围手术期液体治疗精选PPT.ppt

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1、关于围手术期液体治疗第1页，讲稿共90张，创作于星期日Goals(目标)nLess edema；较少的组织水肿n nQuick Quick restoration restoration of of general general and and microcirculatory microcirculatory hemodynamics hemodynamics with with better better tissue tissue oxygenationoxygenation。较快的恢复全身循环和微循环并伴有尽可能好的组织氧合第2页，讲稿共90张，创作于星期日Goals(目标)n n围

2、手术期液体治疗的目的围手术期液体治疗的目的n n保证全身的氧供保证全身的氧供(DO2)和氧耗和氧耗(VO2)n n容量替代治疗容量替代治疗.液体治疗维持组织的充足灌注氧供、心液体治疗维持组织的充足灌注氧供、心脏指数、动脉血氧含量脏指数、动脉血氧含量正常：正常：DO2 330mlO2/min/m2危重：危重：DO2 600mlO2/min/m2第3页，讲稿共90张，创作于星期日液体治疗需解决的两个问题液体治疗需解决的两个问题量量质质量量质质第4页，讲稿共90张，创作于星期日液体分类一、维持性液体治疗n nMaintenance fluid therapyMaintenance fluid the

3、rapy定义：对不能正常进食的病人给予维持基本能量代谢所需的水、电解质及糖二、二、补偿性液体治疗n nRepair fluid therapy(resuscitation)Repair fluid therapy(resuscitation)定义：对失水病人补给水、电解质定义：对失水病人补给水、电解质第5页，讲稿共90张，创作于星期日RESUSCITATIONMAINTENANCENUTRITIONCrystalloid1.Replace acute loss (hemorrhage,GI loss,3rd space etc)1.Replace normal loss 2.Nutrition

4、 supportELECTROLYTESFLUID THERAPYFLUID THERAPYColloid 第6页，讲稿共90张，创作于星期日n隐性失水n能量消耗n尿液失水n氧化内生水维持性液体治疗第7页，讲稿共90张，创作于星期日举例：50公斤的病人维持性液体治疗的需要量n n能量消耗：1500kcal+20kcal(50-20kg)=2100kcal n n隐性失水：50ml/100kcal2100kcal =1050mln n尿液失水：65ml/100kcal2100kcal =1365mln n氧化内生水：15ml/100kcal2100kcal =315ml维持性液体治疗量维持性液体

5、治疗量105013653152100ml第8页，讲稿共90张，创作于星期日 根据病人失水量的多少和失水的性质来补充。失多少，补多少？失多少，补多少？需多少，补多少！需多少，补多少！失多少，补多少失多少，补多少需多少，补多少需多少，补多少补偿性液体治疗补偿性液体治疗第9页，讲稿共90张，创作于星期日补偿性液体治疗补偿性液体治疗需多少？需多少？根据组织灌注的情况及中心静根据组织灌注的情况及中心静脉压或脉压或PCWP等判断等判断第10页，讲稿共90张，创作于星期日n nFrank-Starling Frank-Starling 曲线n n酸碱状态酸碱状态n n乳酸水平乳酸水平n n氧耗氧耗n n混合

6、静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度n n尿量n n精神状态n n毛细血管再充盈毛细血管再充盈n n皮肤颜色n n体温体温n n脉率脉率充足灌注的临床表现充足灌注的临床表现第11页，讲稿共90张，创作于星期日n n术前液体损失量(禁食禁饮)n n术中液体输注量n n额外丢失量需多少？需多少？补偿性液体治疗补偿性液体治疗第12页，讲稿共90张，创作于星期日液体量的估计n n术前液体损失量术前液体损失量(禁食禁饮禁食禁饮)110kg：4ml/kg/hr 1120kg：2ml/kg/hr 21+kg：1ml/kg/hr轻度脱水轻度脱水第13页，讲稿共90张，创作于星期日液体量的估计n n术中液体输注量(

7、麻醉和手术)小手术：4ml/kg/hr 中手术：6ml/kg/hr 大手术：8ml/kg/hr麻醉：麻醉药、机械通气麻醉：麻醉药、机械通气手术：手术创伤、开放伤口、手术：手术创伤、开放伤口、渗渗出、体温等出、体温等第14页，讲稿共90张，创作于星期日液体量的估计n n额外丢失量额外丢失量n n 出血出血失血性休克失血性休克第15页，讲稿共90张，创作于星期日围手术期液体量的估算围手术期液体量的估算维持性液体治疗量维持性液体治疗量维持性液体治疗量维持性液体治疗量补偿性液体治疗量补偿性液体治疗量术前液体损失量术前液体损失量术中液体损失量术中液体损失量额外损失量额外损失量110kg:4ml/kg/h

8、r1120kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr小手术小手术:4ml/kg/hr中手术中手术:6ml/kg/hr大手术大手术:8ml/kg/hr？1 kcal能量消耗需能量消耗需散失散失1ml水分水分第16页，讲稿共90张，创作于星期日液体的选择n n 等渗晶体溶液 生理盐水 乳酸林格氏液 醋酸林格氏液第17页，讲稿共90张，创作于星期日液体的选择n n 胶体胶体 白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白 血浆蛋白成分血浆蛋白成分血浆蛋白成分血浆蛋白成分 明胶明胶(琥珀明胶、聚明胶肽琥珀明胶、聚明胶肽琥珀明胶、聚明胶肽琥珀明胶、聚明胶肽)羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉 低分子右旋糖苷

9、低分子右旋糖苷 全血全血第18页，讲稿共90张，创作于星期日 液体进入血管后是否一定为有效循液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分环血容量的一部分？第19页，讲稿共90张，创作于星期日液体进入血管后是否一定为有效液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？循环血容量的一部分？第20页，讲稿共90张，创作于星期日 Hauser et al.1000 ml infusion of RL in critically ill postoperative patients,slightly less than 20%remained in plasma volume,while 80%had

10、 gone into the interstitial by the end of the infusion.第21页，讲稿共90张，创作于星期日有效循环血容量有效循环血容量（effective circulating volume）Effective circulating volume is defined as that part of the extracellular fluid(ECF)that is in the vascular space and effectively perfusing tissues.-Wayne E.-第22页，讲稿共90张，创作于星期日人体内水分的分

11、布比例人体内水分的分布比例 新生儿新生儿 1岁岁 210岁岁 成人成人 体液总量体液总量 80 70 65 60 细胞内液细胞内液 35 40 40 40 细胞外液细胞外液 组织间液组织间液 40 25 20 15 血浆血浆 5 5 5 5功能性细胞外液功能性细胞外液组织间液中可与血浆交换的部分组织间液中可与血浆交换的部分第24页，讲稿共90张，创作于星期日Water as a Percentage of Body Weight45506077Total-body water25354548Intracellular15101125 Interstitial5544 Intravascular

12、ExtracellularElderlyPerson%AdultWoman%AdultMan%Infant%WaterCompartmentSource:Taylor,Lillis&LeMone,page 1273.第25页，讲稿共90张，创作于星期日举例：举例：50公斤体重的成年人公斤体重的成年人n n体液总量体液总量(60%)：30Ln n细胞内液细胞内液(40%)：20Ln n组织间液组织间液(15%)：7.5Ln n血管内容量血管内容量(5%)：2.5L第26页，讲稿共90张，创作于星期日人体水分的分布比例人体水分的分布比例第27页，讲稿共90张，创作于星期日影响血管内外水分布的因素静

13、水压静水压渗透压渗透压(280mOsm/kg)晶体渗透压晶体渗透压(278.39mOsm/kg)胶体渗透压胶体渗透压(1.61mOsm/kg)(25mmHg)胶体渗透压占血浆胶体渗透压占血浆总渗透压的总渗透压的0.5%左右左右第28页，讲稿共90张，创作于星期日n n晶体渗透压晶体渗透压(Crystalloid Osmotic Pressure)n n胶体渗透压胶体渗透压(Colloid oncotic pressure,COP)第29页，讲稿共90张，创作于星期日Starling Hypothesis体液在血管内外的移动是由体液在血管内外的移动是由静水压静水压和和胶体渗透压胶体渗透压相互作用

14、的结果相互作用的结果第30页，讲稿共90张，创作于星期日Hydrostatic pressure(mmHg)The Starling hypothesisCapillaryInterstitial spaceDrainage by the lymphatic systemP1=hydrostatic pressure at the proximal end of the capillaryP2=hydrostatic pressure at the distal end of the capillaryArterioleVenuleP1P2352515第31页，讲稿共90张，创作于星期日第32

15、页，讲稿共90张，创作于星期日晶体的输入量一般为缺失量的晶体的输入量一般为缺失量的34倍倍第33页，讲稿共90张，创作于星期日大量晶体液易导致水肿，大量晶体液易导致水肿，包括脑水肿、肺水肿、肠道水肿包括脑水肿、肺水肿、肠道水肿第34页，讲稿共90张，创作于星期日Postoperative Fluid Overload in Cardiac Surgery:An Indicator of MortalityLowell,Crit Care Med 18:728,1990Mortality%GainGainOfOfBodyBodyWaterWater第35页，讲稿共90张，创作于星期日Ration

16、al for Use for Colloids Less volume infusedLess edema Quick restoration of general and microcirculatory hemodynamics with better tissue oxygenation第36页，讲稿共90张，创作于星期日50公斤成年男性病人，中等大小手术，公斤成年男性病人，中等大小手术，手术时间手术时间4小时，术中补液的量和种类小时，术中补液的量和种类2100ml/24hr4hr=350ml1ml50kg10hr=500ml6ml50kg4hr=1200ml?=2050ml+?50公斤

17、成年男性病人，中等大小手术，公斤成年男性病人，中等大小手术，手术时间手术时间4小时，术中补液的量和种类小时，术中补液的量和种类2100ml/24hr4hr=350ml1ml50kg10hr=500ml6ml50kg4hr=1200ml2050ml+?？第37页，讲稿共90张，创作于星期日 术后危重病人输入术后危重病人输入1000ml1000ml乳酸林乳酸林格氏液后，仅有格氏液后，仅有2020的液体滞留在血的液体滞留在血管内，而管内，而8080进入组织间隙。进入组织间隙。2050ml输入输入2050ml LR仅有仅有410ml液体滞留在血管内，输入液体滞留在血管内，输入10250ml LR方能满

18、足需要方能满足需要第38页，讲稿共90张，创作于星期日50公斤成年男性病人，中等大小手术，公斤成年男性病人，中等大小手术，手术时间手术时间4小时，术中补液的量和种类小时，术中补液的量和种类2050ml+?胶体胶体晶体晶体1 2或或1 1胶胶体体晶晶体体失水或失血程度失水或失血程度50公斤成年男性病人，中等大小手术，公斤成年男性病人，中等大小手术，手术时间手术时间4小时，术中补液的量和种类小时，术中补液的量和种类胶体胶体晶体晶体1 2或或1 12050ml+?晶体晶体胶体胶体1 11025 LR+1025ml 胶体胶体第39页，讲稿共90张，创作于星期日50公斤成年男性病人，中等大小手术，公斤成

19、年男性病人，中等大小手术，手术时间手术时间4小时，术中补液的量和种类小时，术中补液的量和种类2050ml+？失血性休克的液体治疗失血性休克的液体治疗2050ml+失血性休克的液体治失血性休克的液体治疗疗第40页，讲稿共90张，创作于星期日理想血浆代用品的标准理想血浆代用品的标准1.1.分子量应该分子量应该 肾阈肾阈(70,000D)(70,000D)2.2.消除半衰期消除半衰期t t1/21/2()6()6小时，最好达到小时，最好达到1212小时小时3.3.最好能在体内被代谢或利用，无蓄积作用最好能在体内被代谢或利用，无蓄积作用4.4.无抗原性无抗原性5.5.对各系统无损害对各系统无损害第41

20、页，讲稿共90张，创作于星期日大量输注晶体溶液易出现的问题n n血管内滞留时间短，时效短血管内滞留时间短，时效短n n难以维持有效循环血容量难以维持有效循环血容量n n水分易渗透到血管外组织间隙水分易渗透到血管外组织间隙n n易产生组织和细胞的水肿易产生组织和细胞的水肿第42页，讲稿共90张，创作于星期日胶体溶液的特点n n扩容效果好扩容效果好扩容效果好扩容效果好n n血管内滞留时间长血管内滞留时间长血管内滞留时间长血管内滞留时间长n n可维持有效循环血容量可维持有效循环血容量可维持有效循环血容量可维持有效循环血容量n n组织和细胞水肿少组织和细胞水肿少n n过敏、凝血障碍、肾功能影响等过敏、

21、凝血障碍、肾功能影响等过敏、凝血障碍、肾功能影响等过敏、凝血障碍、肾功能影响等n n价位较高价位较高价位较高价位较高第43页，讲稿共90张，创作于星期日 increases ECFincreases ECFICF ISF PlasmaICF ISF PlasmaReplace acute/Replace acute/abnormalabnormallosslossIsotonic infusionIsotonic infusion800 ml 200 ml Ringers acetate Ringers acetate Ringers lactate Ringers lactate Norma

22、l saline Normal saline第44页，讲稿共90张，创作于星期日 increases ICF ECFincreases ICF ECFICF ISF PlasmaICF ISF PlasmaReplace Normal Replace Normal loss(IWL+urine)loss(IWL+urine)Hypotonic infusionHypotonic infusion 5%dextrose 5%dextrose85 ml85 ml255 ml255 ml660 ml660 ml第45页，讲稿共90张，创作于星期日 increases Plasma EVFincrea

23、ses Plasma EVFICF ISF PlasmaICF ISF PlasmaHypertonic infusionHypertonic infusion 7.5%Natrium Chlorid 7.5%Natrium Chlorid第46页，讲稿共90张，创作于星期日 increases Plasma EVFincreases Plasma EVFICF ISF PlasmaICF ISF PlasmaColloid infusionColloid infusion Albumin Albumin Hydroxyethyl starchHydroxyethyl starch Dextr

24、anDextran第47页，讲稿共90张，创作于星期日理想的血浆代用品理想的血浆代用品n n无毒性，无抗原性，无热源，无致癌性，无毒性，无抗原性，无热源，无致癌性，无致疯牛病及老年痴呆；无致疯牛病及老年痴呆；n n与血浆有相似渗透压、粘稠度与与血浆有相似渗透压、粘稠度与pHpH值；值；n n半衰期较长，能扩容，对主要脏器无损害；半衰期较长，能扩容，对主要脏器无损害；n n改善微循环，改善休克，促进利尿；改善微循环，改善休克，促进利尿；n n对凝血系统无明显干扰，不影响血型及交叉试验；对凝血系统无明显干扰，不影响血型及交叉试验；n n理化性能稳定，可长期保存；理化性能稳定，可长期保存；第48页，

25、讲稿共90张，创作于星期日血浆代用品是血液保护的支柱n n我们需要绿色的血浆代用品，防止疯牛病及老年性痴呆。n n羟乙基淀粉是最佳选择之一。706代血浆（20/0.9）6%、10%贺斯（200/0.5）第49页，讲稿共90张，创作于星期日提提取取干干燥燥贺斯贺斯生产流程图生产流程图天然支链淀天然支链淀粉粉分子量更小的支链分子量更小的支链淀粉淀粉羟乙基的支链羟乙基的支链淀粉淀粉贺贺斯斯酸酸水水解解羟羟乙乙基基化化降降解解过过滤滤酶降解羟羟乙乙基基化化706第50页，讲稿共90张，创作于星期日结构n n取代级=0.5（贺斯）/0.9（706代血浆）n n每10个葡萄糖单位 5/9个羟乙基基团第51

26、页，讲稿共90张，创作于星期日贺斯分子量分布贺斯分子量分布多分散性胶体溶液,含有大小不同的混合分子平均分子量:200,000 dalton分布范围(80%):13,000-780,000D第52页，讲稿共90张，创作于星期日高分子量高分子量成分不断成分不断降解补充降解补充低分子量量成分快速排出中分子量成中分子量成分发挥渗透分发挥渗透活性活性HES分子的降解及转归分子的降解及转归贺斯贺斯贺斯贺斯贺斯贺斯706706第53页，讲稿共90张，创作于星期日羟乙基淀粉的四大理化特性羟乙基淀粉的四大理化特性n n浓度浓度n n分子量分子量n n取代级取代级n nC2/C6的比值的比值第54页，讲稿共90张

27、，创作于星期日浓度与扩容强度浓度与扩容强度 浓度浓度分子量分子量 取代级取代级C2/C6C2/C6容量效力容量效力贺斯 3%200，0.50.55/15/162%/2-3h62%/2-3h贺斯6%6%200200，0.55/1100%/4-8h贺斯贺斯10%200，0.50.55/15/1145%/4-8h145%/4-8h 同种溶液，单位容积内颗粒数目越多，浓度越高，则扩容强度越高。第55页，讲稿共90张，创作于星期日HES的经典分类的经典分类-High MW-High MW450kD450kDPlasmasterilPlasmasteril(HES 450/0.7)(HES 450/0.7

28、)高分子量高分子量HetastarchHetastarch(HES 450/0.7)(HES 450/0.7)HextendHextend-Medium MW-Medium MW200-250kD200-250kDHAES-sterilHAES-steril(HES 200/0.5)(HES 200/0.5)中分子量中分子量 ElohesElohes(HES 200/0.6)(HES 200/0.6)HemoHesHemoHes(HES 200/0.5)(HES 200/0.5)-Low MW-Low MW70kD70kDRheoHesRheoHes(HES 70/0.5)(HES 70/0.

29、5)低分子量低分子量 706 hetastarch706 hetastarch(HES 200/0.9)(HES 200/0.9)Plasmasteril,EloHAES,HAES-steril为Fresenius的第一、二和三代HES。HemoHes为B.Braun生产的贺斯仿制品。第56页，讲稿共90张，创作于星期日分子量与扩容时间分子量与扩容时间n n平均分子量小于平均分子量小于70,000D70,000D时时时时,大多数大多数HESHES颗粒将很快颗粒将很快颗粒将很快颗粒将很快从肾脏排除。故低分子量从肾脏排除。故低分子量从肾脏排除。故低分子量从肾脏排除。故低分子量HES扩容时间短。扩容

30、时间短。扩容时间短。扩容时间短。n n中分子量中分子量中分子量中分子量/高分子量羟乙基淀粉高分子量羟乙基淀粉高分子量羟乙基淀粉高分子量羟乙基淀粉(Mw70,000D),一方一方一方一方面，部分面，部分面，部分面，部分HESHES小颗粒不断排除；另一方面，小颗粒不断排除；另一方面，小颗粒不断排除；另一方面，小颗粒不断排除；另一方面，HESHES大大颗粒不断降解后补充中分子颗粒。颗粒不断降解后补充中分子颗粒。n n在一定时段内在一定时段内在一定时段内在一定时段内(只要只要只要只要Mw70,000D),Mw70,000D),中分子中分子中分子中分子HES颗粒数颗粒数颗粒数颗粒数目可保持相对恒定。这就

31、保证了扩容时间上目可保持相对恒定。这就保证了扩容时间上目可保持相对恒定。这就保证了扩容时间上目可保持相对恒定。这就保证了扩容时间上,中分中分子子HESHES优于低分子羟乙基淀粉或其它种类的代血浆。优于低分子羟乙基淀粉或其它种类的代血浆。优于低分子羟乙基淀粉或其它种类的代血浆。优于低分子羟乙基淀粉或其它种类的代血浆。第57页，讲稿共90张，创作于星期日扩容效力的主要影响因素扩容效力的主要影响因素n n扩容效力：扩容强度、时间和平稳性n n分子量、浓度对扩容效力影响最大n n中分子量、高分子量HES的扩容效果优于低分子量HESn n扩容效力，10%HES6%HES3%HES第58页，讲稿共90张，

32、创作于星期日HES降解的影响因素降解的影响因素降解速度取决于：降解速度取决于：1.1.取代级(高：降解延迟）高：降解延迟）2.2.取代方式：取代方式：C2/C6（高：降解延迟）（高：降解延迟）通过血清-1，4-淀粉酶第59页，讲稿共90张，创作于星期日克分子取代级和取代方式克分子取代级和取代方式n n克分子取代级(Molar Substitution)(Molar Substitution)反映羟乙基化程度，反映羟乙基化程度，即抵抗酶解能力的强度。即抵抗酶解能力的强度。n n羟乙基基团在羟乙基基团在C2位置的取代对血清淀粉酶的抵抗力位置的取代对血清淀粉酶的抵抗力最强。最强。n n分子量相同时,

33、Ms,Ms越高越高(0.6)(0.6)或或C2/C6C2/C6值越大，值越大，则血管内停留时间越长，其副作用发生率也越高，尤则血管内停留时间越长，其副作用发生率也越高，尤其对凝血机制的影响。其对凝血机制的影响。n n低取代级低取代级HESHES远优于高取代级远优于高取代级HESHES，低，低C2/C6C2/C6比HES远优于高远优于高C2/C6C2/C6比HESHES，因其副作用大大减少。，因其副作用大大减少。第60页，讲稿共90张，创作于星期日HES的取代级和分布的相关性的取代级和分布的相关性?18-300.918-300.76120.6350.51.520.310.1 分布半衰期(t1/2

34、)克分子取代级Forster,H.Physical and chemical properties of Hydroxyethylstarches.1992第61页，讲稿共90张，创作于星期日降解速度的影响因素降解速度的影响因素n nHES颗粒降解速度主要决定于克分子取代级MsMs，其次是，其次是C2/C6比值。MsMs和和C2/C6C2/C6值越高，降解速值越高，降解速度越慢。反之，越快。度越慢。反之，越快。n n当HESHES分子量大于肾阈值时，分子量大于肾阈值时，MsMs和和C2/C6C2/C6值越高，通过肾脏清除的时间越长，对凝血功能影响越大。n n 当HES分子量小于肾阈值时，分子量

35、小于肾阈值时，MsMs和和C2/C6C2/C6值主要影响少数被组织细胞吞噬的HES颗粒的清除时间。颗粒的清除时间。其值越高，在组织中越容易引起蓄积。其值越高，在组织中越容易引起蓄积。第62页，讲稿共90张，创作于星期日扩容时间和血浆半衰期的关系扩容时间和血浆半衰期的关系n n胶体溶液某一时点的扩容效力最终取决于当时溶胶体溶液某一时点的扩容效力最终取决于当时溶液中的颗粒数目多少。扩容时间取决于维持一定液中的颗粒数目多少。扩容时间取决于维持一定颗粒数目的时间长短颗粒数目的时间长短 输入后4h内胶体胶体颗粒数目 颗粒数目变化与血浆半衰期Dextran减少成正相关关系Gelatin明显减少 成正相关关

36、系HES200/0.5稳定无必然关系第63页，讲稿共90张，创作于星期日羟乙基淀粉的理化特性分类羟乙基淀粉的理化特性分类8:1低8:1高C2/C6比值0.6低0.6高克分子取代级70/20kD低200kD中450-480kD高初始分子量3%低6%中10%高浓度第64页，讲稿共90张，创作于星期日体内分子量的决定因素体内分子量的决定因素n n贺斯体内分子量约贺斯体内分子量约80,000D,80,000D,最接近白蛋白分子量最接近白蛋白分子量60,000D60,000D初始分子量C2/C6比值克分子取代级体内分子量体内分子量80,000D第65页，讲稿共90张，创作于星期日第66页，讲稿共90张，

37、创作于星期日第67页，讲稿共90张，创作于星期日706代血浆与贺斯的比较代血浆与贺斯的比较有作用有作用无作用无作用减少毛细血管漏减少毛细血管漏33ml/Kg/33ml/Kg/日，日，急救时可无限制急救时可无限制1000ml/3030小时小时分布半衰期分布半衰期4848小时小时22小时小时扩容时间扩容时间0.50.50.910.91取代级取代级200,000200,00020,00020,000分子量分子量贺斯贺斯706706代血浆代血浆第68页，讲稿共90张，创作于星期日中分子量低取代级HES-理想的HES高效性高效性安全性安全性扩容强度迅速清除中分子量低取代级羟乙基淀粉分子量与白蛋白相近！第

38、69页，讲稿共90张，创作于星期日羟乙基淀粉发展走向羟乙基淀粉发展走向*高取代级*低取代级（0.91/0.70.91/0.7 0.5/0.4 0.5/0.4）*低低/高分子量高分子量*中分子量中分子量（20,000D20,000D 200.000D 200.000D）*不减少毛细血管漏*减少毛细血管漏*高过敏*低过敏*长分布半衰期长分布半衰期*短分布半衰期短分布半衰期*影响凝血机制影响凝血机制*大量输入不影响大量输入不影响 凝血机制凝血机制第70页，讲稿共90张，创作于星期日 1.明胶的化学特点明胶的化学特点 由胶原蛋白（牛骨、肠系膜、由胶原蛋白（牛骨、肠系膜、由胶原蛋白（牛骨、肠系膜、由胶原

39、蛋白（牛骨、肠系膜、肌肉）肌肉）肌肉）肌肉）提取的多肽提取的多肽提取的多肽提取的多肽 平均分子量平均分子量平均分子量平均分子量Mw=30.000-35.000 Mw=30.000-35.000 DaltonDalton 浓度浓度浓度浓度=3.0%-5.5%=3.0%-5.5%产品化学特性的相关风险产品化学特性的相关风险 牛源性牛源性牛源性牛源性(BSE(BSE)牛海绵状脑病牛海绵状脑病牛海绵状脑病牛海绵状脑病 低稳定性低稳定性低稳定性低稳定性(低温时有沉淀现象低温时有沉淀现象低温时有沉淀现象低温时有沉淀现象)第71页，讲稿共90张，创作于星期日 2.药理学药理学2.12.1不同血浆代用品输入不

40、同血浆代用品输入不同血浆代用品输入不同血浆代用品输入 4 4 小时后的体内分布小时后的体内分布小时后的体内分布小时后的体内分布胶体浓度胶体浓度胶体浓度胶体浓度%血清尿液尿液(Khler et al.,1982)43,735,04,6-43,4-32,5-33,1第72页，讲稿共90张，创作于星期日 010020030040050060070080090010006%HES 450/0.75%白蛋白白蛋白海脉素海脉素盐水盐水输入1000ml后1.5小时血容量的增加量710490240180(Lampke et al.,1976)2.2.药理学药理学药理学药理学2.22.2不同血浆代用品的扩容效力

41、不同血浆代用品的扩容效力不同血浆代用品的扩容效力不同血浆代用品的扩容效力第73页，讲稿共90张，创作于星期日 血浆血浆 容量容量ml输入输入 500 ml(Krll et al.,1993)不同血浆代用品的扩容效力不同血浆代用品的扩容效力不同血浆代用品的扩容效力不同血浆代用品的扩容效力第74页，讲稿共90张，创作于星期日 Copyright 容量效力比较：容量效力比较：容量效力比较：容量效力比较：3.5%3.5%明胶明胶明胶明胶 vs.6%HES 200/0.5vs.6%HES 200/0.5（贺斯）贺斯）贺斯）贺斯）ml57065033069015068050640(Krll et al.,

42、1993)第75页，讲稿共90张，创作于星期日胶体渗透压胶体渗透压胶体渗透压胶体渗透压(COP)COP)定义定义定义定义 水结合能力水结合能力 决定于胶体活性颗粒决定于胶体活性颗粒 存在存在 浓度浓度 COP 越高，从间质中抽吸的液体更多越高，从间质中抽吸的液体更多,扩充血容量越大扩充血容量越大 第76页，讲稿共90张，创作于星期日不同液体的胶体渗透压不同液体的胶体渗透压不同液体的胶体渗透压不同液体的胶体渗透压 COP(Tonnessen,1993)COP(Tonnessen,1993)FluidsFluids COP(mmHg)COP(mmHg)血清血清(男男/女女)27,3-27,64%/

43、20%白蛋白白蛋白13,6/200,0供者血浆供者血浆18,1右旋糖苷右旋糖苷 70/4058,8/-*林格液林格液0,0海脉素海脉素-*贺斯贺斯 6%/10%34,0/80,0*无值可测:HES HES 对毛细血管漏患者 是首选 第77页，讲稿共90张，创作于星期日规格规格规格规格贺斯贺斯贺斯贺斯 10%10%贺斯贺斯贺斯贺斯 6%6%明胶明胶明胶明胶(10%HES 200/0.5)(6%HES 200/0.5)容量效力容量效力容量效力容量效力*145%100%70%临床有效临床有效临床有效临床有效容量稳定时间容量稳定时间容量稳定时间容量稳定时间*6h 6 h 1 h *500 ml/15

44、分钟 2.药理学药理学2.52.5总结总结总结总结第78页，讲稿共90张，创作于星期日患者资料患者资料髋关节置换术中的胶体液需要量髋关节置换术中的胶体液需要量髋关节置换术中的胶体液需要量髋关节置换术中的胶体液需要量Famann et al.(1994)3253 ml2704 ml第79页，讲稿共90张，创作于星期日肝移植肝移植肝移植肝移植 术中的胶体液需要量术中的胶体液需要量术中的胶体液需要量术中的胶体液需要量 11375 ml7562 mlKaidomar et al.(1996)第80页，讲稿共90张，创作于星期日 55不良反应不良反应-过敏反应过敏反应过敏反应过敏反应前瞻多中心研究(约2

45、0,000例)Laxenaire et al.(1994)%0.345%0.273%0.099%0.058%第81页，讲稿共90张，创作于星期日明胶对组胺释放的影响明胶对组胺释放的影响明胶对组胺释放的影响明胶对组胺释放的影响 激活C3:与HES 无关,与Gelatins 有关(Watkins 1990/1995)25%输入明胶的患者 发生与组胺相关的不良反应,4例为致命性的病例(Lorenz 1994)由于 明胶明胶 相关的组胺释放和IgE 抗体产生引起的43 例病例例死亡)(Watkins 1994)预先给予H1/H2受体阻断剂可防止全身性过敏样反应(Schning 1982)第82页，讲稿

46、共90张，创作于星期日 对对对对 免疫能力的影响免疫能力的影响免疫能力的影响免疫能力的影响 白介素白介素:明胶明胶:显著增高,HES:无明显变化(Salewsky,1996)补体激活补体激活:明胶明胶:是,HES:否(Videm 1994,Bunk 1983,Watkins 1990)内皮黏附分子表达内皮黏附分子表达:明胶明胶:增高,HES:无变化 (Dieterich 1997)免疫反应性血浆纤维连接蛋白免疫反应性血浆纤维连接蛋白:明胶明胶:降低(Brodin 1984)血液单核细胞的免疫反应血液单核细胞的免疫反应:明胶明胶:受损,HES:无变化t (Descher 1997)人体嗜中性粒细

47、胞和单核细胞的吞噬活性人体嗜中性粒细胞和单核细胞的吞噬活性明胶明胶:受损,HES:无不良影响(Jaeger 2000)第83页，讲稿共90张，创作于星期日6.总结总结 HES的益处的益处 6.16.1化学特性化学特性化学特性化学特性 植物源性6.26.2药理学药理学药理学药理学稳定可靠的容量效力 平台效力 改善微循环和血液流变学毛细血管漏出增加时的特殊作用6.26.2安全性安全性安全性安全性 对免疫系统无影响 无感染性 低免疫源性 no promotion of pro inflammatory processes对肾功能影响与明胶相当第84页，讲稿共90张，创作于星期日输血指征n n美国NI

48、H推荐Hb100g/L 不必考虑输血不必考虑输血n nHb 70g/L 应考虑输入浓缩红细胞应考虑输入浓缩红细胞n nHb 70-100g/L 根据病人代偿能力、一般情根据病人代偿能力、一般情况和其他脏器器质性病变况和其他脏器器质性病变n n急性大出血急性大出血 出血量大于出血量大于30%血容量可输血容量可输入全血入全血第86页，讲稿共90张，创作于星期日输血适应征输血适应征n n出血量出血量30：总蛋白不低于：总蛋白不低于52g/L，应输全，应输全血血 n n出血量达出血量达50：全血浓缩白蛋白：全血浓缩白蛋白n n出血量出血量80：全血凝血因子：全血凝血因子第87页，讲稿共90张，创作于星期日n生理需要量生理需要量/失血、扩容量失血、扩容量n选择合理的晶胶体比例选择合理的晶胶体比例n针对性成分输血和血制品针对性成分输血和血制品n重视并加强临床监测重视并加强临床监测小结第88页，讲稿共90张，创作于星期日谢谢大家第89页，讲稿共90张，创作于星期日感谢大家观看第90页，讲稿共90张，创作于星期日