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1、急性呼吸窘迫综合征与多器官功能衰竭现在学习的是第1页，共34页讲授目的和要求1.掌握急性呼吸窘迫综合征和多脏器功能衰竭的概念。2.掌握急性呼吸窘迫综合征的诊断和治疗原则。现在学习的是第2页，共34页讲授主要内容讲授主要内容概念病因病因临表病生病生机制诊断治疗治疗影像现在学习的是第3页，共34页概念n n急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是指由各种肺内和肺外致病因素所导致的急性弥漫性肺损伤和进而发展的急性呼吸衰竭。n n包含早期的急性肺损伤（ALI）和后期的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）两个阶段。现在学习的是第4页，共34页n nALI概念的提出主要有三个意义：概念的提出主要有三个意义：n n强调了
2、强调了ARDS的发病是一个动态动态过程。致病因子通过直接损伤，或通过机体炎症反应过程间接损伤肺毛细血管内皮和肺泡上皮，形成ALIALI，逐，逐渐发展为典型的渐发展为典型的ARDS.ARDS.n n在ALI阶段进行早期治疗，提高临床疗效。n n按不同发展阶段对患者进行分类（严重性分级），按不同发展阶段对患者进行分类（严重性分级），有利于判断临床疗效。有利于判断临床疗效。现在学习的是第5页，共34页病病 因因n n分为肺内因素（直接因素）和肺外因素（间接因素）。分为肺内因素（直接因素）和肺外因素（间接因素）。n n肺内因素是指对肺的直接损伤，包括：肺内因素是指对肺的直接损伤，包括：化学性因素，如吸
3、化学性因素，如吸入毒气、烟尘等；入毒气、烟尘等；物理性因素，如肺挫伤、大手术等；物理性因素，如肺挫伤、大手术等；生物性因素，如重症肺炎。生物性因素，如重症肺炎。n n肺外因素包括严重休克、感染、中毒等。肺外因素包括严重休克、感染、中毒等。n n在导致直接肺损伤的原因中，国外报道胃内容物吸人占首位，而在导致直接肺损伤的原因中，国外报道胃内容物吸人占首位，而国内以重症肺炎为主要原因。国内以重症肺炎为主要原因。现在学习的是第6页，共34页发病机制n n急性肺损伤的发病机制尚未完全阐明。急性肺损伤的发病机制尚未完全阐明。n n 除有些致病因素对肺泡膜的直接损伤外，更重要的是除有些致病因素对肺泡膜的直接
4、损伤外，更重要的是多种炎症细胞及其释放的炎性介质和细胞因子间接介多种炎症细胞及其释放的炎性介质和细胞因子间接介导的肺炎症反应，其中最重要的是肿瘤坏死因子导的肺炎症反应，其中最重要的是肿瘤坏死因子-（TNF-TNF-）和白细胞介素）和白细胞介素-1-1（IL-1IL-1），导致大量中），导致大量中性粒细胞在肺内聚集、激活，通过性粒细胞在肺内聚集、激活，通过“呼吸暴发呼吸暴发”释放释放氧自由基、蛋白酶和炎性介质，最终导致肺泡膜、肺氧自由基、蛋白酶和炎性介质，最终导致肺泡膜、肺泡上皮损伤，加重肺水肿和肺不张，从而引起肺的氧泡上皮损伤，加重肺水肿和肺不张，从而引起肺的氧合功能障碍，导致顽固性低氧血症。
5、合功能障碍，导致顽固性低氧血症。现在学习的是第7页，共34页 ARDSARDS是系统性炎症反应综合征（是系统性炎症反应综合征（SIRSSIRS）的肺部表现。SIRSSIRS指机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症指机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症瀑布反应；机体与瀑布反应；机体与SIRS同时启动的一系列内源性抗炎介质和抗炎性内分泌激素引起的抗炎反应称为代偿性抗炎反应综合征（CARS），如果），如果SIRS和CARSCARS在疾病发展过程中出现平衡失调，就会导致在疾病发展过程中出现平衡失调，就会导致多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（MODS），ARDS是MODSMODS发生时最早受
6、累或最常出现的脏器功能障碍表现。现在学习的是第8页，共34页全身性炎症反应综合征（全身性炎症反应综合征（SIRS）SIRS SIRS 判断标准：判断标准：n n T T 38/3638/90HR 90次次/min/min；n n R 20R 20次次/min /PaCO/min /PaCO2 2 4.0 kPa(32mmHg)12WBC 12 10109 9/L /4/L /18mmHg18mmHg时支持左时支持左心衰竭诊断，如果呼吸衰竭的临床表现不能完全用左心衰竭心衰竭诊断，如果呼吸衰竭的临床表现不能完全用左心衰竭解释时，应考虑解释时，应考虑ARDSARDS。现在学习的是第16页，共34页诊
7、诊 断断n n依据依据ARDSARDS柏林定义，满足以下柏林定义，满足以下4 4项可诊断项可诊断ARDSARDSn n1.1.明确诱因下明确诱因下1 1周内出现的急性或进展性呼吸困难。周内出现的急性或进展性呼吸困难。n n2.2.胸片胸片/CT/CT提示双肺浸润影。提示双肺浸润影。n n3.3.呼吸衰竭不能完全用心衰和液体负荷过重解释。呼吸衰竭不能完全用心衰和液体负荷过重解释。n n4.4.低氧血症低氧血症 根据氧合指数确立根据氧合指数确立ARDSARDS诊断（监测血气分析时诊断（监测血气分析时机械通气参数机械通气参数PEEP/CPAPPEEP/CPAP不低于不低于5cmH5cmH2 2O O
8、）轻度：轻度：200mmHg200mmHg氧合指数氧合指数300mmHg300mmHg 中度：中度：100mmHg100mmHg60mmHg60mmHg而而F Fi iO2 20.60.6），一般PEEPPEEP水平为8-18cmH8-18cmH2O O。现在学习的是第23页，共34页小潮气量小潮气量n n6-8ml/kg，控制吸气平台在，控制吸气平台在30-35cmHg30-35cmHg，防止肺泡，防止肺泡过度扩张。过度扩张。n n允许高碳酸血症允许高碳酸血症n n合并代谢性酸中毒时适当补碱。合并代谢性酸中毒时适当补碱。现在学习的是第24页，共34页（四）液体管理四）液体管理n n应合理限制
9、液体入量，以可允许的较低循环容量来应合理限制液体入量，以可允许的较低循环容量来维持有效循环，保持肺脏于相对维持有效循环，保持肺脏于相对“干干”的状态。在的状态。在血压稳定和保证组织器官灌注前提下，液体出入量血压稳定和保证组织器官灌注前提下，液体出入量宜轻度负平衡，可使用利尿药促进水肿的消退。宜轻度负平衡，可使用利尿药促进水肿的消退。n n在ARDSARDS早期，除非有低蛋白血症，不宜输注胶体液。创伤出血多者，最好输新鲜血。现在学习的是第25页，共34页（五）营养支持与监护五）营养支持与监护 补充足够的营养；补充足够的营养；提倡提倡全胃肠营养，动态监测呼吸、循环、水电解质、酸碱平衡及其他重要脏器
10、的功能；（六）其他治疗（六）其他治疗 糖皮质激素、表面活性物质、鱼油和一氧化氮等在ARDS中的治疗价值尚不确定。中的治疗价值尚不确定。现在学习的是第26页，共34页【预后】n nARDS总体病死率与其原发病和严重程度有关。n n由感染中毒症、合并骨髓移植或条件致病菌引起的肺炎预后极差存活者大部分能完全恢复，部分遗留肺纤维化，但多不影响生活质量。现在学习的是第27页，共34页多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征（MODS)指急性疾病过程中两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生功能障碍或衰竭。现在学习的是第28页，共34页MODSMODS的发生机制的发生机制n 全身炎症反应失控全身炎症反应失
11、控n 肠道细菌移位肠道细菌移位n 血流量减少和再灌注损伤血流量减少和再灌注损伤n 细胞代谢障碍细胞代谢障碍感感 染染创创 伤伤休休 克克现在学习的是第29页，共34页系统器官衰竭的发生率和次序系统器官衰竭的发生率和次序肝肝肝肝肾肾肾肾现在学习的是第30页，共34页病病病病 因因因因吞噬细胞吞噬细胞吞噬细胞吞噬细胞激活激活激活激活TNFTNF、C5aC5a IL-1 IL-1、IL-6 IL-6 内皮细胞、内皮细胞、内皮细胞、内皮细胞、ICAM-1ICAM-1表达表达表达表达促进促进促进促进WBCWBC粘粘粘粘附聚集、附聚集、附聚集、附聚集、激活激活激活激活血管内皮受损微血血管内皮受损微血血管内
12、皮受损微血血管内皮受损微血栓形成，通透性栓形成，通透性栓形成，通透性栓形成，通透性 释放炎症介质释放炎症介质释放炎症介质释放炎症介质 细胞因子细胞因子细胞因子细胞因子,自由基、自由基、自由基、自由基、溶酶体酶溶酶体酶溶酶体酶溶酶体酶器官功能障碍器官功能障碍器官功能障碍器官功能障碍（MODSMODS）ICAM-1 ICAM-1：细胞黏附分子：细胞黏附分子MODS病理生理病理生理现在学习的是第31页，共34页Infection/Injury宿主反应宿主反应宿主反应宿主反应SIRSSIRSCARSCARSMODS未控制的未控制的炎症反应炎症反应过度过度过度过度适当适当适当适当DeathDeath不适
13、当不适当控制的控制的控制的控制的炎症反应炎症反应炎症反应炎症反应现在学习的是第32页，共34页表表1.MODS的初步诊断的初步诊断器官器官器官器官病症病症病症病症临床表现临床表现临床表现临床表现检测或监测检测或监测检测或监测检测或监测心心外周外周循环循环肺肺肾肾急性心力衰竭急性心力衰竭休克休克ARDSARDSARFARF心动过速，心律失常心动过速，心律失常无血容量不足的情况无血容量不足的情况下血压降低，肢端发凉，尿少下血压降低，肢端发凉，尿少呼吸加快、窘迫，发呼吸加快、窘迫，发绀，需吸氧和辅助呼绀，需吸氧和辅助呼吸吸无血容量不足的情况无血容量不足的情况下尿少下尿少心电图失常心电图失常平均动脉压
14、降平均动脉压降低，微循环失常低，微循环失常血气分析有血血气分析有血氧降低等，监氧降低等，监测呼吸功能失常测呼吸功能失常尿比重持续在尿比重持续在1.0101.010，尿，尿钠、血肌酐增钠、血肌酐增多多现在学习的是第33页，共34页续表续表1.MODS的初步诊断的初步诊断器官器官器官器官病症病症病症病症临床表现临床表现临床表现临床表现检测或监测检测或监测检测或监测检测或监测胃肠胃肠肝肝脑脑凝血凝血功能功能应激性溃疡应激性溃疡肠麻痹肠麻痹急性肝衰竭急性肝衰竭急性中枢神经急性中枢神经功能衰竭功能衰竭DICDIC进展时呕血、便血进展时呕血、便血腹胀，肠鸣音弱腹胀，肠鸣音弱进展时呈黄疸，进展时呈黄疸，神志失常、意识障碍，对神志失常、意识障碍，对语言、疼痛刺激等反应减语言、疼痛刺激等反应减退退进展时有皮下出血进展时有皮下出血瘀斑、呕血、咯血瘀斑、呕血、咯血等等胃镜检查见病变胃镜检查见病变化验肝功能失常，化验肝功能失常，血胆红素增多血胆红素增多血小板减少，凝血酶原时血小板减少，凝血酶原时间和部分凝血活酶时间延间和部分凝血活酶时间延长，其他凝血功能试验也长，其他凝血功能试验也可失常可失常现在学习的是第34页，共34页