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1、C Changhai H Hospital长海胸心外科医院关于危重心脏瓣膜病的外科治疗经验关于危重心脏瓣膜病的外科治疗经验现在学习的是第1页，共36页C Changhai H Hospital长海胸心外科医院一、老年性心脏瓣膜病一、老年性心脏瓣膜病现在学习的是第2页，共36页C Changhai H Hospital长海胸心外科医院1 1、社会的进步和经济发展、社会的进步和经济发展、社会的进步和经济发展、社会的进步和经济发展2 2、人类寿命延长进入高龄化社会、人类寿命延长进入高龄化社会、人类寿命延长进入高龄化社会、人类寿命延长进入高龄化社会 上海市平均寿命已达上海市平均寿命已达上海市平均寿命已
2、达上海市平均寿命已达7474岁岁岁岁3 3、手术技术和围术期处理水平的提高、手术技术和围术期处理水平的提高、手术技术和围术期处理水平的提高、手术技术和围术期处理水平的提高l l老年化的界限：老年化的界限：老年化的界限：老年化的界限：6060岁？岁？岁？岁？7070岁？岁？岁？岁？8080岁？岁？岁？岁？老年性心脏瓣膜病在我国已明显增多老年性心脏瓣膜病在我国已明显增多现在学习的是第3页，共36页C Changhai H Hospital长海胸心外科医院1、主动脉瓣钙化性狭窄最常见、主动脉瓣钙化性狭窄最常见2、二尖瓣缺血性或退行性病变、二尖瓣缺血性或退行性病变3、二尖瓣和、二尖瓣和/或主动脉瓣风湿
3、性病变或主动脉瓣风湿性病变病因病因现在学习的是第4页，共36页C Changhai H Hospital长海胸心外科医院单纯瓣膜置换术后死亡率单纯瓣膜置换术后死亡率(2002200220022002年，美国年，美国)手术类型年龄手术类型年龄手术类型年龄手术类型年龄60-6960-6960-6960-69岁年龄岁年龄岁年龄岁年龄70-7970-7970-7970-79岁年龄岁年龄岁年龄岁年龄80808080岁岁岁岁 病例（死亡率）病例（死亡率）病例（死亡率）病例（死亡率）病例（死亡率）病例（死亡率）病例（死亡率）病例（死亡率）病例（死亡率）病例（死亡率）病例（死亡率）病例（死亡率）AVR 547
4、(2.5%)438(7.3%)AVR 547(2.5%)438(7.3%)71(5.7%)71(5.7%)MVR 413(7.0%)187(11.2%)MVR 413(7.0%)187(11.2%)16(16.3%)16(16.3%)DVRDVR 7373（14.914.9）38(19.4%)38(19.4%)2(0)2(0)年龄大，死亡率高；年龄大，死亡率高；年龄大，死亡率高；年龄大，死亡率高；DVRMVRAVRDVRMVRAVR现在学习的是第5页，共36页C Changhai H Hospital长海胸心外科医院CVRCABG手术死亡率手术死亡率手术类型手术类型手术类型手术类型 年龄年龄年
5、龄年龄80808080岁岁岁岁 年龄年龄年龄年龄70-7970-7970-7970-79岁年龄岁年龄岁年龄岁年龄60-6960-6960-6960-69岁岁岁岁 病例（死亡率）病例（死亡率）病例（死亡率）病例（死亡率）病例（死亡率）病例（死亡率）病例（死亡率）病例（死亡率）病例（死亡率）病例（死亡率）病例（死亡率）病例（死亡率）AVRAVRCABG 73(9.7%)333(11.4%)CABG 73(9.7%)333(11.4%)377(7.3%)377(7.3%)MVR+CABG 6(33.3%)105(23.3%)MVR+CABG 6(33.3%)105(23.3%)156(19.2%)1
6、56(19.2%)DVR+CABGDVR+CABG 1(0)10(0)1(0)10(0)20(25.0%)20(25.0%)现在学习的是第6页，共36页C Changhai H Hospital长海胸心外科医院老年性瓣膜病死亡率高的原因分析老年性瓣膜病死亡率高的原因分析术前合并疾病多术前合并疾病多术前合并疾病多术前合并疾病多l l糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 2525l l高血压病高血压病高血压病高血压病 3535l lCOPD 25%COPD 25%l l肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全 （15152020）机体和脏器的储备功能明显降低，并发症多机体和脏器的储备功能明显降低，并发症多机体
7、和脏器的储备功能明显降低，并发症多机体和脏器的储备功能明显降低，并发症多肺功能不全、肾功能不全、感染（肺部）肺功能不全、肾功能不全、感染（肺部）肺功能不全、肾功能不全、感染（肺部）肺功能不全、肾功能不全、感染（肺部）主要死亡原因主要死亡原因主要死亡原因主要死亡原因肺功能衰竭、感染（肺部）、肾功能衰竭、心衰肺功能衰竭、感染（肺部）、肾功能衰竭、心衰肺功能衰竭、感染（肺部）、肾功能衰竭、心衰肺功能衰竭、感染（肺部）、肾功能衰竭、心衰现在学习的是第7页，共36页C Changhai H Hospital长海胸心外科医院围术期处理对策围术期处理对策1、重视术前准备和正确评估、重视术前准备和正确评估l
8、l心功能评估（合并心功能评估（合并心功能评估（合并心功能评估（合并CADCAD？）？）？）？）l l肾功能评估（滤过率、肾动脉狭窄？）肾功能评估（滤过率、肾动脉狭窄？）肾功能评估（滤过率、肾动脉狭窄？）肾功能评估（滤过率、肾动脉狭窄？）l l肺功能评估（尤其是肺功能评估（尤其是肺功能评估（尤其是肺功能评估（尤其是COPDCOPD？）？）？）？）l l重视呼吸道准备和肺活量锻炼！重视呼吸道准备和肺活量锻炼！重视呼吸道准备和肺活量锻炼！重视呼吸道准备和肺活量锻炼！现在学习的是第8页，共36页C Changhai H Hospital长海胸心外科医院围术期处理对策围术期处理对策2、重视术中处理、重视
9、术中处理l l心肌保护，尤其是严重心肌保护，尤其是严重心肌保护，尤其是严重心肌保护，尤其是严重AsAsl l适当提高适当提高适当提高适当提高CPBCPB中灌注压力中灌注压力中灌注压力中灌注压力l lMVRMVR时应尽量保留瓣下结构时应尽量保留瓣下结构时应尽量保留瓣下结构时应尽量保留瓣下结构l l力求力求力求力求CPBCPB和和和和ACCTACCT时间短时间短时间短时间短l l妥善止血（二次开胸止血死亡率升高）妥善止血（二次开胸止血死亡率升高）妥善止血（二次开胸止血死亡率升高）妥善止血（二次开胸止血死亡率升高）现在学习的是第9页，共36页C Changhai H Hospital长海胸心外科医院
10、围术期处理对策围术期处理对策3、术后处理、术后处理l l心功能支持，有指征者应早用心功能支持，有指征者应早用心功能支持，有指征者应早用心功能支持，有指征者应早用IABPIABPl l呼吸道管理和理疗呼吸道管理和理疗呼吸道管理和理疗呼吸道管理和理疗l l尽早下床活动，肺活量提高尽早下床活动，肺活量提高尽早下床活动，肺活量提高尽早下床活动，肺活量提高l l严密监测血糖及持续用胰岛素严密监测血糖及持续用胰岛素严密监测血糖及持续用胰岛素严密监测血糖及持续用胰岛素现在学习的是第10页，共36页C Changhai H Hospital长海胸心外科医院二、严重二尖瓣狭窄合并小左心室二、严重二尖瓣狭窄合并小
11、左心室现在学习的是第11页，共36页C Changhai H Hospital长海胸心外科医院病程一般病程一般病程一般病程一般 2020年年年年二尖瓣二尖瓣二尖瓣二尖瓣严严严严重狭窄重狭窄重狭窄重狭窄MVA0.7MVA0.7CmCm2 2左室舒左室舒左室舒左室舒张张张张末期容末期容末期容末期容积积积积指数指数指数指数 50ml/m50ml/m2 2部分存在左室萎部分存在左室萎部分存在左室萎部分存在左室萎缩缩缩缩，左室心肌重量，左室心肌重量，左室心肌重量，左室心肌重量 70g/m70g/m2 2瓣叶和瓣下瓣叶和瓣下瓣叶和瓣下瓣叶和瓣下结结结结构病构病构病构病变变变变重，左室后壁薄重，左室后壁薄重
12、，左室后壁薄重，左室后壁薄 0.8cm0.8cm手手手手术术术术死亡率高（死亡率高（死亡率高（死亡率高（9.59.5VS3.8VS3.8，左室萎，左室萎，左室萎，左室萎缩缩缩缩达达达达21.421.4）术术术术后后后后远远远远期效果良好期效果良好期效果良好期效果良好病情特征病情特征现在学习的是第12页，共36页C Changhai H Hospital长海胸心外科医院术前有低排高阻存在（二尖瓣面容明显、末稍紫）术前有低排高阻存在（二尖瓣面容明显、末稍紫）术前有低排高阻存在（二尖瓣面容明显、末稍紫）术前有低排高阻存在（二尖瓣面容明显、末稍紫）术术术术前多有快速房前多有快速房前多有快速房前多有快速
13、房颤颤颤颤（药药药药物很物很物很物很难难难难控制）控制）控制）控制）术术术术前前前前EFEF多数多数多数多数为为为为正常或偏低，多有重度肺高正常或偏低，多有重度肺高正常或偏低，多有重度肺高正常或偏低，多有重度肺高压压压压左心功能不全的症状明左心功能不全的症状明左心功能不全的症状明左心功能不全的症状明显显显显l lLVLV小每博量心排量小每博量心排量小每博量心排量小每博量心排量l l快速房快速房快速房快速房颤颤颤颤、心率增、心率增、心率增、心率增块块块块l l外周阻力明外周阻力明外周阻力明外周阻力明显显显显升高升高升高升高维维维维持血持血持血持血压压压压（较较较较低）低）低）低）病理生理特征病理
14、生理特征现在学习的是第13页，共36页C Changhai H Hospital长海胸心外科医院强心、利尿（适当），可加用多巴胺等强心、利尿（适当），可加用多巴胺等强心、利尿（适当），可加用多巴胺等强心、利尿（适当），可加用多巴胺等一般禁用一般禁用一般禁用一般禁用扩扩扩扩血管血管血管血管药药药药（动动动动脉或静脉）脉或静脉）脉或静脉）脉或静脉）外周阻力下降，血压降低，症状更加明显外周阻力下降，血压降低，症状更加明显外周阻力下降，血压降低，症状更加明显外周阻力下降，血压降低，症状更加明显限制活限制活限制活限制活动动动动，最好卧床休息，最好卧床休息，最好卧床休息，最好卧床休息调调调调整，如可能整，
15、如可能整，如可能整，如可能则则则则先行球囊先行球囊先行球囊先行球囊扩张扩张扩张扩张尽可能保留二尖瓣瓣下尽可能保留二尖瓣瓣下尽可能保留二尖瓣瓣下尽可能保留二尖瓣瓣下结结结结构构构构（维维维维持左室收持左室收持左室收持左室收缩缩缩缩功能，以防左室破裂功能，以防左室破裂功能，以防左室破裂功能，以防左室破裂）选择选择选择选择小号人工瓣膜（防小号人工瓣膜（防小号人工瓣膜（防小号人工瓣膜（防术术术术后左室前后左室前后左室前后左室前负负负负荷荷荷荷过过过过重）重）重）重）生物瓣植入要非常小心（防左室破裂）生物瓣植入要非常小心（防左室破裂）生物瓣植入要非常小心（防左室破裂）生物瓣植入要非常小心（防左室破裂）术
16、前和术中处理对策术前和术中处理对策现在学习的是第14页，共36页C Changhai H Hospital长海胸心外科医院常规监测血流动力学指标（常规监测血流动力学指标（常规监测血流动力学指标（常规监测血流动力学指标（CICI、PCWPPCWP、PVRPVR）维维维维持持持持较较较较高的外周阻力，以高的外周阻力，以高的外周阻力，以高的外周阻力，以维维维维持血持血持血持血压压压压平平平平稳稳稳稳应应应应用多巴胺和用多巴胺和用多巴胺和用多巴胺和肾肾肾肾上腺素，或附加米力上腺素，或附加米力上腺素，或附加米力上腺素，或附加米力农农农农等等等等正性肌力药最好维持一周左右正性肌力药最好维持一周左右正性肌力
17、药最好维持一周左右正性肌力药最好维持一周左右应用米力农时要严格注意外周阻力应用米力农时要严格注意外周阻力应用米力农时要严格注意外周阻力应用米力农时要严格注意外周阻力术术术术后至少要后至少要后至少要后至少要强强强强心利尿支持半年心利尿支持半年心利尿支持半年心利尿支持半年晚期左室功能和容晚期左室功能和容晚期左室功能和容晚期左室功能和容积积积积基本恢复正常，效果好基本恢复正常，效果好基本恢复正常，效果好基本恢复正常，效果好主要死亡原因是低心排、主要死亡原因是低心排、主要死亡原因是低心排、主要死亡原因是低心排、肾肾肾肾衰、呼吸功能衰竭衰、呼吸功能衰竭衰、呼吸功能衰竭衰、呼吸功能衰竭术后处理对策和主要死
18、亡原因术后处理对策和主要死亡原因现在学习的是第15页，共36页C Changhai H Hospital长海胸心外科医院三、巨大左室伴左室收缩功能低下三、巨大左室伴左室收缩功能低下现在学习的是第16页，共36页C Changhai H Hospital长海胸心外科医院病变瓣膜病变瓣膜病变瓣膜病变瓣膜l l慢性慢性慢性慢性ARAR或或或或MRMRl l慢性慢性慢性慢性ARAR和和和和MRMR病因病因病因病因l l风湿性、马凡综合征、二叶瓣畸形风湿性、马凡综合征、二叶瓣畸形风湿性、马凡综合征、二叶瓣畸形风湿性、马凡综合征、二叶瓣畸形l l主动脉瓣脱垂、退行性主动脉瓣脱垂、退行性主动脉瓣脱垂、退行性
19、主动脉瓣脱垂、退行性标标标标准准准准LVESD55mmLVESD55mm或或或或LVEDD 70mmLVEDD 70mm；EF50EF50巨大左室伴左室收缩功能低下巨大左室伴左室收缩功能低下现在学习的是第17页，共36页C Changhai H Hospital长海胸心外科医院LVESD55mmLVESD55mm或或或或LVEDD 70mmLVEDD 70mmEF40EF405050手手手手术术术术死亡率死亡率死亡率死亡率5 51212单纯单纯单纯单纯AVRAVR死亡率死亡率死亡率死亡率 5 5单纯单纯单纯单纯MVPMVP死亡率死亡率死亡率死亡率 5 5MVRMVR死亡率死亡率死亡率死亡率5
20、51010DVRDVR死亡率死亡率死亡率死亡率5 510%10%术术术术后晚期左室容后晚期左室容后晚期左室容后晚期左室容积积积积和功能可基本恢复正常，尤其是和功能可基本恢复正常，尤其是和功能可基本恢复正常，尤其是和功能可基本恢复正常，尤其是单纯单纯单纯单纯ARAR行行行行AVRAVR者者者者现在学习的是第18页，共36页C Changhai H Hospital长海胸心外科医院LVESD55mmLVESD55mm或或或或LVEDD 70mmLVEDD 70mmEF30EF304040手手手手术术术术死亡率死亡率死亡率死亡率8 81515单纯单纯单纯单纯AVRAVR死亡率死亡率死亡率死亡率 10
21、10其它手其它手其它手其它手术术术术种种种种类类类类1010术术术术后晚期部分可恢复正常容后晚期部分可恢复正常容后晚期部分可恢复正常容后晚期部分可恢复正常容积积积积和心功能和心功能和心功能和心功能现在学习的是第19页，共36页C Changhai H Hospital长海胸心外科医院LVESD55mmLVESD55mm或或或或LVEDD 70mmLVEDD 70mmEF30EF30（不可逆（不可逆（不可逆（不可逆转损转损转损转损害）害）害）害）手手手手术术术术死亡率死亡率死亡率死亡率1010左室左室左室左室结结结结构和功能无法恢复构和功能无法恢复构和功能无法恢复构和功能无法恢复晚期均死于心衰或
22、心律失常晚期均死于心衰或心律失常晚期均死于心衰或心律失常晚期均死于心衰或心律失常术术术术后日常生活后日常生活后日常生活后日常生活质质质质量有所提高量有所提高量有所提高量有所提高现在学习的是第20页，共36页C Changhai H Hospital长海胸心外科医院1 1、术术术术前休养前休养前休养前休养1212周，周，周，周，强强强强心心心心扩扩扩扩血管血管血管血管药药药药（慎用（慎用（慎用（慎用扩动扩动扩动扩动脉脉脉脉药药药药）2 2、有无冠状、有无冠状、有无冠状、有无冠状动动动动脉病脉病脉病脉病变变变变3 3、评评评评估估估估AVAV或或或或MVMV返流量、返流量、返流量、返流量、EFEF
23、、室、室、室、室间间间间隔和隔和隔和隔和 左室后壁的厚度，心左室后壁的厚度，心左室后壁的厚度，心左室后壁的厚度，心电图电图电图电图l lEF40EF40，IVSIVS或或或或PWPW厚度厚度厚度厚度0.8cm0.8cml l每博返流量每博返流量每博返流量每博返流量10ml10mll l左束支阻滞左束支阻滞左束支阻滞左束支阻滞巨大左室病人围术期处理特点巨大左室病人围术期处理特点现在学习的是第21页，共36页C Changhai H Hospital长海胸心外科医院4 4、麻醉、麻醉、麻醉、麻醉诱导诱导诱导诱导期期期期维维维维持持持持较较较较高血高血高血高血压压压压（针对针对针对针对重度重度重度重
24、度ARAR）术术术术前防止卒死是重点前防止卒死是重点前防止卒死是重点前防止卒死是重点5 5、良好的心肌保、良好的心肌保、良好的心肌保、良好的心肌保护护护护措施（含血、直接灌注）措施（含血、直接灌注）措施（含血、直接灌注）措施（含血、直接灌注）6 6、置、置、置、置换换换换大号主大号主大号主大号主动动动动脉瓣，减脉瓣，减脉瓣，减脉瓣，减轻轻轻轻左室射血阻力左室射血阻力左室射血阻力左室射血阻力7 7、尽量做、尽量做、尽量做、尽量做MVPMVP，如行，如行，如行，如行MVRMVR最好保留全瓣最好保留全瓣最好保留全瓣最好保留全瓣8 8、维维维维持恰当的外周阻力持恰当的外周阻力持恰当的外周阻力持恰当的外
25、周阻力（术术术术前高排低阻、前高排低阻、前高排低阻、前高排低阻、术术术术后早期低阻高排）后早期低阻高排）后早期低阻高排）后早期低阻高排）9 9、尽早、尽早、尽早、尽早应应应应用用用用IABPIABP1010、防治心律失常（、防治心律失常（、防治心律失常（、防治心律失常（钾钾钾钾、镁镁镁镁、可达、可达、可达、可达龙龙龙龙）1111、术术术术后正性肌力后正性肌力后正性肌力后正性肌力药应药应药应药应用用用用时间时间时间时间延延延延长长长长巨大左室病人围术期处理特点巨大左室病人围术期处理特点现在学习的是第22页，共36页C Changhai H Hospital长海胸心外科医院四、严重主动脉瓣狭窄四、
26、严重主动脉瓣狭窄现在学习的是第23页，共36页C Changhai H Hospital长海胸心外科医院老年性老年性老年性老年性钙钙钙钙化性化性化性化性AsAs二叶主二叶主二叶主二叶主动动动动脉瓣畸形脉瓣畸形脉瓣畸形脉瓣畸形风风风风湿性湿性湿性湿性AsAs病因病因现在学习的是第24页，共36页C Changhai H Hospital长海胸心外科医院主动脉瓣狭窄严重程度分级主动脉瓣狭窄严重程度分级主动脉瓣狭窄严重程度分级主动脉瓣狭窄严重程度分级(2006(2006年，年，年，年，ACC/AHA)ACC/AHA)轻度中度重度轻度中度重度轻度中度重度轻度中度重度瓣口血流速度（瓣口血流速度（瓣口血流
27、速度（瓣口血流速度（m/sm/s）4.0 3.0 3.04.0 4.0 跨瓣压差（跨瓣压差（跨瓣压差（跨瓣压差（mmHgmmHg）402540 40瓣口面积瓣口面积瓣口面积瓣口面积(cm(cm2 2)1.5 1.01.5 1.5 1.01.5 1.01.0瓣口面积指数（瓣口面积指数（瓣口面积指数（瓣口面积指数（cmcm2 2/m/m2 2）0.60.6但当心排量降低时，严重但当心排量降低时，严重但当心排量降低时，严重但当心排量降低时，严重AsAsAsAs患者的瓣口血流速度和跨瓣压差均降低患者的瓣口血流速度和跨瓣压差均降低患者的瓣口血流速度和跨瓣压差均降低患者的瓣口血流速度和跨瓣压差均降低现在学
28、习的是第25页，共36页C Changhai H Hospital长海胸心外科医院1 1、左室心肌肥厚，心内膜下、左室心肌肥厚，心内膜下、左室心肌肥厚，心内膜下、左室心肌肥厚，心内膜下纤维纤维纤维纤维化重，心肌化重，心肌化重，心肌化重，心肌顺应顺应顺应顺应性差性差性差性差2 2、左室舒、左室舒、左室舒、左室舒张张张张功能障碍明功能障碍明功能障碍明功能障碍明显显显显，每博量小，每博量小，每博量小，每博量小3 3、左室流出道心肌肥厚明、左室流出道心肌肥厚明、左室流出道心肌肥厚明、左室流出道心肌肥厚明显显显显，甚至有狭窄，甚至有狭窄，甚至有狭窄，甚至有狭窄4 4、瓣膜、瓣膜、瓣膜、瓣膜钙钙钙钙化化化
29、化严严严严重，往往有瓣重，往往有瓣重，往往有瓣重，往往有瓣环环环环狭窄狭窄狭窄狭窄5 5、少数病例有、少数病例有、少数病例有、少数病例有严严严严重肺重肺重肺重肺动动动动脉高脉高脉高脉高压压压压（左室舒（左室舒（左室舒（左室舒张张张张功能障碍）功能障碍）功能障碍）功能障碍）严重主动脉狭窄的病理生理特征严重主动脉狭窄的病理生理特征现在学习的是第26页，共36页C Changhai H Hospital长海胸心外科医院1 1、EF40EF10102 2、高、高、高、高龄龄龄龄7070岁岁岁岁，死亡率，死亡率，死亡率，死亡率10103 3、严严严严重肺重肺重肺重肺动动动动脉高脉高脉高脉高压压压压严重主
30、动脉狭窄高危病人严重主动脉狭窄高危病人现在学习的是第27页，共36页C Changhai H Hospital长海胸心外科医院1 1、术术术术前前前前评评评评估：估：估：估：EFEF、瓣口面、瓣口面、瓣口面、瓣口面积积积积、血流速度、血流速度、血流速度、血流速度 心肌肥厚、左室流出道、瓣心肌肥厚、左室流出道、瓣心肌肥厚、左室流出道、瓣心肌肥厚、左室流出道、瓣环环环环大小大小大小大小2 2、术术术术前准前准前准前准备备备备：禁用禁用禁用禁用扩扩扩扩血管血管血管血管药药药药（除外高血（除外高血（除外高血（除外高血压压压压者）、者）、者）、者）、CAD?CAD?3 3、术术术术中重点：中重点：中重点
31、：中重点：心肌保心肌保心肌保心肌保护护护护（剂剂剂剂量和量和量和量和频频频频次）次）次）次）仔仔仔仔细细细细清除清除清除清除钙钙钙钙化斑化斑化斑化斑块块块块（瓣（瓣（瓣（瓣环环环环、心肌）、心肌）、心肌）、心肌）植入适当的瓣膜（植入适当的瓣膜（植入适当的瓣膜（植入适当的瓣膜（环环环环上瓣膜，防障碍）上瓣膜，防障碍）上瓣膜，防障碍）上瓣膜，防障碍）二叶瓣畸形（生物瓣防堵冠脉开口）二叶瓣畸形（生物瓣防堵冠脉开口）二叶瓣畸形（生物瓣防堵冠脉开口）二叶瓣畸形（生物瓣防堵冠脉开口）4 4、术术术术后后后后处处处处理：理：理：理：防心律失常防心律失常防心律失常防心律失常围术期处理针对性措施围术期处理针对性
32、措施现在学习的是第28页，共36页C Changhai H Hospital长海胸心外科医院五、感染性心内膜炎五、感染性心内膜炎现在学习的是第29页，共36页C Changhai H Hospital长海胸心外科医院1 1、原、原、原、原发发发发性感染性心内膜炎（急性期）性感染性心内膜炎（急性期）性感染性心内膜炎（急性期）性感染性心内膜炎（急性期）合并急性左心功能衰竭合并急性左心功能衰竭合并急性左心功能衰竭合并急性左心功能衰竭2 2、二尖瓣和主、二尖瓣和主、二尖瓣和主、二尖瓣和主动动动动脉瓣感染性心内膜炎（活脉瓣感染性心内膜炎（活脉瓣感染性心内膜炎（活脉瓣感染性心内膜炎（活动动动动期）期）期）
33、期）3 3、急性人造瓣膜感染性心内膜炎、急性人造瓣膜感染性心内膜炎、急性人造瓣膜感染性心内膜炎、急性人造瓣膜感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎现在学习的是第30页，共36页C Changhai H Hospital长海胸心外科医院主要主要主要主要见见见见于主于主于主于主动动动动脉瓣心内膜炎脉瓣心内膜炎脉瓣心内膜炎脉瓣心内膜炎瓣叶瓣叶瓣叶瓣叶毁毁毁毁损损损损，主，主，主，主动动动动脉瓣大量返流，急性左心衰竭脉瓣大量返流，急性左心衰竭脉瓣大量返流，急性左心衰竭脉瓣大量返流，急性左心衰竭患者仍有患者仍有患者仍有患者仍有发热发热发热发热、血培养多、血培养多、血培养多、血培养多为为为为阳性阳性阳
34、性阳性往往同往往同往往同往往同时时时时有有有有肾肾肾肾功能不全、肝功能不全功能不全、肝功能不全功能不全、肝功能不全功能不全、肝功能不全可以有菌栓症可以有菌栓症可以有菌栓症可以有菌栓症1、原发性感染性心内膜炎（急性期）、原发性感染性心内膜炎（急性期）合并急性左心功能衰竭合并急性左心功能衰竭现在学习的是第31页，共36页C Changhai H Hospital长海胸心外科医院急性左心衰竭急急性左心衰竭急急性左心衰竭急急性左心衰竭急诊诊诊诊或限期手或限期手或限期手或限期手术术术术（唯一（唯一（唯一（唯一选择选择选择选择）一般来一般来一般来一般来说说说说左室收左室收左室收左室收缩缩缩缩功能良好（手功
35、能良好（手功能良好（手功能良好（手术术术术基基基基础础础础）急性期感染复急性期感染复急性期感染复急性期感染复发发发发（清（清（清（清创彻创彻创彻创彻底）底）底）底）并并并并发发发发症高症高症高症高肾肾肾肾功能、肝功能（年功能、肝功能（年功能、肝功能（年功能、肝功能（年轻轻轻轻患者）患者）患者）患者）颅颅颅颅内出血（很内出血（很内出血（很内出血（很难评难评难评难评估）估）估）估）晚期效果比晚期效果比晚期效果比晚期效果比较较较较好好好好外科手术治疗的风险性外科手术治疗的风险性现在学习的是第32页，共36页C Changhai H Hospital长海胸心外科医院阻断主阻断主阻断主阻断主动动动动脉前
36、防脉前防脉前防脉前防赘赘赘赘生物脱落生物脱落生物脱落生物脱落彻彻彻彻底清底清底清底清创创创创、消毒、冲洗、消毒、冲洗、消毒、冲洗、消毒、冲洗心包片修心包片修心包片修心包片修补补补补瓣瓣瓣瓣环环环环或心肌缺或心肌缺或心肌缺或心肌缺损损损损植入大小恰当的人造瓣膜植入大小恰当的人造瓣膜植入大小恰当的人造瓣膜植入大小恰当的人造瓣膜l l机械瓣、生物瓣机械瓣、生物瓣机械瓣、生物瓣机械瓣、生物瓣l l同种瓣同种瓣同种瓣同种瓣l l全主全主全主全主动动动动脉根部置脉根部置脉根部置脉根部置换换换换防瓣周漏防瓣周漏防瓣周漏防瓣周漏术中注意要点术中注意要点现在学习的是第33页，共36页C Changhai H H
37、ospital长海胸心外科医院病病病病变变变变主要位于左、无冠瓣和二尖瓣前瓣主要位于左、无冠瓣和二尖瓣前瓣主要位于左、无冠瓣和二尖瓣前瓣主要位于左、无冠瓣和二尖瓣前瓣瓣瓣瓣瓣环脓肿环脓肿环脓肿环脓肿、瓣叶侵犯比、瓣叶侵犯比、瓣叶侵犯比、瓣叶侵犯比较较较较广泛广泛广泛广泛必必必必须彻须彻须彻须彻底清除感染底清除感染底清除感染底清除感染组织组织组织组织、遗遗遗遗留缺留缺留缺留缺损损损损大大大大必必必必须须须须重建主重建主重建主重建主动动动动脉二尖瓣脉二尖瓣脉二尖瓣脉二尖瓣环环环环或左、右中心或左、右中心或左、右中心或左、右中心纤维纤维纤维纤维体体体体间间间间重建：手重建：手重建：手重建：手术难术难
38、术难术难度大度大度大度大自体心包自体心包自体心包自体心包组织组织组织组织重建重建重建重建2、二尖瓣和主动脉瓣心内膜炎（活动期）、二尖瓣和主动脉瓣心内膜炎（活动期）现在学习的是第34页，共36页C Changhai H Hospital长海胸心外科医院手手手手术时术时术时术时机机机机选择选择选择选择l l抗感染一周效果不佳抗感染一周效果不佳抗感染一周效果不佳抗感染一周效果不佳l l瓣周瓣周瓣周瓣周脓肿脓肿脓肿脓肿明确明确明确明确l l瓣周瓣周瓣周瓣周赘赘赘赘生物比生物比生物比生物比较较较较大大大大l l有部分瓣膜功能障碍有部分瓣膜功能障碍有部分瓣膜功能障碍有部分瓣膜功能障碍心、心、心、心、肾肾肾
39、肾、肝功能尚好！、肝功能尚好！、肝功能尚好！、肝功能尚好！3、急性人造瓣膜感染性心内膜炎、急性人造瓣膜感染性心内膜炎现在学习的是第35页，共36页C Changhai H Hospital长海胸心外科医院显显显显露清楚露清楚露清楚露清楚彻彻彻彻底清底清底清底清创创创创、消毒、冲洗、消毒、冲洗、消毒、冲洗、消毒、冲洗心包片修心包片修心包片修心包片修补补补补缺缺缺缺损损损损植入恰当的瓣膜植入恰当的瓣膜植入恰当的瓣膜植入恰当的瓣膜术术术术后正后正后正后正规规规规抗感染抗感染抗感染抗感染6 6周周周周静脉用静脉用静脉用静脉用药药药药4 4周周周周围术期注意事项围术期注意事项现在学习的是第36页，共36页