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1、关于超下腋路神经阻滞关于超下腋路神经阻滞现在学习的是第1页，共16页解剖解剖n n臂丛神经发自C5-T1脊神经根腹侧支，从颈部走形至腋窝顶。AXI=腋神经C5-8=颈神经根5-8T1=胸1神经根MED=正中神经MC=肌皮神经RAD=桡神经ULN=尺神经现在学习的是第2页，共16页n n腋窝阻滞的目的是阻滞包括腋窝阻滞的目的是阻滞包括正中神经，尺神经，桡神经正中神经，尺神经，桡神经和肌皮神经在内所有的终末和肌皮神经在内所有的终末分支。肌皮神经通常由腋部分支。肌皮神经通常由腋部近端的外侧束发出，所以经近端的外侧束发出，所以经腋路常常阻滞不全。正中神腋路常常阻滞不全。正中神经，尺神经和桡神经临近腋经
2、，尺神经和桡神经临近腋动脉，并被肱二头肌、喙肱动脉，并被肱二头肌、喙肱肌和肱三头肌包绕。值得注肌和肱三头肌包绕。值得注意的是，要定位并且压闭腋意的是，要定位并且压闭腋静脉，可以在超声探头上施静脉，可以在超声探头上施加压力从而避免意外将局麻加压力从而避免意外将局麻药注入血管内。药注入血管内。现在学习的是第3页，共16页解剖关系解剖关系现在学习的是第4页，共16页神经定位神经定位n n 应由浅入深，沿腋动脉从上到下系统的进行解剖结构观察。应由浅入深，沿腋动脉从上到下系统的进行解剖结构观察。释放探头对皮肤的部分压力，以便使被压缩的腋部静脉血释放探头对皮肤的部分压力，以便使被压缩的腋部静脉血管得以显影
3、。管得以显影。鉴别包绕在动脉周围的三头肌、二头肌和喙肱肌。鉴别包绕在动脉周围的三头肌、二头肌和喙肱肌。鉴别位于肌肉深部的肱骨。鉴别位于肌肉深部的肱骨。正中、尺和桡神经包绕在腋动脉周围，位处肌肉层之外。它们正中、尺和桡神经包绕在腋动脉周围，位处肌肉层之外。它们常呈现蜂巢状，并且会产生非均匀的回声。在较浅表处即应找到常呈现蜂巢状，并且会产生非均匀的回声。在较浅表处即应找到这些神经（通常距皮肤表面这些神经（通常距皮肤表面1cm1cm内）。内）。向近端的腋部或是向远端的肘部移动探头，以鉴别各个神经向近端的腋部或是向远端的肘部移动探头，以鉴别各个神经的走形（神经追踪法）。的走形（神经追踪法）。在这三个神
4、经之中，桡神经常最难定位。它通常位处尺神经在这三个神经之中，桡神经常最难定位。它通常位处尺神经的深部。的深部。鉴别肌皮神经（强回声），它通常位于二头肌和喙肱肌之间。鉴别肌皮神经（强回声），它通常位于二头肌和喙肱肌之间。.现在学习的是第5页，共16页进针方法进针方法 n n平面内进针n n平面外进针现在学习的是第6页，共16页平面内进针法平面内进针法 n n 超声引导下的腋神经阻滞为基础的技能超声引导下的腋神经阻滞为基础的技能操作，因为其为表浅的阻滞。操作，因为其为表浅的阻滞。如下图所示，延探头超声束长轴平行方向，如下图所示，延探头超声束长轴平行方向，插入插入5cm 22G5cm 22G绝缘阻滞
5、针。绝缘阻滞针。n n 观察超声显示器上的神经终末束支的横轴位影像。观察超声显示器上的神经终末束支的横轴位影像。在此截面，神经呈现为圆形或椭圆形的低回声团，在此截面，神经呈现为圆形或椭圆形的低回声团，而其周边及内部呈现高回声。而其周边及内部呈现高回声。同时，很容易识别搏动的腋动脉，其呈现低同时，很容易识别搏动的腋动脉，其呈现低回声状态。而腋静脉常不易观察到，因为其回声状态。而腋静脉常不易观察到，因为其常易被超声探头压扁。常易被超声探头压扁。注意应该以浅角度进针，因为在腋部的臂丛神经注意应该以浅角度进针，因为在腋部的臂丛神经终末束支的位置较为表浅。当阻滞针在超声束的扫终末束支的位置较为表浅。当阻
6、滞针在超声束的扫描平面内行进时，应实时观察到阻滞针向目标神经描平面内行进时，应实时观察到阻滞针向目标神经的移动过程。的移动过程。如觉必要，可以用电刺激仪帮助确定各个神经。如觉必要，可以用电刺激仪帮助确定各个神经。众所周知，腋动脉周围的神经位置存在变异。众所周知，腋动脉周围的神经位置存在变异。可单独阻滞肌皮神经，因其分支走形于啄肱可单独阻滞肌皮神经，因其分支走形于啄肱肌内。肌内。现在学习的是第7页，共16页A.阻滞针接触到正中神经 n n箭头箭头箭头箭头=阻滞针阻滞针AAAA=腋动脉H=肱骨肱骨MM=正中神正中神经经R=桡神经桡神经U=尺神经现在学习的是第8页，共16页单独阻滞肌皮神经 n nH
7、=肱骨肱骨MC=肌皮神经肌皮神经NTNT=针尖现在学习的是第9页，共16页桡神经阻滞桡神经阻滞 n n 桡神经通常位于腋部近段尺神经桡神经通常位于腋部近段尺神经深部。当探头移向远端时，桡神经深部。当探头移向远端时，桡神经下行并隐于三头肌下方。当桡神经下行并隐于三头肌下方。当桡神经行至肱骨干后方附近则又显现行至肱骨干后方附近则又显现 。常推荐先定位和阻滞桡神经，然常推荐先定位和阻滞桡神经，然后在退针过程中注药阻滞其他两条后在退针过程中注药阻滞其他两条表浅神经（正中和尺神经）。表浅神经（正中和尺神经）。n n 注射局麻药前，深入到桡神经（注射局麻药前，深入到桡神经（R R）附近。注意，注药前，阻滞
8、针越过表浅附近。注意，注药前，阻滞针越过表浅的正中神经（的正中神经（MM），到达尺神经（），到达尺神经（U U）和桡神经之间的部位。）和桡神经之间的部位。现在学习的是第10页，共16页平面外进针法平面外进针法 n n 这也是腋窝阻滞常用的一种进针方法。推荐持续推注少量液体以明确进针过程中针尖的位置。否则，针尖往往会在操作者不知道的情况下，穿过表浅的目标神经。n n 探头位于患者右侧腋部；注意阻滞针与探头的长轴垂直。现在学习的是第11页，共16页寻找腋静脉寻找腋静脉 n n 使用彩色多普勒或者彩色能量多普勒使用彩色多普勒或者彩色能量多普勒来定位腋静脉从而避免意外将局麻药注来定位腋静脉从而避免意外
9、将局麻药注射到血管内，这点很重要。射到血管内，这点很重要。腋静脉常位于腋静脉常位于12 12 到到 2 2点钟方位或点钟方位或 7 7 到到 9 9点钟方位。点钟方位。同时，静脉常常将正中神经和尺同时，静脉常常将正中神经和尺神经分隔开来。神经分隔开来。当注射局麻药时，静脉会受压变当注射局麻药时，静脉会受压变形。形。能及时发现血管内误注是超声的重要能及时发现血管内误注是超声的重要优点之一。如注射药物时未观察到局麻优点之一。如注射药物时未观察到局麻药扩散（低回声区），常提示血管内注药扩散（低回声区），常提示血管内注射的可能。射的可能。现在学习的是第12页，共16页注射局麻药注射局麻药 n n在每个
10、神经的周围注射在每个神经的周围注射10-15 mL 10-15 mL 局麻药。腋部局麻药。腋部阻滞的最小有效局麻药阻滞的最小有效局麻药剂量还未确定。注药后，剂量还未确定。注药后，神经的显影通常会变得神经的显影通常会变得更加困难。更加困难。现在学习的是第13页，共16页n n 另外需要注意的一点是，保证每另外需要注意的一点是，保证每次注射的局麻药要在每个神经次注射的局麻药要在每个神经（正中、桡、尺和肌皮神经）周（正中、桡、尺和肌皮神经）周围有效扩散。以作者的观点，在围有效扩散。以作者的观点，在腋动脉周围注药并不能保证局麻腋动脉周围注药并不能保证局麻药扩散到所有神经的附近，也就药扩散到所有神经的附
11、近，也就不能保证所有神经的完全阻滞。不能保证所有神经的完全阻滞。此观点也支持了腋鞘内存在分隔此观点也支持了腋鞘内存在分隔的说法。的说法。局麻药扩散不佳常表现为扩散局限局麻药扩散不佳常表现为扩散局限在神经的一侧（尺神经，在神经的一侧（尺神经，U U，如下，如下图图B B），而非环绕神经周围。另外，如），而非环绕神经周围。另外，如果观察到扩散远离神经，常提示药物注果观察到扩散远离神经，常提示药物注射在神经鞘外。如果阻滞针进入到鞘膜射在神经鞘外。如果阻滞针进入到鞘膜内，则扩散表现为图内，则扩散表现为图C C所示的环形。所示的环形。现在学习的是第14页，共16页神经定位神经定位:现在学习的是第15页，共16页02.04.2023感谢大家观看现在学习的是第16页，共16页