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1、血液净化在临床中的应用第1页，此课件共104页哦 前言连续性血液净化（Continuous Blood Purification,CBP）技术是近年来急救医学领域最重要的进展之一，已广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域，新技术的问世进一步扩大了临床的适用范围，成为多种危重病抢救所必需的辅助治疗手段第2页，此课件共104页哦 前言1977年Kramer首先开展了连续性动、静脉血液滤过技术，用于利尿剂无效的严重水潴留病人1983年Lauer 把这一技术用于重症监护病房的急性肾功能衰竭（ARF）患者，之后迅速发展为一系列崭新的治疗近年来，随着对这一技术的深入研究及伴有各种合并症及老年ARF 患者的增多
2、，连续性肾脏替代治疗（CRRT）的应用呈逐渐上升趋势，并扩展到其它领域危重患者的治疗,因此将CRRT改为连续性血液净化治疗（CBP），更符合临床实际内容第3页，此课件共104页哦第4页，此课件共104页哦重点连续性血液净化（床旁连续性血液滤过）治疗概述临床应用技术管理护理血液灌流术简介技术操作血液灌流并发症血液灌流术护理第5页，此课件共104页哦连续性血液净化治疗第6页，此课件共104页哦一.概述1.连续性血液净化定义定义 连续性血液净化（Continuous Blood Purification,CBP）是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称 通过不断的调节内环境，对脏器功能起保护
3、和支持作用 是一种24小时或接近24小时的一种连续血液净化技术 第7页，此课件共104页哦2.CBP 2.CBP 特点特点血液动力学稳定血液动力学稳定调整机体酸碱平衡调整机体酸碱平衡溶质清除率高溶质清除率高清除炎性介质清除炎性介质营养支持营养支持第8页，此课件共104页哦 CBPCBP特点特点血液动力学稳定血液动力学稳定连续缓慢，等渗的清除水分和溶质，不断地调节体液平衡，可以清除更多的液体，更符合生理状况，等渗的超滤有利于血浆再充盈，使血液动力学稳定，有利于脏器的灌注，克服了间断透析（IHD）由于灌注不足而造成组织器官损伤加重第9页，此课件共104页哦CBPCBP特点特点调整机体酸碱平衡调整机
4、体酸碱平衡危重症患者同时出现多个器官严重损害，长时间处于高分解状态，CBP治疗通过不断调整治疗模式、置换液成分、置换液流量和长时间的持续治疗，控制人体的内环境保持在接近正常水平，为病理器官的功能恢复提供条件第10页，此课件共104页哦CBPCBP特点特点溶质清除率高溶质清除率高连续缓慢地清除存在的毒素、中分子物质和致病介质，避免对其他器官带来负面效应第11页，此课件共104页哦CBPCBP特点特点清除炎性介质清除炎性介质CBP治疗可以清除炎性介质，调整机体炎症反应过程，临床观察证实CBP可以清除如：内毒素、TNF、IL-1、IL-10、血小板活化因子、补体、心肌抑制因子等细胞因子和炎症介质，改
5、善治疗的预后第12页，此课件共104页哦CBPCBP特点特点营养支持营养支持有益于营养支持为临床用药及营养物质的供给创造条件第13页，此课件共104页哦3.CBP3.CBP溶质清除原理溶质清除原理弥散清除溶质对流清除溶质溶质吸附至滤器膜的表面第14页，此课件共104页哦4.4.连续性血液净化治疗的命名连续性血液净化治疗的命名连续性动/静脉-静脉血液滤过（CAVH,CVVHCVVH）连续性动/静脉-静脉血液透析（CAV-HD,CVV-HD）连续性动/静脉-静脉血液透析滤过（CAV-HDF，CVV-HDF）连续缓慢超滤（SCUF）日间连续性肾脏替代治疗(CRRT)连续性高流量透析（CHFD）高容量
6、血液滤过（HVHF）连续性血浆滤过吸附（CPFA）第15页，此课件共104页哦二二.临床应用临床应用肾脏疾病：急性肾衰合并高钾、酸中毒、感染、肺水肿、心衰、血液动力学障碍、脑水肿或精神症状慢性肾功能不全或HD患者合并肺水肿、感染、心功能不全、大量液体潴留或需要继续补液药物治疗第16页，此课件共104页哦临床应用临床应用非肾脏疾病：持续减少容量负荷：应用利尿剂或正性肌力药物无效的心衰；慢性液体潴留；肾性水肿；肝性水肿；需要大量补液任何原因导致体液酸碱平衡及电解质紊乱，低钠血症、酸中毒、乳酸中毒持续清除体液中的炎性介质，减轻炎性反应，控制体温：SIRS、MODS、ARDS、烧伤、复合伤、中暑、重度
7、感染、败血症、急性胰腺炎第17页，此课件共104页哦三.连续血液净化技术连续性血液净化治疗(CVVH)装置床旁血液净化机血滤器血路管置换液血液通路第18页，此课件共104页哦体外循环是如何进行的？体外循环是如何进行的？含有废物的含有废物的血液进入血血液进入血滤器滤器 血滤器经过净化的血经过净化的血液输回身体里液输回身体里第19页，此课件共104页哦连续性动/静脉-静脉血液滤过 （CAVH,CVVH）连续性血液滤过 它是一个以对流为基础的血液净化技术。当血液流经血滤器时，在血液与超滤液之间有一跨膜压梯度，使血液中的水分经高通量膜过滤出来，当水分通过膜时，一些小的及大中分子物质可随水的流出而被清除
8、，同时，置换液（平衡的电解质溶液）可经滤器前或后补充 第20页，此课件共104页哦CAVH,CVVH特点需要置换液应用血滤器血流速50-300ml/min,置换液前稀释时48-56L/dCAVH的动力是动静脉压差CVVH的动力是血泵第21页，此课件共104页哦AVheparinUFRhigh-fluxCAVH Continuous arterio-venous hemofiltration第22页，此课件共104页哦heparinPAUFRBLDheaterhigh-fluxCVVH Continuous veno-venous hemofiltrationVA第23页，此课件共104页哦连续
9、性动/静脉-静脉血液透析（CAV-HD,CVV-HD）溶质运转主要依赖于弥散和极少量的对流来实现治疗的第24页，此课件共104页哦连续性动/静脉-静脉血液透析（CAV-HD,CVV-HD）特点需要透析液应用高通量血滤器血流速50-300ml/min,透析液流速10-20ml/min平均每天清除水分3-6L注意问题：用腹透液作为透析液时不含钾乳酸盐含糖第25页，此课件共104页哦heparinAVDUFDlow-fluxCAVHD Continuous arterio-venous hemodialysis第26页，此课件共104页哦heparinVVPADUFDBLDheaterlow-flu
10、xCVVHD Continuous veno-venous hemodialysis第27页，此课件共104页哦连续性动/静脉-静脉血液透析滤过（CAV-HDF，CVV-HDF）在CAVH/CVVH基础上发展而来，加做透析以弥补小分子物质清除不足特点。溶质运转机制并非单纯对流而是对流加弥散，不仅增加了小分子的清除，还能有效的清除中大分子物质第28页，此课件共104页哦heparinPARDUFDBLDheaterhigh-fluxCVVHDF Continuous veno-venous hemodiafiltrationAV第29页，此课件共104页哦连续缓慢超滤（SCUF）主要原理：是以对
11、流的方式清除溶质，也是CAVH的一种类型，不同点是不补充置换液，也不用透析液血液通路可采用动静脉或中心静脉置管目前主要用于水肿、难治性心衰、特别是心脏直观手术、创伤等伴有细胞外液容量负荷者第30页，此课件共104页哦PAheparinVVPVUFBLDhigh-fluxSCUF Slow continuous ultrafiltration第31页，此课件共104页哦连续性高流量透析（CHFD）该系统包括一个血液透析和一个透析液容量控制系统，采用高通量血滤器，10升碳酸氢盐透析液，以100ml/min的速度再循环，4小时更换一次第32页，此课件共104页哦heparinVVPVPADUFDBL
12、Dheaterhigh-fluxCVVHFD Continuous veno-venous high flux dialysis第33页，此课件共104页哦高容量血液滤过（HVHF）目前没有统一的标准，有人认为，持续进行连续血液净化治疗，每天输入置换液大于60升，甚至100-140升则称为高容量血液滤过。标准的治疗方式有两种标准的CVVH，超滤量维持在3-6升/h。夜间行标准的CVVH，把白天的超滤量增加到6升/h，超滤总量大于60升/d使用高通量血滤器第34页，此课件共104页哦连续性血浆滤过吸附（连续性血浆滤过吸附（CPFACPFA）应用血浆分离器，持续分离血浆，将滤过的血浆进入包裹的炭或
13、吸附装置，净化后的血液返回人体第35页，此课件共104页哦heparinPVVVheaterPEA连续性血浆滤过吸附（连续性血浆滤过吸附（CPFACPFA）第36页，此课件共104页哦滤器的选择滤器的选择连续性血液净化治疗最常使用的治疗方式是CVVH,使用的血液滤过器（滤器），通常由合成的高分子聚合材料膜制成，具有无毒、无致热源、生物相容性好等特点，膜孔径大、通透性高，能以弥散、对流方式清除大量溶质，并具有一定的吸附能力。选择滤器标准：超滤系数应大于选择滤器标准：超滤系数应大于30ml/h*mmhg.30ml/h*mmhg.高容量血滤时，应加大超滤系数，并仔细阅读说明并仔细阅读说明第37页，此
14、课件共104页哦四四.CBP.CBP的液体管理的液体管理CBP液体管理有两方面的含义：CBP机器必须保证从体内清除输入的置换液或透析液等量的水分；根据患者容量和血液动力学状态，从体内清除适量的水分，来达到对患者容量的控制我们主要讨论的后者第38页，此课件共104页哦CBPCBP的液体管理的液体管理液体管理水平根据管理频度及强度分三级一级水平最基本的液体管理 以824小时作为一个单元，评估824小时内应该清除的液体量，然后计算超滤率设定超滤量；缺点：在治疗中某一时间存在超滤量过多或过少情况，即患者体内容量状况存在波动。此级管理适用于计划变化小，血流动力学稳定的患者第39页，此课件共104页哦CB
15、PCBP的液体管理的液体管理液体管理水平根据管理频度及强度分三级二级管理：为较高级的液体管理要求不但从整体单元达到目标，还要求在某一时段都能达到控制目标将总体容量控制目标分到每一个时间段，再根据即时的也提入量设定超滤量需每小时进行计算适用于治疗计划变动大，患者不能耐受明显的血容量波动第40页，此课件共104页哦CBPCBP的液体管理的液体管理液体管理水平根据管理频度及强度分三级三级管理：扩展二级管理调解每小时的液体净平衡，达到要求的血液动力学指标血液动力学指标：中心静脉压(CVP)、肺动脉楔压(PAWP)或平均动脉压(MAP)管理具有科学性，也更安全第41页，此课件共104页哦CBPCBP的液
16、体管理的液体管理超滤量计算超滤总量/h置换液/h(根据机器的性质)入液总量/h排泄、引流量/h无形丢失/h额外脱水量/h每小时（或2小时）根据前两小时的出入量设定下一个时段治疗数据，记录2小时调整治疗计划第42页，此课件共104页哦五五.CBP.CBP的置换液管理的置换液管理 置换液的电解质成分原则：是接近于人体细胞外液成分，根据需要调节钠、钾及碱基成分，碱基常用乳酸盐和醋酸盐。但目前MODS及肝衰竭时，机体代谢的醋酸和乳酸为碳酸氢盐的能力降低，采用的缓冲剂应为碳酸氢盐第43页，此课件共104页哦成品置换液以前无合适的成品置换液，目前已有厂家生产的成品“血液滤过置换基础液”，每4000ml置换
17、液同步输入5%碳酸氢钠250ml，置换液提供与患者血浆几乎相同的基础晶体液体环境，还根据需要调节钠、钾成分。第44页，此课件共104页哦血液滤过置换基础液每4000ml置换液同步输入5%碳酸氢钠250ml成分 葡萄糖 10 mmol/L 氯离子 110 mmol/L 镁离子 0.75 mmol/L 钙离子 1.5 mmol/L 钠离子 141 mmol/L 碳酸氢根 35 mmol/Ll钾离子 每4000ml 加入10%氯化钾注射液1ml，其钾离子浓度增加0.335mmol/Ll置换液有很多配方，但需要结合患者情况由医生开出置换液处方第45页，此课件共104页哦CBPCBP的置换液管理的置换液
18、管理置换液输入方式：前稀释后稀释目前多采用前稀释法。后稀释法虽然节约置换液用量，血液与滤过液溶质浓度基本相等等优点，但是当红细胞比容大于45%是不能采用，易发生凝血。前稀释法滤过液中溶质浓度虽然低于血浆，但其超滤量大，可以弥补其不足，且前稀释法肝素用量小，出血发生率低，滤器使用时间相应延长。第46页，此课件共104页哦CBPCBP的置换液管理的置换液管理置换液的配置要求严格校对遗嘱，严格按医嘱配制；配制的液体要有标识，做好交接班严格无菌操作，由于短时内输入大量液体，避免输液反应十分重要，最好现用现配严格识别各种液体，最好有不同的标记第47页，此课件共104页哦CBPCBP的置换液管理的置换液管
19、理 前稀释与后稀释方法比较前稀释与后稀释方法比较超滤率超滤率 前稀释法血浆进入滤器之前已前稀释法血浆进入滤器之前已被置换液稀释，所以超滤率大于后稀释被置换液稀释，所以超滤率大于后稀释法法溶质清除溶质清除 前稀释法超滤率形成速度快，前稀释法超滤率形成速度快，而溶质浓度低，后稀释法超滤率形成速而溶质浓度低，后稀释法超滤率形成速度慢，而溶质浓度高度慢，而溶质浓度高置换液量置换液量：前稀释法大于后稀释法：前稀释法大于后稀释法第48页，此课件共104页哦CBPCBP的置换液管理的置换液管理-置换液配方置换液配方Port配方 第一组第一组：ml ml 0.9%Nacl 1000ml 0.9%Nacl 10
20、00ml 10%10%氯化钙氯化钙 10ml 10ml 第二组：第二组：0.9%Nacl 1000ml 0.9%Nacl 1000ml 50%50%硫酸镁硫酸镁 1.6ml 1.6ml 第三组：第三组：0.9%Nacl 1000ml 0.9%Nacl 1000ml 第四组：第四组：5%Glucose 1000ml 5%Glucose 1000ml 5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠 250ml250ml电解质浓度电解质浓度 mmol/Lmmol/L Na:Na:143 143 Cl:116 Cl:116 Ca:2.07 Ca:2.07 Mg:1.56 Mg:1.56 葡萄糖：葡萄糖：11.8g/L 11
21、.8g/L 碳酸氢根：碳酸氢根：34.9 34.9 渗透压：渗透压：297.53+65.5297.53+65.5总量总量总量总量 4261ml4261ml第49页，此课件共104页哦南京军区总医院南京军区总医院 2000.12000.1 第一组：第一组：第一组：第一组：ml ml ml ml 0.9%Nacl 3000ml 0.9%Nacl 3000ml 0.9%Nacl 3000ml 0.9%Nacl 3000ml 5%Glucose 1000ml 5%Glucose 1000ml 5%Glucose 1000ml 5%Glucose 1000ml 10%10%10%10%氯化钙氯化钙氯化钙
22、氯化钙 10ml 10ml 10ml 10ml 50%50%50%50%硫酸镁硫酸镁硫酸镁硫酸镁 1.6ml 1.6ml 1.6ml 1.6ml 第二组：第二组：第二组：第二组：5%5%5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠 250ml 250ml 250ml 250ml 电解质浓度电解质浓度电解质浓度电解质浓度 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L Na:143 Na:143 Na:143 Na:143 Ca:2.07 Ca:2.07 Ca:2.07 Ca:2.07 Cl:116 Cl:116 Cl:116 Cl:116 Mg:1.56 Mg:1.56 Mg:1.56 M
23、g:1.56 葡萄糖：葡萄糖：葡萄糖：葡萄糖：11.8g/L 11.8g/L 11.8g/L 11.8g/L 碳酸氢根：碳酸氢根：碳酸氢根：碳酸氢根：34.9 34.9 34.9 34.9 渗透压：渗透压：渗透压：渗透压：97.53+65.5497.53+65.5497.53+65.5497.53+65.54总量总量总量总量 4261ml4261ml第50页，此课件共104页哦南京军区总医院南京军区总医院 2004.12004.1第一组：第一组：第一组：第一组：ml ml ml ml 0.9%Nacl 3000ml 0.9%Nacl 3000ml 0.9%Nacl 3000ml 0.9%Nac
24、l 3000ml 5%Glucose 170ml 5%Glucose 170ml 5%Glucose 170ml 5%Glucose 170ml 注射用水注射用水注射用水注射用水 820ml 820ml 820ml 820ml 10%10%10%10%氯化钙氯化钙氯化钙氯化钙 6.4ml 6.4ml 6.4ml 6.4ml 50%50%50%50%硫酸镁硫酸镁硫酸镁硫酸镁 1.6ml 1.6ml 1.6ml 1.6ml 第第第第二组：二组：二组：二组：5%5%5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠 250ml 250ml 250ml 250ml 电解质浓度电解质浓度电解质浓度电解质浓度 mm
25、ol/L mmol/L mmol/L mmol/L Na:140 Na:140 Na:140 Na:140 Cl:110 Cl:110 Cl:110 Cl:110 Ca:1.5 Ca:1.5 Ca:1.5 Ca:1.5 Mg:0.94 Mg:0.94 Mg:0.94 Mg:0.94 葡萄糖：葡萄糖：葡萄糖：葡萄糖：10.5 10.5 10.5 10.5 碳酸氢根：碳酸氢根：碳酸氢根：碳酸氢根：35 35 35 35 渗透压：渗透压：渗透压：渗透压：297.94297.94297.94297.94总量总量总量总量 4250ml4250ml第51页，此课件共104页哦上海复旦大学附属中山医院上海复
26、旦大学附属中山医院 20052005 第一组：第一组：第一组：第一组：ml ml ml ml 0.9%Nacl 2500ml 0.9%Nacl 2500ml 0.9%Nacl 2500ml 0.9%Nacl 2500ml 50%Glucose 10ml 50%Glucose 10ml 50%Glucose 10ml 50%Glucose 10ml 注注注注射用水射用水射用水射用水 1000m 10%1000m 10%1000m 10%1000m 10%葡葡葡葡萄糖酸钙萄糖酸钙萄糖酸钙萄糖酸钙 40ml 10%40ml 10%40ml 10%40ml 10%氯氯氯氯化钾化钾化钾化钾 12 ml
27、25%12 ml 25%12 ml 25%12 ml 25%硫酸硫酸硫酸硫酸镁镁镁镁 3.0ml 3.0ml 3.0ml 3.0ml 第二组：第二组：第二组：第二组：5%5%5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠 250ml250ml250ml250ml电解质浓度电解质浓度电解质浓度电解质浓度 mmol/L Na:mmol/L Na:mmol/L Na:mmol/L Na:139.9 Cl:139.9 Cl:139.9 Cl:139.9 Cl:105.1 Ca:105.1 Ca:105.1 Ca:105.1 Ca:2.4 Mg:0.8 2.4 Mg:0.8 2.4 Mg:0.8 2.4 Mg
28、:0.8 K:4.2 K:4.2 K:4.2 K:4.2 葡葡葡葡萄糖：萄糖：萄糖：萄糖：9.7 9.7 9.7 9.7 碳酸氢碳酸氢碳酸氢碳酸氢根：根：根：根：39.0 39.0 39.0 39.0 渗透压：渗透压：渗透压：渗透压：296.9+4.2296.9+4.2296.9+4.2296.9+4.2总量总量总量总量 3842ml3842ml第52页，此课件共104页哦天津市第三中心医院（第四案）天津市第三中心医院（第四案）第一组：第一组：第一组：第一组：ml ml ml ml 0.9%Nacl 3000ml 0.9%Nacl 3000ml 0.9%Nacl 3000ml 0.9%Nacl
29、 3000ml 5%Glucose 170ml5%Glucose 170ml5%Glucose 170ml5%Glucose 170ml 注射用水注射用水注射用水注射用水 830ml 830ml 830ml 830ml 10%10%10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙25ml 25ml 25ml 25ml 25%25%25%25%硫酸镁硫酸镁硫酸镁硫酸镁 3.2ml3.2ml3.2ml3.2ml 第二组：第二组：第二组：第二组：5%5%5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠 250ml 250ml 250ml 250ml 电解质浓度电解质浓度电解质浓度电解质浓度 mmol/L
30、 Na:mmol/L Na:mmol/L Na:mmol/L Na:143 143 143 143 Cl:108 Cl:108 Cl:108 Cl:108 Ca:1.5 Ca:1.5 Ca:1.5 Ca:1.5 Mg:1.5 Mg:1.5 Mg:1.5 Mg:1.5 葡萄糖：葡萄糖：葡萄糖：葡萄糖：11 11 11 11 碳酸氢根：碳酸氢根：碳酸氢根：碳酸氢根：35.0 35.0 35.0 35.0 渗渗渗渗透压：透压：透压：透压：300300300300总量总量总量总量 4278ml4278ml第53页，此课件共104页哦CBPCBP的置换液管理的置换液管理以上配方根据病人血钾情况酌情加入1
31、0%氯化钾。A组液体中加入10%KCL 10mL K+3.15 mmOl/L 9mL 2.83 8mL 2.52 6mL 1.89A组 液 体 中 每 加 入10%KL 1mL提 高 K+0.31mmOl/L第54页，此课件共104页哦CBPCBP的置换液管理的置换液管理置换液要求置换液要求目前置换液细菌学和内毒素检测尚无明确标准，应参照大输液标准执目前置换液细菌学和内毒素检测尚无明确标准，应参照大输液标准执行行置换液成分必须准确：置换液中电解质是影响置换液成分必须准确：置换液中电解质是影响CBPCBP患者内环境的主要患者内环境的主要因素，因在短时内输入大量置换液，如置换液浓度异常可导致严重的
32、不因素，因在短时内输入大量置换液，如置换液浓度异常可导致严重的不良后果良后果置换液配置要求：在置换液使用中应根据患者临床情况在原有基础上适当调置换液配置要求：在置换液使用中应根据患者临床情况在原有基础上适当调整置换液电解质浓度，且必须严格遵医嘱配置。应建立置换液配制操作常规整置换液电解质浓度，且必须严格遵医嘱配置。应建立置换液配制操作常规治疗计划随病情不同而调整，并由医生对配方反复核算治疗计划随病情不同而调整，并由医生对配方反复核算低钠、高钠患者，置换液低钠、高钠患者，置换液NaNa一般在血钠一般在血钠20-25mmol/L20-25mmol/L，血钠恢复，血钠恢复1mmol/h1mmol/h
33、，如：患者血中，如：患者血中NaNa110mmol/L110mmol/L，可配制置换液，可配制置换液NaNa130mmol/L130mmol/L左右即可左右即可 24h24h达到达到130mmol/L130mmol/L，可避免并发症的发生，可避免并发症的发生第55页，此课件共104页哦成品置换液-血液滤过置换液基础液特点：不含钾必须和碳酸氢钠同时输入优点使用方便安全性提高护士劳动强度降低第56页，此课件共104页哦CBPCBP的置换液管理的置换液管理最常见和最严重的并发症是液体平衡导致低血容量和容量负荷过多液体配置或使用错误导致电解质、酸碱平衡失调置换液污染造成细菌感染使用未经加热置换液使患者
34、低体温或寒颤第57页，此课件共104页哦六六.常用抗凝方法常用抗凝方法 目前虽然有多种抗凝剂可以选择，但尚无一种理想的抗凝方法全身肝素抗凝法低分子肝素无肝素法局部枸橼酸抗凝法局部肝素化法第58页，此课件共104页哦常用抗凝方法常用抗凝方法1.全身肝素抗凝法：普通肝素常规方法，首剂16mg，维持4mg/h，监测ACT在180-250秒；试管法为正常值的2-2.5倍。但还应考虑个体差异第59页，此课件共104页哦常用抗凝方法常用抗凝方法2.低分子肝素（经验）：首剂15-20iu/kg,每小时可追加5-10iu/kg经验方法经验方法首剂量：3000-5000IU Aa 追加量开始后的12hr,每4h
35、r追加3000-4000IU Aa 开始后的12-24hr,每6hr追加3000-4000IUAa 24hr以后，每8hr追加3000-4000IU Aa注：用药过程中应密切观察出血倾向，根据情况可调整剂量或给药间隔，为避免凝血发生，给药间隔期可予生理盐水冲洗 第60页，此课件共104页哦常用抗凝方法常用抗凝方法3.无肝素法：对出血或有出血倾向患者使用生理盐水500ml肝素50-100mg循环冲洗管路30min体外循环开始前用N.S500-1000ml冲洗预冲管路术中N.S200ml每20-30min冲洗管路。避免血液与气体接触，排气壶液面去除（但要保证血流量）加大血流量，加大前稀释第61页，
36、此课件共104页哦常用抗凝方法常用抗凝方法无肝素体外循环时血路凝血情况评估及观察要点观察血路的血液色泽，颜色由红变黑提时有凝血的可能压力监测平稳波动变为突然升高，有凝血的可能动静脉小壶张力很高第62页，此课件共104页哦无肝素体外循环时血路凝血情况评估及观察要点每次盐水冲洗血路后进行凝血程度评估：0级：抗凝好，血滤器稍有几丝凝血；1级：少部分凝血，少有几条凝血；2级：明显凝血，半数以上凝血；3级：严重凝血，必须更换血滤器及管路第63页，此课件共104页哦常用抗凝方法常用抗凝方法4.局部枸橼酸抗凝法：可能是目前最理想的抗凝方法，其抗凝方法仅局限在体外循环中，对机体凝血无明显影响，所使用的抗凝剂为
37、生理物质，在体内代谢速度快，中毒后有拮抗剂。唯一的缺点是方法复杂，须进行密切监测。是制约此抗凝方法原因第64页，此课件共104页哦常用抗凝方法常用抗凝方法5.局部肝素化法：滤器动脉端输入肝素速度为1000iu/h,静脉端输入鱼精蛋白的速度为10mg/h，保持滤器中部分凝血酶原时间为130秒第65页，此课件共104页哦七.血液通路的选择及管理建立和维持一个良好的血液通路是保证连续性血液净化治疗顺利进行的基本条件的血液通路选择，与IHD中的血液通路相似。主要有：动、静脉直接穿刺，一般不适宜重症病人使用动静脉内瘘，适用于CRF患者有CBP指征时，但病人由于长时间治疗一般也不宜采用中心静脉留置单针双腔
38、导管（颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉）是CBP治疗最常选用的血管通路第66页，此课件共104页哦静脉端穿刺针动脉端穿刺针动脉化静脉动脉内瘘处静脉内瘘处动脉动静脉内瘘动静脉内瘘第67页，此课件共104页哦血液通路的选择及管理中心留置导管的评价近10年来利用颈内静脉置管建立血管通路在临床越来越多，其特点血流量充足、稳定，不易受体位影响与锁骨下静脉相比操作简单、容易固定、并发症少与股静脉相比便于观察护理，导管相关的感染少，留置时间长允许重复置管颈内静脉压力低易止血 因此颈内静脉置管是值得提倡的临时性血液通路第68页，此课件共104页哦血液通路的选择及管理双腔导管的再循环体外循环的双腔导管静脉部分血流会
39、再回流至动脉，称为再循环再循环。当血流量小于200ml/min再循环率小于10%；当血流量大于300ml/min时再循环率在1025%，也有高达40%。再循环率越高血液净化治疗效率越低。有人报道不同的穿刺部位再循环率不同，股静脉再循环率最高第69页，此课件共104页哦血液通路的选择及管理双腔导管个体化封管抗凝常规采用1：1-4肝素盐水封管，高凝患者可采用肝素原液封管，封管时按管腔的容量注入必要时可用尿激酶5000-10000U向导管内注入，可明显延长导管使用时间早期导管相关感染可使用肝素+抗生素封管，可使早期感染得到控制第70页，此课件共104页哦血液通路的选择及管理双腔导管的护理要点严格无菌
40、操作，预防感染：避免导管长时间的暴露，同时尽量避免使用采血、肠外营养、反复静脉注射，尽量减少不必要的开放导管预防导管相关的并发症早期：反复穿刺失败后预防使用肝素后的大出血及心律失常，应注意观察远期：血栓形成和血管狭窄；导管功能障碍；感染；颈内静脉及锁骨下静脉容易发生空气栓塞，操作时应谨慎置管部位的护理：应每日或隔日换药，并观察局部有无红肿热痛，有无分泌物情况的发生；连接体外循环前应使用安尔碘浸泡消毒后方可使用，治疗结束应更换肝素帽第71页，此课件共104页哦八.术中护理CBP护理重要性：此项技术主要有护理人员承担护士的观察力、分析能力、解决能力、应急处理能力要强，尤其在病人病情观察、凝血情况发
41、生紧急变化时护士应及早处理！第72页，此课件共104页哦术中护理 1.1.压力监测压力监测1 1动脉压(PA):泵前压力，通常负压；血流量不足负压加大静脉压(PV)：指血液流回体内的压力，反映静脉入口通畅与否的指标，为正值。血流量大时压力过低，有可能压力检测错误，或提示静脉是否有脱出，造成压力过低！第73页，此课件共104页哦术中护理 1.1.压力监测压力监测2 2滤器前压(PBF)：压力最高处，其压力与血流量、滤器阻力及血管通路的静脉端阻力有关。也是安全监测指标滤器凝血及空心纤维堵塞回路静脉端堵塞均可导致压力升高血流量和静脉压不变，PBF升高提示滤器凝血PBF过高可造成管路接头处崩裂，使血和
42、血滤器破膜第74页，此课件共104页哦术中护理1.压力监测3超滤液侧压(PF)：为废液压，是一小部分传导的超滤压和滤液泵产生的负压。滤器凝血时，通透性下降，传导压力下降负压增大，PF为负值；此值也可为正值，也可负值，超滤量越大负压越大PFD:是PBF和PV之差，血流量越大PFD越大跨膜压(TMP)；计算值，反应滤器要完成超滤所用的压力 可以动态反映体外循环管路运行情况第75页，此课件共104页哦术中护理2.安全监测：压力监测是体外循环安全的保证。除了压力监测以外，还有三个安全监测指标空气监测；术中置换液加热可以产生气体，有潜在的危险，所以气泡监测必须在有效的状态漏血监测；滤器破膜血液进入超滤液
43、系统，可造成病人失血；也存在假报警情况容量平衡监测：监测液体出入平衡是否符合目标第76页，此课件共104页哦术中护理3.其它监测置换液温度监测漏电保护装置必要时作浓度生化检测第77页，此课件共104页哦术中护理4.体外循环的护理监测随着新型多功能CBP机器的问世，是护理操作变得更简便，各项监测更完善，治疗也更安全了但仍需要护士监测才能保证治疗的顺利进行第78页，此课件共104页哦术中护理5.规范的技术操作确保血管通路有效是治疗的有效保证，200250ml/min正确使用肝素预冲技术熟练掌握机器性能合适的静脉壶液平面及早发现滤器凝血征兆及早处理禁止空气进入体外循环系统及时排除置换液系统气体，以免
44、进入血路，促进凝血血滤器评估二级以上应考虑更换第79页，此课件共104页哦术中护理6.病人监测患者生命体征的监测，根据病情变化及时调整治疗剂量，治疗患者均为危重患者，必须进行严格的各项监测，尤其需要严格监护心电心电、血压血压、血氧饱和度血氧饱和度的变化，以调整更合适脱水量，使治疗安全、合理、科学、有效 第80页，此课件共104页哦术中护理7.严格置换液配制、超滤量管理置换液配制：应建立严格的核对制度；严格无菌技术操作；制定置换液配制后保存时间；碳酸氢钠组液体应该现用现配；并应注意观察有无热源反应、置换液成分异常引起的反应等超滤量的控制：制定合理的超滤量，最好根据前两个小时的总入量和总出量制定下
45、一个两个小时的脱水量，再加上每2小时的盐水冲洗量为超滤量第81页，此课件共104页哦术中护理8.治疗剂量：目前尚无统一标准置换液CBP通常治疗量为20-40L/d连续性高容量血滤：置换液量大于60L/d(3-6L/HR或日间6L/HR,夜间行标准的治疗剂量)第82页，此课件共104页哦术中护理9.其它定时进行电解质及血气的监测以了解病人治疗情况使用肝素时注意病人有无出血，及时调整肝素量做好中心静脉导管及置换液的管理，减少感染的发生 第83页，此课件共104页哦术中护理10.预防技术并发症 血管通路不畅血流量下降和体外循环凝血；做好血路、滤器凝血程度的评估及早发现异常情况管路连接不良至大出血空气
46、栓塞：机器性能不熟悉，操作不熟练水电解质平衡障碍：输入异常成分置换液，计算液体出入不准确滤器功能丧失第84页，此课件共104页哦术中护理11.及时观察临床并发症l出血：血路穿刺部位出血；术中使用肝素抗凝至出血或加重出血l感染及败血症：和导管相关性感染；置换液至感染l过敏反应：血液与塑料导管、人工合成膜材料相接触后引起l低温：大量使用置换液，置换液加温不能满足要求l营养物质丢失：一般剂量CBP治疗平均每周4050g蛋白质，并不比腹膜透析IHD治疗时多不会明显改变总蛋白和白蛋白浓度l血液净化不充分第85页，此课件共104页哦九.常见的机器报警原因及处理 1.空气报警管路安装不妥：检查管路安装及连接
47、处；静脉壶液面过低：调整液面静脉壶内有气泡和杂质：用注射器清除气泡或更换管路血流量不足：调整中心静脉置管位置，同时观察病人有无低血容量情况；血液高度浓缩液可以造成血流量不足静脉壶表面不光滑：可用酒精擦拭第86页，此课件共104页哦常见的机器报警原因及处理2.动脉压力报警血流量不足：处理同前动脉管扭曲受压：及时解除故障患者低血容量状态：应改善低血容量状态 第87页，此课件共104页哦常见的机器报警原因及处理3.静脉压力增高报警患者体位改变：及时变换体位静脉压监测点与回路管路间的管路受压、扭曲：应及时解除受压、扭曲状态管路内有凝血：清除血凝快或更换管路4.静脉压力低报警管路断开或有裂开；更换管路滤
48、器及静脉压之间受压、扭曲血流速太慢或压力力保警界限太高改变泵速压力传感器漏气或阻塞：更换压力传感器第88页，此课件共104页哦常见的机器报警原因及处理5.漏血报警滤器破膜：更换滤器废液壶不洁净，误报，用酒精清除病人黄疸，根据不同的机器6.跨膜压报警滤器可能出现凝血:更换滤器血流量过低，或超滤量过大，应及时地做好调整第89页，此课件共104页哦出入量统计表：CBPCBPCBPCBP出入量统计表出入量统计表出入量统计表出入量统计表出入液量出入液量出入液量出入液量mlmlmlml6:006:006:006:008:008:008:008:0010:0010:0010:0010:0012:0012:0
49、012:0012:006 6 6 6小时总结小时总结小时总结小时总结置换液量置换液量置换液量置换液量2000200020002000200020002000200040004000400040004000400040004000透析液量透析液量透析液量透析液量2000200020002000200020002000200020002000200020002000200020002000其它入量其它入量其它入量其它入量200200200200200200200200100100100100100100100100其它出量其它出量其它出量其它出量0 0 0 00 0 0 00 0 0 020020
50、0200200目标液体平衡目标液体平衡目标液体平衡目标液体平衡-100-100-100-100-100-100-100-1000 0 0 0-200-200-200-200设定超滤量设定超滤量设定超滤量设定超滤量300300300300100100100100100100100100100100100100超滤液量超滤液量超滤液量超滤液量4300430043004300410041004100410061006100610061006100610061006100实际平衡量实际平衡量实际平衡量实际平衡量-100-100-100-100-100-100-100-1000 0 0 0-200-20