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1、关于合理使用抗菌药物及的经验性治疗第1页，讲稿共85张，创作于星期日合理使用抗菌药物及合理使用抗菌药物及HAPHAP的经的经验性治疗验性治疗第2页，讲稿共85张，创作于星期日一、抗菌药物分类及简介一、抗菌药物分类及简介二、抗菌药物的合理应用二、抗菌药物的合理应用三、三、HAP的经验治疗的经验治疗第3页，讲稿共85张，创作于星期日抗生素的作用机制 1.干扰细菌细胞壁合成，使细菌不能生长繁殖干扰细菌细胞壁合成，使细菌不能生长繁殖 （-内酰胺类抗生素、糖肽类内酰胺类抗生素、糖肽类内酰胺类抗生素、糖肽类内酰胺类抗生素、糖肽类、磷霉素等）、磷霉素等）2.损伤细菌细胞膜，破坏屏障作用损伤细菌细胞膜，破坏屏
2、障作用（制霉菌素和两（制霉菌素和两 性霉性霉 素素B、吡咯类、多粘菌素类）、吡咯类、多粘菌素类）3.抑制细菌蛋白质合成，无生长繁殖的基础抑制细菌蛋白质合成，无生长繁殖的基础 （氯霉素、林可霉素和大环内酯类；氨基糖苷类（氯霉素、林可霉素和大环内酯类；氨基糖苷类 抗生素及抗生素及 四环素类）四环素类）4.抑制细菌核酸合成，阻碍遗传信息的复制抑制细菌核酸合成，阻碍遗传信息的复制 （喹诺酮、硝基咪唑类、利福霉素）（喹诺酮、硝基咪唑类、利福霉素）5.影响叶酸合成（磺胺类、乙胺丁醇）影响叶酸合成（磺胺类、乙胺丁醇）第4页，讲稿共85张，创作于星期日抗菌药物按化学结构可分类：1，-内酰胺类；2，氨基糖苷类；
3、3，大环内酯类；4，林可及克林霉素5，糖肽类6，喹诺酮类7，四环类及其他；第5页，讲稿共85张，创作于星期日一、抗菌药物分类及简介一、抗菌药物分类及简介（一）（一）-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 1、青霉素类：、青霉素类：又称青霉烷类，包括天然青霉素、口服不耐又称青霉烷类，包括天然青霉素、口服不耐 酶酶的青霉素、耐酶青霉素、广谱青霉素。的青霉素、耐酶青霉素、广谱青霉素。第6页，讲稿共85张，创作于星期日（1）青霉素）青霉素G（penicillinG）亦称苄青霉素，）亦称苄青霉素，1940年问世，年问世，应用最广泛，低毒高效应用最广泛，低毒高效。主要优点：主要优点：a a 杀菌作用强，为繁殖期杀
4、菌剂。杀菌作用强，为繁殖期杀菌剂。b b 毒毒 性作用小。性作用小。c c 价格低廉。价格低廉。d d 药源充足。药源充足。主要缺点：主要缺点：a a 抗菌谱窄。抗菌谱窄。b b 口服不吸收对酸不稳口服不吸收对酸不稳 定。定。c c 不耐酶。不耐酶。d d 有过敏反应，严重有过敏反应，严重 者可发生过敏性休克。者可发生过敏性休克。第7页，讲稿共85张，创作于星期日 90%患者在给药患者在给药30分钟内发生，约半数发生于给药后分钟内发生，约半数发生于给药后5分钟分钟1、就地抢救、就地抢救。2、1肾上腺素肾上腺素0.5ml上臂注射，必要时可重复给药上臂注射，必要时可重复给药。3、开液路、开液路。4
5、、激素：氢化可的松、激素：氢化可的松100-200mg静滴，或甲强龙静滴，或甲强龙40mg静滴静滴。5、吸氧、吸氧。6、气道痉挛给氨茶碱静滴、气道痉挛给氨茶碱静滴。7、血管神经性水肿、血管神经性水肿、荨麻疹可给抗组胺药荨麻疹可给抗组胺药。过敏性休克的抢救：过敏性休克的抢救：第8页，讲稿共85张，创作于星期日（1）第一代头孢菌素：特点：）第一代头孢菌素：特点：a 对革兰阳性球菌作用强，除肠球菌和对革兰阳性球菌作用强，除肠球菌和MRSA外外 多敏感。抗阳性球菌作用优于第二代、三代头多敏感。抗阳性球菌作用优于第二代、三代头 孢菌素。孢菌素。b 对革兰阴性杆菌中的脑膜炎球菌、克雷伯杆菌、对革兰阴性杆菌
6、中的脑膜炎球菌、克雷伯杆菌、大肠杆菌、流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌等也大肠杆菌、流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌等也 有活性，但不及第二代更不如第三代头孢菌素。有活性，但不及第二代更不如第三代头孢菌素。c c 对铜绿假单胞及厌氧菌无效对铜绿假单胞及厌氧菌无效。d 头孢唑啉轻度肾毒性。头孢唑啉轻度肾毒性。2 2、头孢菌素类：头孢菌素类：(用原药做皮试用原药做皮试,皮试浓度为皮试浓度为300ug或或500ug/ml)第9页，讲稿共85张，创作于星期日口服口服口服口服头孢氨苄头孢氨苄头孢氨苄头孢氨苄(Cefalexin)口服吸收较好，临床应用较广口服吸收较好，临床应用较广 1-2g/d，分，分4次服。次服。
7、头孢羟氨苄头孢羟氨苄头孢羟氨苄头孢羟氨苄（Cefadroxil）500mg，日，日-4次口服次口服。头孢拉定头孢拉定头孢拉定头孢拉定(Cefuadine)口服口服1-2g/d分分4次服，静滴次服，静滴2-6g/d，每，每6-12小时小时1次。次。静脉静脉头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉(Cefazolin)2-6g/d，静滴每，静滴每6-12小时小时1次。次。头孢硫脒头孢硫脒头孢硫脒头孢硫脒(多力素多力素)2-8g/d,分分2-4次静滴次静滴。第10页，讲稿共85张，创作于星期日(2)第二代头孢菌素第二代头孢菌素：特点：特点：a 提高了对酶的稳定性提高了对酶的稳定性 b 抗阴性杆菌活性增强抗阴
8、性杆菌活性增强 c 抗阳性球菌活性较好抗阳性球菌活性较好 d 个别品种有抗厌氧菌作用个别品种有抗厌氧菌作用 e 对铜绿假单胞菌无效对铜绿假单胞菌无效 f 肾毒性较第一代头孢菌素低肾毒性较第一代头孢菌素低第11页，讲稿共85张，创作于星期日(3)(3)第三代头孢菌素第三代头孢菌素第三代头孢菌素第三代头孢菌素：特点：特点：a a 对阴性杆菌产生的广谱对阴性杆菌产生的广谱 -内酰胺酶高度稳定。内酰胺酶高度稳定。b b 有强大的抗阴性杆菌作用，超过二代头孢菌素。有强大的抗阴性杆菌作用，超过二代头孢菌素。c c 抗菌谱扩大，对铜绿假单胞与厌氧菌有不同程抗菌谱扩大，对铜绿假单胞与厌氧菌有不同程 度抗菌作用
9、。度抗菌作用。d d 抗革兰阳性球菌不如一代和某些二代头孢菌素。抗革兰阳性球菌不如一代和某些二代头孢菌素。e e 体内分布较广，多数组织通透性较好，各组织、体内分布较广，多数组织通透性较好，各组织、体液、体液、滑膜腔或浆膜腔及脑膜炎症时脑脊液内滑膜腔或浆膜腔及脑膜炎症时脑脊液内 均能达到有效浓度，也能通过胎血循环。均能达到有效浓度，也能通过胎血循环。第12页，讲稿共85张，创作于星期日 新开发的高效品种，对超广谱质粒酶和染色新开发的高效品种，对超广谱质粒酶和染色体酶稳定，抗菌活力较三代体酶稳定，抗菌活力较三代 作用强，加强了对革作用强，加强了对革兰氏阳性菌的抗菌作用，兰氏阳性菌的抗菌作用，Am
10、pc有效。有效。头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟(cefepime)(马斯平马斯平)2-6g/d，静滴，每，静滴，每8 -12小时小时1次。次。头孢匹罗头孢匹罗头孢匹罗头孢匹罗(cefpirome)2-4g/d，静滴，每，静滴，每8-12小时小时 1次。次。(4)(4)第四代头孢菌素第四代头孢菌素第四代头孢菌素第四代头孢菌素：第13页，讲稿共85张，创作于星期日 亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁西司他丁西司他丁(immpenim/cilastatin)(泰能泰能)1.0-3.0g/d，最大，最大剂量每日剂量每日4克，静滴克，静滴500mg，滴，滴60分钟以上，每分钟以上，每6
11、-8-12小时小时1次。次。抗菌作用极强，对革兰阳性球菌、阴性杆菌及厌氧菌、对其他药不抗菌作用极强，对革兰阳性球菌、阴性杆菌及厌氧菌、对其他药不敏感或耐药的金葡菌、铜绿假单胞、粪链球菌等均有强大抗菌作用，敏感或耐药的金葡菌、铜绿假单胞、粪链球菌等均有强大抗菌作用，ESBLs和和Ampc酶首选。酶首选。美洛培南美洛培南美洛培南美洛培南 (meropenem)(美平、倍能美平、倍能)1.5-3.0g/d，最大剂量，最大剂量6g/d。静滴每。静滴每8小时小时1次。次。帕尼培南帕尼培南帕尼培南帕尼培南/倍他米隆倍他米隆倍他米隆倍他米隆(carbenin)(克倍宁克倍宁)1.0-2.0g/d，分，分2次
12、静滴。次静滴。厄他培南厄他培南厄他培南厄他培南（怡万之）对非发酵菌无效（怡万之）对非发酵菌无效,其他抗菌谱同亚胺培南其他抗菌谱同亚胺培南1.0g/d，一次，一次，静滴静滴。3、碳青霉烯类、碳青霉烯类：第14页，讲稿共85张，创作于星期日（二）氨基糖苷类抗生素（二）氨基糖苷类抗生素特点：特点：a 抗阴性菌菌谱较广，包括葡萄菌属、铜绿假单胞、肺炎克雷抗阴性菌菌谱较广，包括葡萄菌属、铜绿假单胞、肺炎克雷伯氏菌、肠杆菌属、分支杆菌及吲哚阴性变形杆菌等。伯氏菌、肠杆菌属、分支杆菌及吲哚阴性变形杆菌等。b b 具有抗生素后效应。具有抗生素后效应。c c 有不同程度的耳、肾毒性及神经肌肉阻滞作用，儿有不同程
13、度的耳、肾毒性及神经肌肉阻滞作用，儿 童，孕妇，哺乳及童，孕妇，哺乳及老年人应避免使用氨基糖苷类药。有过敏反应：嗜酸粒细胞增多、皮疹、老年人应避免使用氨基糖苷类药。有过敏反应：嗜酸粒细胞增多、皮疹、发热等发热等。d 一般不做首选，常作为联合用药一般不做首选，常作为联合用药第15页，讲稿共85张，创作于星期日（三）大环内酯类抗生素（三）大环内酯类抗生素 为窄谱抗阳性、阴性球菌的抑菌药物，用来治疗耐青为窄谱抗阳性、阴性球菌的抑菌药物，用来治疗耐青霉素金葡菌感染和链球菌感染霉素金葡菌感染和链球菌感染,对支原体、衣原体、军团对支原体、衣原体、军团菌均有强大抗菌活性。对部分厌氧菌有活性。菌均有强大抗菌活
14、性。对部分厌氧菌有活性。主要经肝脏代谢，消化道不良反应相对较大，但新型大主要经肝脏代谢，消化道不良反应相对较大，但新型大环内脂类药物不良反应明显减少。环内脂类药物不良反应明显减少。第16页，讲稿共85张，创作于星期日（四）林可霉素和克林霉素（四）林可霉素和克林霉素 抗菌谱与大环内酯相似，主要用于革兰阳性需氧菌及革兰阳性抗菌谱与大环内酯相似，主要用于革兰阳性需氧菌及革兰阳性和阴性厌氧菌，抗厌氧菌有重要地位。对青霉素过敏者可选用。和阴性厌氧菌，抗厌氧菌有重要地位。对青霉素过敏者可选用。林可霉素林可霉素林可霉素林可霉素 (lcomycin)(洁霉素洁霉素)1.2-2.4g/d，静滴每，静滴每8-12
15、小时小时1次。次。克林霉素克林霉素克林霉素克林霉素（clineamycin)(氯洁霉素氯洁霉素)口服口服0.6-1.8g/d，每，每6-8小时小时1次，静滴次，静滴0.6-1.8g/d，每，每8-12小时小时1次。抗菌作用较林可霉强次。抗菌作用较林可霉强4-8倍，骨组织中浓度高，主要在肝内代谢倍，骨组织中浓度高，主要在肝内代谢，经胆汁及粪便排泄。经胆汁及粪便排泄。稀释药液浓度应低于稀释药液浓度应低于18mg/ml，滴速不超过，滴速不超过30mg/min第17页，讲稿共85张，创作于星期日（五）糖肽类抗生素（五）糖肽类抗生素 抗菌谱窄属抗菌力很强的杀菌剂，突出特点是对抗菌谱窄属抗菌力很强的杀菌剂
16、，突出特点是对MRSA有效，对多种抗生素都耐药的金葡对万古霉素有效，对多种抗生素都耐药的金葡对万古霉素仍敏感。亦可适用于肠球菌及青霉素耐药的肺炎链球仍敏感。亦可适用于肠球菌及青霉素耐药的肺炎链球菌感染菌感染。耳肾毒性与产品的纯度有关，其纯度提高并耳肾毒性与产品的纯度有关，其纯度提高并不出现明显的耳肾毒性。不出现明显的耳肾毒性。输液速度过快，可发生输液速度过快，可发生“红人综合征红人综合征”。第18页，讲稿共85张，创作于星期日 万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素（vancomycin）（稳可信）（稳可信）1.0-2.0g/d。1.0g 注注射用水溶后加入射用水溶后加入5%糖液糖液250ml中，输
17、液泵恒速滴入中，输液泵恒速滴入100分钟，每分钟，每12小时小时1次。次。去甲万古霉素去甲万古霉素去甲万古霉素去甲万古霉素(norvancomycin)（万迅）（万迅）0.8-1.6g/d，静滴，静滴每每12小时小时1次，溶于次，溶于200-250ml液中静滴液中静滴60分钟以上。分钟以上。第19页，讲稿共85张，创作于星期日 替考拉宁替考拉宁 (Teicoplanin.(Teicoplanin.他格适、壁霉素他格适、壁霉素)，静脉滴注与肌注剂量相同。，静脉滴注与肌注剂量相同。成人常用剂量为成人常用剂量为6mg/kg 6mg/kg。(一般为一般为400mg)400mg)每日每日一次。静脉给药溶
18、于一次。静脉给药溶于100ml100ml液体中，静滴液体中，静滴30min 30min。严重感染负荷剂量。严重感染负荷剂量12mg/kg 12mg/kg，每，每1212小小时时1 1次，共次，共3 3剂后，同一剂量每日一次。剂后，同一剂量每日一次。第20页，讲稿共85张，创作于星期日本药肾毒性低于万古霉素本药肾毒性低于万古霉素,但肾功能不全者仍需调整但肾功能不全者仍需调整剂量。剂量。轻度肾功能不全轻度肾功能不全(肌酐清除率肌酐清除率50-90ml/min)50-90ml/min)，6mg/kg 6mg/kg，24h124h1次次 中度肾功能不全中度肾功能不全(肌酐清除率肌酐清除率 10-50m
19、l/min)10-50ml/min)，6mg/kg 6mg/kg，48h148h1次次 重度肾功能不全重度肾功能不全(肌酐清除率肌酐清除率10ml/min)2 d居住于养老院居住于养老院,或一些长期护理机构或一些长期护理机构过去的过去的30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口感染护理伤口感染护理在医院或在医院或门诊进行血液透析治疗门诊进行血液透析治疗 ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388第55页，讲稿共85张，创作于星期日HAP:早发性/迟发性的区别HAP患者的起病时间与肺炎的病原谱和耐药性有密切关系：nEarly
20、-onset HAP定义为患者入院后定义为患者入院后48小时并小时并50%高罹患率和病死率：高罹患率和病死率：归因病死率达归因病死率达33-50%常为多重感染：常为多重感染：G-杆菌为主杆菌为主 对抗菌药物的耐药使治疗困难对抗菌药物的耐药使治疗困难第57页，讲稿共85张，创作于星期日发病机制致病菌定植于上呼吸道，发生亚临床微致病菌定植于上呼吸道，发生亚临床微小吸入（小吸入（subclinicalmicroaspiration）胃肠道定植菌也起一小部分作用胃肠道定植菌也起一小部分作用其他可能机制：医源性窦道，其他可能机制：医源性窦道，血行传血行传播的感染等播的感染等 （hematogenous
21、spread of infection from distant sites）第58页，讲稿共85张，创作于星期日主要机制主要机制Colonization Aspiration（吸入）（吸入）（定植）（定植）第59页，讲稿共85张，创作于星期日病原学特点不同国家，不同地区，不同医院HAP病原谱经常存在差异，一般认为：早发性早发性HAP致病菌主要为社区获得性病致病菌主要为社区获得性病原体如肺链、流感嗜血杆菌、原体如肺链、流感嗜血杆菌、MSSA和和非耐药的革兰阴性肠杆菌（大肠杆菌、非耐药的革兰阴性肠杆菌（大肠杆菌、肠杆菌属、肺克、沙雷氏菌和变形杆菌肠杆菌属、肺克、沙雷氏菌和变形杆菌等）。等）。第6
22、0页，讲稿共85张，创作于星期日迟发性迟发性HAP的致病菌主要考虑耐药致病的致病菌主要考虑耐药致病菌包括革兰染色阴性杆菌菌包括革兰染色阴性杆菌(55-85%)、铜、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、耐药肠杆绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、耐药肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌，以及革兰染色菌、嗜麦芽窄食单胞菌，以及革兰染色阳性球菌阳性球菌(20-30%)，部分为，部分为MRSA。大多数大多数HAP，特别是，特别是VAP，常由多种致，常由多种致病菌引起病菌引起无论早发或迟发性无论早发或迟发性VAP，如合并有危险，如合并有危险诱发因素则其病原菌分布应同迟发诱发因素则其病原菌分布应同迟发HAP，同时尚要兼顾，同时尚要兼顾
23、军团菌感染军团菌感染。第61页，讲稿共85张，创作于星期日早期早期HAP 中期中期HAP 晚期晚期HAP肺炎链球菌肺炎链球菌HAP天数天数1 3 5 10 15 20流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSA or MRSA肠杆菌属肠杆菌属肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌,大肠杆菌大肠杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌属不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌嗜麦芽窄食假单胞菌第62页，讲稿共85张，创作于星期日入院后5天发生的HAP会出现铜绿假单胞菌需要经验性覆盖HAP 早期早期(4天天)HAP 晚期晚期(5天天)大肠埃希菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(产产ESBL)铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌MSS
24、AMRSA5天天多多重重耐耐药药病病原原体体敏感菌敏感菌株株ATS.Am J Respir Crit Care Med.2005;171:38841.临床常见菌临床常见菌株株肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属第63页，讲稿共85张，创作于星期日HAP临床诊断1 咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重加重，出现脓性痰；，出现脓性痰；2 发热发热3 肺实变体征和（或）湿性啰音；肺实变体征和（或）湿性啰音；4 胸部胸部线检查显示线检查显示新近出现新近出现的片状、斑片状浸润影或间质的片状、斑片状浸润影或间质 性改变；性改变；5 WBC10
25、109/L或或4109/L。以上诊断需要排除肺不张、肺水肿、心力衰竭、基础疾病肺侵犯、以上诊断需要排除肺不张、肺水肿、心力衰竭、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发发HAP时时X线检查可以阴性。线检查可以阴性。ATS,Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388 Helling TS,et al.Am J Surg 1996;171:570 缺点缺点特异性差特异性差第64页，讲稿共85张，创作于星期日HAP微生物学(侵袭性手段)诊断定量培养域值:支气管镜防污染毛刷标本支
26、气管镜防污染毛刷标本(103 CFU/ml)支气管肺泡灌洗液支气管肺泡灌洗液(104 CFU/ml)气管内吸引物气管内吸引物(106 CFU/ml)优点抗菌药物使用更恰当和准确抗菌药物使用更恰当和准确改善生存率改善生存率第65页，讲稿共85张，创作于星期日ATS-IDSA关于HAP治疗指南的重要观点将重点放在HAP、VAP和HCAP的流行病学、病原学和可修正的危险因素上。病原学的重点放在MDR致病菌上提倡早期合理抗生素治疗，避免过度使用抗生素，根据培养结果和病人临床反应进行降阶梯治疗抗生素疗程限制在最短有效疗程内第66页，讲稿共85张，创作于星期日（一）可修正的危险因素插管和机械通气优选非创伤
27、性正压通气（优选非创伤性正压通气（NPPV）避免再次插管避免再次插管优选经口插管优选经口插管保持气囊压力保持气囊压力20 mmHg经常吸引会厌下分泌物经常吸引会厌下分泌物倾倒管路中污染的沉淀物倾倒管路中污染的沉淀物第67页，讲稿共85张，创作于星期日（一）可修正的危险因素吸入、体位以及营养半卧位半卧位(30-45)优选肠道内营养优选肠道内营养调节定植不推荐常规预防不推荐常规预防应激性出血、输血以及高血糖H2拮抗剂或硫糖铝拮抗剂或硫糖铝限制输液限制输液(Restricted transfusion trigger policy)强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗第68页，讲稿共85张，创作于星期日（二
28、）HAP、VAP及HCAP出现MDR病原体的危险因素既往既往90天内曾经使用过抗菌药物天内曾经使用过抗菌药物住院时间为住院时间为5天或更长天或更长在社区或其他医疗机构治疗，对抗生素在社区或其他医疗机构治疗，对抗生素耐药出现的频率高耐药出现的频率高免疫抑制性疾病和免疫抑制性疾病和/或免疫抑制剂治疗或免疫抑制剂治疗第69页，讲稿共85张，创作于星期日（三）HAP抗生素治疗策略HAP初始初始抗生素治疗的重要性：抗生素治疗的重要性：正正确的初始经验性抗生素治疗能有效地确的初始经验性抗生素治疗能有效地降低患者的死亡率及住院天数。降低患者的死亡率及住院天数。不恰当的抗生素治疗与不恰当的抗生素治疗与HAP及
29、及VAP死亡死亡率密切相关。率密切相关。在明确感染病原菌之前进行初始适当和在明确感染病原菌之前进行初始适当和（或）有效的抗生素（或）有效的抗生素 治疗与症状的好转治疗与症状的好转密切相关。密切相关。不恰当初始治疗可导致耐药菌发生。不恰当初始治疗可导致耐药菌发生。第70页，讲稿共85张，创作于星期日（三）HAP抗生素治疗策略ATS-IDSA关于关于HAP初始治疗的建议和原则：初始治疗的建议和原则：初始迅速给予足量广谱经验性抗生素治疗，力图初始迅速给予足量广谱经验性抗生素治疗，力图覆盖所有可能致病菌，包括革兰阴性菌和阳性菌覆盖所有可能致病菌，包括革兰阴性菌和阳性菌（包括（包括MRSA），以提高首次
30、用药的成功率。），以提高首次用药的成功率。如果患者近期使用过抗生素，换用其他类抗生素。如果患者近期使用过抗生素，换用其他类抗生素。根据下呼吸道病原学报告和根据下呼吸道病原学报告和/或临床反应降阶梯治疗。或临床反应降阶梯治疗。对患者病情严重程度进行有效的评估以确定治疗方案。对患者病情严重程度进行有效的评估以确定治疗方案。第71页，讲稿共85张，创作于星期日HAP初始经验性抗菌药物选择的流程图初始经验性抗菌药物选择的流程图怀疑怀疑HAP、VAP或或HCAP晚发晚发(5 days)HAP或或 MDR病原体的危险因素病原体的危险因素否否是是窄谱抗菌药物窄谱抗菌药物广谱抗菌药物针对广谱抗菌药物针对MDR
31、病原体病原体第72页，讲稿共85张，创作于星期日怀疑怀疑HAP,VAP 或或HCAP取得取得LRT标本培养标本培养(定量或者半定量定量或者半定量)&显微镜检查显微镜检查除非临床怀疑程度低或者除非临床怀疑程度低或者LRT标本显微镜检查阴性，应开始标本显微镜检查阴性，应开始经验性抗感染治疗经验性抗感染治疗:ATS分组和当地微生物学资料分组和当地微生物学资料2&3天天:培养结果培养结果&临床反应评估临床反应评估:(体温体温,WBC,胸部胸部X线片线片,氧合，脓痰氧合，脓痰,血液动力学改变以及器官功能）血液动力学改变以及器官功能）48-72 小时临床改善小时临床改善 无无无无是是是是培养培养-培养培养
32、+寻找其它病原体寻找其它病原体,并发症并发症,其它诊断或者感染部位其它诊断或者感染部位调整抗感染方案调整抗感染方案,寻找其它病原体寻找其它病原体,并发症并发症,其它诊断或者感染部位其它诊断或者感染部位培养培养-培养培养+考虑停药考虑停药降阶梯治疗，降阶梯治疗，如果可能如果可能.治疗治疗7-8天和再评估天和再评估第73页，讲稿共85张，创作于星期日早发性HAP无MDR危险因素者初始经验治疗可能病原体可能病原体肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSA革兰阴性肠杆菌革兰阴性肠杆菌（抗菌药物敏感（抗菌药物敏感)肠杆菌属肠杆菌属 大肠杆菌大肠杆菌 克雷伯菌属克雷伯菌属 变形杆菌属变形杆菌属
33、粘质沙雷氏菌粘质沙雷氏菌推荐抗菌药物头孢曲松头孢曲松 或或左氧氟沙星左氧氟沙星,莫西沙星莫西沙星,或环丙沙或环丙沙星星 或或氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 或或厄他培南厄他培南ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416第74页，讲稿共85张，创作于星期日迟发性迟发性HAP有有MDR危险因素者初始经验治疗危险因素者初始经验治疗可能病原体可能病原体铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌ESBL(+)肺炎克雷伯杆肺炎克雷伯杆菌菌不动杆菌属不动杆菌属MRSA嗜肺军团菌嗜肺军团菌治疗治疗抗假单孢菌活性头孢菌素抗假单孢菌活性头孢菌素(头孢吡肟头孢吡肟,头孢他定头孢他定)
34、或或抗假单孢菌活性碳青霉烯抗假单孢菌活性碳青霉烯(亚胺培亚胺培南南,美罗培南美罗培南)或或哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦环丙沙星环丙沙星 或或 左氧氟沙星左氧氟沙星 或氨基糖或氨基糖苷苷替考拉宁替考拉宁或或 万古霉素或利奈唑烷万古霉素或利奈唑烷 新喹诺酮新喹诺酮或新大环内酯或新大环内酯第75页，讲稿共85张，创作于星期日铜绿假单胞菌现状临床常见菌临床常见菌株株耐药率高耐药率高生物膜生物膜死亡率高死亡率高铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌是院内最常见是院内最常见的分离菌株之的分离菌株之一一铜绿假单胞菌对临铜绿假单胞菌对临床常见抗菌药物耐床常见抗菌药物耐药率高，且多重耐药率高，且多重耐药菌株逐年增加药菌
35、株逐年增加铜绿假单胞菌形铜绿假单胞菌形成生物膜，免受成生物膜，免受抗菌药物破坏，抗菌药物破坏，成为难以治疗的成为难以治疗的多重耐药菌株多重耐药菌株铜绿假单胞菌感铜绿假单胞菌感染所致患者死亡染所致患者死亡率高率高第76页，讲稿共85张，创作于星期日铜绿假单胞菌占院内常见分离菌株的第铜绿假单胞菌占院内常见分离菌株的第2位位汪复等。中国感染与化疗杂志。汪复等。中国感染与化疗杂志。2006;6:289-295 铜绿假单胞菌是院内最常见的分离菌株之一临床常见菌临床常见菌株株革兰氏阴性革兰氏阴性菌检出率菌检出率(%)铜绿假单铜绿假单胞菌胞菌大肠埃希菌大肠埃希菌克雷伯菌克雷伯菌属属不动杆菌不动杆菌属属嗜麦芽
36、窄食单嗜麦芽窄食单胞菌胞菌肠杆菌属肠杆菌属变形杆变形杆菌菌国内国内8所较有代表性的综合性医院联合进行细菌耐药性监测，临床分离所较有代表性的综合性医院联合进行细菌耐药性监测，临床分离22774株细株细菌，其中革兰阴性菌占菌，其中革兰阴性菌占66.9%，革兰阳性菌占，革兰阳性菌占33.1%第77页，讲稿共85张，创作于星期日39版热病版热病指南推荐，指南推荐，铜绿假单胞菌严重感染铜绿假单胞菌严重感染使用抗假单胞菌使用抗假单胞菌-内酰内酰胺类药物联合环丙沙星胺类药物联合环丙沙星(西普乐西普乐)或氨基糖苷类或氨基糖苷类Gilbert DN et al.The Sanford Guide to Anti
37、microbial Therapy 2009Gilbert DN et al.The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 20093939版热病版热病版热病版热病指南中明确推荐了指南中明确推荐了-内酰胺类联内酰胺类联合环丙沙星，那么指南为什么推合环丙沙星，那么指南为什么推荐其联合治疗呢？荐其联合治疗呢？第78页，讲稿共85张，创作于星期日细胞壁细胞壁DNA 作用机制之间的完美组合作用机制作用机制-内酰胺类内酰胺类环丙沙星环丙沙星“里外夹击里外夹击”：-内酰胺类阻止细胞壁合成，西普乐内酰胺类阻止细胞壁合成，西普乐阻碍阻碍DNA复制及转录复制及转录汪复等。
38、实用抗感染治疗学。汪复等。实用抗感染治疗学。2004版版第79页，讲稿共85张，创作于星期日 -内酰胺类联合西普乐可有效减少铜绿假单胞菌突变频率降低耐药降低耐药突变频率突变频率10-1210-1010-810-610-5突变频率降低突变频率降低100000倍倍单用单用：头孢吡肟、亚胺培南、头孢他啶、哌拉头孢吡肟、亚胺培南、头孢他啶、哌拉西林西林-他唑巴坦突变频率为：他唑巴坦突变频率为：10-6-10-9联合联合联合联合西普乐突变频率西普乐突变频率西普乐突变频率西普乐突变频率 2 相加：相加：1+1=2 无关：无关：11+12 拮抗：拮抗：1+11杨启文等。中国实用内科杂志。杨启文等。中国实用内
39、科杂志。2006;26(9):685-688联合西普乐联合西普乐抗铜绿假单胞菌能够获得相加及协同效应抗铜绿假单胞菌能够获得相加及协同效应 第81页，讲稿共85张，创作于星期日-内酰胺类联合西普乐具有良好的临床疗效(1)临床疗效临床疗效临床治愈率临床治愈率(%)美罗培南美罗培南+环丙沙星环丙沙星美罗培南美罗培南比较联合用药和单药治疗晚发呼吸机相关性肺炎的效果比较联合用药和单药治疗晚发呼吸机相关性肺炎的效果Heyland DK et al.Crit Care Med 2008;.36(3):737-44Heyland DK et al.Crit Care Med 2008;.36(3):737-4
40、4美罗培南联合西普乐美罗培南联合西普乐，能够提高单用时的临床治愈率，能够提高单用时的临床治愈率第82页，讲稿共85张，创作于星期日-内酰胺类联合西普乐具有良好的临床疗效(2)临床疗效临床疗效有效率有效率(%)头孢他啶头孢他啶+环丙沙星环丙沙星头孢他啶头孢他啶对对48例医院获得性铜绿假单胞菌肺炎进行治疗，将患者随机分为实验组和对照组，实验组给予头例医院获得性铜绿假单胞菌肺炎进行治疗，将患者随机分为实验组和对照组，实验组给予头孢他啶与环丙沙星联合治疗，对照组仅给予头孢他啶，连续给药孢他啶与环丙沙星联合治疗，对照组仅给予头孢他啶，连续给药10 d，观察治疗前后两组临床症状，观察治疗前后两组临床症状改善情况及给药后第改善情况及给药后第5 d和第和第10 d痰培养情况。痰培养情况。谢战忠等。实用预防医学。谢战忠等。实用预防医学。2008;15(5):1527-1528头孢他啶联合西普乐头孢他啶联合西普乐，能够提高头孢他啶单用时的有效率，能够提高头孢他啶单用时的有效率第83页，讲稿共85张，创作于星期日小小 结结HAP临床发病率高，可见于临床个科室早发HAP致病菌与CAP相近迟发HAP致病菌大多为非发酵菌及非发酵菌及MDR初始正确的经验治疗有助于迅速控制病情，改善预后，降低死亡率第84页，讲稿共85张，创作于星期日感谢大家观看第85页，讲稿共85张，创作于星期日