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1、关于各类抗菌药物临床合理应用关于各类抗菌药物临床合理应用(2)第1页，讲稿共79张，创作于星期日抗菌药物的合理使用：抗菌药物的合理使用：保保保保持持持持微微微微生生生生态态态态的的的的平平平平衡衡衡衡：临临临临床床床床上上上上治治治治疗疗疗疗感感感感染染染染时时时时应应应应尽尽尽尽量量量量选选选选用用用用不不不不干干干干扰扰扰扰或或或或少少少少干干干干扰扰扰扰菌菌菌菌群群群群的的的的药药药药物物物物。针针针针对对对对干干干干扰扰扰扰菌菌菌菌群群群群程程程程度度度度将将将将抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物分为三类：分为三类：分为三类：分为三类：1 1、不不不不干干干干扰扰扰扰者者者者有有有有青青
2、青青霉霉霉霉素素素素GG、头头头头孢孢孢孢克克克克罗罗罗罗、头头头头孢孢孢孢拉拉拉拉定定定定、多多多多粘粘粘粘菌菌菌菌素素素素、强力霉素、红霉素、喹诺酮类、替硝唑、复方新诺明等。强力霉素、红霉素、喹诺酮类、替硝唑、复方新诺明等。强力霉素、红霉素、喹诺酮类、替硝唑、复方新诺明等。强力霉素、红霉素、喹诺酮类、替硝唑、复方新诺明等。2 2、干扰小者有头孢呋新、头孢噻肟。、干扰小者有头孢呋新、头孢噻肟。、干扰小者有头孢呋新、头孢噻肟。、干扰小者有头孢呋新、头孢噻肟。3 3、干干干干扰扰扰扰菌菌菌菌群群群群明明明明显显显显者者者者有有有有氨氨氨氨苄苄苄苄西西西西林林林林、阿阿阿阿莫莫莫莫西西西西林林林林
3、、苯苯苯苯唑唑唑唑西西西西林林林林、哌哌哌哌拉拉拉拉西西西西林林林林、头头头头孢孢孢孢哌哌哌哌酮酮酮酮、头头头头孢孢孢孢三三三三嗪嗪嗪嗪、头头头头孢孢孢孢他他他他定定定定、亚亚亚亚胺胺胺胺配配配配能能能能、氯氯氯氯林可、四环素、灭滴灵。林可、四环素、灭滴灵。林可、四环素、灭滴灵。林可、四环素、灭滴灵。第2页，讲稿共79张，创作于星期日药效评估药效评估最小抑菌浓度；最小抑菌浓度；最小杀菌浓度；最小杀菌浓度；药时曲线；药时曲线；药时曲线下面积；药时曲线下面积；胞内浓度；胞内浓度；组织浓度；组织浓度；药物后效作用。药物后效作用。第3页，讲稿共79张，创作于星期日药代动力学药代动力学/PKPD1g亚胺
4、培南和美罗培南静滴药时曲线亚胺培南和美罗培南静滴药时曲线024681101001000imipenem(9 例病人例病人)meropenem(10例病人例病人)mg/l小时第4页，讲稿共79张，创作于星期日各种抗菌药物的各种抗菌药物的PAE抗生素抗生素抗生素抗生素细菌细菌细菌细菌 PAEPAE（小时）（小时）（小时）（小时）备注备注备注备注体外体外体外体外体内体内体内体内-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类蛋白、核酸合成抑制剂：蛋白、核酸合成抑制剂：蛋白、核酸合成抑制剂：蛋白、核酸合成抑制剂：氨基糖苷、喹诺酮、四环素、氨基糖苷、喹诺酮、四环素、氨基糖苷、喹诺酮、四环素、氨基糖苷、喹诺酮、四环素、
5、大环内酯、克林霉素、利福大环内酯、克林霉素、利福大环内酯、克林霉素、利福大环内酯、克林霉素、利福霉素霉素霉素霉素G+G+G-G-G+G+G-G-1-21-2112-62-62-62-62-62-61 MIC or AUC MICAUCCmax对时间依赖性抗生素对时间依赖性抗生素(内酰胺类抗生素)T MIC or AUC MIC第7页，讲稿共79张，创作于星期日0.1mg/ml1.0mg/ml图图 中介耐药选择期中介耐药选择期第8页，讲稿共79张，创作于星期日MPCMIC防突变防突变浓度浓度最小抑最小抑菌浓度菌浓度突变选择窗突变选择窗1010CFU/ml第9页，讲稿共79张，创作于星期日 抗感染
6、药物中以抗菌药物为主。抗菌药抗感染药物中以抗菌药物为主。抗菌药物系具有杀菌或抑菌活性，主要供全身物系具有杀菌或抑菌活性，主要供全身（部分也可用于局部）的各种抗生素和化（部分也可用于局部）的各种抗生素和化学合成的药物，其中，抗生素仅指对某些学合成的药物，其中，抗生素仅指对某些微生物有杀菌或抑菌作用的微生物产物及微生物有杀菌或抑菌作用的微生物产物及抗生素的半合成衍生物。抗生素的半合成衍生物。第10页，讲稿共79张，创作于星期日一、内酰胺类抗生素 内酰胺类抗生素系指化学结构式中具内酰胺类抗生素系指化学结构式中具有有内酰胺环的一大类抗生素，这一大类抗内酰胺环的一大类抗生素，这一大类抗生素具有抗菌活性强
7、、毒副反应少、临床生素具有抗菌活性强、毒副反应少、临床疗效好的共同特点。目前在临床上已广泛疗效好的共同特点。目前在临床上已广泛的应用。近年来，这一类抗生素中新药不的应用。近年来，这一类抗生素中新药不少，但细菌的耐药性的问题也日益严重。少，但细菌的耐药性的问题也日益严重。第11页，讲稿共79张，创作于星期日第12页，讲稿共79张，创作于星期日1青霉素类青霉素类本类药物是由青霉菌分泌物中分离而得的杀菌剂。青霉素和（Penicillin G,Benzylpenicillin）和苄星青霉素（长效西林，Benzathine Penicillin G,Bicillin）的特点：窄谱：革兰阳性球菌、嗜血杆菌
8、属和致病螺旋体；不耐酸、不耐-内酰胺酶，金黄色葡萄球菌（下称金葡菌）和表皮葡萄球菌（下称表葡菌）对其普遍耐药；肾小管分泌排泄，丙碘舒、磺胺药、阿司匹林可与该药竞争而延缓其排泄；变态反应反生率高，用药前必须作过敏原皮试；第13页，讲稿共79张，创作于星期日青霉素可肌注或静脉给药，苄星青霉素仅供肌注。青霉素可肌注或静脉给药，苄星青霉素仅供肌注。第14页，讲稿共79张，创作于星期日耐酶青霉素的特点：耐酶青霉素的特点：耐青霉素酶、耐酸耐青霉素酶、耐酸窄谱；窄谱；限用于产青霉素酶的金葡菌和凝固酶阴限用于产青霉素酶的金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌感染；性葡萄球菌感染；组织渗透性好，能穿过胎盘，氟氯西林组织渗透
9、性好，能穿过胎盘，氟氯西林能渗入骨组织，但均难以透过血能渗入骨组织，但均难以透过血-脑屏障和脑屏障和眼玻璃体液。眼玻璃体液。同类药物间的比较。同类药物间的比较。第15页，讲稿共79张，创作于星期日表表 耐酶青霉素类药物间比较耐酶青霉素类药物间比较苯苯唑唑(Oxacillin,P12)氯唑氯唑(Cloxacillin)氟氟氯氯(Flucloxacillin)双双氯唑氯唑(Dicloxacillin)抗菌活性抗菌活性11:1.51:1.81:2半衰期半衰期(hr)11.51.82蛋白蛋白结结合率合率(%)93949597血血浓浓度度(mg/l)16.7181823组织浓组织浓度度较较高者高者体液体
10、液(除外腹水、除外腹水、痰、胎痰、胎盘盘)胸水、骨、关胸水、骨、关节节、胎、胎盘盘、乳、乳汁汁均衡均衡骨、关骨、关节节、胎、胎盘盘第16页，讲稿共79张，创作于星期日广谱青霉素广谱青霉素1）氨苄青霉素类：包括氨苄青霉素）氨苄青霉素类：包括氨苄青霉素（Ampicillin）和羟氨苄青霉素（阿莫西林）和羟氨苄青霉素（阿莫西林,Amoxycillin）的特点：）的特点：广谱、不耐酶、对铜绿假单胞菌无效；广谱、不耐酶、对铜绿假单胞菌无效；对肠杆菌属和李斯特菌属的作用优于青对肠杆菌属和李斯特菌属的作用优于青霉素，对梭状芽胞杆菌属、棒状杆菌属和霉素，对梭状芽胞杆菌属、棒状杆菌属和脑膜炎球菌的作用与青霉素相
11、似，对多数脑膜炎球菌的作用与青霉素相似，对多数克雷伯菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌和克雷伯菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌和脆弱类杆菌耐药；脆弱类杆菌耐药；第17页，讲稿共79张，创作于星期日2）抗假单胞菌青霉素类：包括羧苄青霉素）抗假单胞菌青霉素类：包括羧苄青霉素（Carbenicillin）、氧哌嗪青霉素（）、氧哌嗪青霉素（Piperacillin）、）、替卡西林（替卡西林（Ticacillin）和呋苄青霉素（）和呋苄青霉素（Furbenicillin）等的特点：）等的特点：广谱、不耐酶、对铜绿假单胞菌有效，主要用于铜绿假广谱、不耐酶、对铜绿假单胞菌有效，主要用于铜绿假单胞菌等革兰阴性菌所致感染
12、；单胞菌等革兰阴性菌所致感染；抗菌活性比较：氧哌嗪青霉素呋苄青霉素替抗菌活性比较：氧哌嗪青霉素呋苄青霉素替卡西林羧苄青霉素。因为羧苄青霉素为双钠盐，卡西林羧苄青霉素。因为羧苄青霉素为双钠盐，大剂量应用时可能加重心衰或引起低钾血症；大剂量应用时可能加重心衰或引起低钾血症；替卡西林在脑膜炎病人的脑脊液中的浓度可达血药替卡西林在脑膜炎病人的脑脊液中的浓度可达血药浓度的浓度的30%50%；氧哌嗪青霉素与氨基糖苷类合用对铜绿假单胞菌氧哌嗪青霉素与氨基糖苷类合用对铜绿假单胞菌和某些肠杆菌科细菌有协同作用。和某些肠杆菌科细菌有协同作用。哌拉西林与替卡西林的比较哌拉西林与替卡西林的比较 第18页，讲稿共79张
13、，创作于星期日表表 哌拉西林与替卡西林的比较哌拉西林与替卡西林的比较替卡西林（替卡西林（羧噻羧噻吩青霉素吩青霉素纳纳）哌哌拉西林（氧拉西林（氧哌嗪哌嗪青霉素）青霉素）抗菌活性抗菌活性羧苄羧苄青霉素替代青霉素替代药药，对对G比比羧苄羧苄强强数倍（数倍（对铜绿对铜绿假假单单胞菌胞菌强强24倍）倍）抗菌抗菌谱谱与抗菌作用比替卡西林广和与抗菌作用比替卡西林广和强强指征指征主要用于主要用于铜绿铜绿假假单单胞菌及敏感的胞菌及敏感的G菌菌感染感染对对G+、G、厌厌氧菌均有效氧菌均有效包括包括铜绿铜绿、肠肠杆菌科、沙雷菌有杆菌科、沙雷菌有强强活活性性血血药浓药浓度度静注静注3g达达239mg/L静注静注1g达
14、达142mg/L组织浓组织浓度度胸水（胸水（3060%）csf（30%）胆汁）胆汁为为血血浓浓度数倍度数倍胆汁（胆汁（467mg/L）前列腺）前列腺(71.5mg/L)csf（32%），皮下），皮下=血血浓浓度度蛋白蛋白结结合率合率5060%1722%酶酶联联合制合制剂剂特美汀（替卡特美汀（替卡+克拉克拉维维酸）酸）他他唑唑西林（西林（哌哌拉拉+他他唑唑巴坦）巴坦）第19页，讲稿共79张，创作于星期日青霉素类药物的共同特点：青霉素类药物的共同特点：繁殖期杀菌剂：对生长旺盛的细菌细胞壁粘肽的交叉联结繁殖期杀菌剂：对生长旺盛的细菌细胞壁粘肽的交叉联结有较好的抑制作用，而对静止期细菌几天抑制作用。因
15、此，有较好的抑制作用，而对静止期细菌几天抑制作用。因此，一般不宜与抑菌剂合用。一般不宜与抑菌剂合用。因为其作用机制在于抑制敏感菌细胞壁的合成，而人类的细菌无细因为其作用机制在于抑制敏感菌细胞壁的合成，而人类的细菌无细胞壁；故对人类的毒副反应小。其杀菌作用与组织中药物浓度有关，胞壁；故对人类的毒副反应小。其杀菌作用与组织中药物浓度有关，因此必要时可适当地增加用药剂量和因此必要时可适当地增加用药剂量和/或给药次数。或给药次数。较易引起变态反应，甚至可发生致死性的过敏性休克；为避较易引起变态反应，甚至可发生致死性的过敏性休克；为避免药物引起的变态反应，用药前应常规做皮试（除了少数经有免药物引起的变态
16、反应，用药前应常规做皮试（除了少数经有关部门批准可免做皮试的口服青霉素制剂外）。关部门批准可免做皮试的口服青霉素制剂外）。易被易被-内酰胺酶所水解、灭活。内酰胺酶所水解、灭活。临床常用青霉素类药物的抗菌活性临床常用青霉素类药物的抗菌活性。第20页，讲稿共79张，创作于星期日表表 临床常用青霉素类药物的抗菌活性临床常用青霉素类药物的抗菌活性病病原原菌菌氨氨苄苄西林西林青霉青霉素素G美西美西林林苯苯唑唑西林西林青霉青霉素素V哌哌拉拉西林西林替莫替莫西林西林替卡替卡西林西林G+球球菌菌金黄葡萄球菌金黄葡萄球菌a+化化脓脓性性链链球菌球菌+肺炎肺炎链链球菌球菌+粪肠粪肠球菌球菌+G-细细菌菌大大肠肠埃
17、希菌埃希菌+克雷伯菌属克雷伯菌属+肠肠杆菌属杆菌属+粘粘质质沙雷氏菌沙雷氏菌+铜绿铜绿假假单单胞菌胞菌+流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌+奈瑟淋球菌奈瑟淋球菌+脆弱脆弱类类杆菌杆菌+第21页，讲稿共79张，创作于星期日2头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类（头孢菌素类（Cephalisporins）是以冠头）是以冠头孢菌培养得到的天然头孢菌素孢菌培养得到的天然头孢菌素C为原料，经为原料，经半合成（改造其侧链）后得到的一类抗生半合成（改造其侧链）后得到的一类抗生素。头孢菌素类药物与青霉素类药物相比，素。头孢菌素类药物与青霉素类药物相比，具有抗菌作用强、耐青霉素酶、过敏反应具有抗菌作用强、耐青霉素酶、过敏反应较
18、少（与青霉素约有较少（与青霉素约有10%的交叉过敏反应）的交叉过敏反应）等特点，在临床得到了广泛的应用。随着等特点，在临床得到了广泛的应用。随着年代发展，至目前开发的头孢菌素分一、年代发展，至目前开发的头孢菌素分一、二、三、四代，针对不同细菌其抗菌活性二、三、四代，针对不同细菌其抗菌活性均有差异均有差异。第22页，讲稿共79张，创作于星期日头孢菌素的分代及其抗菌活性比较头孢菌素的分代及其抗菌活性比较分代分代临临床常用品种床常用品种抗菌活性抗菌活性对对-内内酰酰胺胺酶酶的的稳稳定性定性G+菌菌G菌菌第一代第一代头孢噻头孢噻吩、吩、头孢噻啶头孢噻啶、头孢唑头孢唑林、林、头头孢孢拉定、拉定、头孢头孢
19、硫硫脒脒+耐青霉素酶耐青霉素酶第二代第二代头孢呋头孢呋辛、辛、头孢头孢孟多、孟多、头孢头孢替安、替安、头头孢孢尼西、尼西、头孢头孢雷特雷特+耐青霉素酶耐青霉素酶+头头孢菌素酶（除孢菌素酶（除外外孟多、替安、孟多、替安、哌酮哌酮）第三代第三代头孢噻肟头孢噻肟、头孢唑肟头孢唑肟、头孢头孢曲松、曲松、头头孢孢地地嗪嗪、头孢头孢他他啶啶、头孢哌酮头孢哌酮、头孢头孢匹胺、匹胺、头孢头孢甲甲肟肟、头孢头孢磺磺啶啶、头孢头孢咪咪唑唑+第四代第四代头孢头孢匹匹罗罗、头孢头孢吡吡肟肟、头孢头孢克定克定+AMPcAMPc酶酶+部分部分ESBLsESBLs第23页，讲稿共79张，创作于星期日表表 第一代头孢菌素的特
20、点比较第一代头孢菌素的特点比较品种品种别别名名抗阳抗阳性菌性菌抗阴抗阴性菌性菌耐青霉耐青霉素素酶酶血血药药浓浓度度蛋白蛋白结结合率合率肾肾毒性毒性其它其它头孢噻头孢噻吩吩(Cefalotin)头孢头孢+中中中中中中单单用低用低体内代体内代谢谢头孢噻啶头孢噻啶(Cefalordin)头孢头孢+不耐不耐高高低低明明显显入入CSF，毒性大，毒性大，已不用已不用头孢头孢氨氨苄苄(Cefalexin)头孢头孢+耐耐低低低低低低头孢唑头孢唑啉啉(Cefazolin)头孢头孢+耐耐高高高高轻轻度度含含钠钠头孢头孢拉定拉定(cefredin)头孢头孢+耐耐低低低低低低无无钠钠头孢头孢硫硫脒脒(cefathia
21、midine)+耐耐高高低低用于抗用于抗肠肠球菌球菌第24页，讲稿共79张，创作于星期日第二代头孢菌素的抗菌谱比头孢唑啉第一代头孢为广。第二代头孢菌素的抗菌谱比头孢唑啉第一代头孢为广。对耐药葡萄球菌等革兰阳性菌的作用稍次于第一次，但对耐药葡萄球菌等革兰阳性菌的作用稍次于第一次，但对革兰阴性菌的作用更强，不仅对大肠埃希菌、奇异变对革兰阴性菌的作用更强，不仅对大肠埃希菌、奇异变形杆菌、流感杆菌、沙门菌属和志贺菌属的作用优于第形杆菌、流感杆菌、沙门菌属和志贺菌属的作用优于第一代，且对部分产气杆菌、肺炎克雷伯菌、枸橼酸杆菌一代，且对部分产气杆菌、肺炎克雷伯菌、枸橼酸杆菌也有一定抗菌活性。头孢呋辛（也有
22、一定抗菌活性。头孢呋辛（cefuroxime）是较好的）是较好的品种，对肠杆菌科细菌的抗菌作用良好；对细菌产的品种，对肠杆菌科细菌的抗菌作用良好；对细菌产的-内内酰胺酶极其稳定；几无肾毒性，能顺利透过血脑屏障；酰胺酶极其稳定；几无肾毒性，能顺利透过血脑屏障；既有注射又有口服制剂。头孢替安（既有注射又有口服制剂。头孢替安（cefotiam）的抗菌）的抗菌谱与头孢呋辛相似，但对头孢菌素酶不稳定，主要作谱与头孢呋辛相似，但对头孢菌素酶不稳定，主要作用于用于G杆菌。头孢替胺酯为其口服制剂。杆菌。头孢替胺酯为其口服制剂。第25页，讲稿共79张，创作于星期日第三代头孢菌素第三代头孢菌素第三代头孢菌素的主要
23、特点是对各种革兰阴性杆菌和肠第三代头孢菌素的主要特点是对各种革兰阴性杆菌和肠杆菌科细菌的作用突出、毒性低、对杆菌科细菌的作用突出、毒性低、对-内酰胺酶稳定。内酰胺酶稳定。第三代头孢菌素特点见表第三代头孢菌素特点见表2-6。头孢噻肟（。头孢噻肟（cefotaxime）对肠杆菌科细菌的作用优于其它三代头孢，但对绿脓）对肠杆菌科细菌的作用优于其它三代头孢，但对绿脓杆菌的作用较差。严重感染时用药剂量需增加。头孢他杆菌的作用较差。严重感染时用药剂量需增加。头孢他啶（啶（ceftazidime）是头孢菌素中对绿脓杆菌、沙雷菌属）是头孢菌素中对绿脓杆菌、沙雷菌属等作用最优的品种，对不动杆菌属、葡萄糖不发酵革
24、兰阴等作用最优的品种，对不动杆菌属、葡萄糖不发酵革兰阴性杆菌也有一定作用，对免疫功能不全者感染具良好疗效。性杆菌也有一定作用，对免疫功能不全者感染具良好疗效。头孢曲松（头孢三嗪，头孢曲松（头孢三嗪，ceftriaxone）的抗菌作用介于）的抗菌作用介于上述两品种之间。头孢哌酮对铜绿假单胞菌作用仅次上述两品种之间。头孢哌酮对铜绿假单胞菌作用仅次于头孢他啶。除头孢哌酮（于头孢他啶。除头孢哌酮（cefoperazone）外，多）外，多数都能透入脑脊液，血药浓度均高。数都能透入脑脊液，血药浓度均高。第26页，讲稿共79张，创作于星期日第三代头孢菌素比较第三代头孢菌素比较头孢头孢他他啶啶CAZ头孢头孢三
25、三嗪嗪CTRX头孢噻肟头孢噻肟CTX头孢哌酮头孢哌酮CPZ静注静注1g后血后血药药高峰高峰浓浓度度（mg/L）102150102153半衰期（半衰期（hr）1.7821.7蛋白蛋白结结合率（合率（%）10-179535-4590抗抗肠肠杆菌科杆菌科+抗抗铜绿铜绿假假单单胞菌胞菌+抗抗G+菌菌*+厌厌氧菌氧菌+排泄排泄肾肾肝、胆肝、胆体内代体内代谢谢和和肾肾肝、胆肝、胆组织浓组织浓度高部位度高部位骨、腹腔、骨、腹腔、皮肤、皮肤、CSF皮肤、皮肤、CSF、肝、肝、胆、腹水胆、腹水骨、骨、CSF肝、胆、子肝、胆、子宫宫、副鼻副鼻窦窦影响菌群影响菌群+出血出血倾倾向向+对对-内内酰酰胺胺酶酶稳稳定性定
26、性耐耐耐耐耐耐不耐不耐第27页，讲稿共79张，创作于星期日头孢唑肟（头孢唑肟（ceftizoxime）类似头孢噻肟，）类似头孢噻肟，头孢地嗪（头孢地嗪（cefodizime）类似头孢三嗪，）类似头孢三嗪，但具有促进人体免疫功能作用。头孢匹胺但具有促进人体免疫功能作用。头孢匹胺（cefpiramide）类似头孢哌酮，对铜绿假）类似头孢哌酮，对铜绿假单胞菌作用更强，半衰期达单胞菌作用更强，半衰期达4.5小时。小时。第28页，讲稿共79张，创作于星期日第四代头孢菌素第四代头孢菌素 与第三代头孢比较，以上药物对广谱与第三代头孢比较，以上药物对广谱-内酰内酰胺酶和部分超广谱酶稳定，与酶亲和力低胺酶和部分
27、超广谱酶稳定，与酶亲和力低（尤以（尤以AmpC酶），对细菌细胞膜穿透力强，酶），对细菌细胞膜穿透力强，并对青霉素结合蛋白亲和力更强，作用快。并对青霉素结合蛋白亲和力更强，作用快。与第三代头孢菌素无交叉耐药，毒副反应与第三代头孢菌素无交叉耐药，毒副反应少。少。第29页，讲稿共79张，创作于星期日表表3 各代头孢菌素抗菌活性比较各代头孢菌素抗菌活性比较病原菌病原菌第一代第一代药药第二代第二代第三代第三代第四代第四代头孢头孢氨氨苄苄头孢头孢唑唑林林头孢头孢克克罗罗头孢头孢呋呋新新头孢头孢西丁西丁头孢头孢他定他定头孢头孢噻肟噻肟头孢头孢吡吡肟肟金葡萄金葡萄+化化脓链脓链球菌球菌+肺炎肺炎链链球菌球菌+
28、粪肠粪肠球菌球菌大大肠肠埃希菌埃希菌+克雷伯菌属克雷伯菌属+肠肠杆菌属杆菌属+粘粘质质沙雷氏菌沙雷氏菌+流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌+淋球菌淋球菌+不不动动杆菌属杆菌属+-+铜绿铜绿假假单单胞菌胞菌+-+嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单单胞菌胞菌+-+类类杆菌杆菌+-+第30页，讲稿共79张，创作于星期日各种头孢菌素的抗菌谱比较各种头孢菌素的抗菌谱比较抗抗G+G+菌菌抗抗G-G-菌菌一代一代二代二代三代三代四代四代第31页，讲稿共79张，创作于星期日各代口服头孢菌素用法与剂量各代口服头孢菌素用法与剂量 药 名用 法（g）第一代头孢氨苄（Cefalexin）0.250.5 每日4次头孢拉定（Cefradine
29、）0.250.5 每日3-4次头孢羟氨苄（Cefadroxil）0.51 每12h 1次头孢曲嗪（Cefatrizine）0.250.5 每日2-4次第二代头孢克罗（Cephaclor）0.250.5 每日2-3次头孢丙烯（Cefprozil）0.250.5 每12h 1次头孢呋辛酯（Cefuroxime axetil）0.250.5 每12h 1次头孢替安酯（Cefotiam hexetil）0.20.4 每日3次氯碳头孢（Loracarbef）0.20.4 每12h 1次第三代头孢克肟（cefixime）0.2 每12h 1次头孢特仑酶（Cefteram pivoxil）0.10.2 每日
30、3次头孢他美酯（Cefetamet pivoxil）0.51.0 每12h 1次头孢噻腾（Ceftibuten）0.4 每12h 1次头孢地尼（Cefdinir）0.10.2 每日3次头孢泊肟酯（Cefpodoxime proxetil）0.20.4 每12h 1次头孢地妥仑酯（Cefditoren pivoxil）0.10.2 每日3次第32页，讲稿共79张，创作于星期日头霉素类头霉素类有头孢美唑（有头孢美唑（cefmetazole）、头孢西丁（）、头孢西丁（cefoxitin）和头）和头孢替坦（孢替坦（cefotetan）等。头霉素的抗菌谱与第二代头孢相）等。头霉素的抗菌谱与第二代头孢相似
31、，头孢米诺为头霉素衍生物，抗菌谱类似第三代头孢，但似，头孢米诺为头霉素衍生物，抗菌谱类似第三代头孢，但都对包括脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌也具良好的抗菌活性；都对包括脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌也具良好的抗菌活性；毒性低；对毒性低；对-内酰胺酶非常稳定；对内酰胺酶非常稳定；对ESBLs也较稳定，对也较稳定，对AmpC酶不稳定，适用于需氧菌与厌氧菌的混合感染。酶不稳定，适用于需氧菌与厌氧菌的混合感染。也可作为产也可作为产ESBLs菌株感染的选用药。头孢西丁与头孢菌株感染的选用药。头孢西丁与头孢美唑相似，但二者相比，头孢美唑的抗菌作用稍强，血药美唑相似，但二者相比，头孢美唑的抗菌作用稍强，血药浓度稍高
32、。头孢替坦（浓度稍高。头孢替坦（cefotetam）和头孢拉宗）和头孢拉宗（ceftuperazone）应用较少，前者的半衰期较长，每日）应用较少，前者的半衰期较长，每日给药仅需给药仅需2次，后者对需氧革兰阴性杆菌的作用优于头孢次，后者对需氧革兰阴性杆菌的作用优于头孢西丁。西丁。第33页，讲稿共79张，创作于星期日表表 头孢西丁与头孢美唑的比较头孢西丁与头孢美唑的比较头孢头孢西丁西丁头孢头孢美美唑唑对对需氧菌需氧菌+对对脆弱脆弱类类杆菌杆菌+对对其他其他厌厌氧菌氧菌+对对-内内酰酰胺胺酶酶稳稳定定稳稳定定肌注肌注1g22.5mg/l90.1mg/l静推静推1g124.8mg/l354.5mg/
33、l入入CSF+第34页，讲稿共79张，创作于星期日氧头孢烯类氧头孢烯类氧头孢烯类主要有拉氧头孢（氧头孢烯类主要有拉氧头孢（moxalactam,latamoxef,噻吗灵）和氟氧头孢（噻吗灵）和氟氧头孢（flomoxef，氟吗灵），氟吗灵）。均具第三代头孢菌素类似的抗菌谱，但对。均具第三代头孢菌素类似的抗菌谱，但对G+菌有较菌有较强作用，且对各种厌氧菌具强的抗菌作用；对强作用，且对各种厌氧菌具强的抗菌作用；对-内酰胺酶内酰胺酶稳定；血药浓度高而持久，可透入脑脊液。拉氧头孢通稳定；血药浓度高而持久，可透入脑脊液。拉氧头孢通过引起凝血酶原缺少、血小板功能障碍以及较少见的免过引起凝血酶原缺少、血小板
34、功能障碍以及较少见的免疫介导的血小板减少而影响凝血机制导致出血，严重者疫介导的血小板减少而影响凝血机制导致出血，严重者可造成患者死亡，经控制剂量和加用可造成患者死亡，经控制剂量和加用vitk后，此反应可后，此反应可减少。氟氧头孢对金葡菌、链球菌属的作用与头孢唑啉减少。氟氧头孢对金葡菌、链球菌属的作用与头孢唑啉相仿，对肠杆菌科细菌的作用与拉氧头孢相似，对耐甲相仿，对肠杆菌科细菌的作用与拉氧头孢相似，对耐甲氧西林金葡菌、流感杆菌和脆弱类杆菌有高效。血药浓氧西林金葡菌、流感杆菌和脆弱类杆菌有高效。血药浓度高，为拉氧头孢的度高，为拉氧头孢的1.5倍。肾毒性比头孢唑啉低，对倍。肾毒性比头孢唑啉低，对凝血
35、功能影响小，用于健康志愿者未发现血液学或生物凝血功能影响小，用于健康志愿者未发现血液学或生物化学的异常。化学的异常。第35页，讲稿共79张，创作于星期日单环菌素类（单环单环菌素类（单环-内酰胺类）内酰胺类）氨曲南（氨曲南（Aztreonan,Azactam）抗菌谱狭窄，仅对）抗菌谱狭窄，仅对大多数需氧革兰阴性菌（包括大肠杆菌、肺炎克雷伯大多数需氧革兰阴性菌（包括大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等克雷伯菌属、沙门菌属、志贺菌属、变形杆菌杆菌等克雷伯菌属、沙门菌属、志贺菌属、变形杆菌属、产气杆菌、赫夫尼亚及普罗威登菌等）有很强的属、产气杆菌、赫夫尼亚及普罗威登菌等）有很强的抗菌活性。与其它抗生素比较，对大
36、多数肠杆菌科细抗菌活性。与其它抗生素比较，对大多数肠杆菌科细菌的作用与第三代头孢菌素相似或略优，与拉氧头孢菌的作用与第三代头孢菌素相似或略优，与拉氧头孢相似，次于亚胺培南。对铜绿假单胞菌作用与头孢哌相似，次于亚胺培南。对铜绿假单胞菌作用与头孢哌酮、哌拉西林相似，对多种酮、哌拉西林相似，对多种-内酰胺酶稳定。由于化内酰胺酶稳定。由于化学结构不同与其他学结构不同与其他-内酰胺类抗生素无交叉过敏反应。内酰胺类抗生素无交叉过敏反应。第36页，讲稿共79张，创作于星期日-内酰胺酶抑制剂与含酶抑制剂的复合抗生素内酰胺酶抑制剂与含酶抑制剂的复合抗生素内酰胺酶抑制剂与含酶抑制剂的复合抗生素内酰胺酶抑制剂与含酶
37、抑制剂的复合抗生素-内酰胺酶抑制剂主要包括克拉维酸内酰胺酶抑制剂主要包括克拉维酸（clavulanic acid）、舒巴坦（）、舒巴坦（sulbactam）和）和他（三）唑巴坦（他（三）唑巴坦（tazobactam）。其中他唑巴）。其中他唑巴坦的抑酶作用最强，依次为克拉维酸和舒巴坦。坦的抑酶作用最强，依次为克拉维酸和舒巴坦。舒巴坦和他唑巴坦可透入脑脊液。舒巴坦和他唑巴坦可透入脑脊液。-内酰胺酶抑制剂与青霉素、头孢菌素合用时，内酰胺酶抑制剂与青霉素、头孢菌素合用时，可保护可保护-内酰胺类药物不被酶破坏（水解），起内酰胺类药物不被酶破坏（水解），起了扩大抗菌谱和增强抗菌活性的作用了扩大抗菌谱和增强
38、抗菌活性的作用 第37页，讲稿共79张，创作于星期日常用药物诱酶能力大小常用药物诱酶能力大小对对对对酶酶酶酶诱诱诱诱导导导导力力力力青霉素青霉素青霉素青霉素类类类类 头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类 碳青霉碳青霉碳青霉碳青霉 烯烯烯烯 类类类类内酰胺内酰胺内酰胺内酰胺 酶抑制酶抑制酶抑制酶抑制 剂剂剂剂替替替替卡卡卡卡西西西西林林林林哌哌哌哌拉拉拉拉西西西西林林林林阿阿阿阿洛洛洛洛西西西西林林林林头头头头孢孢孢孢唑唑唑唑啉啉啉啉头头头头孢孢孢孢西西西西丁丁丁丁头头头头孢孢孢孢三三三三嗪嗪嗪嗪头头头头孢孢孢孢他他他他定定定定头头头头孢孢孢孢哌哌哌哌酮酮酮酮亚亚亚亚胺胺胺胺培培培培南南南南
39、克拉克拉克拉克拉维酸维酸维酸维酸舒舒舒舒巴巴巴巴坦坦坦坦他他他他唑唑唑唑巴巴巴巴坦坦坦坦具有高度诱导性具有高度诱导性 轻轻 中中 重重第38页，讲稿共79张，创作于星期日碳青霉烯类碳青霉烯类进入临床应用的有亚胺培南（进入临床应用的有亚胺培南（Imipenem）、美洛培南）、美洛培南（Meropenem）和帕尼培南（）和帕尼培南（Panipenem），共同特点：），共同特点：抗菌谱极广，抗菌活性极强。对革兰阳性菌、革兰阴性菌、抗菌谱极广，抗菌活性极强。对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌、需氧菌、多重耐药菌及产厌氧菌、需氧菌、多重耐药菌及产内酰胺酶的细菌均有抗内酰胺酶的细菌均有抗菌作用。菌作用。亚胺
40、培南可被肾去氢肽酶亚胺培南可被肾去氢肽酶-所水解灭活，故所水解灭活，故应与等量西司他丁合用，同时也影响其肾毒性。美洛培应与等量西司他丁合用，同时也影响其肾毒性。美洛培南可单独应用于临床。南可单独应用于临床。较易引起二重感染。较易引起二重感染。适用于适用于严重的革兰阴性菌感染、混合感染、耐药菌感染和免疫严重的革兰阴性菌感染、混合感染、耐药菌感染和免疫缺陷者感染，也是对产缺陷者感染，也是对产ESBLs和和AmpC酶菌株感染疗效酶菌株感染疗效最佳的品种。最佳的品种。第39页，讲稿共79张，创作于星期日碳青霉烯类药物比较碳青霉烯类药物比较 Imipenem(IP)Meropenem(MP)PaniPe
41、nem(PP)肾肾脱脱氢肽氢肽酶酶不不稳稳定定稳稳定定稳稳定定联联合用合用药药加抑加抑酶酶剂剂西司他丁西司他丁无无须须用用为为减减轻肾轻肾小管毒性配合使用倍小管毒性配合使用倍他米隆（他米隆（betamipron）抗抗G+菌菌+抗抗肠肠杆菌科杆菌科+抗抗铜绿铜绿假假单单胞菌胞菌+抗抗厌厌氧菌氧菌+肾肾毒、神毒、神经经毒毒4g每天每天则则毒性降低毒性降低小小小小酶酶诱导诱导强强弱弱第40页，讲稿共79张，创作于星期日表表4 几种强有力广谱抗菌药物的比较几种强有力广谱抗菌药物的比较特点特点 类类型型碳青霉碳青霉烯类烯类四代四代三代三代泰能泰能美平美平克倍宁克倍宁头孢头孢吡吡肟肟舒普深舒普深特治星特治
42、星抗菌活性抗菌活性G+G+泰能泰能 G-G-泰能泰能 美平美平轻轻出血出血肝肝损损引起真菌感染引起真菌感染常用常用剂剂量（量（g g）-3-3-6-6-6-6-13.5-13.5第41页，讲稿共79张，创作于星期日喹诺酮类1药物分类及抗菌活性药物分类及抗菌活性 据据1997年年Andriole提出，经提出，经Schellhore整理的整理的Andriole-Schellhore的的分类，喹诺酮类药物共分为四代。分类，喹诺酮类药物共分为四代。第42页，讲稿共79张，创作于星期日 喹诺酮类抗菌药分类喹诺酮类抗菌药分类 代代 别别中文中文译译名名英文名英文名第一代第一代奈奈啶啶酸酸西西诺诺沙星沙星吡
43、吡哌哌酸酸Nalidxic acidCinoxacinPipemidic acid第二代第二代诺诺氟沙星氟沙星o氧氟沙星氧氟沙星o环环丙沙星丙沙星o培氟沙星培氟沙星o依依诺诺沙星沙星o氟氟罗罗沙星沙星n洛美沙星洛美沙星n左氧氟沙星左氧氟沙星n芦氟沙星芦氟沙星nNorfloxacin oOfloxacin oCiprofloxacin oPefloxacin oEnoxacin oFleroxacin nLomefloxacin nLevofloxacin nRufloxacin n第43页，讲稿共79张，创作于星期日代代 别别中文中文译译名名英文名英文名第三代第三代替替马马沙星沙星n那氟沙星那
44、氟沙星n司帕沙星司帕沙星n托氟沙星托氟沙星n格帕沙星格帕沙星n加替沙星加替沙星l帕珠沙星帕珠沙星l伊洛沙星伊洛沙星l阿拉曲沙星阿拉曲沙星lTemafiloxacin n 因毒性停用因毒性停用Nadifloxacin nSparfloxacin nTosufloxacin nGrepafloxacin n 停用停用Gatifloxacin lPazufloxacin lIrofloxacin lAlatrafloxacin l第四代第四代曲伐沙星曲伐沙星l莫西沙星莫西沙星克林沙星克林沙星du-6895aTrovafloxacin l 因毒性停用因毒性停用MoxifloxacinClinaflox
45、acin 因毒性停用因毒性停用第44页，讲稿共79张，创作于星期日第一代喹诺酮类，主要抗革兰阴性杆菌，抗铜绿第一代喹诺酮类，主要抗革兰阴性杆菌，抗铜绿假单胞菌作用不强，主要用于治疗泌尿道感染。假单胞菌作用不强，主要用于治疗泌尿道感染。但因其不良反应严重，多已弃而不用。但因其不良反应严重，多已弃而不用。第二代氟喹诺酮类，目前仍在广泛应用，其抗菌第二代氟喹诺酮类，目前仍在广泛应用，其抗菌活性见表。活性见表。90年代上市的洛美沙星，体内抗菌活年代上市的洛美沙星，体内抗菌活性优于环内沙星，半衰期为性优于环内沙星，半衰期为8.5h。芦氟沙星和氟。芦氟沙星和氟罗沙星的半衰期分别为罗沙星的半衰期分别为35h
46、和和12h，前者在前列，前者在前列腺中浓度较高，后者血药浓度高且不影响茶碱代腺中浓度较高，后者血药浓度高且不影响茶碱代谢。左氧氟沙星为氧氟沙星的谢。左氧氟沙星为氧氟沙星的5型异构体，作用型异构体，作用强一倍，不良反应少。总之，第二代喹诺酮类抗强一倍，不良反应少。总之，第二代喹诺酮类抗菌药物扩大了抗菌谱，不但对革兰阴性杆菌有效，菌药物扩大了抗菌谱，不但对革兰阴性杆菌有效，而且对革兰阳性球菌也有抗菌活性，体内分布较而且对革兰阳性球菌也有抗菌活性，体内分布较广泛。广泛。第45页，讲稿共79张，创作于星期日 氟喹诺酮类药物的抗菌作用比较氟喹诺酮类药物的抗菌作用比较 细菌细菌环丙沙星环丙沙星氧氟沙星氧氟
47、沙星诺氟沙星诺氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星依诺沙星依诺沙星肠肠杆菌科杆菌科细细菌菌1）33333沙沙门门氏菌氏菌/沙雷氏菌沙雷氏菌33333流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌33333铜绿铜绿假假单单胞菌胞菌32222金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌(MSSA)22111链链球菌球菌(A族族/肺炎肺炎链链球菌球菌)11000与茶碱的互相作用与茶碱的互相作用3）+1）肠杆菌科细菌包括大肠埃希菌、变形杆菌、肠杆菌、摩根菌、克雷柏菌）肠杆菌科细菌包括大肠埃希菌、变形杆菌、肠杆菌、摩根菌、克雷柏菌2）0无抗菌活性，无抗菌活性，1抗菌活性弱；抗菌活性弱；2抗菌活性中等；抗菌活性中等；3抗菌活性强抗菌活性强3）作用微弱，
48、作用微弱，+有作用，有作用，+有强作用有强作用第46页，讲稿共79张，创作于星期日第三代氟喹诺酮类药物第三代氟喹诺酮类药物除保持了第二代的抗菌谱广、活性强、组织渗透性好的优除保持了第二代的抗菌谱广、活性强、组织渗透性好的优点外，还进一步扩大抗菌谱和抗菌活性，包括抗细胞内繁点外，还进一步扩大抗菌谱和抗菌活性，包括抗细胞内繁殖的病原体（结核分枝杆菌、衣原体、支原体等），并且殖的病原体（结核分枝杆菌、衣原体、支原体等），并且对革兰阳性菌和厌氧菌的作用比环丙沙星等强得多。对革兰阳性菌和厌氧菌的作用比环丙沙星等强得多。托氟沙星抗革兰阳性菌和厌氧菌活性比第二代品种强，半衰托氟沙星抗革兰阳性菌和厌氧菌活性比
49、第二代品种强，半衰期为期为4.17h4.17h，对金黄色葡萄球菌的活性是环丙沙星的，对金黄色葡萄球菌的活性是环丙沙星的8 8倍，诺倍，诺氟沙星的氟沙星的3232倍。倍。第47页，讲稿共79张，创作于星期日那氟沙星对革兰阳性菌、阴性菌、需氧菌等都有效，而且对那氟沙星对革兰阳性菌、阴性菌、需氧菌等都有效，而且对产产-内酰胺酶的细菌及甲氧西林耐药性金葡菌同样有效。有皮内酰胺酶的细菌及甲氧西林耐药性金葡菌同样有效。有皮肤感染主要致病菌疱疮丙酸杆菌的肤感染主要致病菌疱疮丙酸杆菌的MICMIC为为0.78mg/L0.78mg/L，目前使用，目前使用其其1%1%软膏治疗痤疮与脓疱疮。软膏治疗痤疮与脓疱疮。司
50、帕沙星抗革兰阴性菌的活性与环丙沙星相似，而抗葡萄球菌司帕沙星抗革兰阴性菌的活性与环丙沙星相似，而抗葡萄球菌（包括甲氧西林耐药性金葡菌）、肺炎链球菌、支原体、衣原体、（包括甲氧西林耐药性金葡菌）、肺炎链球菌、支原体、衣原体、分枝杆菌的活性是已有喹诺酮类药物中最强者，半衰期约分枝杆菌的活性是已有喹诺酮类药物中最强者，半衰期约10h10h，与茶碱、非甾体抗炎药无互相作用。司帕沙星对结核分枝杆菌的与茶碱、非甾体抗炎药无互相作用。司帕沙星对结核分枝杆菌的活性是第二代喹诺酮类药物的活性是第二代喹诺酮类药物的330330倍，与异烟肼和利福平相倍，与异烟肼和利福平相当，这在临床上具有重要意义。当，这在临床上具