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1、关于血液透析原理及不同透析方式的选择第1页，此课件共53页哦血液透析基本原理血液透析基本原理 溶质清除机制溶质清除机制 弥散弥散 diffusion 溶质浓度梯度溶质浓度梯度成正比成正比 溶质分子大小溶质分子大小成反比成反比 对流对流convectconvection 随溶剂的跨膜运动而转运随溶剂的跨膜运动而转运 溶质分子大小成反比溶质分子大小成反比 超滤率及筛系数决定转运速率超滤率及筛系数决定转运速率 吸附吸附 absorption 水份清除机制水份清除机制 超滤系数超滤系数Kuf 跨膜压跨膜压(TMP)(TMP)第2页，此课件共53页哦positive pressurenegative p
2、ressureUltrafiltration:The movement of fluid through a membrane caused by a pressure gradient.Ultrafiltration（超滤）（超滤）通过超滤机制稳定的控制水平衡通过超滤机制稳定的控制水平衡 第3页，此课件共53页哦Diffusion:The movement of solutes from a higher to a lower solute concentration area.Diffusion（弥散）通过弥散机制有效维持电解质和酸碱平衡通过弥散机制有效维持电解质和酸碱平衡 通过弥散清除小
3、分子物质通过弥散清除小分子物质第4页，此课件共53页哦Convection:The movement of solutes with a water-flow,“solvent drag”,e.g.,the movement of membrane-permeable solutes with ultrafiltered water.Convection（对流对流）HFHFHFHF通过对流机制稳定的控制水平衡通过对流机制稳定的控制水平衡 HFHF通过对流机制有效维持电解质和酸碱平衡通过对流机制有效维持电解质和酸碱平衡 HFHF通过对流机制清除通过对流机制清除1-31-3万的小、中分子物质万的小
4、、中分子物质 HFHF通过对流机制清除炎性介质通过对流机制清除炎性介质第5页，此课件共53页哦血液透析面对的尿毒症毒素欧洲尿毒症毒素工作组欧洲尿毒症毒素工作组(European Uremic Toxin Work Group,EUTox)第6页，此课件共53页哦PiorryPiorry、HeritierHeritier尿毒症概念尿毒症概念18401840年年至少至少100100余种毒余种毒素素尿毒症症状尿毒症症状机体代谢紊乱机体代谢紊乱细胞与组织器官细胞与组织器官结构损伤与功能结构损伤与功能失常失常尿毒症毒素与血液透析并发症尿毒症毒素与血液透析并发症第7页，此课件共53页哦尿毒症毒素与并发症尿
5、毒症毒素与并发症第8页，此课件共53页哦Classification of artificial membranes used for blood purification therapy Water permeability Solute permeability Biocompatibility Material/Polymer Regenerated cellulose Modified cellulose Synthetic Low-fluxKuf 15 ml/mmHghr For small solute KoA e.g.BUNScrUA For larger solute SC e
6、.g.2-MG Qualitative measures第9页，此课件共53页哦内容提要内容提要血液透析治疗的原理血液透析治疗的原理不同透析膜效果的评价不同透析膜效果的评价不同血液透析方式的比较不同血液透析方式的比较第10页，此课件共53页哦透析技术发展历程透析技术发展历程平板膜透析器纤维素膜衍生纤维素膜合成膜空心纤维透析器u1960s、1970su体积大、功能弱体积大、功能弱u1980s，代表：铜纺膜；，代表：铜纺膜；u1990s，代表：血纺膜；，代表：血纺膜；u2000s，代表：，代表：PS聚砜、聚砜、PES聚醚砜；聚醚砜；u生物安全、高效、中分子毒素清除生物安全、高效、中分子毒素清除第1
7、1页，此课件共53页哦透析膜种类（一）透析膜种类（一）纤维素膜纤维素膜纤维二碳糖纤维二碳糖表面存在羟基表面存在羟基改良的纤维素膜改良的纤维素膜以不同基团取代羟基以不同基团取代羟基合成膜合成膜 高分子人工聚合成的透析膜高分子人工聚合成的透析膜第12页，此课件共53页哦透析膜种类（二）透析膜种类（二）硝化纤维素，火棉胶（硝化纤维素，火棉胶（Nitrocellulose，NC）铜氨纤维素，铜仿膜（铜氨纤维素，铜仿膜（Cuprophan，Cu）血仿膜（血仿膜（Hemophan，HE）醋酸纤维素（醋酸纤维素（Cellulose acetate，CA）三醋酸纤维素（三醋酸纤维素（Cellulose tri
8、acetate，CTA）第13页，此课件共53页哦透析膜种类（三）透析膜种类（三）聚丙烯腈（聚丙烯腈（Polyacrylonitrile，PAN或或AN69)聚乙烯聚乙烯(polyethylene，PE)聚乙烯醇聚乙烯醇(Ethylene-vinylalcohol copolymer，EVAL)聚碳酸酯（聚碳酸酯（Polycarbonate，PC）聚酰胺聚酰胺（Polyamide，PA,Nylon)聚甲基丙烯酸甲酯（聚甲基丙烯酸甲酯（polypethyl methacrylate，PMMA）聚砜聚砜（polysulphone,PS）聚醚砜膜（聚醚砜膜（olyethersulfone，PES）第
9、14页，此课件共53页哦透析膜种类（四）透析膜种类（四）多粘菌素多粘菌素B修饰透析膜修饰透析膜维生素维生素E修饰透析膜修饰透析膜肝素修饰透析膜肝素修饰透析膜生物膜生物膜第15页，此课件共53页哦透析膜种类（五）透析膜种类（五）一种透析膜可由多种化学物质组成一种透析膜可由多种化学物质组成Polyflux 14L多芳基砜醚多芳基砜醚(PAES)；聚乙烯基吡咯啉酮；聚乙烯基吡咯啉酮(PVP)；聚酰胺；聚酰胺(PA)第16页，此课件共53页哦POLYFLUXPOLYFLUXTM TM 膜膜材材完完美的把各种美的把各种聚合膜材料混合聚合膜材料混合 把各自的优点相互结合提升把各自的优点相互结合提升PA聚胺
10、(Polyamide)(Polyamide)膜表面材质膜表面材质疏水性疏水性聚合材料聚合材料增加生物相容性增加生物相容性增加增加内毒素内毒素抵抗力抵抗力PAES聚碸(Polyaryl-Ether-Sulfone)(Polyaryl-Ether-Sulfone)主要膜结构材质主要膜结构材质疏水性疏水性聚合材料聚合材料抗高温抗高温增加材料稳定性增加材料稳定性 PVP(聚乙烯吡咯啉聚乙烯吡咯啉酮酮)次膜结构材质次膜结构材质親水性親水性聚合材料聚合材料高超滤性能高超滤性能第17页，此课件共53页哦PolyfluxPolyfluxTM TM 空纤空纤-3-3层构造层构造 内层内层 -选择性选择性清除清除
11、层层(皮层皮层)-狭窄孔徑狭窄孔徑-分離血液分離血液/透析液层透析液层 -0.1-0.5 m-0.1-0.5 m 中间层中间层 -结构稳定层结构稳定层-支撑作用支撑作用-25 m-25 m 外层外层 -指状结构层指状结构层-大片段空间大片段空间层层-极低扩散阻力极低扩散阻力-4045 m-4045 m 更有效和更稳定的清除特性更有效和更稳定的清除特性：主要透过主要透过 皮层皮层/指状结构指状结构 达成达成 内毒素阻隔能内毒素阻隔能力力主要透过主要透过：不对称结构不对称结构/疏水疏水性性吸附吸附性性能能达成达成增强性能增强性能第18页，此课件共53页哦第19页，此课件共53页哦PES与与PS的比
12、较的比较第20页，此课件共53页哦没有液体流过的区域没有液体流过的区域透析器中透析液室流体分布不均匀的原因透析器中透析液室流体分布不均匀的原因液体流液体流第21页，此课件共53页哦为什么空纤似乎排列不整齐为什么空纤似乎排列不整齐集聚分流无透析液流Dialyzer without P.E.T.Dialyzer with P.E.T.Laukemper-Ostendorfet et al,J Membr Sci;1998,138:287-295第22页，此课件共53页哦透析器对水分的清除率（透析器对水分的清除率（Kuf）超滤系数：透析膜对水的清除能力，其大小决超滤系数：透析膜对水的清除能力，其大小
13、决定脱水量，单位为定脱水量，单位为ml/h.mmHg低通量透析器超滤系数多为低通量透析器超滤系数多为10 ml/h.mmHg以下以下高通量透析器超滤系数多为高通量透析器超滤系数多为20ml/h.mmHg以上以上 第23页，此课件共53页哦透析器对中小分子溶质的清除透析器对中小分子溶质的清除清除率（清除率（K K）是指在特定血流，透析液流速条件下，透析器在体）是指在特定血流，透析液流速条件下，透析器在体外净化血液的能力，它是评价透析器对某种物质交换能力的一项外净化血液的能力，它是评价透析器对某种物质交换能力的一项指标，单位：指标，单位：ml/minml/min评价透析器对小分子物质清除率的指标：
14、尿素（分子量评价透析器对小分子物质清除率的指标：尿素（分子量6060）、）、肌酐（分子量肌酐（分子量113113）评价透析器对中分子物质清除率的指标：维生素评价透析器对中分子物质清除率的指标：维生素B12B12（分（分子量子量13351335）、）、2-2-微球蛋白（分子量微球蛋白（分子量1180011800）第24页，此课件共53页哦尿素肌酐磷酸盐 维他命B12SYNPHAN LF100:体外清除率体外清除率（1.25m2，未消毒），未消毒）SYNPHAN(R)LF100Qb200Qb 400Qb200Qb 400F6清除率（ml/min）050100150200250300In vitro
15、 study Membrana(1999)第25页，此课件共53页哦透析器对中大分子溶质的清除透析器对中大分子溶质的清除膜的筛选系数膜的筛选系数 S=Ca/CbCa：超滤液中的溶质浓度超滤液中的溶质浓度CbCb：血中的溶质浓度：血中的溶质浓度第26页，此课件共53页哦第27页，此课件共53页哦如何清除大分子及与蛋白结合的溶质如何清除大分子及与蛋白结合的溶质吸附（非选择性或选择性）吸附（非选择性或选择性）血浆置换（一级膜或二级膜）血浆置换（一级膜或二级膜）使小分子与血浆白蛋白分离使小分子与血浆白蛋白分离清除小分子清除小分子吸附和分离吸附和分离第28页，此课件共53页哦MARS第29页，此课件共5
16、3页哦内容提要内容提要血液透析治疗的原理血液透析治疗的原理不同透析膜效果的评价不同透析膜效果的评价不同血液透析方式的比较不同血液透析方式的比较第30页，此课件共53页哦continuous ambulatory peritoneal dialysis(CAPD)continuous cyclical peritoneal dialysis(CCPD)slow continuous ultrafiltration(SCUF)continuous arterio-venous hemofiltration(CAVH)continuous arterio-venous hemodialysis(CA
17、VHD)continuous arterio-venous hemodiafiltration(CAVHDF)continuous vono-venous hemofiltration(CVVH)continuous vono-venous hemodialysis(CVVHD)continuous veno-venous high-flux dialysis(CVVHFD)continuous vono-venous hemodiafiltration(CVVHDF)continuousintermittentintermittent peritoneal dialysis(IPD)hemo
18、perfusion(HP)hemoconcentrationplasmapheresishemodialysis(HD)hemofiltration(HF)hemodiafiltration(HDF)第31页，此课件共53页哦 水分迅速减少水分迅速减少 组织器官血供障碍组织器官血供障碍 血浆渗量骤然下降血浆渗量骤然下降 血压不平稳或诱发肺水肿血压不平稳或诱发肺水肿 生理代偿机制生理代偿机制 加重或诱发心衰加重或诱发心衰 血血/膜反应膜反应 SIRS IRRTIRRT对血流动力学影响对血流动力学影响第32页，此课件共53页哦CRRTCRRT与与IRRTIRRT比较比较无需水处理无需水处理改善心血
19、管稳定性改善心血管稳定性 维持脑灌注维持脑灌注 控制高分解代谢控制高分解代谢 维持水电解质和酸碱平衡维持水电解质和酸碱平衡 为营养支持创造条件为营养支持创造条件 重症重症ARF首选首选CRRT第33页，此课件共53页哦H2Owater soluble moleculesBBDBDmmHgBBF,Dlow-fluxFilterhigh-flux or FiltermmHgBmmHgmmHgFDmmHgmmHg第34页，此课件共53页哦HFHDHDFKidney1042-MGC3a、C5aIT-1TNFVit.B12LipidABunCrUAclearance ml/min12080400 10
20、103 102 0MWDa105AlbLps第35页，此课件共53页哦heparinAVPVPADUFDBLDSADheaterlow-flux第36页，此课件共53页哦heparinAVPVPADUFDBLDSADheaterhigh-flux第37页，此课件共53页哦第38页，此课件共53页哦heparinAVPVPAUFBLDSADRheaterhigh-flux第39页，此课件共53页哦RheaterheparinVVPVPADUFDBLDSADhigh-flux第40页，此课件共53页哦第41页，此课件共53页哦前稀释和后稀释置换量计算前稀释和后稀释置换量计算后稀释：总量后稀释：总量
21、20L左右（高对流量更有利）左右（高对流量更有利）前稀释：后稀释的前稀释：后稀释的1.5-2倍倍计算血浆容量计算血浆容量=血流量血流量（1-Hct）0.93计算稀释因子计算稀释因子考虑超滤量考虑超滤量有效对流量有效对流量=（置换液量（置换液量+超滤量）超滤量）稀释稀释因子因子第42页，此课件共53页哦HDHD、HFHF与与HDFHDF的转运机制的转运机制第43页，此课件共53页哦ContinuousIntermittent第44页，此课件共53页哦第45页，此课件共53页哦VCKd+KrCG堆积产生清除堆积产生清除摄入摄入产生产生堆积堆积分布分布其中:G-尿素产生的速率 V -体内尿素的分布容
22、积 C -血液尿素的浓度 Kd-透析器的廓清率 Kr -残存肾功能的廓清率 清除清除PCRnPCRBUNKt/VURR间歇透析的尿素动力学模型间歇透析的尿素动力学模型第46页，此课件共53页哦80 60 40 20 0 120100SUN MON TUE WEN TUE FRI SAT SUNBUNBUN/dLweekweeknPCRKtV TACDelivered:3 times/week Td4hrs U.F.0.05WtTarge:Kt/V1.2 nPCR1.1g/day TAC50/dL第47页，此课件共53页哦高通量透析的优势高通量透析的优势l溶质清除率高溶质清除率高l透析患者耐受性
23、好透析患者耐受性好l利于血压控制和心功能改善利于血压控制和心功能改善l更好地保护残余肾功能更好地保护残余肾功能l生物相容性好，炎症反应低生物相容性好，炎症反应低l改善营养不良改善营养不良l改善脂代谢异常改善脂代谢异常l改善尿毒症神经病变改善尿毒症神经病变l改善贫血改善贫血l减轻减轻2微球蛋白淀粉样变微球蛋白淀粉样变 第48页，此课件共53页哦高通量透析的不足高通量透析的不足营养物质丢失营养物质丢失致热原经透析膜进入血液致热原经透析膜进入血液第49页，此课件共53页哦不同不同CRRT模式的比较模式的比较2010版血液净化版血液净化SOP第50页，此课件共53页哦小小 结结血液透析的核心之一是透析膜血液透析的核心之一是透析膜血液透析血液透析=水水+膜膜+机器机器+其它其它CVVH或或CVVHDF是危重患者的首选是危重患者的首选第51页，此课件共53页哦血液透析和腹膜透析登记血液透析和腹膜透析登记（血液透析）（血液透析）