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1、关于发热待查的诊断思路和合理治疗第1页，讲稿共54张，创作于星期日第2页，讲稿共54张，创作于星期日什么是发热待查？较长时间的发热病人？门诊治疗无效的发热病人？常规抗生素治疗无效的发热病人？需住院治疗的不明原因发热病人？第3页，讲稿共54张，创作于星期日经典发热待查的定义 发热持续3周以上，体温多次超过38.3，经过至少1周深入细致的检查仍不能确诊的一组疾病。第4页，讲稿共54张，创作于星期日 “不明原因发热不明原因发热”的准确定义的准确定义Fever of Unkown Origin(FUO)1.1.发热持续发热持续2 2 3 3周以上周以上;2.2.体温数次超过体温数次超过38.538.5
2、；3.3.经完整的病史询问、体检和常规实验经完整的病史询问、体检和常规实验 室检查不能确诊（室检查不能确诊（1 1周内）。周内）。第5页，讲稿共54张，创作于星期日 发发 生生 机机 制制 1、致热源性(多数患者的发热是由于致热源引起多数患者的发热是由于致热源引起)外源性致热源外源性致热源内源性致热源内源性致热源体温调节中枢体温调节中枢l微生物病原体微生物病原体l炎症渗出物炎症渗出物l无菌坏死物、抗原抗体复合物无菌坏死物、抗原抗体复合物白细胞致热源：白介素、肿瘤白细胞致热源：白介素、肿瘤坏死因子、干扰素坏死因子、干扰素 通过血脑通过血脑 屏障屏障发发 热热通过激活通过激活 白细胞白细胞(不能直
3、接作用于体温调节中枢不能直接作用于体温调节中枢)产热产热散热散热第6页，讲稿共54张，创作于星期日2、非致热源性发热n体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症n产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等n散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭等第7页，讲稿共54张，创作于星期日 病因与临床分类病因与临床分类1.感染性发热*n各种病原微生物如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等第8页，讲稿共54张，创作于星期日2.非感染性发热无菌性坏死物质的吸收：术后、烧伤、出血等抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病内分泌代谢障碍：如甲亢、皮肤散热减少：如广泛性皮炎体温调节中枢功能紊乱：如中
4、暑、脑出血等自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性范畴。肿瘤第9页，讲稿共54张，创作于星期日临临 床床 表表 现现1.发热的分度n低热 37.338n中等度热 38.139 n高热 39.141 n超高热 41 以上第10页，讲稿共54张，创作于星期日 热型及临床意义热型及临床意义n发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连接成记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称为体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称为热型。热型。n不同的发热性疾病常各具有相应的热型。
5、不同的发热性疾病常各具有相应的热型。n根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。诊断。第11页，讲稿共54张，创作于星期日1.稽留热（continued fever)n体温恒定地维持在体温恒定地维持在39403940度以上的高水平，达度以上的高水平，达数天或数周。数天或数周。n2424小时内体温波动范围不超过小时内体温波动范围不超过1 1度。度。n常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。第12页，讲稿共54张，创作于星期日4039383736C稽留热 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1
6、7 天数第13页，讲稿共54张，创作于星期日2、驰张热（remittent fever)n 体温常在39以上n 波动幅度大，24小时内波动范围超过2n 常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化 脓性炎症等。第14页，讲稿共54张，创作于星期日4039383736驰张热C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数天数第15页，讲稿共54张，创作于星期日3、间隙热(intermittent fever)n体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正体温骤升达高峰后持续数小时，又
7、迅速降至正常水平；无热期可持续常水平；无热期可持续1 1天至数天，高热期与无天至数天，高热期与无热期反复交替出现，热期反复交替出现，n见于疟疾、急性肾盂肾炎等。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。第16页，讲稿共54张，创作于星期日4039383736间隙热C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数天数第17页，讲稿共54张，创作于星期日4、波状热(undulant fever)n体温渐升至体温渐升至39 39 或以上，数天后又逐渐下降至或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，
8、持续数天后又逐渐升高，如此反复多正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。次。n常见于布鲁菌病。常见于布鲁菌病。第18页，讲稿共54张，创作于星期日4039383736波状热C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数天数第19页，讲稿共54张，创作于星期日5、不规则热(irregular fever)n发热的体温曲线无一定规律。发热的体温曲线无一定规律。n常见于结核病、风湿热等。常见于结核病、风湿热等。第20页，讲稿共54张，创作于星期日4039383736不
9、规则热1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数天数第21页，讲稿共54张，创作于星期日必必必必 须须须须 注注注注 意意意意以下情况可使某些疾病的特征性热型变得不典型以下情况可使某些疾病的特征性热型变得不典型以下情况可使某些疾病的特征性热型变得不典型以下情况可使某些疾病的特征性热型变得不典型或变成不规则热或变成不规则热或变成不规则热或变成不规则热 由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染。由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染。由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染。由于
10、抗生素的广泛应用，及时控制了感染。因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。个体反应性的不同。如老年人肺炎时可仅有低热个体反应性的不同。如老年人肺炎时可仅有低热个体反应性的不同。如老年人肺炎时可仅有低热个体反应性的不同。如老年人肺炎时可仅有低热 或无发热。或无发热。或无发热。或无发热。第22页，讲稿共54张，创作于星期日 FUO病因构成 第23页，讲稿共54张，创作于星期日 发热的病因虽极为复杂发热的病因虽极为复杂但如能详细询问病史但如能详细询问病史进行详尽的体格检查以及进行详尽的体格
11、检查以及必要的实验室和辅助检查必要的实验室和辅助检查绝大多数的发热病因可以查明绝大多数的发热病因可以查明第24页，讲稿共54张，创作于星期日详细采集病史的重要性 是否发热是否发热是否发热是否发热热型热型热型热型热程与热程与热程与热程与热度热度热度热度病史线索病史线索病史线索病史线索？伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状第25页，讲稿共54张，创作于星期日体格检查常是诊断的关键应全面而细致甲床、各淋巴结区、外阴、肛门 等均不要遗漏 要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征 第26页，讲稿共54张，创作于星期日表表1 1 发热待查的病史线索发热待查的病史线索药物或毒物接触史药物或毒物接触史药物热、烟雾热
12、药物热、烟雾热蜱接触史蜱接触史间歇热、落基山斑点热、莱姆病间歇热、落基山斑点热、莱姆病动物接触史动物接触史鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、Q Q热、兔咬热热、兔咬热肌痛肌痛旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海热、多发旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海热、多发性肌炎性肌炎头痛头痛间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布氏杆菌病、脑炎、疟疾、布氏杆菌病、CNSCNS肿瘤、落基山斑点肿瘤、落基山斑点热热神志异常神志异常类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性
13、脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、CNSCNS肿瘤、肿瘤、布氏杆菌病、伤寒、布氏杆菌病、伤寒、HIVHIV心血管异常心血管异常亚急性心内膜炎、亚急性心内膜炎、TakayasuTakayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热 干咳干咳结核、结核、Q Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热眼痛或视力异常眼痛或视力异常一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、TakayasuTak
14、ayasu动脉炎动脉炎消耗消耗肿肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风关、瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风关、弓形虫病弓形虫病腹痛腹痛结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎背痛背痛布氏杆菌病、亚急性心内膜炎布氏杆菌病、亚急性心内膜炎颈痛颈痛亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎第27页，讲稿共54张，创作于星期日颞动脉肿大颞动脉肿大颞动脉炎结膜瘀点结膜瘀点SBE口腔溃疡/面部皮疹 SLE出血点出血点SBE
15、片状出血片状出血欧氏结节、欧氏结节、JanewayJaneway损害损害SBE（足部检查意义相同）脾肿大脾肿大淋巴瘤疟疾SBESLECMV/EB前列腺肿大前列腺肿大前列腺炎外周神经病变外周神经病变结节性多动脉炎面部疼痛面部疼痛鼻窦炎牙龈脓肿淋巴结肿大淋巴结肿大 淋巴瘤TB CMV静脉插管静脉插管败血症恶液质恶液质TB、CAHIV系统性血管炎肝肿大肝肿大淋巴瘤肝脓肿肝炎肝癌局灶性腹块局灶性腹块腹腔脓肿消化道肿瘤皮疹皮疹/虫咬痕虫咬痕立克次体病病毒性疾病结缔组织疾病莱姆病第28页，讲稿共54张，创作于星期日实验室检查的作用实验室检查在诊断中具有重要意义 必要时应反复送检以提高阳性率 新技术、新设备
16、的出现和应用重视创伤性检查的价值既要重视又不盲从，应结合临床分析判断 第29页，讲稿共54张，创作于星期日发热待查常见病因分析发热待查常见病因分析 第30页，讲稿共54张，创作于星期日一、感染性疾病结核病许多地方，结核病已在感染性长期发热的病因中上升至首位。其中肺外结核远较肺内结核为多，病变可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等。发热可能是最初唯一的临床表现正确评价结核菌素试验第31页，讲稿共54张，创作于星期日布氏杆菌病布氏杆菌病 布氏杆菌病又称被波状热，是由布氏杆菌引起的人畜共患的传染病。其临床特点为长期发热、多汗、关节痛、睾丸炎、肝脾肿大等 第32页，讲稿共54张，创作于星期日传染源是
17、患病的羊、牛、猪，病原菌存在于病畜的组织、尿、乳、产道分泌物、羊水，胎盘及羊盖体内。接触受染，也可通过消化、呼吸道传染。人群普遍易感，并可重复感染或慢性化。第33页，讲稿共54张，创作于星期日一、感染性疾病 伤寒和副伤寒：伤寒和副伤寒：国内伤寒和副伤寒仍是发热待查的重要原因。不典型者多见，相对缓脉与典型玫瑰疹少见肥达反应的诊断价值 感染性心内膜炎感染性心内膜炎IE的临床特点发生了很大的变化欧氏结节、Janeway结节、Roth点少见，心脏无杂音、血培养阴性也愈来愈多。第34页，讲稿共54张，创作于星期日持久不明原因发热及复发性栓塞提示本病的可能。近年来认为微需氧、厌氧菌或L型细菌均可引起感染性
18、心内膜炎，因此对某些病例应作厌氧培养及L型细菌的培养。超声心动图能探测到赘生物所在部位、大小、数目和形态，颇具诊断价值.第35页，讲稿共54张，创作于星期日一、感染性疾病败血症金葡菌败血症热程可长达半年，伴随症状常掩盖原发病造成诊断上的困难。齿龈脓肿和脑脓肿也可能是原因不明发热的病因。第36页，讲稿共54张，创作于星期日 腹腔内感染或其他部位脓肿腹腔内感染或其他部位脓肿腹腔内感染是发热待查中常见的病因，尤以肝脓肿和膈下脓肿最为多见，其次为盆腔脓肿。第37页，讲稿共54张，创作于星期日如临床上有发热、肝肿大压痛、右横膈活动受限、黄疸等表现，肝脓肿诊断并不困难，但上述常见症状可只出现于疾病的后期，
19、在病程早期，发热可为唯一的症状，肝区疼痛可缺如或晚至发热3个月后才出现,但患者的血清AKP大多升高，血清白、球蛋白比例下降，甚至倒置，肝CT及MRI、肝动脉造影等均有助于早期诊断。第38页，讲稿共54张，创作于星期日一、感染性疾病 胆道感染：胆道感染：上升性胆管炎、胆囊炎、胆石症、胆囊积脓。慢性尿路感染：慢性尿路感染：可缺少症状，尿常规可正常。艾滋病：艾滋病：艾滋病的机会性感染或其本身所引起的长期发热已明显增加。其他各种其他各种感染：感染：包括病毒、L型细菌、螺旋体、立克次体、衣原体、真菌感染等 第39页，讲稿共54张，创作于星期日二、肿瘤 淋巴瘤以发热为主要症状或首发症状者占1630周期热最
20、具特征，PelEbstein型热病程较长，最长可达34年可无特异性症状，浅表淋巴结肿大亦可以不明显。第40页，讲稿共54张，创作于星期日二、肿瘤恶性组织细胞病白血病肝肿瘤和其他实体性肿瘤第41页，讲稿共54张，创作于星期日三、结缔组织疾病 系统性红斑狼疮90以上的病例可出现发热部分病例缺乏典型皮疹，较易误诊为感染性疾病。8095以上的SLE病例抗核抗体试验阳性抗双链DNA抗体、Sm抗体为SLE标志性抗体第42页，讲稿共54张，创作于星期日三、结缔组织疾病 类风湿关节炎：约占类风湿关节炎：约占FUOFUO病因中病因中6 6 药物热药物热 亚亚急急性性甲甲状状腺腺炎炎少少数数患患者者可可有有甲甲状
21、状腺腺局局部部压压痛痛，持持续续发发热热，急急性性期期患者甲状腺吸碘率降低与血清患者甲状腺吸碘率降低与血清T4T4升高呈分离现象，升高呈分离现象，混合性结缔组织病混合性结缔组织病(MCTD)(MCTD)第43页，讲稿共54张，创作于星期日四、其他肉芽肿性疾病 引起发热待查的肉芽肿性疾病主要有肉芽肿性肝炎、结节病、局限性回肠炎。老年性颞动脉炎：发生于60岁以上年龄组，病者可有发热（一般为中等热）、头痛、视力障碍、多发性肌痛、关节痛。颞动脉呈条索状，有结节和压痛，部分搏动消失。第44页，讲稿共54张，创作于星期日伪装热：常常见见于于女女性性，热热程程长长(可超过6 6个个月月)但无消耗性改变：1天
22、天内内体体温温多多变变，无无规规律律性性，脉脉搏搏与与体体温温不不成成比比例例，退退热热时时无无出出汗汗，皮皮肤肤温温度度与与体体温温不不成成比比例例等为诊断的线索。等为诊断的线索。第45页，讲稿共54张，创作于星期日家族性地中海热:表现为原因不明的间歇性发热，一般从儿童时期开始，除发热外可有腹膜、胸膜浆液性炎症、特征性皮损(痛性红斑)，偶尔有关节痛、头痛等症状。常有自发性缓解和复发交替，发作时白细胞增高、血沉增快，缓解时恢复正常。本病多见于犹太人、阿美尼亚人、阿拉伯人，但亦可见于其他民族如西欧人，无特殊治疗 第46页，讲稿共54张，创作于星期日 表表2 2 发热待查的最常见的原因发热待查的最
23、常见的原因 类型类型典型典型颗粒细胞颗粒细胞缺乏缺乏老年患者老年患者HIVHIV住院病人住院病人儿童儿童定义定义发热超过发热超过3 3周周ANC500ANC500老年患者老年患者HIVHIV阳性患阳性患者者非感染性非感染性疾病入院疾病入院的住院病的住院病人人年龄小于年龄小于1818岁发热岁发热超过超过8 8天天检查时间检查时间住院或门住院或门诊随访诊随访1 1周周住院病人住院病人3 3天天同典型同典型住院住院3 3天或天或门诊门诊4 4周周3 3天天未定未定最常见的最常见的原因原因感染性疾感染性疾病、肿瘤病、肿瘤性疾病、性疾病、结缔组织结缔组织疾病、药疾病、药物热物热真菌感染、真菌感染、肛周感
24、染、肛周感染、细菌感染、细菌感染、药物热、药物热、基础疾病基础疾病肿瘤性疾肿瘤性疾病、感染病、感染性疾病、性疾病、结缔组织结缔组织疾病、药疾病、药物热物热感染性疾感染性疾病病(结核、结核、非结核分非结核分枝杆菌、枝杆菌、真菌真菌)、淋、淋巴瘤、药巴瘤、药物热物热感染性疾感染性疾病（细菌病（细菌和真菌）、和真菌）、药物热药物热感染性疾感染性疾病、结缔病、结缔组织疾病、组织疾病、肿瘤性疾肿瘤性疾病、药物病、药物热热第47页，讲稿共54张，创作于星期日 表表3 3 引起发热待查的疾病引起发热待查的疾病常见疾病少见疾病罕见疾病肿瘤性淋巴瘤、肝和CNS转移瘤 hypernephromas肝癌、胰腺癌、前
25、白血病、结肠癌、心房粘液瘤、CNS肿瘤、myelodysplastic disease感染性肺外结核（肾结核、结核性脑膜炎、粟粒状结核）、腹腔脓肿（膈下脓肿，阑尾旁脓肿、结肠旁脓肿、肝脓肿）、盆腔脓肿、亚急性心内膜炎、非结核分枝杆菌感染、permanently placed central IV line巨细胞病毒、弓形虫、伤寒、肾及肾周脓肿、牙龈脓肿、HIV、隐球菌小脑脓肿、慢性鼻窦炎、亚急性或慢性脊柱骨髓炎、李斯特菌、耶尔森菌、布鲁氏菌、周期热、兔咬热、慢性Q热、猫抓热、EB病毒、疟疾、钩体病、芽生菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌病、感染性动脉瘤、落基山斑点热、莱姆病、利什曼原虫、锥虫病、旋毛
26、虫病、植入物感染、复发性乳突炎、化脓性颈静脉炎结缔组织性Still病，颞动脉炎（老年人）结节性动脉炎、类风湿性关节炎（老年）、系统性红斑狼疮血管炎（如Takayasu 动脉炎，高敏性血管炎），Felty综合症，假性痛风、风湿热、Sjogren综合症、白塞病、家族性地中海热其他药物热、硬化病、酒精性肝病肉芽肿性肝病、肺栓塞（多发性、复发性）地区性肠炎、Whipple病、Fabry病、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、嗜镉细胞瘤、addison病、亚急性甲状腺炎、颗粒细胞缺乏、多发性肌炎、Wegener肉芽肿、隐匿性血肿、Weber-Christian病、类肉瘤病、下丘脑功能损害、习惯性过高热、功
27、能性发热、肝脏巨大血管瘤、肠系膜纤维瘤病、假性淋巴瘤、原发性肉芽肿病、kikuchi病、软化病（malakoplakia）、高IgD综合症第48页，讲稿共54张，创作于星期日 FUOFUO应针对病因做出应针对病因做出相应的处理和治疗相应的处理和治疗但是在病因未明时但是在病因未明时合理的处理十分重要合理的处理十分重要 第49页，讲稿共54张，创作于星期日糖皮质激素的应用 发热病人中滥用激素的现象日益严重 激素的滥用会改变原有的热型和临床表现延误诊断 长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染等并发症延误必要的治疗 一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素一般情况下不主张在病因未明的发热
28、病人中使用激素一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素 第50页，讲稿共54张，创作于星期日抗菌药物的使用 滥用抗菌素治疗的直接后果是造成经济上的巨大浪费 抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降 长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况并不鲜见 疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗 第51页，讲稿共54张，创作于星期日退热剂的应用 退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断 可高热所致的病理反应和损害退热剂降温应审慎，体温骤然下降伴大量出汗时，可导致虚脱或休克。物理降温也可作为紧急降温措施 第52页，讲稿共54张，创作于星期日关于诊断性治疗 当病因一时难以查明时，可进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物 剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得随便更换试验药物 高度怀疑淋巴瘤采用诊断性治疗应十分审慎 第53页，讲稿共54张，创作于星期日感谢大家观看第54页，讲稿共54张，创作于星期日