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1、软组织肉瘤的内科治疗第1页，此课件共23页哦流行病学分析：病理高级别的软组织肉瘤患者，初诊时10%已发生了转移，即使肿瘤局部控制良好，术后仍有40%50%的患者会出现局部复发，50%的患者会发生远处转移。内科治疗作为全身治疗手段，化疗有助于提高肿瘤R0切除率、增加保肢机会，还可以降低术后复发转移风险，对于复发转移的晚期患者可延长患者的总生存期和提高生活质量。化疗仍是当今软组织肉瘤最重要的内科治疗手段，分为新辅助化疗、辅助化疗和姑息性化疗等。第2页，此课件共23页哦1 1新辅助化疗：新辅助化疗：对一期切除困难或不能获得R0切除，且对化疗敏感的成人高级别软组织肉瘤，可以使用新辅助化疗。具体适应证：
2、化疗相对敏感的高级别软组织肉瘤；肿瘤体积较大，与周围重要血管神经关系密切，预计无法一期R0切除或保肢治疗；局部复发需要二次切除或远处转移行姑息手术前。术前化疗推荐方案：阿霉素(ADM)异环磷酰胺(IFO)方案或MAID方案(美司钠阿霉素异环磷酰胺达卡巴嗪)。第3页，此课件共23页哦热灌注化疗隔离肢体热灌注化疗不仅能使肿瘤局部获得更高的药物浓度，还可以利用局部热效应(3839)进一步杀灭肿瘤细胞，提高肿瘤广泛切除率、增加保肢治疗的机会，能否带来生存获益目前尚无法最终定论。隔离肢体热灌注化疗可与术前静脉化疗、放疗等治疗手段同步或序贯进行，因联合治疗不良反应较重，推荐功能状态(performance
3、status,PS)评分01分、病理分级为23级且肿瘤体积巨大、肿瘤与重要血管神经关系密切预期常规新辅助化疗后仍难以获得R0切除或需要保肢的患者采用。第4页，此课件共23页哦2 2辅助化疗：辅助化疗：对于期有安全外科边界的软组织肉瘤患者，不推荐辅助化疗；对于期患者，建议术后放疗辅助化疗，对有以下情况的期患者强烈推荐术后辅助化疗(2A类推荐)：(1)化疗相对敏感；(2)高级别、深部、直径5 cm；(3)手术未达到安全外科边界或局部复发二次切除后的患者。横纹肌肉瘤建议术后辅助化疗12个周期，骨外骨肉瘤1215个周期，骨外尤文肉瘤1618个周期。除此以外的其他软组织肉瘤的辅助化疗一致推荐ADMIFO
4、方案，建议化疗6个周期。第5页，此课件共23页哦STS化疗敏感性分级并非所有的STS对化疗不敏感复发转移后值得尝试化疗第6页，此课件共23页哦不同分期STS的5年生存率第7页，此课件共23页哦软组织肉瘤化疗的药物选择ADMIFO是一线化疗药物的基石，一线联合化疗方案主要是AI，也可以使用ADM单药。STS有一定的器官特异性，如DTIC，GEM对平滑肌肉瘤有一定的疗效，可选用MAID方案，对其它STS，MAID疗效不优于AI，但毒性增加。对年老、全身情况差以及低到中度恶性的肉瘤患者，阿霉素单药或（脂质体阿霉素）化疗安全性较好IFO和ADM治疗STS均存在量效关系第8页，此课件共23页哦脂肪肉瘤（
5、LPS）男，59岁，左臀部多形性脂肪肉瘤伴双肺转移。2012年3月9日行左臀部肿瘤扩大切除术，2012年3月27日-8月18日共行8周期ADM或IFO化疗，疗效接近完全缓解（CR）的疗效）。（2012-3-23,化疗前）（2012-8-17,化疗后）第9页，此课件共23页哦一线治疗失败后，还有哪些二线治疗的药物？剂量或方案？第10页，此课件共23页哦治疗四肢、躯干、头颈部、腹膜后及腹腔内STS的化疗单药和方案NCCN STS临床实践指南（V.2.2012）第11页，此课件共23页哦STS的二线治疗选择可能有效的二线方案和药物，有一定的病理特征依赖性可供选择的二线老药：TXT、PTX、GEM、N
6、VB、THP，DDP，培美曲赛；二线化疗方案HD-MTX-CFR、HD-IFO（14g/m2，civ，for3-8d)、GN、GT、TT等可供选择的二线新药：Olaratumab/Eribulin/Sorafinib/伊马替尼等等 第12页，此课件共23页哦使用ADMIFO方案辅助化疗后不足1年复发或转移者，可选用以下药物单药或联合化疗(2A类推荐)：(1)吉西他滨(GEM)：平滑肌肉瘤和血管肉瘤的二线化疗药物。(2)达卡巴嗪(DTIC)：平滑肌肉瘤和孤立性纤维瘤的二线化疗药物。(3)曲贝替定(ET-743)：欧洲药品管理局批准曲贝替定1.5 mg/m2，每3周为1个周期，用于治疗蒽环类药物和
7、IFO治疗失败，或不适合这些药物治疗的晚期软组织肉瘤患者，主要用于治疗平滑肌肉瘤和脂肪肉瘤，尤其是黏液样/圆细胞型脂肪肉瘤。(4)艾瑞布林(E7389)：艾瑞布林1.4 mg/m2，第1、8天，每3周为1个周期。平滑肌肉瘤和脂肪肉瘤的二线化疗药物。(5)联合化疗：GEM多西他赛可作为平滑肌肉瘤和未分化多形性肉瘤的二线首选化疗方案，GEMDTIC、GEM长春瑞滨作为二线联合化疗方案，较单药有生存优势。第13页，此课件共23页哦骶尾部粘液软骨肉瘤（Extraskeletal myxoid chondrosarcomaExtraskeletal myxoid chondrosarcoma）女性，15
8、岁。术后窦道流液，化疗前骶尾部肿块约9.5cm*5cm大小；4疗程IA方案（IFO 15g 持续滴72h，ADM100mg，D1）化疗后达PR，切口愈合第14页，此课件共23页哦其他化疗药物的选择吉西他滨（Gemcitabine,GEM）：-单药治疗软组织肉瘤的有效率15%左右。-作为二线治疗一线化疗失败的子宫平滑肌肉瘤GEM单药有效率20.5%，稳定率15.9%。GEM+TXT二线治疗儿童和青少年复发难治的恶性纤维组织细胞瘤和骨肉瘤。甲磺酸伊马替尼（imatinib mesylate，STI-571）：FDA除了批准伊马替尼治疗GIST外，还批准治疗隆突性皮肤纤维肉瘤。部分小样本报告对其他S
9、TS有效率在0-30%。实际上对CD117阳性的STS作为二、三线也在使用Okuno S,Ryan LM,Edmonson JH,et al.Cancer,2003;97(8):1969-1973.Okuno S,Ryan LM,Edmonson JH,et al.Cancer,2003;97(8):1969-1973.Look KY,Sandler A,Blessing JA,et.Gynecol Oncol,2 004,92(2):644-647.Look KY,Sandler A,Blessing JA,et.Gynecol Oncol,2 004,92(2):644-647.Hensl
10、ey ML,Maki R,Venkatraman E,et al.J Clin Oncol,2002;20(1):2824-2831.Hensley ML,Maki R,Venkatraman E,et al.J Clin Oncol,2002;20(1):2824-2831.R.Chugh,D.Thomas,K.Wathen,et al.Journal of Clinical Oncology,2004 ASCO第15页，此课件共23页哦盆腔平滑肌肉瘤（LMS）患者，女，48岁，外院曾予ADM+IFO、VNR+OXA方案化疗，但病情持续进展，经2个周期GEM+TXT方案化疗后，腹水明显减少，
11、病情显著好转，6个周期化疗后CR。（2010-9-30,化疗前）（2011-3-30,化疗后）第16页，此课件共23页哦拓扑替康（Topotecan,TPT）：用于恶性程度较高的儿童肿瘤或晚期、复发的肉瘤。-标准方案化疗难以控制的高危STS患者 -TPT单药治疗尤文氏肉瘤疗效有限，联合环磷酰胺疗效有所提高伊立替康（Irinotecan,CPT-11）-治疗PNET（原始神经外胚层肿瘤）、AIDS-KS有效。-CPT-11+VCR治疗转移性RMS高度有效，RR70%Casper ES,Christman KL,Schwartz GK,et.Cancer,1993,72:766Eisenhauer
12、 AE,Wainman N,Boos G,et.Proc Am Soc Clin Oncol,1995,14:175其他化疗药物的选择第17页，此课件共23页哦德国肉瘤组使用培美经验疗效不好也不坏疗效不好也不坏毒性不大也不小毒性不大也不小没有办法可以尝试没有办法可以尝试第18页，此课件共23页哦Trabectedin(ET-743)研究进展进展期、复治的滑膜肉瘤（3个中心）39例，18-67岁。四肢：23例，纵隔：6例，躯干：5例，骨盆：4例，头颈部：1例。PR 7例，RR 18%，MR 2例，SD 11例。6个月PFS：23%PR、MR、SD的m PFS分别为29周、21周、18周。1404
13、例AI方案化疗失败的进展期STSo2005-2009年，25个中心。o中位年龄：54岁（16-87岁）o病理：平滑肌肉瘤35%，脂肪肉瘤15%。o主要不良事件：粒细胞减少和ALT升高。504例可评价疗效：CR 1（1%），PR 36（7%），SD 166（33%），PD 229(45%)。第19页，此课件共23页哦索拉菲尼对血管肉瘤显示疗效第20页，此课件共23页哦舒尼替尼治疗STS进展10例进展期腺泡状软组织肉瘤转移部位：肺10，骨3，肝3，脑2，其他4。可评价8例，PR 5例、SD 1例、PD 2例无3-4级不良反应。舒尼替尼 50mg/d,连服4周、休息2周，6周为一周期1.转移性和无法
14、手术切除的STS共 36例2.平滑肌12例、脂肪肉12例、恶纤11例、纤维肉1例。3.PR 1例、SD 29例，DCR 83.3%。第21页，此课件共23页哦分子靶向治疗AP-23573(细胞信号蛋白mTOR抑制剂)DCR 29%，PR 5例，mOS 40.1周 治疗晚期STS 193例，DCR 28%(54例），PR 2.6%（5例）（2010，ASCO）索拉非尼（Sorafenib,Nexavar,BAY 49-9006）-单药对血管肉瘤活性较好，对其他类型STS作用有限。-治疗37例血管肉瘤,PR 5例（14%），mPFS 3.2月，mOS 14.3月舒尼替尼（Sunitinib,Sut
15、ent,SU 11248)平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤、恶纤组、纤维肉瘤小样本报告CP-751,871(IGF-1R的完全人源化单抗药物)：尤文肉瘤、滑膜肉、小圆细胞肿瘤、横纹肌肉、纤维肉、软骨肉等22例 DCR 30%（2010，ASCO）第22页，此课件共23页哦ASCOASCO关于肿瘤治疗的禁用建议关于肿瘤治疗的禁用建议不建议使用抗肿瘤治疗的患者：1.体力评分3级以上的低体能状态的患者 2.在既往抗肿瘤治疗标准治疗未能获益的患者 3.缺乏有力证据从进一步抗肿瘤治疗中获益的患者 4.无资质参加抗肿瘤治疗临床试验的患者不建议将G-CSF作为治疗后骨髓抑制风险低于20%患者的预防：1.建议化疗后骨髓抑制导致的发热风险高于20%患者，且无 替代治疗时的预防使用；2.对于骨髓抑制的高危患者，无论骨髓抑制风险可预防使用第23页，此课件共23页哦