女性高催乳素血症浅谈程节春.ppt

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1、女性高催乳素血症浅谈程节春1现在学习的是第1页，共90页女性高催乳素血症诊治共识女性高催乳素血症诊治共识 中华妇产科杂志2016 年3月第51 卷第3期Chin J Obstet Gynecol，March 2016,Vol.51,No.32023/4/12023/4/12 2现在学习的是第2页，共90页几个问题 为什么怀孕了不来月经？育龄妇女月经不来了，为什么要考虑怀孕了？为什么怀孕期间PRL高而不泌乳？为什么哺乳期PRL高而泌乳？为什么哺乳有一定的避孕作用？催乳素单位是什么？月经规律时什么时候采血测PRL？血PRL水平与临床表现一致？2023/4/12023/4/13 3现在学习的是第3页

2、，共90页几个汉字 杏 呆 子宫 卵巢 纳 皮 飞 啊2023/4/12023/4/14 4现在学习的是第4页，共90页HPRL 的定义 各种原因引起的外周血PRL水平持续增高的状态称为HPRL（Hyperprolactinemia）。一般以血PRL25 ug/L为标准。2023/4/12023/4/15 5现在学习的是第5页，共90页提纲提纲催乳素prolactin生理高催乳素血症的诊断和鉴别诊断高催乳素血症对女性生殖功能的影响高催乳素血症的治疗妊娠期甲磺酸溴隐亭的应用62023/4/12023/4/16 6现在学习的是第6页，共90页单 位 1 ng/ml=1ug/L=21.2 mU/L

3、=21.2 uU/ml =0.0212 mU/ml 1 mU/ml=47.17 ng/ml 1 uU/ml=0.04717 ng/ml=0.04717 ug/L 1 ng/ml =0.045 nmol/L 1 nmol/L=21.93 ng/ml=21.93 ug/L2023/4/12023/4/17 7现在学习的是第7页，共90页催乳素生理 1971年，Friesen 成功分离并纯化了人垂体催乳素（prolactin，PRL），建立了人血清PRL浓度测定方法，应用于基础和临床研究，从而揭示了人垂体PRL生理以及HPRL和垂体PRL腺瘤导致卵巢功能障碍的病理生理机制。2023/4/12023/

4、4/18 8现在学习的是第8页，共90页 1974年，第1篇多巴胺激动剂溴隐亭治疗HPRL的报道发表。随后，鞍区MRI检查的广泛应用，改变了月经失调的诊治面貌，成为20世纪80年代以来女性生殖内分泌领域的重要进展。2023/4/12023/4/19 9现在学习的是第9页，共90页 垂体PRL由198个氨基酸组成，相对分子质量为23 000，氨基酸序列中16%与生长激素(GH)一致。血清PRL由垂体前叶PRL分泌细胞合成及分泌，其中少部分兼有GH活性。正常生理情况下，PRL细胞占腺垂体细胞总数的15%25%，妊娠期PRL 细胞增多（占70%）使垂体体积增大近1 倍。2023/4/12023/4/

5、11010现在学习的是第10页，共90页垂体PRL 分泌有脉冲波动，频率约90 m in/次。若若PRL水平水平显著增高，一次检测即可确定。若增高，一次检测即可确定。若测定结果测定结果3倍正常值则应该复查。倍正常值则应该复查。催乳素查低不查高催乳素查低不查高2023/4/12023/4/11111现在学习的是第11页，共90页月经周期月经周期中期血PRL水平可有高峰，黄体期保持较高水平。妊娠妊娠期血PRL 水平升高约10 倍，可高于200 ng/ml自然临产时血PRL水平，于分娩前2 h左右达低谷，产后2 h内 又升至高峰。哺乳哺乳者，因乳头吸吮刺激促使PRL分泌，血PRL水平在产后612 个

6、月恢复正常，延长哺乳时间则高PRL状态相应延长。不 哺乳者，产后34周恢复正常；入睡入睡后6090 min血PRL水平开始上升，早晨醒前达峰值，醒后 1 h 内迅速下降，上午911 时进入低谷。睡眠时间改变 时PRL分泌节律也随之改变。进餐进餐30 min内PRL分泌增加50%100%，尤其是进餐高蛋白高脂 饮食。应激状态如情绪紧张、愤怒、抑郁、恐惧、焦虑、寒冷、麻醉、手术、饥饿、低血糖、性生活、运动时PRL分泌有即时短 暂性升高。乳房及胸壁刺激乳房及胸壁刺激通过神经反射使PRL分泌增加。2023/4/12023/4/11212现在学习的是第12页，共90页正常妇女及HPRL患者血PRL分子以

7、小分子小分子PRL（即单体单体)为主（占80%），高亲和性、高亲和性、生 物活性及免疫活性最高；大分子大分子PRL（即二聚体，相对分子质量50 000)大大分子PRL(即多聚体多聚体，相对分子质量100 000)异型分子异型分子PRL（糖基化）占20%，生物活性减低，免疫活性不变。因此，血PRL水平与临床表现可不一致不一致。PRL的分子结构的分子结构2023/4/12023/4/11313现在学习的是第13页，共90页催乳素的调节催乳素抑制因子Prolactin inhibiting factor PIF催乳素释放因子Prolactin releasing factor PRF2023/4/1

8、2023/4/11414现在学习的是第14页，共90页催乳素的调节 中枢神经系统下丘脑通过PRL抑制因子（PIF）和PRL释放因子（PRF）对PRL起双向调节作用，以PIF占优势占优势。2023/4/12023/4/11515现在学习的是第15页，共90页催乳素的调节 下丘脑结节漏斗下丘脑结节漏斗DA神经原神经原合成分泌多巴胺多巴胺垂体门脉系统垂体门脉系统垂体垂体与催乳素细胞上的与催乳素细胞上的多巴多巴胺胺D2受体结合受体结合抑制抑制PRL分泌（抑制催乳素分泌（抑制催乳素mRNA表达、表达、PRL合成及分泌）合成及分泌）保持生理性保持生理性PRL低水平，低水平，是最主要的生理性PIF。2023

9、/4/12023/4/11616现在学习的是第16页，共90页催乳素的调节 其他PRF有:促甲状腺激素释放激素（TRH）、促性腺激素释放激素（GnRH）、血清素、血管活性肠肽、雌激素、孕激素、组织胺、5羟色胺、去甲肾上腺素、前列腺素,血管活性肠多肽、血管紧张素II（angiotensin，Ag）等。2023/4/12023/4/11717现在学习的是第17页，共90页催乳素的调节雌激素雌激素 直接刺激PRL细胞增殖肥大，PRL释放;抑制下丘脑多巴胺神经元活动。(E2 Dopa PRL)孕激素孕激素也能使PRL分泌增加。PRL 能诱导雌激素受体的产生，雌激素与PRL相互协同增加了类固醇的合成。(

10、PRL receptors of E2)2023/4/12023/4/11818现在学习的是第18页，共90页催乳素的调节PIF除多巴胺外，还有雄激素、甲状腺激素、糖皮质激素及-胺基丁酸（GABA）等。2023/4/12023/4/11919现在学习的是第19页，共90页PRL与下丘脑与下丘脑-垂体垂体-甲状腺轴的甲状腺轴的关系关系(Relationship with HPTA(Relationship with HPTA)下丘脑TRH多巴胺TRH垂体PRL垂体TSH乳房(breast)甲状腺 (thyroid gland)2023/4/12023/4/12020现在学习的是第20页，共90页

11、TRH除促甲状腺素的释放外，还能够刺激垂体催乳素细胞分泌PRL催乳细胞上存在TRH的受体多巴胺与TRH之间存在着相互拮抗的作用。甲状腺素通过刺激下丘脑多巴胺释放，和作用在垂体部位，间接地和直接地抑制PRL释放。2023/4/12023/4/12121现在学习的是第21页，共90页催乳素的调节 PRL在雌激素、孕激素、GH、皮质醇、胎盘催乳素等激素的协同作用下促进乳腺腺泡小叶生长发育、乳汁生成及产后乳汁分泌。缩宫素（其他名称：催产素）促使乳腺导管肌上皮收缩而射乳。2023/4/12023/4/12222现在学习的是第22页，共90页催乳素的调节妊娠期妊娠期高水平的雌激素、孕激素抑制了PRL受体而

12、 无乳汁分泌。产后产后雌激素、孕激素水平降低，乳汁大量生成及分泌。产后泌乳的维持依赖于婴儿吸吮对乳头的刺激。乳腺泌乳也与局部PRL受体数量受体数量有关，临床上血PRL水平正常者出现泌乳，可能与乳腺对PRL 的高敏感性敏感性有关。2023/4/12023/4/12323现在学习的是第23页，共90页HPRL 对机体影响 HPRL 直接抑制GnRH的合成及释放，脉冲分泌频率、幅度减弱；作用于卵泡，抑制卵泡发育及排卵。体外研究显示，血PRL100 ng/ml时，卵泡液PRL水平也升高，可抑制FSH诱导的颗粒细胞芳香酶活性和雌激素合成，雌激素正反馈正反馈作用消失（200pg/ml 50h ）。黄体细胞

13、合成分泌孕酮依赖于生理量PRL 的作用，PRL 过高或过低均可抑制孕酮的合成。PRL还作用于肾上腺皮质，使血脱氢表雄酮(DHEA)及其硫酸盐(DHEAS)水平升高，引起体毛过长、痤疮。2023/4/12023/4/12424现在学习的是第24页，共90页 催乳素催乳素催乳素（PRL）垂体前叶分泌多肽蛋白激素其基因在人类第6号染色体上2023/4/12023/4/12525现在学习的是第25页，共90页PRL的生理作用（的生理作用（1）乳腺乳腺：促进乳腺发育、乳汁生成、泌乳的：促进乳腺发育、乳汁生成、泌乳的启动和维持青春期青春期：促进乳腺的发育妊娠期妊娠期：PRL与雌激素、孕激素使乳腺组织进一步

14、发育，具备泌乳能力却不泌乳，原因是此时血中雌激素与孕激素浓度过高，抑制抑制PRL受体受体。分娩后分娩后：血中的雌激素和孕激素浓度大大降低，PRL才能发挥和维持泌乳的作用。注：这些作用必须有雌激素（estrogen E)、孕激素（progesterone P)、生长激素（growth hormone GH)、胰岛素等的协同作用。2023/4/12023/4/12626现在学习的是第26页，共90页PRL的生理作用（的生理作用（2）对下丘脑垂体性腺轴的作用 中枢作用（短路负反馈调节）PRL下丘脑 DAPRLGnRH FSH、LH直接抑制LH的释放的频率和振幅性腺作用生理剂量PRL有营养黄体的作用，

15、高水平高水平PRL产生抑制抑制作用。2023/4/12023/4/12727现在学习的是第27页，共90页 PRL的生理作用（的生理作用（3）参与应激反应 在应激状态下，血中PRL浓度升高，而且往往与促肾上腺皮质激素（ACTH）和GH浓度的增高一起出现，PRL可能是应激反应中腺垂体分泌的三大激素之一其他调节渗透压调节羊水成分和量调节免疫2023/4/12023/4/12828现在学习的是第28页，共90页PRL正常值正常值一般低于1.141.37nmol/L （2530ng/ml）有的实验室正常值设为500mIU/L月经周期各期变化不大2023/4/12023/4/12929现在学习的是第29

16、页，共90页PRL随年龄的变化随年龄的变化3030现在学习的是第30页，共90页 PRL在青春期轻度上升至成人水平。绝经在青春期轻度上升至成人水平。绝经后后18个月内，个月内，PRL水平逐渐下降水平逐渐下降50%，但接受，但接受MHT治疗者下降缓慢。在治疗者下降缓慢。在HPRL妇女中，妇女中，MHT不引起不引起PRL水平变化。水平变化。3131现在学习的是第31页，共90页 从妊娠至产后的从妊娠至产后的PRL的变化的变化足月孕8周2023/4/12023/4/13232现在学习的是第32页，共90页提纲提纲催乳素生理高催乳素血症的诊断和鉴别诊断高催乳素血症对女性生殖功能的影响高催乳素血症的治疗

17、妊娠期甲磺酸溴隐亭的应用2023/4/12023/4/13333现在学习的是第33页，共90页HPRL诊断时要注意的问题诊断时要注意的问题实验室的检查变异性很大，应在同一实验室测定大“大”PRL的存在PRL过高超过实验室测定范围重复测定除外原发甲低、妊娠、肾衰、肝硬变等测定要求不要求空腹、不能有饥饿感避免剧烈运动静坐30分钟到1小时，避免入睡、打瞌睡911点采血2023/4/12023/4/13434现在学习的是第34页，共90页HPRL的流行病学的流行病学在非选择的正常成人中发病率为0.4在一个家族为单位的流行病学调查中HPRL发生率为5在育龄妇女中为9-17闭经患者中发病率9泌乳患者中发病

18、率25闭经泌乳患者中为70有性功能减退和不育的男性患者中为52023/4/12023/4/13535现在学习的是第35页，共90页诊断诊断首先确定存在高泌乳素血症确定病因生理性药理性病理性特发性2023/4/12023/4/13636现在学习的是第36页，共90页高泌乳素血症病因高泌乳素血症病因药理性：任何影响DA代谢的药物，100 ng/mL1、多巴胺受体阻断剂(anti-dopareceptors)2、儿茶酚胺耗竭剂(antidepressants)3、雌激素及避孕药(estrogenandcontraception)4、鸦片类药物(opiates)5、抗胃酸药(H2receptorblo

19、ckers)2023/4/12023/4/13737现在学习的是第37页，共90页药理性：任何影响DA代谢的药物，100 ng/mL多巴胺受体拮抗剂：酚噻嗪类、丁酰苯类等神经精神类药物、胃复安多巴胺能和儿茶酚胺耗竭剂：如甲基多巴、利血平多巴胺转化抑制剂：如阿片肽多巴胺吸收阻断剂：二苯氮类衍生物（如丙咪嗪、安定）组胺和组胺受体拮抗剂单胺氧化酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂性激素类药物麻醉药其他：异烟肼、达那唑、促甲状腺激素释放激素2023/4/12023/4/13838现在学习的是第38页，共90页高泌乳素血症病因高泌乳素血症病因药理性：任何影响DA代谢的药物，100 ng/mL病理性下丘脑PIF

20、不足或下达至垂体受阻原发性和/或继发性甲状腺功能减退获得自主性高功能的PRL分泌细胞单克隆株传入神经通过增强的刺激可加强PIF作用PRL肾脏降解受损肝性脑病时，假神经递质形成，从而PIF作用减弱特发性除外上述生理性、药物、垂体肿瘤或其它器质性病变所导致的PRL升高大多数表现为PRL轻度升高，病程较长，但可恢复正常2023/4/12023/4/13939现在学习的是第39页，共90页发发病病原原因因4040现在学习的是第40页，共90页诊断流程诊断流程是否是否确实确实存在存在提示提示高泌高泌乳血乳血症的症的临床临床表现表现复查是复查是否确实否确实存在存在PRL升高升高病史是否病史是否找到生理找到

21、生理性、药物性、药物性或病理性或病理性因素性因素其他实验室其他实验室检查以确定检查以确定是否存在妊是否存在妊娠、甲减、娠、甲减、肾功能低下肾功能低下等原因等原因MRI/CT是是是是否否否，或否，或PRL100ng/ml重新考量临重新考量临床表现，考床表现，考虑其他诊断虑其他诊断随访监控症随访监控症状，定期复状，定期复查查PRL水水平平停药停药(不可轻易停用不可轻易停用神经精神科用药）神经精神科用药）4872小时后小时后PRL生理因素不存在时生理因素不存在时PRL 存在明确原存在明确原因，进行相因，进行相应处理应处理特发特发性高性高PRL血症，血症，随访随访观察观察不不明明确确不不明明确确是，是

22、，反证反证确定确定是是阳阳性性可疑患者可疑患者阴性阴性PRL腺瘤腺瘤其他鞍区病变其他鞍区病变2023/4/12023/4/14141现在学习的是第41页，共90页HPRL者影像学检查流程者影像学检查流程HPRLHPRL患者患者MRIMRI平扫平扫MRIMRI表现正常表现正常随随诊诊或或动动态态增增强强检查除外微腺瘤检查除外微腺瘤可疑征象可疑征象常规增强常规增强怀怀疑疑微微腺腺瘤瘤做做动态增强动态增强异常征象异常征象诊断明确诊断明确诊断明确诊断明确了解钙化和骨质了解钙化和骨质情况做鞍区情况做鞍区CTCT2023/4/12023/4/14242现在学习的是第42页，共90页临床表现临床表现月经量减

23、少、月经稀发、继发或原发性闭经不孕或习惯性流产性欲减退或亢进溢乳体重增加进行性的骨痛、骨密度减低（见于长期高PRL）部分可见多毛、脂溢及痤疮2023/4/12023/4/14343现在学习的是第43页，共90页另一类临床表现主要是垂体前叶腺瘤的压迫症状，主要表现：1、头痛、视力下降、视野缺损、颅神经压迫症状、癫痫发作、脑脊液鼻漏等；2、15-20%的患者存在垂体腺瘤内自发出血，少数患者急性垂体卒中，表现为突发剧烈头痛、呕吐、视力下降、动眼神经麻痹，甚至蛛网膜下腔出血、昏迷等危象。2023/4/12023/4/14444现在学习的是第44页，共90页证实证实HPRL的存在的存在详细采集病史血液检

24、查鞍区MRI/CT会诊和咨询2023/4/12023/4/14545现在学习的是第45页，共90页提纲提纲泌乳素生理高泌乳素血症的诊断和鉴别诊断高泌乳素血症对女性生殖功能的影响高泌乳素血症的治疗妊娠期甲磺酸溴隐亭的应用2023/4/12023/4/14646现在学习的是第46页，共90页下丘脑下丘脑泌乳素升高可能激发下丘脑多巴胺释放抑制临近GnRH 神经元GnRH的分泌2023/4/12023/4/14747现在学习的是第47页，共90页垂体垂体促性腺激素的排卵峰及基础分泌受抑制由于GnRH受抑制因而垂体促性腺激素的排卵峰首先被抑制，继而影响到垂体促性腺激素的基础分泌PRL的旁分泌作用抑制LH

25、分泌黄体功能不足，反复流产无排卵2023/4/12023/4/14848现在学习的是第48页，共90页卵巢卵巢泌乳素可抑制卵泡细胞对促性腺激素的敏感性在高泌乳素血症的情况下，即使采用外源性促性腺激素，卵巢对外源性促性腺激素反应性降低或不反应血泌乳素过高可使黄体提早溶解并抑制卵泡颗粒细胞合成孕酮2023/4/12023/4/14949现在学习的是第49页，共90页肾上腺肾上腺PRL参与调节肾上腺雄激素的产生，使循环中雄激素升高2023/4/12023/4/15050现在学习的是第50页，共90页HPRL对自然排卵的影响对自然排卵的影响HPRL使LH分泌的频率的下降颗粒细胞黄素化的维持作用减弱，黄

26、体期缩短、不孕或/和早期流产形成卵泡黄素化不破裂 LUFSluteinized unruptured follicle syndrome可能引起卵泡发育延迟2023/4/12023/4/15151现在学习的是第51页，共90页HPRL对促排卵的影响对促排卵的影响HPRL可干扰卵泡的成熟及黄体的功能需要促排卵的患者：如果催乳素水平高，应首先选择降低 PRL水平，观察卵泡生长及排卵情况若PRL正常后仍无排卵，再考虑促排卵2023/4/12023/4/15252现在学习的是第52页，共90页在控制性卵巢刺激（在控制性卵巢刺激（COH）中高）中高E2 对对PRL分泌的影响分泌的影响生理情形下雌激素刺激

27、作用使PRL上升：如妊娠及哺乳期在使用常规长短方案抑制垂体中，PRL并未上升，但随着E2水平的上升，PRL有显著上升的趋势，二者显著正相关，但100ng/ml提示PRL的分泌并不受LH及FSH的影响，而是因大量的Gn的使用（在下丘脑、垂体抑制的情况下）多个卵泡生长的E2水平明显增高，反馈刺激垂体PRL的分泌2023/4/12023/4/15353现在学习的是第53页，共90页提纲提纲泌乳素生理高泌乳素血症的诊断和鉴别诊断高泌乳素血症对女性生殖功能的影响高泌乳素血症的治疗妊娠期甲磺酸溴隐亭的应用2023/4/12023/4/15454现在学习的是第54页，共90页2023/4/12023/4/1

28、5555现在学习的是第55页，共90页药药 物物高泌乳素血症高泌乳素血症手手 术（泌乳素术（泌乳素腺瘤）腺瘤）放放 疗疗*:Gillam et al.August 2006,27(5):485534治疗方案治疗方案现在学习的是第56页，共90页药物治疗适应症药物治疗适应症在确定在确定HPRL后，首先要确定哪些情况下的后，首先要确定哪些情况下的HPRL需要治疗需要治疗?1、垂体催乳素大腺瘤及伴有闭经、泌乳、不、垂体催乳素大腺瘤及伴有闭经、泌乳、不孕和（或）不育、头痛、骨质疏松等临床表孕和（或）不育、头痛、骨质疏松等临床表现的微腺瘤患者都需要治疗现的微腺瘤患者都需要治疗 2、仅有血清、仅有血清PR

29、L水平水平而无以上表现者，随诊而无以上表现者，随诊观察观察2023/4/12023/4/15757现在学习的是第57页，共90页药物治疗适应症药物治疗适应症微腺瘤在生长（7可生长为大腺瘤）大腺瘤局部或向周围的侵蚀，或对相邻组织的压迫高PRL血症引起的性欲减低、月经失调、溢乳、不孕、多毛、阳痿和过早的骨质疏松2023/4/12023/4/15858现在学习的是第58页，共90页药物治疗适应症药物治疗适应症1.垂体PRL 大腺瘤伴压迫症状。2.PRL微腺瘤、特发性高PRL血症伴有症状。3.垂体PRL瘤手术后残留或放疗后PRL水平高及症状持续存在。2023/4/12023/4/15959现在学习的是

30、第59页，共90页适应症之外的话题适应症之外的话题生理性HPRL 仅需消除该因素后复查。药理性HPRL需请相关学科会诊，权衡利弊后决定更换 不升高血PRL 水平的同类药或停药3 d 后复 查PRL 水平，一般不需多巴胺激动剂治疗。下丘脑垂体的 其他疾病引起高PRL血症者转相关学科处理。空泡蝶鞍症无特殊处理。血PRL10 年只 有7%增大，如无症状也可随诊观察。2023/4/12023/4/16060现在学习的是第60页，共90页 正常人群中10%有微腺瘤；PRL 微腺瘤随诊10 年，只有7%增大；泌乳素微腺瘤的发展十分缓慢；泌乳素微腺瘤的发展十分缓慢；约有约有10左右的微腺瘤可不经任何治疗自行

31、消失。左右的微腺瘤可不经任何治疗自行消失。无明显症状、不要求生育的微腺瘤患者，可考虑无明显症状、不要求生育的微腺瘤患者，可考虑不予治疗不予治疗2023/4/12023/4/16161现在学习的是第61页，共90页 溴隐亭溴隐亭为多巴胺受体激动剂：对功能性或肿瘤所引起的PRL水平升高均可抑制使正常排卵、月经恢复副作用甚少（如恶心、眩晕和便秘）缺点为停药后或妊娠结束后又出现复发现象，再用药仍然有效2023/4/12023/4/16262现在学习的是第62页，共90页溴隐亭用法用量溴隐亭用法用量1从小剂量开始逐渐增加，1.25mg/日开始，递增到需要的治疗剂量常用剂量2.5mg15mg/日，分23次

32、服用大多数病例每天5mg已显效达到疗效后可分次减量到维持量：通常每天1.25mg2.5mg2023/4/12023/4/16363现在学习的是第63页，共90页 第一周1.25mg每晚一次。第二周1.25mg每天两次。第三周1.25mg每日晨服，2.5mg每晚服。第四周及以后2.5mg bid2023/4/12023/4/16464现在学习的是第64页，共90页在初始治疗血PRL水平正常、月经恢复后，原剂量可维持不变23个月：微腺瘤患者即可开始减量；大腺瘤患者此时复查MRI，确认PRL肿瘤已明显缩小（通常肿瘤越大，缩小越明显），PRL正常后也可开始减量；减量应缓慢分次（2个月左右一次）进行，通

33、常每次1.25mg，用保持血PRL水平正常的最小剂量为维持量；每年随诊至少2次血PRL以确认血PRL正常。溴隐亭用法用量溴隐亭用法用量22023/4/12023/4/16565现在学习的是第65页，共90页溴隐亭用法用量溴隐亭用法用量3阴道给药：为了避免胃肠道反应，溴隐亭为了避免胃肠道反应，溴隐亭还有另一种给药方法还有另一种给药方法阴道给药，在一阴道给药，在一些患者中有效口服与些患者中有效口服与阴道给药PRL下降水下降水平类似，单次阴道给药的作用持续超过平类似，单次阴道给药的作用持续超过24h，胃肠道不良反应小，尽管可能会有一些，胃肠道不良反应小，尽管可能会有一些局部刺激，但多数患者能接受并取

34、得与口局部刺激，但多数患者能接受并取得与口服相似的治疗效果。服相似的治疗效果。餐中服用从小剂量开始渐次增加2023/4/12023/4/16666现在学习的是第66页，共90页溴隐亭溴隐亭不良反应不良反应 主要是胃肠道反应，多数患者可在短期内消失。主要是胃肠道反应，多数患者可在短期内消失。由小剂量开始逐渐加量的给药方法可减少不良反应由小剂量开始逐渐加量的给药方法可减少不良反应,如在增加剂量时出现明显不耐受现象，可减少递增如在增加剂量时出现明显不耐受现象，可减少递增剂量。该药最严重的不良反应是初始剂量时少数患剂量。该药最严重的不良反应是初始剂量时少数患者出现体位性低血压，个别患者可出现意识丧失，

35、者出现体位性低血压，个别患者可出现意识丧失，故初始剂量一定要小，故初始剂量一定要小，服药时不要进行可使血压下服药时不要进行可使血压下降的活动，如突然起立、热水淋浴或盆浴。降的活动，如突然起立、热水淋浴或盆浴。10%患者对溴隐亭不敏感，疗效不满意或副作患者对溴隐亭不敏感，疗效不满意或副作用大，不耐受，可更换其他药物或手术治疗。用大，不耐受，可更换其他药物或手术治疗。2023/4/12023/4/16767现在学习的是第67页，共90页多巴胺激动剂抵抗多巴胺激动剂抵抗 不等同于药物不耐受，指的是：采用最大可耐受药物不等同于药物不耐受，指的是：采用最大可耐受药物剂量仍不能使血清剂量仍不能使血清PRL

36、水平恢复正常且垂体瘤体积缩小未水平恢复正常且垂体瘤体积缩小未达到达到50%，不能恢复生育功能。或部分患者临床症状的恢复，不能恢复生育功能。或部分患者临床症状的恢复出现不一致，如只出现垂体瘤体积缩小或只是血清出现不一致，如只出现垂体瘤体积缩小或只是血清PRL水平水平2023/4/12023/4/16868现在学习的是第68页，共90页多巴胺激动剂抵抗多巴胺激动剂抵抗 对有症状的对有症状的HPRL血症患者，如果使用常规血症患者，如果使用常规剂量的多巴胺激动剂未能使催乳素恢复正常或剂量的多巴胺激动剂未能使催乳素恢复正常或垂体腺瘤体积明显缩小（药物抵抗的催乳素瘤）垂体腺瘤体积明显缩小（药物抵抗的催乳素

37、瘤）.建议：建议：先逐步增加药物剂量至可耐受的先逐步增加药物剂量至可耐受的最大量最大量，仍无效时再考虑手术仍无效时再考虑手术2023/4/12023/4/16969现在学习的是第69页，共90页药物治疗时的随诊：在DA受体激动剂治疗的长期用药过程中随诊十分重要，应包括：（1）治疗1个月起定期测定血PRL及雌二醇雌二醇水平，观察PRL下 降及卵泡发育改善的进度，指导剂量调整。（2）每12年重复鞍区MRI检查，大腺瘤患者每3个月检查1次。如多巴胺受体激动剂治疗后血PRL水平不降反升、出现新 症状也应行MRI检查。PRL大腺瘤在多巴胺受体激动剂治 疗后血PRL水平正常而瘤体不缩小，应重新核对诊断，是

38、 否为其他类型腺瘤或混合性垂体瘤、是否需改其他治疗。（3）有视野缺损、大腺瘤患者在初始治疗时可每周复查2次视 野。如疗效满意常在2周内显效。如无改善或不满意应在 治疗后13周内复查MRI，决定是否需手术治疗减压。（4）其他：其他垂体激素测定、骨密度等。2023/4/12023/4/17070现在学习的是第70页，共90页药物治疗长期随访 监测项目包括：临床表现、血PRL水平以及影像学检查 临床情况：包括症状变化和药物不良反应出现症状复现、加重或新症状时，复查血清PRL血清催乳素水平监测以寻找控制PRL水平正常的最小有效剂量剂量稳定后每年监测12次MRI/CT血清催乳素水平维持正常的情况下，没有

39、必要频繁复查大腺瘤患者可酌情复查在适当药物治疗的基础上，仍然出现血PRL水平升高、症状增多、眼科和神经外科的鞍区占位压迫表现时，应及早复查2023/4/12023/4/17171现在学习的是第71页，共90页溴隐亭的维持和停药溴隐亭的维持和停药大量的文献报道都认为难以避免终生用药，是否能够停药的问题文献不多溴隐亭治疗PRL腺瘤是使肿瘤可逆性地萎 缩，并不能消除肿瘤细胞，需长期维持需长期维持小剂量溴隐亭维持治疗,PRL水平保持正常、肿瘤基本消失者5年后可试行停药若停药 后血PRL水平又升高，仍需长期用药2023/4/12023/4/17272现在学习的是第72页，共90页药物治疗的副作用药物治疗

40、的副作用常见有恶心、呕吐、头晕直立性低血压通常只发生于治疗初期当剂量大于每日7.5mg时，偶有手指血管痉挛、鼻充血和抑郁2023/4/12023/4/17373现在学习的是第73页，共90页手术治疗随着神经导航及内镜等仪器的发展及微创技术水平的提高，经蝶窦入路手术更精确、更安全、损伤更小、并发症更少，成为垂体PRL腺瘤患者的另一治疗选择。2023/4/12023/4/17474现在学习的是第74页，共90页手术治疗适应证（1）药物治疗无效或效果欠佳；（2）药物治疗副反应大不耐受；（3）巨大垂体腺瘤伴视交叉压迫急需减压者；或药物治疗23个月血PRL水平正常但瘤体无改变，疑为无功能瘤者；（4）侵袭

41、性垂体腺瘤伴有脑脊液鼻漏者；（5）拒绝长期服用药物者；（6）复发性垂体腺瘤。2023/4/12023/4/17575现在学习的是第75页，共90页垂体微腺瘤术后6090%PRL水平可达正常；垂体大腺瘤术后50%PRL水平可达正常；垂体肿瘤无包膜，手术弊端：要么切得太过了，导致术后发生垂体功能低下；要么切不干净，术后仍需要药物治疗术后第一天血PRL值与5年复发率息息相关，如果术后即刻血PRL值10ng/ml，则术后5年无复发2023/4/12023/4/17676现在学习的是第76页，共90页手术治疗适应证相对禁忌证 全身器官功能差不能耐受手术者2023/4/12023/4/17777现在学习的

42、是第77页，共90页药物维持手术治疗手术治疗并发症并发症15.78%有效有效95无效无效5溴隐停维持到溴隐停维持到74岁岁微微腺腺瘤瘤PRL正正常常化化84.62%复发复发13.64无并发症无并发症84.22%治愈治愈86.36药物维持药物维持PRL未未正正常常15.38%手术治疗手术治疗甲低甲低5.26%癫痫癫痫垂闭垂闭10.52%并发症并发症25%无并发症无并发症75%药物维持药物维持并发症并发症33.33%无并发症无并发症66.67%甲低甲低药物维持药物维持药物维持药物维持2023/4/12023/4/17878现在学习的是第78页，共90页药物维持药物维持手术治疗手术治疗有效有效95无

43、效无效5溴隐停维持到溴隐停维持到74岁岁大大腺腺瘤瘤PRL正正常常化化45.2%复发复发31.58无并发症无并发症治愈治愈68.42激素替代激素替代PRL未未正正常常54.8%手术治疗手术治疗并发症并发症无并发症无并发症手术治疗手术治疗并发症并发症无并发症无并发症CB154维持维持药物维持药物维持放射治疗放射治疗2023/4/12023/4/17979现在学习的是第79页，共90页其他治疗其他治疗放疗药物和手术治疗无反应的有较大病变的患者的辅助治疗立体定向放射治疗（刀和直线加速器）基因治疗动物研究阶段2023/4/12023/4/18080现在学习的是第80页，共90页放疗适应证（1）大的侵袭

44、性肿瘤；（2）药物治疗无效者；（3）药物治疗副反应大不耐受；（4）有手术禁忌证或者拒绝手术者；（5）拒绝长期服用药物者；（6）术后残留或复发。2023/4/12023/4/18181现在学习的是第81页，共90页放疗缺点1.疗程长：使用一段时间后PRL值才逐渐下降；2.垂体功能低下：93%的接受放疗者可发生2023/4/12023/4/18282现在学习的是第82页，共90页促排卵治疗促排卵治疗来曲唑（Letrozle）用于经溴隐停治疗后，虽PRL已经下降，雌激素正常，但仍无排卵希望的生育患者给药法：自然或人工诱发月经周期的第五天开始服用，2.5mg5.0mg，每日一次，共五天促性腺激素：用于

45、手术或放疗所致垂体功能低减2023/4/12023/4/18383现在学习的是第83页，共90页提纲提纲泌乳素生理高泌乳素血症的诊断和鉴别诊断高泌乳素血症对女性生殖功能的影响高泌乳素血症的治疗妊娠期溴隐亭的应用2023/4/12023/4/18484现在学习的是第84页，共90页溴隐亭对发育中胎儿的影响溴隐亭对发育中胎儿的影响基本原则：基本原则：将胎儿对药物的暴露限制在尽可能少的时间内建议在开始DA激动剂治疗到月经周期建立采用工具避孕2023/4/12023/4/18585现在学习的是第85页，共90页妊娠对妊娠对PRL瘤大小的影响瘤大小的影响雌激素对PRL合成和分泌有明显的刺激作用，妊娠的激

46、素环境能够刺激PRL细胞增生MRI扫描发现在妊娠过程中垂体的体积逐渐上升2023/4/12023/4/18686现在学习的是第86页，共90页妊娠过程中管理的建议妊娠过程中管理的建议 对于想妊娠的女性基本上选用溴隐亭有微腺瘤或小的鞍内大腺瘤而只用溴隐亭治疗的患者应在整个孕期内随访周期性的复查PRL没有益处视野检测和扫描只适用于有症状的患者对于肿瘤增大，并对再次溴隐亭治疗没有反应的患者，应手术治疗或早期结束妊娠2023/4/12023/4/18787现在学习的是第87页，共90页大腺瘤大腺瘤药物治疗使肿瘤体积缩小至正常后才能妊娠妊娠前放疗很少能治愈，还可致长期垂体功能在整个孕期持续给予甲磺酸溴隐亭对于有肿瘤增大或进展性视野缺损者需重复MRI分娩后需重复MRI2023/4/12023/4/18888现在学习的是第88页，共90页 总结总结高泌乳素血症是临床常见病，应给予足够重视诊断需要重复测定血清泌乳素值，并作鞍区MRI判断是否存在泌乳素瘤无论是泌乳素微腺瘤还是大腺瘤，药物治疗是首选的治疗方案，必要时需根据患者的个体反应调整治疗方案2023/4/12023/4/18989现在学习的是第89页，共90页2023/4/12023/4/19090现在学习的是第90页，共90页