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1、关于压疮的分期与描述第1页，讲稿共39张，创作于星期日主要内容压疮的定义压疮的分期压疮的描述第2页，讲稿共39张，创作于星期日压疮的定义传统定义 由于身体局部组织长期受压，血由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死和坏死 。第3页，讲稿共39张，创作于星期日压疮的定义 2009 2009年，年，NPUAPNPUAP与与EPUAPEPUAP联合定义：联合定义：皮肤和皮下组织皮肤和皮下组织的的局限性局限性损伤，通常发生在损伤，通常发生在骨隆突处骨隆突处，一般由，一般由压力压力或
2、或压力联合剪切力压力联合剪切力引起。引起。明确了压疮发生的原因、好发部位。明确了压疮发生的原因、好发部位。强调了损伤的性质，有助于临床护士将压疮与弥漫性蜂窝织炎、强调了损伤的性质，有助于临床护士将压疮与弥漫性蜂窝织炎、散在性胶带撕脱伤、失禁相关性皮炎等进行鉴别散在性胶带撕脱伤、失禁相关性皮炎等进行鉴别说明压疮是一个多因素综合作用的结果，提示临床护士应综合考说明压疮是一个多因素综合作用的结果，提示临床护士应综合考虑压疮的风险因素虑压疮的风险因素第4页，讲稿共39张，创作于星期日压疮的分期 压疮分期主要是根据解剖组织的缺失量分期，在此分期的基础上，增加了可疑深部组织损伤和不可分期压疮两种特殊情况。
3、第5页，讲稿共39张，创作于星期日压疮的分期可疑深部组织损伤可疑深部组织损伤（Suspected deep tissue injury)Suspected deep tissue injury)皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤皮肤完整完整但可出现但可出现颜色改变颜色改变如紫色或褐红色，亦可导如紫色或褐红色，亦可导致致血疱血疱或或瘀伤瘀伤。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。冷。第6页，讲稿共39张，创作于星期日可
4、疑的深部组织损伤进一步描述（补充说明）进一步描述（补充说明）在肤色较深的个体中，深在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。部组织损伤可能难以检测。足跟部是常见的部位。足跟部是常见的部位。厚壁水疱覆盖的黑色伤口厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。床进展可能更快。可进一步发展成薄的焦痂，可进一步发展成薄的焦痂，即使辅佐以最佳治疗，也可即使辅佐以最佳治疗，也可能会迅速发展为深部组织的能会迅速发展为深部组织的溃疡。溃疡。第7页，讲稿共39张，创作于星期日压疮的分期期压疮期压疮皮肤完整伴有皮肤完整伴有压之不褪色压之不褪色的局限性的局限性红斑红斑（多（多在骨隆突处在骨隆突处)。第8页，讲稿共39张
5、，创作于星期日期压疮进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：受损部位与周围相邻组织受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。面变软、发热或者冰凉。此阶段对于肤色较深的个此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。体可能难以鉴别。可表明可表明“处于危险状态处于危险状态”。第9页，讲稿共39张，创作于星期日压疮的分期期压疮表皮和部分真皮缺损表皮和部分真皮缺损表现为完整的或开放表现为完整的或开放/破溃的破溃的血清样水疱血清样水疱也可表现为一个浅表开放的也可表现为一个浅表开放的粉红色粉红色创面创面周围无坏死组织的溃疡周围无坏死组织的溃疡有时较为干燥有时较
6、为干燥第10页，讲稿共39张，创作于星期日期压疮进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：表现为发亮的水泡或干燥表现为发亮的水泡或干燥的表浅溃疡的表浅溃疡无腐肉或瘀伤（无腐肉或瘀伤（bruising)bruising)分析成因与皮肤撕裂伤、分析成因与皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱等鉴别渍或者表皮剥脱等鉴别如有瘀伤为可疑的深部组织如有瘀伤为可疑的深部组织损伤损伤第11页，讲稿共39张，创作于星期日压疮的分期期压疮期压疮全层皮肤组织缺失全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露外露有腐肉存在有腐肉存
7、在但组织缺失的深度不明确但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道可能包含有潜行和隧道第12页，讲稿共39张，创作于星期日期压疮进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：此阶段压疮的深度因解剖此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨处、踝鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃三阶段压疮可能是表浅溃疡疡相对而言，脂肪较多的部位相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深此阶段压疮可能形成非常深的溃疡的溃疡骨头或肌腱不可触及或无骨头或肌腱不可触及或无外露外露第13页，讲稿共39张，创作于星期日压疮的分期期压疮全层
8、组织缺失全层组织缺失伴有伴有骨、肌腱或肌肉外露骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道常常有潜行或隧道第14页，讲稿共39张，创作于星期日期压疮进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡可能是表浅溃疡可能扩展到肌肉和可能扩展到肌肉和/或支持或支持结构（例如筋膜、肌腱或结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）关节囊）有可能造成骨髓炎有可能造成骨髓炎可以直接看见或触及骨头可以直接看见或触及骨头/肌腱肌腱第15页，讲稿共39张，创作于星期日压疮的
9、分期不明确分期不明确分期(Unstageable)(Unstageable)全层组织缺失全层组织缺失溃疡底部有溃疡底部有腐肉覆盖腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有绿色或褐色），或者伤口床有焦痂焦痂附着（碳色、附着（碳色、褐色或黑色）褐色或黑色）第16页，讲稿共39张，创作于星期日不明确分期不明确分期(Unstageable)进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：只有去除足够多的腐肉或焦只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深才能准确评估压疮的真正深度、确定分期度、确定分期足跟处稳定的焦
10、痂（干的、足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖体自然的（生物学的）覆盖而不被去除而不被去除第17页，讲稿共39张，创作于星期日压疮的描述压疮的描述一一 压疮的测量压疮的测量二二 压疮的描述内容压疮的描述内容第18页，讲稿共39张，创作于星期日一一 压疮的测量压疮的测量1.创面的测量：创面的测量：两维测量法：身体纵向两维测量法：身体纵向为长，测量表面最长为长，测量表面最长处；身体横向为宽，处；身体横向为宽，测量表面最宽处测量表面最宽处记录为长记录为长X宽宽三维测量法：用棉棒以顺时三维测量法
11、：用棉棒以顺时针方法探测到距水平最深针方法探测到距水平最深度为压疮深度，记录为长度为压疮深度，记录为长x宽宽x深。若坏死组织覆深。若坏死组织覆盖伤口，则不能测量深盖伤口，则不能测量深第19页，讲稿共39张，创作于星期日一一 压疮的测量压疮的测量潜行、窦道的测量潜行、窦道的测量用顺时针方向记录，如79点间4cm潜行。第20页，讲稿共39张，创作于星期日二二 压疮的描述内容压疮的描述内容1.1.压疮的部位压疮的部位2.2.压疮分期压疮分期3.3.压疮的组织形态压疮的组织形态4.4.压疮的局部情况压疮的局部情况5.5.伤口的一般性描述伤口的一般性描述6.6.伤口的观察伤口的观察 7.7.局部疼痛局部
12、疼痛 8.8.伤口周围皮肤情况伤口周围皮肤情况第21页，讲稿共39张，创作于星期日二二 压疮的描述内容压疮的描述内容1.1.压疮的部位压疮的部位 1 1）以解剖位置定位，多为骨隆突处）以解剖位置定位，多为骨隆突处 2 2）好发部位）好发部位 坐位坐位肩胛骨肩胛骨足趾足趾足跟足跟肘部肘部坐骨结节坐骨结节第22页，讲稿共39张，创作于星期日压疮的好发部位压疮的好发部位第23页，讲稿共39张，创作于星期日2 2 压疮的分期压疮的分期 第24页，讲稿共39张，创作于星期日3 3 压疮的组织形态压疮的组织形态1.1.完整的皮肤完整的皮肤（有无变色）（有无变色）2.2.表皮和部分真皮表皮和部分真皮缺损（缺
13、损（表皮完整或破溃表皮完整或破溃/破裂破裂的水泡、浅溃疡）的水泡、浅溃疡）3.3.全层皮肤组织全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露缺失，可见皮下脂肪暴露 （深、浅溃疡）（深、浅溃疡）4.4.全层组织全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露 （深、浅溃疡）（深、浅溃疡）5.5.坏死组织覆盖伤口如腐肉、结痂坏死组织覆盖伤口如腐肉、结痂 （溃疡深？浅？深度？）（溃疡深？浅？深度？）第25页，讲稿共39张，创作于星期日4 4 压疮的局部情况压疮的局部情况压疮的局部情况压疮的局部情况 观察伤口观察伤口/压疮局部的颜色，评估局部的压疮局部的颜色，评估局部的温度、硬度、肿胀情况（温度、硬度
14、、肿胀情况（适用于未破溃伤口）第26页，讲稿共39张，创作于星期日5 5 伤口的一般性描述伤口的一般性描述 伤口的部位、形状、伤口的部位、形状、颜色、范围及深度，如骶颜色、范围及深度，如骶尾部、不规则形、黑黄红尾部、不规则形、黑黄红混合型伤口、范围混合型伤口、范围15cm15cm4cm15cm15cm4cm第27页，讲稿共39张，创作于星期日6 6 伤口的观察伤口的观察伤口的观察：伤口的观察：伤口的分类：伤口的分类：颜色（红、黄、黑等，可用颜色（红、黄、黑等，可用描述）描述）渗出液：渗出液：性质、颜色、量性质、颜色、量 压疮基底组织性状压疮基底组织性状 ：第28页，讲稿共39张，创作于星期日6
15、 6 伤口的观察伤口的观察(1)(1)伤口的分类伤口的分类黑色：干燥型伤口黄色：潮湿型伤口红色：肉芽型伤口粉色：表皮化伤口其他颜色：可视为感染，伤口一般产生很浓的气味，渗出液很多第29页，讲稿共39张，创作于星期日以伤口基底颜色分类：黑色伤口伤口内有缺乏血流造成的坏死组织伴有软或硬的结痂 棕 灰 黑色焦痂：黑色坏死组织、表面 干燥、皮革样坚韧的结痂 第30页，讲稿共39张，创作于星期日以伤口基底颜色分类：黄色伤口存在黄色腐肉和坏死的细菌常以块状形式存在在常见在感染伤口中看到第31页，讲稿共39张，创作于星期日以伤口基底颜色分类：红色伤口炎症期、增生期或成熟期暗红/浅红/深红 提示：健康肉芽组织
16、为牛肉红，闪亮、有坚实的圆卵石样的外观第32页，讲稿共39张，创作于星期日以伤口基底颜色分类：粉色伤口表皮化伤口伤口表面被一层粉红色 的表皮细胞覆盖伤口已经基本愈合第33页，讲稿共39张，创作于星期日6 6 伤口的观察伤口的观察（2 2）伤口渗出液的描述）伤口渗出液的描述l 性状（血性、浆液性、脓性）性状（血性、浆液性、脓性）l 颜色（黑色、红色、黄色、绿色等）颜色（黑色、红色、黄色、绿色等）l 气味（腥臭、恶臭、腐臭）气味（腥臭、恶臭、腐臭）l 量量（少少、中中、大大量量）：2424小小时时伤伤口口渗渗出出液液量量小小于于5ml5ml为为少少量量，5 510ml10ml为为中中量量，大大于于
17、10ml10ml为为大大量。量。第34页，讲稿共39张，创作于星期日6 6 伤口的观察伤口的观察（3 3）压疮基底组织性状）压疮基底组织性状 坏死组织:失去活力的腐肉或焦痂。肉芽组织 健康：牛肉样鲜红柔软发亮。血流不足：淡红色、淡白或白灰色。过长：高出皮肤平面。上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色第35页，讲稿共39张，创作于星期日7 7 局部疼痛局部疼痛 局部疼痛提示可能感染、血管问题或异物，需给予适当的处理。第36页，讲稿共39张，创作于星期日8.8.伤口周围皮肤情况伤口周围皮肤情况 红斑、苍白、水肿坏死、浸渍、色素沉着 第37页，讲稿共39张，创作于星期日实例骶尾部期压疮，皮肤约5*5*2cm溃疡，有潜行，约6-7点潜行3cm，无渗液，局部疼痛，伤口周围的皮肤苍白第38页，讲稿共39张，创作于星期日感谢大家观看第39页，讲稿共39张，创作于星期日