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1、关于医疗文书书写规范关于医疗文书书写规范现在学习的是第1页，共73页法律法规对病历书写的要求n n医疗事故处理条例医疗事故处理条例与病历有关的规定与病历有关的规定n n第八条第八条第八条第八条 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。妥善保管病历资料。妥善保管病历资料。妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关因抢救
2、急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。n n第九条第九条第九条第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料现在学习的是第2页，共73页法律法规对病历书写的要求n n医疗事故处理条例医疗事故处理条例与病历有关的规定与病历有关的规定n n第五十六条第五十六条第五十六条
3、第五十六条 医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分：人员依法给予行政处分或者纪律处分：人员依法给予行政处分或者纪律处分：人员依法给予行政处分或者纪律处
4、分：n n未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；n n没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的；没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的；没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的；没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的；n n未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的；未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的；未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的；未按照
5、国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的；n n未在规定时间内补记抢救工作病历内容的未在规定时间内补记抢救工作病历内容的未在规定时间内补记抢救工作病历内容的未在规定时间内补记抢救工作病历内容的现在学习的是第3页，共73页概念概念n n病历病历：n n指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历历n n病历书写病历书写：n n是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗
6、活动获得有关资料，并进行归纳、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为分析、整理形成医疗活动记录的行为。现在学习的是第4页，共73页病历书写基本要求病历书写基本要求n n 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范n n 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。现在学习的是第5页，共73页病历书写基本要求病历书写基本要求n n病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文n n病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准
7、确，语句通顺，标点正确现在学习的是第6页，共73页病历书写基本要求病历书写基本要求n n病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。n n上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。现在学习的是第7页，共73页我院要求我院要求n n病历修改病历修改：（：（手写书写内容手写书写内容手写书写内容手写书写内容）书写者：用原笔双横线划在错字上，后书写正确文字，书写者：用原笔双横线划在错字上，后书写正确文字，书写者：用原笔双横线划在错字上，后书写正确文字，书写者：用原笔双横线划在错字上，后书写正确文
8、字，修改处上方记录修改人姓名，日期修改处上方记录修改人姓名，日期修改处上方记录修改人姓名，日期修改处上方记录修改人姓名，日期上级医师：用红笔双横线划在错字上，修改处上方书上级医师：用红笔双横线划在错字上，修改处上方书上级医师：用红笔双横线划在错字上，修改处上方书上级医师：用红笔双横线划在错字上，修改处上方书写正确内容，记录修改人姓名，日期写正确内容，记录修改人姓名，日期写正确内容，记录修改人姓名，日期写正确内容，记录修改人姓名，日期现在学习的是第8页，共73页病历书写基本要求病历书写基本要求n n 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名n n实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应
9、当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。n n进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。现在学习的是第9页，共73页病历书写基本要求病历书写基本要求n n病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。n n对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，n n应当由患者本人签署知情同意书现在学习的是第10页，共73页病历书写基本要求病历书写基本要求n n患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；签字；n n患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；n
10、 n为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。n n因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书意书现在学
11、习的是第11页，共73页住院病历住院病历n n住院病案首页、住院病案首页、n n入院记录入院记录n n病程记录病程记录n n手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、n n医嘱单、医嘱单、n n辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等n n体温单体温单现在学习的是第12页，共73页各项病历记录完成时限、书写责任人各项病历记录完成时限、书写责任人n n入院记录、再次或多次入院记入院记录、再次或多次入院记入院记录、
12、再次或多次入院记入院记录、再次或多次入院记录由录由录由录由经治医师经治医师经治医师经治医师于患者入院后于患者入院后于患者入院后于患者入院后2424小时内小时内小时内小时内完成完成完成完成n n2424小时内入出院记录小时内入出院记录小时内入出院记录小时内入出院记录应当于患者出院后应当于患者出院后应当于患者出院后应当于患者出院后2424小时内小时内小时内小时内完成完成完成完成n n2424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录应当于患者死亡后应当于患者死亡后应当于患者死亡后应当于患者死亡后2424小时内小时内小时内小时内 n n首次病程记录首次病程记录首次病程记
13、录首次病程记录由由由由主治主治主治主治医师医师医师医师在患者入院在患者入院在患者入院在患者入院8 8 8 8小时内小时内小时内小时内完成。完成。完成。完成。n n主治医师主治医师主治医师主治医师首次查房记录首次查房记录首次查房记录首次查房记录应当于患者入院应当于患者入院应当于患者入院应当于患者入院48484848小时内小时内小时内小时内完成。完成。完成。完成。n n因抢救急危患者，未能及时书写病历的，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，抢救记录抢救记录抢救记录抢救记录由由由由参加抢救的经治医师参加抢救的经治医师参加抢救的经
14、治医师参加抢救的经治医师在抢救结在抢救结在抢救结在抢救结束后束后束后束后6 6 6 6小时内小时内小时内小时内据实补记；据实补记；据实补记；据实补记；n n出院记录出院记录出院记录出院记录由由由由经治医师经治医师经治医师经治医师在患者出院后在患者出院后在患者出院后在患者出院后2424小时内小时内小时内小时内完成完成完成完成；n n死亡记录死亡记录死亡记录死亡记录由由由由经治医师经治医师经治医师经治医师在患者死亡后在患者死亡后在患者死亡后在患者死亡后2424小时内小时内小时内小时内完成完成完成完成；n n死亡讨论记录死亡讨论记录死亡讨论记录死亡讨论记录于患者死亡后于患者死亡后于患者死亡后于患者死
15、亡后一周一周一周一周内完成内完成内完成内完成n n有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录应当在操作完成后应当在操作完成后应当在操作完成后应当在操作完成后即刻即刻即刻即刻书写书写书写书写n n会诊意见记录应当在会诊结束后会诊意见记录应当在会诊结束后会诊意见记录应当在会诊结束后会诊意见记录应当在会诊结束后即刻即刻即刻即刻书写书写书写书写n n术后首次病程记录应当在患者术后术后首次病程记录应当在患者术后术后首次病程记录应当在患者术后术后首次病程记录应当在患者术后即时即时即时即时完成完成完成完成 现在学习的是第13页，共73页入院记录入院记录n n概念：是指患者入院后，由经治
16、医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。n n入院记录分类：n n入院记录入院记录n n再次或多次入院记录、再次或多次入院记录、n n2424小时内入出院记录、小时内入出院记录、n n2424小时内入院死亡记录。小时内入院死亡记录。现在学习的是第14页，共73页入院记录的内容及书写要求入院记录的内容及书写要求n n患者一般情况患者一般情况n n包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。现在学习的是第15页，共73页主诉主诉n n主诉主诉：n n是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。是指促使患者就诊的主要症
17、状（或体征）及持续时间。如：如：1 1 转移性右下腹痛转移性右下腹痛1 1天，天，2 2 发热、咳嗽、气喘、胸痛发热、咳嗽、气喘、胸痛3 3 天天n n主诉书写要点主诉书写要点主诉书写要点主诉书写要点n n某一系统疾病的某一系统疾病的诊断向导诊断向导;主诉要有一定的意向性主诉要有一定的意向性;n n应简明扼要应简明扼要,不超过不超过2020个字个字，n n诊断名称及体征一般不作为主诉（确无症状者例外）诊断名称及体征一般不作为主诉（确无症状者例外）,但有些但有些 可被患者感知的体征可被患者感知的体征可作为主诉，可作为主诉，如如:单纯甲状腺肿大单纯甲状腺肿大,无任何症状无任何症状,可写为发现颈前肿
18、大可写为发现颈前肿大(或肿块或肿块)而入院而入院n n主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出 如：上腹痛如：上腹痛1010年，便血年，便血1 1年，呕吐年，呕吐4 4小时，小时，“多饮、多食、多尿、消瘦多饮、多食、多尿、消瘦5 5月月”等等现在学习的是第16页，共73页现病史现病史概念：概念：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。当按时间顺序书写。内容：内容：n n发病情况、发病情况、n n主要症状特点及其发展变化情况、主要症状特点及其发展变化情况、
19、n n伴随症状、发病后诊疗经过及结果、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、n n睡眠和饮食等一般情况的变化，睡眠和饮食等一般情况的变化，n n与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。现在学习的是第17页，共73页现病史书写要求及内容现病史书写要求及内容n n1.1.发病情况：发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。如，是缓慢起病还是突发起病，着凉、饮酒如，是缓慢起病还是突发起病，着凉、饮酒n n2.2.主要症状特点及其发展变化情况：主要症状特点及其发展变化情况：如如:疼痛的部位：右
20、、左上腹，剑突下，疼痛性质：隐痛还是针刺样，持续时疼痛的部位：右、左上腹，剑突下，疼痛性质：隐痛还是针刺样，持续时间，有无放射，放射部位，缓解及加重因素，饮酒，刺激性食物加重，进食间，有无放射，放射部位，缓解及加重因素，饮酒，刺激性食物加重，进食缓解缓解n n3.3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。关系。伴随症状：嗳气，反酸，恶心，呕吐伴随症状：嗳气，反酸，恶心，呕吐现在学习的是第18页，共73页现病史现病史n n4.4.发病以来诊治经过及结果：发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检
21、查与治疗的详细经过及效果。记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”“”）以示区别）以示区别。n n5.5.发病以来一般情况：发病以来一般情况：n n发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。n n与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。可在现病史后另起一段予以记录。现在学习的是第19页，共73页既往史概念：是指患者过去的健康和疾病情况是指
22、患者过去的健康和疾病情况。内容：1 1、既往一般健康状况、既往一般健康状况、2 2、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史输血史 3 3、食物或药物过敏史等、食物或药物过敏史等现在学习的是第20页，共73页个人史个人史n n内容：1、出生地及长期居留地，出生地及长期居留地，2 2、生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，、生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，3 3、职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性、职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性 物物质接触史，有无冶游史。质接触史，有无冶游史。现在学习的是第21页，共73页n n婚育史婚育史婚育
23、史婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。n n月经史月经史月经史月经史 女性患者记录初潮年龄、行经期天数女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况家族史（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况家族史n n家族史：家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。向的疾病。现在学习的是第22页，共73页体格检查体格检查n n内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤
24、、内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。n n体格检查书写要点体格检查书写要点n n体格检查应根据临床实际情况如实填写，一般要与主体格检查应根据临床实际情况如实填写，一般要与主诉、现病史及初步诊断相吻合。不得遗漏或臆造体征。诉、现病史及初步诊断相吻合。不得遗漏或臆造体征。现在学习的是第23页，共73页n n专科情况专
25、科情况 应当根据专科需要记录专科特殊情况应当根据专科需要记录专科特殊情况n n辅助检查辅助检查 指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号名称及检查号现在学习的是第24页，共73页诊断诊断n n初步诊断 概念：概念：是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。初步诊断为多项时，应当主次分明。初步诊断为多项时，应当主次
26、分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。对待查病例应列出可能性较大的诊断。如如,咯血待查：右下肺结核咯血待查：右下肺结核?右下支气管扩张症右下支气管扩张症?确定诊断 是上级医师第一次查房时确定的诊断表述，是上级医师第一次查房时确定的诊断表述，确诊日期是指上级医师第一次查房的日期，确诊日期是指上级医师第一次查房的日期，确诊医师是指查房的上级医师。确诊医师是指查房的上级医师。确定诊断必须与查房记录中的诊断一致。确定诊断必须与查房记录中的诊断一致。现在学习的是第25页，共73页诊断n n修订诊断是指对确定诊断所作的更正。n n补充诊断是指住院期间新发现的其他疾病诊断。n n修订诊断、补充诊断必须在相
27、应的病程记录中找到依据（查房记录）现在学习的是第26页，共73页诊断的书写选择原则诊断的书写选择原则 主要疾病写在前面，次要疾病依次写在后面；主要疾病写在前面，次要疾病依次写在后面；本科疾病写在前面，他科疾病写在后面；本科疾病写在前面，他科疾病写在后面；在发病机理上与主病有关的病称为并发症，列于在发病机理上与主病有关的病称为并发症，列于主病之后；主病之后；与主病无关而同时存在的病称为伴发病，排列在最与主病无关而同时存在的病称为伴发病，排列在最后。后。现在学习的是第27页，共73页诊断临床诊断的内容与书写格式临床诊断的内容与书写格式n n病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病n n病理形态诊断（病
28、理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大n n病理生理诊断（功能诊断）：心功能级 （心衰级）n n并发症：房颤现在学习的是第28页，共73页再次或多次入院记录再次或多次入院记录n n第十九条第十九条第十九条第十九条再次或多次入院记录，再次或多次入院记录，n n是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。构时书写的记录。n n要求及内容基本同入院记录。要求及内容基本同入院记录。n n主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；间；n n现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊
29、疗经过现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史进行小结，然后再书写本次入院的现病史。现在学习的是第29页，共73页24小时内入出院记录小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录n n第二十条第二十条第二十条第二十条患者入院不足患者入院不足2424小时出院的，可以书写小时出院的，可以书写2424小时内入出院记录。小时内入出院记录。内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，入院情况、入院诊断、诊疗经过、
30、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。医师签名等。n n第二十一条第二十一条第二十一条第二十一条 患者入院不足患者入院不足2424小时死亡的，可以书写小时死亡的，可以书写2424小时内入院死亡记录。小时内入院死亡记录。内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等原因、死亡诊断，医师签名等现在学习的是第30页，共73页病程记录病程记录n n概念：n n是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连
31、是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。续性记录。n n内容包括：n n患者的病情变化情况、患者的病情变化情况、n n重要的辅助检查结果及临床意义、重要的辅助检查结果及临床意义、n n上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见n n所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、n n向患者及其近亲属告知的重要事项等。向患者及其近亲属告知的重要事项等。现在学习的是第31页，共73页首次病程记录首次病程记录n n概念：n n是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记是指患者入院后由经治医师
32、或值班医师书写的第一次病程记录，录，n n要求：n n应当在患者入院应当在患者入院8 8小时内完成小时内完成。n n内容包括:n n病例特点、病例特点、n n拟诊讨论拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断)、n n诊疗计划等诊疗计划等。现在学习的是第32页，共73页首次病程记录首次病程记录n n1.1.病例特点：病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。n n2.2.拟诊讨论拟诊讨论(诊
33、断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断):):提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；n n3.3.诊疗计划：诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排提出具体的检查及治疗措施安排现在学习的是第33页，共73页首次病程记录首次病程记录n n一、病例特点一、病例特点一、病例特点一、病例特点:n n1 1、青年女性青年女性,急性起病急性起病.n n2 2、主因停经、主因停经5050天天,阴道出血半月阴道出血半月,腹痛一周入院腹痛一周入院.n n3 3、体检无异常、体检无异常,妇科检查妇科检查:外阴正常外阴正常,阴道通畅阴道通畅
34、,有少量血性分泌有少量血性分泌物物,宫颈光滑宫颈光滑,外口松外口松,无举痛及摆动痛无举痛及摆动痛,穹窿不饱满穹窿不饱满,后穹窿有触后穹窿有触痛痛,子宫后位子宫后位,质软质软,饱满饱满,活动可活动可,无压痛无压痛,右附件正常右附件正常,左附件区左附件区增厚增厚,似触及似触及3cm3cm囊性包块囊性包块,压痛压痛(+),(+),活动不明显活动不明显.n n4 4、化验及辅助检查、化验及辅助检查:尿妊娠试验尿妊娠试验(+);(+);血色素血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血血HCG1687mIU/ml,200
35、1.11.7 HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血血HCG2205mIU/ml;BHCG2205mIU/ml;B超示子宫后位超示子宫后位,增大增大,形状尚可形状尚可,宫内未见孕囊宫内未见孕囊,可见内膜厚约可见内膜厚约2+cm,2+cm,右卵巢约右卵巢约3+cm,3+cm,左卵巢约左卵巢约3+cm,3+cm,其左旁可及约其左旁可及约3cm3cm不均质回声团不均质回声团,内反射杂乱内反射杂乱,后陷凹有少量液区后陷凹有少量液区.现在学习的是第34页，共73页首次病程记录首次病程记录n n二、诊断及诊断依据:n n诊断：异位妊娠诊断：异位妊娠n n诊断依据：患者育龄妇女诊断依据：患者育龄
36、妇女,月经规律月经规律,有停经史有停经史,阴道阴道少量出血半月少量出血半月,腹痛一周腹痛一周,尿妊娠试验尿妊娠试验(+),(+),血血HCG2HCG2天内天内由由1687 mIU/ml1687 mIU/ml升升2205mIU/ml,B2205mIU/ml,B超示子宫增大超示子宫增大,宫内宫内未见孕囊未见孕囊,内膜厚内膜厚,左卵巢旁可及约左卵巢旁可及约3cm3cm不均质回声不均质回声团团,内反射杂乱内反射杂乱,后陷凹有少量液区后陷凹有少量液区。现在学习的是第35页，共73页首次病程记录首次病程记录n n三、拟诊讨论三、拟诊讨论n n患者异位妊娠诊断可能性大，可继续监测血患者异位妊娠诊断可能性大，
37、可继续监测血HCGHCG及及B B超以明确超以明确诊断。并需要与下列疾病进行鉴别诊断分析。诊断。并需要与下列疾病进行鉴别诊断分析。n n1 1、先兆流产、先兆流产:患者妊娠诊断明确患者妊娠诊断明确,出现阴道出血及腹痛出现阴道出血及腹痛,应首先考虑应首先考虑流产可能流产可能.但患者但患者B B超宫内未见孕囊超宫内未见孕囊,而在左附件区见一小包块而在左附件区见一小包块,血血HCGHCG不高不高,2,2天内未成倍增长天内未成倍增长,不支持宫内孕不支持宫内孕,因此先兆流产可能性因此先兆流产可能性不大不大.n n2 2、慢性盆腔炎、慢性盆腔炎:患者半年前有人流术患者半年前有人流术,现有阴道出血现有阴道出
38、血,腹痛腹痛,查体查体左附件区有压痛之包块左附件区有压痛之包块,应考虑有无炎症应考虑有无炎症.但患者无发热但患者无发热,血象不高血象不高,查体子宫体及右附件均无异常查体子宫体及右附件均无异常,故不支持此诊断故不支持此诊断.n n3 3、黄体破裂、黄体破裂:患者育龄妇女患者育龄妇女,阴道出血伴下腹痛阴道出血伴下腹痛,应考虑此诊断应考虑此诊断.但患者有明显妊娠依据但患者有明显妊娠依据,且出血在先且出血在先,腹痛在后腹痛在后,故此诊断可排故此诊断可排除。除。n n4 4、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿蒂扭转:患者查体及患者查体及B B超提示左附件有肿物超提示左附件有肿物,出现腹痛出现腹痛,应考虑应考虑.卵
39、巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转.但蒂扭转不伴有阴道出血但蒂扭转不伴有阴道出血,且直径且直径3cm3cm肿肿物扭转可能性不大物扭转可能性不大,因此基本可除外此诊断因此基本可除外此诊断.现在学习的是第36页，共73页首次病程记录首次病程记录n n四四,诊疗计划诊疗计划n n（1 1）检查计划检查计划:n n1 1、监测血、监测血HCG.HCG.n n2 2、监测、监测B B超超.n n3 3、血尿常规、血尿常规,血型血型,抗感染筛查抗感染筛查,生化全项生化全项,凝血功能凝血功能,心电图心电图.n n（二）（二）,治疗计划治疗计划:n n1 1、予以清宫术、予以清宫术,除外宫内孕除外宫内孕.n n2 2
40、、如确诊为宫外孕、如确诊为宫外孕,根据目前血根据目前血HCGHCG可予以可予以MTXMTX肌注保守治疗肌注保守治疗.n n3 3、如保守治疗失败、如保守治疗失败,则可行开腹探查术则可行开腹探查术.现在学习的是第37页，共73页日常病程记录日常病程记录n n概念：n n是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。n n人员要求：人员要求：n n由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名但应有经治医师签名,n n格式要求：格式要求：n n书写日常病程记录时
41、首先标明记录时间，另起一行记录具体内书写日常病程记录时首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。容。现在学习的是第38页，共73页我院要求n n1.1.新入、术后连续记录三天新入、术后连续记录三天n n2.2.急重症随时书写、急重症随时书写、级护理级护理1 1次次/天天,、级护理级护理1 1次次/3/3天天n n3 3、出院前一天，手术前一天，应有病程记录、出院前一天，手术前一天，应有病程记录n n4 4、患者出院前一天病程记录，应记录患者出院时的症状、体征、患者出院前一天病程记录，应记录患者出院时的症状、体征、重要的辅助检查结果及出院注意事项。并应有主治医师以上医重要的辅助检查结果及出院注意事
42、项。并应有主治医师以上医师同意出院的意见师同意出院的意见n n并发其他疾病及专科观察记录并发其他疾病及专科观察记录并发其他疾病及专科观察记录并发其他疾病及专科观察记录：(要求在要求在病程记录中有反应病程记录中有反应)n n1.1.肾功能不全患者的出入液体量肾功能不全患者的出入液体量n n2.2.高血压或冠心病高血压或冠心病患者及时测量并记录血压患者及时测量并记录血压n n3.3.糖尿病病人血糖的监测及记录糖尿病病人血糖的监测及记录现在学习的是第39页，共73页查房记录n n概念：概念：n n是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前
43、治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。n n主治医师首次查房记录：主治医师首次查房记录：n n应当于患者入院应当于患者入院4848小时内完成小时内完成。n n内容包括内容包括n n查房医师的姓名、专业技术职务、查房医师的姓名、专业技术职务、n n补充的病史和体征、补充的病史和体征、n n诊断依据与鉴别诊断的分析诊断依据与鉴别诊断的分析n n诊疗计划。诊疗计划。现在学习的是第40页，共73页查房记录查房记录n n主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，n n内容包括n n查房医师的姓名、专业技
44、术职务、对病情的分析和诊疗意见等。查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。n n科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，n n内容包括n n查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。现在学习的是第41页，共73页我院要求n n日常查房日常查房：n n 1.1.病情需要随时查房病情需要随时查房n n 2.2.病重者每天至少一次病重者每天至少一次n n 3.3.、级护理者至少级护理者至少1 1次次/3/3天天n n 4.4.术前要有
45、术者查看病人的记录术前要有术者查看病人的记录n n 5.5.术后三天内有上级医师查房记录术后三天内有上级医师查房记录n n 6.6.主任查房至少主任查房至少1 1次次/周周现在学习的是第42页，共73页疑难（危重）病例讨论记录n n概念：n n是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录不确切病例讨论的记录。n n内容包括：n n讨论日期讨论日期n n主持人、参加人员姓名及专业技术职务主持人、参加人员姓名及专业技术职务n n具体讨论意见
46、具体讨论意见n n主持人小结意见主持人小结意见现在学习的是第43页，共73页我院要求n n凡疑难、危重患者存在着诊断或处理困难时，需认真进行讨论，尽早凡疑难、危重患者存在着诊断或处理困难时，需认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。明确诊断，提出治疗方案。n n2 2、疑难及危重病例包括：、疑难及危重病例包括：n n确诊困难（三日未确诊者，要求进行科内疑难病例讨论。七日确诊困难（三日未确诊者，要求进行科内疑难病例讨论。七日未确诊者，要求进行院内疑难病例讨论）；未确诊者，要求进行院内疑难病例讨论）；n n治疗效果不好或疗效不确切；治疗效果不好或疗效不确切；n n3 3、讨论内容分别记入病程记录
47、和专设的、讨论内容分别记入病程记录和专设的疑难重症病例讨论本疑难重症病例讨论本中中现在学习的是第44页，共73页交（接）班记录交（接）班记录n n交（接）班记录n n是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。n n内容包括n n入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班
48、诊疗计划、医师签名等。注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。现在学习的是第45页，共73页日常交接班记录要求n n新入、重症、病情变化、手术的应书写交接班记录新入、重症、病情变化、手术的应书写交接班记录n n交接班记录包括医生交接班记录本及病历中的相应的交接交接班记录包括医生交接班记录本及病历中的相应的交接班记录班记录n n病历中的交接班记录应有标题病历中的交接班记录应有标题“交班记录交班记录”“”“接班接班记录记录”n n危重病人床头交班及巡视。危重病人床头交班及巡视。现在学习的是第46页，共73页转科记录n n概念：概念：n n是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转
49、出科室和转是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录入科室医师分别书写的记录。n n包括转出记录和转入记录。包括转出记录和转入记录。n n转出记录转出记录n n由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；n n转入记录转入记录n n由转入科室医师于患者转入后由转入科室医师于患者转入后2424小时内完成。小时内完成。n n转科记录内容包括：转科记录内容包括：n n入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，n n患者姓名、性别、年龄、
50、患者姓名、性别、年龄、n n主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、注意事项或转入诊疗计划、n n医师签名。医师签名。现在学习的是第47页，共73页阶段小结n n概念:n n是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。况总结。n n内容包括：n n入院日期、小结日期，入院日期、小结日期，n n患者姓名、性别、年龄、患者姓名、性别、年龄、n n主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗主诉、入院情