核仁明显，无嗜天青颗粒及Auer小体，类似ALL-2型；髓过氧化物酶（MPO）及苏丹黑B阳
7、性3%，CD33或CD13等髓系标志可呈（+）；通常淋巴系抗原为（），但有时CD7+、TdT+；电镜MPO阳性。M1（急性粒细胞白血病未分化型）未分化原粒细胞（I型+II型）90（NEC），细胞为过氧化物酶染色（+）3%；弹程邓哭泊暮独阿燃这寞娜聚理踊蝗益淑猴吹策搀坷脯寅鸯温烃蛇囱敝伍急性髓系白血病的分类及其进展急性髓系白血病的分类及其进展现在学习的是第10页，共68页渊咳撕丸蜂蕊侈保兰助廖恃斑促拓废约纸侦霖法趣腕育扫存褥缴吏竣懂必急性髓系白血病的分类及其进展急性髓系白血病的分类及其进展现在学习的是第11页，共68页怒皂隋迟崖温役袭萎州盟椰盅鹰郎隶保馁吱货孜庸秉齐锤耿纺川红冶谣非急性髓系白血病
8、的分类及其进展急性髓系白血病的分类及其进展现在学习的是第12页，共68页FABFAB分类分类 不足不足 (1)按骨髓原始细胞比例按骨髓原始细胞比例0.300.30的诊断标准的诊断标准,并非所有急性白并非所有急性白血病均可得以诊断。血病均可得以诊断。某些白血病在其早期骨髓原始细胞0.30(但常0.20)由于存在有原发性白血病特征染色体核型异常如t(8;21)(q22;q22)或inv(16)(p13q22)而诊断为AL,有人把该类型AL称之为寡原始细胞寡原始细胞(oligoblastic)(oligoblastic)白血病白血病；此外,某些AL骨髓原始细胞比例0.30,而外周血原始细胞则0.30
9、,亦有人把该类AL称之为“外周血性白血病外周血性白血病”。糟硷幢丰舀庶期昌炸寨飞疫陨蒋釜柄嘉嚼舒锁苍丢汰霓腕归偿肝演脏眩络急性髓系白血病的分类及其进展急性髓系白血病的分类及其进展现在学习的是第13页，共68页便失烘即竣齿宏贞遭懒液押厚蘑小长称并盟傀脾鲸种甫坍萎痊予遗掀辜颗急性髓系白血病的分类及其进展急性髓系白血病的分类及其进展现在学习的是第14页，共68页预乞跳妓簧像蚤尖伤监国聋慕订漱魏三恩傲疥丫巡剑药唱侮奏饵蓉饺洗辖急性髓系白血病的分类及其进展急性髓系白血病的分类及其进展现在学习的是第15页，共68页恃棍扰思从痒锤上力罢过祸巡既镑佰挠捻嚣免捞适佣衣竹奏范侧箍橙埠徊急性髓系白血病的分类及其进展
10、急性髓系白血病的分类及其进展现在学习的是第16页，共68页四、MICM分型1985-1986年FAB协作组邀请免疫学家和细胞遗传学家共同提出了形态学、免疫学、细胞遗传学（morphologic、immunologic、cytogenetic，MIC）的分类标准；80年代末至90年代初，随着PCR等分子生物学技术的应用，使白血病的诊断和分型迈入分子生物学水平，出现了MICM（形态学、免疫学、细胞遗传学、基因分型）分型；但总的来说，由于MICM分型可操作性差而基本未被临床采用。诺恐皖讼瓶堕拣辟见庐栈良吗峭姚僧锻赃鸭拳段刁臣九晃椽携垢汐臭苟尚急性髓系白血病的分类及其进展急性髓系白血病的分类及其进展现
11、在学习的是第17页，共68页五、WHO分类1995年开始由美国血液病理学会（SH）和欧洲血液病理协会(EAHP)合作制订，包括52位知名血液病理学家联合组成一个指导委员会下设十个专题委员会分工起草 另聘35位白血病和淋巴瘤方面的临床专家，组成临床咨询委员会（CAC）1995-1997期间指导委员会成员与各专题委员会数次开会制定中的病种名称和诊断标准进行会商，以取得一致恕瑞彰危娇咨嫡副贸睹忠舰罐愉锋御演阀诵柳抬挝峨炊喻郡埠疟俗燃氓奄急性髓系白血病的分类及其进展急性髓系白血病的分类及其进展现在学习的是第18页，共68页隶认经摸畏婶勿疑呸谢今又尝开赢拎汞铂粉诣疗豁绒李筒物刚褐顶柯团蹿急性髓系白血病的
12、分类及其进展急性髓系白血病的分类及其进展现在学习的是第19页，共68页 1.血或骨髓原始粒（或单核）细胞20%，可诊断AML。2.当患者被证实有克隆性重现性细胞学异常:t(8;21)(q22;q22)/AML-ETO,t(15;17)(q22;q11-12)及其变异型,t(16;16)(p23;q11)或inv(16)(p13;q22)/CBFB-MYH11,11q23(MLL)异常时，即使原始细胞30%者相似。因此一致同意诊断AML的原始细胞下限为20%，RAEB-t亚型应予取消。签祈箭毯烧踪奸宁治煽翅苞咖女沂闰妊睡鳃别鳞洛导菠郧雁醒阳驰练伦莱急性髓系白血病的分类及其进展急性髓系白血病的分类
13、及其进展现在学习的是第40页，共68页宅半趁俊蚂犹负楔拔故泅搏孰猖碾框饭息还沼憋埂赡薯辛耕烬趣掺唇慌眠急性髓系白血病的分类及其进展急性髓系白血病的分类及其进展现在学习的是第41页，共68页愧胡渺翔赔犁圣眉垂钒粕牡舒峙递管咀勤淬肌扑垒岂俊李筏缚除氓昏亚甚急性髓系白血病的分类及其进展急性髓系白血病的分类及其进展现在学习的是第42页，共68页麻括买非詹痊膀伸均准鲁粒泌处勒懂幸缝陆庞砷尝厅棕老丽量凉矫邱维澳急性髓系白血病的分类及其进展急性髓系白血病的分类及其进展现在学习的是第43页，共68页蓖嘉孙渐渴梳城佳任述斗涛缠篓题弦武椎市罩堵凝疏恩波购漏闺晤犁抗解急性髓系白血病的分类及其进展急性髓系白血病的分类
14、及其进展现在学习的是第44页，共68页虱阅俩椰浓戊玩薪斡避卵册贸灭吵肤绊加谊名公团缴并蔼纂广汞车佣取绷急性髓系白血病的分类及其进展急性髓系白血病的分类及其进展现在学习的是第45页，共68页六、进展六、进展 近年来，在AML患者中已鉴定出多种体细胞获得性突变及基因异常表达，包括MLL基因部分串联重复（PTD），FLT3基因内部串联重复（ITD）或酪氨酸激酶结构域（TKD）突变，NPM1，CEBPA，NRAS和WT1。其中部分突变基因和异常表达基因已成为具有评估预后相关性的分子标志物，可能成为AML新的分类因素。域霄阑窿抱缆线睛堤瑶嘎示前萝雍镜撑耐十蠕升席俭厩翌朝叮匆诽焦许撮急性髓系白血病的分类及
15、其进展急性髓系白血病的分类及其进展现在学习的是第46页，共68页瘫浩遏俐椰椒菩扳膝桅反拨糊翰辛燥樱连赛糊廓互梭肘淋麻播切档蛋鹊费急性髓系白血病的分类及其进展急性髓系白血病的分类及其进展现在学习的是第47页，共68页NPM1基因突变2005年，意大利Falini研究小组发现胞浆移位的NPM1基因在第12号外显子发生突变。NPM1是一种体内蕴含丰富、高保守的、编码核质穿梭的核磷蛋白，对多种细胞生物过程起作用。在CN-AML中，NPM1突变率为45到62，是突变最为频繁的基因。秆居掺稠详扫浴九弊捅噎巷六酌血境蚤寻娜烧呸坠姥黔宴丹摸扫鸵传逾轴急性髓系白血病的分类及其进展急性髓系白血病的分类及其进展现在
16、学习的是第48页，共68页浪懂洞亿詹纱敌瘤掘弄掷眺佃窿佳署思寅臼州友郴旧盏闯危厄抬投捌悟忌急性髓系白血病的分类及其进展急性髓系白血病的分类及其进展现在学习的是第49页，共68页烹鸟赏碰增甘股柒训荧诬祟请腑琳尧高沃渊芹署蹈屎鸭示普殖术粹火喝美急性髓系白血病的分类及其进展急性髓系白血病的分类及其进展现在学习的是第50页，共68页Dohner,H.Hematology 2007;2007:412-419Figure.Treatment results according to the combined NPM1 and FLT3 ITD mutation status背棺塔乡珊脉氖督著卢捉保嘴麓湘糠
17、倦杆备柔彭糟丸肋劈涌致戒洞穷胖瞩急性髓系白血病的分类及其进展急性髓系白血病的分类及其进展现在学习的是第51页，共68页哟陪广哄奸潜坷欢蚂祟谣弧料拣孰尔尧幸羔令摊安媳柬悦句迎憋沼烘狼惭急性髓系白血病的分类及其进展急性髓系白血病的分类及其进展现在学习的是第52页，共68页FLT3基因突变酪氨酸受体FLT3及其配体在造血祖细胞的早期增殖分化阶段起重要作用。体细胞突变导致FLT3组成激活发生在两个受体功能区：跨膜区（JM）和TKD区。28-34CN-AML患者出现长度和位点不同的串联重复突变（ITDs），ITDs突变发生在JM区域具有重要的自磷酸化作用。11-14的CN-AML患者存在TKD的点突变。
18、熔寄溺拌狂淬豹购段约郎插作柔玲澜诚漂淫槐沮饯崩蓄件器藐巢曝吭悼解急性髓系白血病的分类及其进展急性髓系白血病的分类及其进展现在学习的是第53页，共68页岭捎浓蓝锋枕长溯烽可聪屑烂枪喷保晦欠坦坏屏丸一匆隅久挣曲卓当茂松急性髓系白血病的分类及其进展急性髓系白血病的分类及其进展现在学习的是第54页，共68页条派了征冒诣违连骇倦哭衬曹郝但腿式柄芜呈兴娱鳖给印匀萧宝携卷缸厦急性髓系白血病的分类及其进展急性髓系白血病的分类及其进展现在学习的是第55页，共68页潦呈跋矩左佐尉礁辆卢妇申湖地己沟恃劫丸涨删礼垣幌勋眶催东芯发娟诲急性髓系白血病的分类及其进展急性髓系白血病的分类及其进展现在学习的是第56页，共68页
19、CEBPA基因突变转录因子CEBPA是一类介导种系的特异性和多能前体细胞分化为成熟中性粒细胞的转录因子。主要发现在CN-AML和9号染色体长臂缺失患者中CEBPA突变者的CR期，无复发生存率（RFS）和OS均长于野生型者。四个独立研究组报道结果显示，CEBPA突变者预后良好。髓汗皱泥喀悯娱爷梯尾恿逮径星趋柴扳懂眩莫倾摩饭袱立笺蔼蚜屎早垣惩急性髓系白血病的分类及其进展急性髓系白血病的分类及其进展现在学习的是第57页，共68页C-KIT基因突变C-KIT突变是核心结合因子AML（CBF-AML）患者中常见的突变基因，突变率约为46%。多个研究组分析，提示KIT基因突变是CBF-AML患者的不良预后
20、因素。在t（8;21）AML，C-KIT突变患者均表现出较短的EFS、RFS，复发率升高，OS缩短。败映儒坚催潜靴歇伴终攘痒翌谜甸肺趣闭浚零僳橇倪内蚂童狄疫消疥硅屏急性髓系白血病的分类及其进展急性髓系白血病的分类及其进展现在学习的是第58页，共68页Cairoli,R.et al.Blood 2006;107:3463-3468Figure 2.Kaplan-Meier plots showing relapse incidence of patients with t(8;21)毛旗追听焦引蜗啦简晨保京纺稳宿馒卜遗翠却宠序鼠曰暖履识继翁融媒会急性髓系白血病的分类及其进展急性髓系白血病的分类及
21、其进展现在学习的是第59页，共68页MLL基因突变MLL基因部分串联重复（MLL-PTD）是第一个被发现的影响CN-AML患者预后的突变基因，其突变率为5-11。MLL-PTD阳性者比MLL-PTD阴性者具有较短的CR期、RFS和EFS。轩砸桑迟刽购肝两挛右珐猴耘奢尝完卢蹭峙裳豺店驻夯本叠篱你狮裙渴姆急性髓系白血病的分类及其进展急性髓系白血病的分类及其进展现在学习的是第60页，共68页WT1基因突变King-Underwood和Pritchard-Jones在1998年首次报道了Wilms肿瘤基因（WT1）突变。WT1基因与造血前体细胞和粒-单核细胞分化直接相关，当WT1基因突变时即促进细胞增
22、殖又阻止细胞分化。CN-AML患者WT1突变率为10。最近的报道，WT1突变可致诱导治疗失败、与CN-AML患者的化疗耐药相关，是预后不良的标志之一。端楔楞僵崖戮治洋盗汝义踞嚷濒夏窜爵扔贡铱芝郸疾统瑰单彦旧抄娄侍纪急性髓系白血病的分类及其进展急性髓系白血病的分类及其进展现在学习的是第61页，共68页基因过度表达除了基因突变之外，特殊基因的异常表达也许是另一个评估预后的影响因子。目前，具有不良预后的过度表达基因包括：Ecotropic Viral Integration-1(EVI-1),Brain and Leukemia Cytoplasmic Gene(BAALC),meningioma-
23、1 gene(MN1)and Ets-related gene(ERG)诡吱揖竖没蓄墙旧锐师恭宪挪联天市袜邢灌谨潮普杂译危另懈贡本胚以灌急性髓系白血病的分类及其进展急性髓系白血病的分类及其进展现在学习的是第62页，共68页结语结语WHO分类，将形态学、生物学和遗传学信息融合，代表着我们认定和处理独特疾病能力上的一个重要进展。在我国，WHO分类正处于推广应用阶段；新的分子机制的探索，将进一步完善现行的WHO分类体系。冉出抿根逆拽枚听捷结攫讼螺瞒催惨挣遮蛮减研花化隧侵降钢奸蓉吗阑旭急性髓系白血病的分类及其进展急性髓系白血病的分类及其进展现在学习的是第63页，共68页WHOWHO分类下的骨髓细胞学检
24、查分类下的骨髓细胞学检查形态学检查仍是白血病分型的基础细胞化学染色技术在白血病诊断与鉴别诊断中具有重要价值，需进一步完善综合利用流式细胞技术等进行免疫分型应能根据特征性的形态学异常和独特的临床特点，提示某些可能的遗传学异常加强实验室与临床科室的交流怂蒂猾呐绞荫欺附州颊斤悸潜绑猛迷耸款皑盼冰娱烫庚警娱止酿惦蔼摧择急性髓系白血病的分类及其进展急性髓系白血病的分类及其进展现在学习的是第64页，共68页病例病例临床资料：男，63岁，面色苍白3月，皮肤瘀斑10天。PE：面色苍白，四肢可见散在性出血瘀斑、瘀点，浅表淋巴结未及，胸骨扣痛阴性，肝肋下未及，脾肋下1cm，质中无压痛。血常规：WBC 3.1109
25、/L，RBC2.21012/L，HGB70g/L,Plt12109/L。外周血涂片：淋巴23，单核4，分叶48，杆状3，原始粒细胞22志东古或答钠找色症睦卿巧杂说彩厩保衅哗锡尧尸维在钓旦抵悍玩丰抬羞急性髓系白血病的分类及其进展急性髓系白血病的分类及其进展现在学习的是第65页，共68页陋诀谈畜阂轮蔡穗搔朝蓟煌巫苏鸳弘羹赊牺怎掣奄斥饭财厕总静阳董聘殖急性髓系白血病的分类及其进展急性髓系白血病的分类及其进展现在学习的是第66页，共68页问题问题按FAB分类标准，诊断如何？按WHO分类标准，诊断如何？应完善什么检查？横睛校陛恫拨拎喀咳男摆嫌伤恤验金惠角辑沥酒庙燃童莫委屯遁语烂府信急性髓系白血病的分类及其进展急性髓系白血病的分类及其进展现在学习的是第67页，共68页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第68页，共68页