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1、关于心绞痛的分类诊断及治疗(2)第1页，此课件共86页哦主要内容主要内容冠心病、心绞痛分类及概述冠心病、心绞痛分类及概述心绞痛的诊断心绞痛的诊断心绞痛的治疗心绞痛的治疗非非STST段抬高急性冠脉综合征的治疗段抬高急性冠脉综合征的治疗冠心病、心绞痛诊治误区冠心病、心绞痛诊治误区第2页，此课件共86页哦一、冠心病、心绞痛分类及概述一、冠心病、心绞痛分类及概述第3页，此课件共86页哦冠心病诊断冠心病诊断（WHOWHO的分型标准）的分型标准）原发性心脏停博原发性心脏停博 心绞痛（劳力、自发）心绞痛（劳力、自发）心肌梗死（急性心肌梗死；陈旧性心肌心肌梗死（急性心肌梗死；陈旧性心肌 梗死梗死 ）心力衰竭心
2、力衰竭 心律失常心律失常第4页，此课件共86页哦CHD的病理生理（本质）的病理生理（本质）稳定斑块稳定斑块 冠脉慢性狭窄或闭塞冠脉慢性狭窄或闭塞 劳力性劳力性AP、心衰、心衰 （机械堵塞）（机械堵塞）（70%-100%）冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化（冠脉斑块）（冠脉斑块）不稳定斑块不稳定斑块 斑块破裂斑块破裂 冠脉冠脉“急性急性”ACS （易损斑块）（易损斑块）（血栓形成）血栓形成）狭窄或闭塞狭窄或闭塞第5页，此课件共86页哦ACS的定义、临床表现和分类的定义、临床表现和分类是指由于冠脉动脉病变的急性变化是指由于冠脉动脉病变的急性变化（冠脉急性病变）（冠脉急性病变）所产生的临床综合症（表现形式），
3、包括：所产生的临床综合症（表现形式），包括：心源性猝死（心源性猝死（SCD）急性心肌梗死急性心肌梗死:ST段上抬型段上抬型-STE-ACS 非非ST段上抬型段上抬型 NSTE-ACS 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 （UAP）第6页，此课件共86页哦斑块破裂斑块破裂血小板粘附血小板粘附血小板激活血小板激活血栓部分堵塞动脉血栓部分堵塞动脉引起不稳定心绞痛引起不稳定心绞痛微血栓引起微血栓引起NSTEMI血栓完全堵塞动脉引起血栓完全堵塞动脉引起STEMIACS发病机制发病机制Adapted from Davies MJ.Circulation.1990;82(supl II):30-46.第7页，此课
4、件共86页哦血管完全闭塞心肌酶谱CK-MB or TroponinTroponin elevated or not 非非STST段持续抬高的段持续抬高的急性冠脉综合征急性冠脉综合征STST段持续抬高的段持续抬高的急性冠脉综合征急性冠脉综合征血管未完全闭塞不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心电图血管腔诊断预后严重性死亡/猝死进展为ST段抬高心梗第8页，此课件共86页哦不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛/非非Q波急性心梗波急性心梗稳定型斑块稳定型斑块稳定型斑块稳定型斑块不稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块斑块破裂斑块破裂斑块破裂斑块破裂Braunwald E et al.J Am Coll
5、 Cardiol 2000;36:9701062.第9页，此课件共86页哦冠心病的习用分型冠心病的习用分型隐性冠心病隐性冠心病 无症状心肌缺血无症状心肌缺血 缺血性心肌病缺血性心肌病第10页，此课件共86页哦心绞痛的习用分型心绞痛的习用分型稳定性心绞痛稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 变异型心绞痛变异型心绞痛第11页，此课件共86页哦以以WHO心绞痛分型为框架的新的分型心绞痛分型为框架的新的分型劳力型心绞痛劳力型心绞痛 （1 1）稳定劳力型心绞痛）稳定劳力型心绞痛 （2 2）初发劳力型心绞痛）初发劳力型心绞痛 （3 3）恶化劳力型心绞痛）恶化劳力型心绞痛 （4 4）卧位型心绞痛）卧位
6、型心绞痛自发型心绞痛自发型心绞痛 （1 1）单纯自发型心绞痛）单纯自发型心绞痛 （2 2）变异型心绞痛）变异型心绞痛混合型心绞痛混合型心绞痛梗死后心绞痛梗死后心绞痛第12页，此课件共86页哦心绞痛（心绞痛（anginia）分型）分型 WHO分型分型 Braunwald分型分型 初发（初发（2月内）月内）劳力型劳力型 稳定稳定 稳定型稳定型(本质：冠脉病变稳定）本质：冠脉病变稳定）恶化恶化 自发型自发型 不稳定型（本质：不稳定型（本质：病变不稳定）病变不稳定）混合型混合型 变异型变异型 变异型（冠脉痉挛性闭塞）变异型（冠脉痉挛性闭塞）微血管型微血管型 微血管型（微血管型（X-Syndrom）第1
7、3页，此课件共86页哦1.1.初发心绞痛：病程在初发心绞痛：病程在1 1个月内新发生的心绞痛。可表现为自个月内新发生的心绞痛。可表现为自发性与劳力性发作并存，疼痛分级在发性与劳力性发作并存，疼痛分级在IIIIII级以上。级以上。2.2.恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近1 1个月内心绞痛恶化个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（即加拿大劳力型心加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（即加拿大劳力型心绞痛分级绞痛分级CCS I-IVCCS I-IV至少增加至少增加1 1级，或至少达到级，或至少达到IIIIII级）。级）。3.3.静息心绞痛：
8、心绞痛发生在休息或安静状态静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时发作持续时间通常在间通常在2020分钟以上。分钟以上。4.4.梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病2424小时后至小时后至1 1个月内发生个月内发生的心绞痛。的心绞痛。5.5.变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示图显示STST段一过性抬高，多数自行缓解。多数不演变为心段一过性抬高，多数自行缓解。多数不演变为心肌梗死，但少数可演变为心肌梗死。肌梗死，但少数可演变为心肌梗死。不稳定性心绞痛的主要表现不稳定性心绞痛的主要
9、表现第14页，此课件共86页哦不稳定性心绞痛（不稳定性心绞痛（Unstable angina）(Braunwald 分类分类)型：型：初发或恶化劳力型心绞痛，初发或恶化劳力型心绞痛，无自发无自发 严重程度严重程度 型：型：亚急性亚急性(1(1月月)自发型自发型UAUA,4848小时内无发作小时内无发作(severity)(severity)IIIIII型：型：急性急性(48(7070岁岁 糖尿病糖尿病 梗死后心绞痛梗死后心绞痛 既往外周血管疾病既往外周血管疾病 既往脑血管疾病既往脑血管疾病临床表现临床表现 Braunwald II II型或型或IIIIII型（急性或亚急性休息心绞痛）型（急性或
10、亚急性休息心绞痛）心衰或低血压；室性心律失常心衰或低血压；室性心律失常心电图心电图 STST段偏移段偏移0.05mV0.05mV；T T波倒置波倒置0.3mV0.3mV；左束支阻滞左束支阻滞心脏标志物心脏标志物 TNTTNT或或TNITNI或或CK-MBCK-MB升高升高 CRP或全血细胞计数升高或全血细胞计数升高 BNPBNP升高升高 CD40CD40配体升高配体升高 血糖或糖化血红蛋白升高，肌酐升高血糖或糖化血红蛋白升高，肌酐升高造影造影 血栓；三支病变；血栓；三支病变；EFEF降低降低 第16页，此课件共86页哦二、心绞痛的诊断二、心绞痛的诊断第17页，此课件共86页哦诊诊 断断 劳力型
11、心绞痛劳力型心绞痛 均由劳力因素（运动、负重或用力）而诱发；均由劳力因素（运动、负重或用力）而诱发；心绞痛症状心绞痛症状 多样多样,但呈但呈 一过性一过性。轻：轻：“一过性一过性”胸闷不适，或胃部不适感；胸闷不适，或胃部不适感；中：中：“一过性一过性”胸痛、胸憋、咽堵感、胸骨后发胸痛、胸憋、咽堵感、胸骨后发 重：重：心前区疼痛，压迫感，并向左上肢尺侧放射，心前区疼痛，压迫感，并向左上肢尺侧放射，一般不伴有恶心、呕吐、出汗、面色苍白一般不伴有恶心、呕吐、出汗、面色苍白 停止用力或含停止用力或含停止用力或含停止用力或含TNG 1-2TNG 1-2#后能迅速（后能迅速（后能迅速（后能迅速（3-53-
12、5）缓解；）缓解；）缓解；）缓解；第18页，此课件共86页哦 持续时间持续时间持续时间持续时间3-103-10分钟分钟分钟分钟（一过性），不（一过性），不（一过性），不（一过性），不3030，否则，否则，否则，否则AMIAMI或非心绞痛；或非心绞痛；或非心绞痛；或非心绞痛；临床特点是临床特点是临床特点是临床特点是“心绞痛症状心绞痛症状心绞痛症状心绞痛症状”呈一过性呈一过性呈一过性呈一过性；是由于冠脉固定狭窄（是由于冠脉固定狭窄（是由于冠脉固定狭窄（是由于冠脉固定狭窄（70%70%）所致；）所致；）所致；）所致；发作时可有发作时可有发作时可有发作时可有ECG STECG ST段段段段 ，缓解后，
13、缓解后，缓解后，缓解后STST段迅速恢复等电段迅速恢复等电段迅速恢复等电段迅速恢复等电位线，这有确诊价值；位线，这有确诊价值；位线，这有确诊价值；位线，这有确诊价值；无心绞痛发作时，无心绞痛发作时，无心绞痛发作时，无心绞痛发作时，ECGECG多正常，这不能除外劳力性心绞多正常，这不能除外劳力性心绞多正常，这不能除外劳力性心绞多正常，这不能除外劳力性心绞痛的诊断。痛的诊断。痛的诊断。痛的诊断。心肌酶（心肌酶（心肌酶（心肌酶（-），），），），TnTTnT（-）；）；）；）；运动运动运动运动ECGECG和和和和/或同位素试验多（），即可确诊。或同位素试验多（），即可确诊。或同位素试验多（），即可确
14、诊。或同位素试验多（），即可确诊。第19页，此课件共86页哦加拿大心血管学会（加拿大心血管学会（CCS）对劳力型心绞痛的对劳力型心绞痛的分级分级分分 级级 标标 准准I 一般日常活动不引起心绞痛，只有走路快、费一般日常活动不引起心绞痛，只有走路快、费 力、力、骑车方诱发；骑车方诱发；II 日常体力活动稍受限，饱餐后、遇冷、情绪激动日常体力活动稍受限，饱餐后、遇冷、情绪激动 时受限更明显；时受限更明显；III 日常体力活动明显受限，一般速度步行日常体力活动明显受限，一般速度步行1里路或里路或 上一层楼即可引起发作；上一层楼即可引起发作；IIII 轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时亦有。轻微活动即
15、可引起心绞痛，甚至休息时亦有。反应了冠脉储备受损的程度，或能反应冠脉狭窄病变的反应了冠脉储备受损的程度，或能反应冠脉狭窄病变的 严重和弥漫程度严重和弥漫程度 第20页，此课件共86页哦稳定性心绞痛临床危险度分层稳定性心绞痛临床危险度分层组组 别别 加拿大心脏病学会加拿大心脏病学会 运动试验指标运动试验指标 发作时心电图发作时心电图 心绞痛分类（心绞痛分类（IIV）（Bruce 或或 MET方法）方法）低危险组低危险组 I、II III级或级或 6METS(代谢当量）以上代谢当量）以上 ST段压低段压低1mm中危险组中危险组 II、III 低于低于III级或级或6METS 心率心率130次次 S
16、T段压低段压低1mm高危险组高危险组 III、IV 低于低于II级或级或4METS 心率心率130次次 ST段压低段压低1mm第21页，此课件共86页哦初发劳力型心绞痛初发劳力型心绞痛病史在病史在一月内（多在一月内（多在2周内）；周内）；典型劳力型心绞痛发作特点；典型劳力型心绞痛发作特点；多由冠脉斑块破裂所致；多由冠脉斑块破裂所致；属不稳定性心绞痛；属不稳定性心绞痛；极易发生极易发生AMI（820）。）。第22页，此课件共86页哦稳定劳力型心绞痛稳定劳力型心绞痛 稳定稳定稳定稳定：发作诱因、频度、程度、持续时间等均：发作诱因、频度、程度、持续时间等均：发作诱因、频度、程度、持续时间等均：发作诱
17、因、频度、程度、持续时间等均 在一段时间内（如数月）相对稳定，如剧烈在一段时间内（如数月）相对稳定，如剧烈在一段时间内（如数月）相对稳定，如剧烈在一段时间内（如数月）相对稳定，如剧烈 运动则诱发，不做该运动不发作；运动则诱发，不做该运动不发作；运动则诱发，不做该运动不发作；运动则诱发，不做该运动不发作；劳力型劳力型劳力型劳力型：典型劳力型心绞痛发作特点；典型劳力型心绞痛发作特点；典型劳力型心绞痛发作特点；典型劳力型心绞痛发作特点；多为单支或多支病变固定狭窄和稳定斑块；多为单支或多支病变固定狭窄和稳定斑块；多为单支或多支病变固定狭窄和稳定斑块；多为单支或多支病变固定狭窄和稳定斑块；治疗效果好，突
18、发为治疗效果好，突发为治疗效果好，突发为治疗效果好，突发为AMIAMI少；少；少；少；稳定是相对的稳定是相对的稳定是相对的稳定是相对的。可长期稳定，也可变化成恶化劳力型。可长期稳定，也可变化成恶化劳力型。可长期稳定，也可变化成恶化劳力型。可长期稳定，也可变化成恶化劳力型心绞痛，产生心绞痛，产生心绞痛，产生心绞痛，产生AMIAMI。第23页，此课件共86页哦恶化劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛原有劳力型心绞痛的基础；原有劳力型心绞痛的基础；近期恶化、即发作频繁、程度重、持续时间长；近期恶化、即发作频繁、程度重、持续时间长；由于冠脉固定狭窄基础上并发斑块破裂，致由于冠脉固定狭窄基础上并发斑块破裂，致狭
19、窄突然狭窄突然加重加重；或一支冠脉固定狭窄的基础上，另一支冠脉；或一支冠脉固定狭窄的基础上，另一支冠脉斑块破裂所致；斑块破裂所致；属属不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛,8-12%发生发生AMI第24页，此课件共86页哦卧位型心绞痛卧位型心绞痛平卧位时即发生心绞痛（包括中午、夜间）；平卧位时即发生心绞痛（包括中午、夜间）；心绞痛发作时需坐起、甚至站起即可减轻或缓解；心绞痛发作时需坐起、甚至站起即可减轻或缓解；过去有多年劳力性心绞痛病史（过去有多年劳力性心绞痛病史（10年），并有冠状动脉储备受损加重的过程，最年），并有冠状动脉储备受损加重的过程，最终发展到严重受损，终发展到严重受损，冠脉病变多为冠脉病
20、变多为多支和严重狭窄病变多支和严重狭窄病变；机制：由冠脉供血严重减少和左室收缩功能相对好，这一矛盾所决定，冠脉储备极低，故机制：由冠脉供血严重减少和左室收缩功能相对好，这一矛盾所决定，冠脉储备极低，故在平卧后，回心血量增加即可引起心脏作功增加，而诱发心绞痛；也与舒张功能异常有关。在平卧后，回心血量增加即可引起心脏作功增加，而诱发心绞痛；也与舒张功能异常有关。这是劳力型心绞痛中的这是劳力型心绞痛中的“极型极型”即极度劳力型心绞痛。即极度劳力型心绞痛。第25页，此课件共86页哦自发型心绞痛自发型心绞痛心绞痛发作与心绞痛发作与劳力（运动、剧烈活动、用力）因素无关劳力（运动、剧烈活动、用力）因素无关；
21、常在静息情况下发作心绞痛或夜间发作痛醒；常在静息情况下发作心绞痛或夜间发作痛醒；症状同劳力型心绞痛，症状重些；症状同劳力型心绞痛，症状重些；需含需含NTG方可缓解，也可自行缓解；方可缓解，也可自行缓解；可出汗、面色苍白；可出汗、面色苍白；持续时间长短不等（持续时间长短不等（5-15分钟），不分钟），不30分钟，分钟，呈一过性呈一过性；心绞痛发作时，心绞痛发作时，ECG有有ST段下移，缓解后多数迅速回到等电段下移，缓解后多数迅速回到等电位线，少数可遗留位线，少数可遗留ST-T改变；改变；第26页，此课件共86页哦无心绞痛发作时，无心绞痛发作时，ECGECG多正常，也可有多正常，也可有ST-TST
22、-T改变；改变；心肌酶学一般不高，但心肌酶学一般不高，但TnTTnT可（）。可（）。由于冠脉固定狭窄不重（由于冠脉固定狭窄不重（5030，也呈也呈“一过性一过性”否则否则AMI；发作时伴发作时伴ECG相应导联一过性相应导联一过性ST段上抬，胸痛缓解后段上抬，胸痛缓解后ST段迅段迅速回至等电位线，即有确诊价值；速回至等电位线，即有确诊价值；第28页，此课件共86页哦部分患者胸痛缓解后有再灌注心律失常（部分患者胸痛缓解后有再灌注心律失常（VT甚至甚至Vf）产生晕产生晕厥；厥；ECG监测或监测或Holter若发现若发现一过性一过性ST段上抬段上抬，方能诊断为变异，方能诊断为变异型心绞痛；型心绞痛；由
23、于冠脉有或无固定性狭窄的基础上，发生了由于冠脉有或无固定性狭窄的基础上，发生了冠脉痉挛性闭冠脉痉挛性闭塞塞所致；所致；若以后发生若以后发生AMI，则部位与以往则部位与以往ST段上抬的部位一致；段上抬的部位一致；心肌酶一般不高，严重时可升高，心肌酶一般不高，严重时可升高，TnT可以（）；可以（）；ECG、同位素运动试验一般均为（同位素运动试验一般均为（-），可有少数为（）。），可有少数为（）。第29页，此课件共86页哦 微血管型心绞痛（微血管型心绞痛（x综合征）综合征）典型的劳力型心绞痛发作特点伴典型的劳力型心绞痛发作特点伴典型的劳力型心绞痛发作特点伴典型的劳力型心绞痛发作特点伴ECG ST E
24、CG ST 段一过性下段一过性下段一过性下段一过性下移；移；移；移；运动运动运动运动ECGECG（）（）（）（）；冠脉造影正常、麦角新碱激发试验（冠脉造影正常、麦角新碱激发试验（冠脉造影正常、麦角新碱激发试验（冠脉造影正常、麦角新碱激发试验（-）（除外）（除外）（除外）（除外冠脉痉挛）；冠脉痉挛）；冠脉痉挛）；冠脉痉挛）；同位素运动试验可以（同位素运动试验可以（同位素运动试验可以（同位素运动试验可以（-），也可（），也可（），也可（），也可（），前者居，前者居，前者居，前者居多；多；多；多；可能是微血管痉挛或功能失调所致；可能是微血管痉挛或功能失调所致；可能是微血管痉挛或功能失调所致；可能是微
25、血管痉挛或功能失调所致；临床预后好。临床预后好。临床预后好。临床预后好。第30页，此课件共86页哦混合型心绞痛（劳力自发型心绞痛）混合型心绞痛（劳力自发型心绞痛）在有劳力型心绞痛病史的基础上，又有自发发作；在有劳力型心绞痛病史的基础上，又有自发发作；在有劳力型心绞痛病史的基础上，又有自发发作；在有劳力型心绞痛病史的基础上，又有自发发作；并有劳力和自发型心绞痛发作特点；并有劳力和自发型心绞痛发作特点；并有劳力和自发型心绞痛发作特点；并有劳力和自发型心绞痛发作特点；由于冠脉固定狭窄病变的基础上斑块破裂，血小板聚集、由于冠脉固定狭窄病变的基础上斑块破裂，血小板聚集、由于冠脉固定狭窄病变的基础上斑块破
26、裂，血小板聚集、由于冠脉固定狭窄病变的基础上斑块破裂，血小板聚集、血栓形成和痉挛，血栓形成和痉挛，血栓形成和痉挛，血栓形成和痉挛，致急性狭窄致急性狭窄致急性狭窄致急性狭窄所致；或固定狭窄严重，所致；或固定狭窄严重，所致；或固定狭窄严重，所致；或固定狭窄严重，张力稍张力稍张力稍张力稍增加即濒临闭塞增加即濒临闭塞增加即濒临闭塞增加即濒临闭塞而引起心绞痛发作；而引起心绞痛发作；而引起心绞痛发作；而引起心绞痛发作；也可由于一支冠脉固定狭窄的基础上，另一支冠脉斑块破裂，也可由于一支冠脉固定狭窄的基础上，另一支冠脉斑块破裂，也可由于一支冠脉固定狭窄的基础上，另一支冠脉斑块破裂，也可由于一支冠脉固定狭窄的基
27、础上，另一支冠脉斑块破裂，血小板聚集、血栓形成和痉挛，血小板聚集、血栓形成和痉挛，血小板聚集、血栓形成和痉挛，血小板聚集、血栓形成和痉挛，致急性狭窄致急性狭窄致急性狭窄致急性狭窄所致；所致；所致；所致；属于不稳定性心绞痛。属于不稳定性心绞痛。第31页，此课件共86页哦梗死后心绞痛梗死后心绞痛梗死后自发型心绞痛；最常见，占梗死后自发型心绞痛；最常见，占43.9%43.9%梗死后混合型心绞痛：梗死后混合型心绞痛：25.7%25.7%梗死后劳力型心绞痛：梗死后劳力型心绞痛：16.7%16.7%梗死后变异型心绞痛：梗死后变异型心绞痛：13.6%13.6%第32页，此课件共86页哦非心绞痛胸痛特点非心绞
28、痛胸痛特点短暂几秒的刺痛或持续数小时甚至数天的隐痛或闷痛短暂几秒的刺痛或持续数小时甚至数天的隐痛或闷痛胸痛部位不是一片，而是一点胸痛部位不是一片，而是一点疼痛多在劳力后出现，而不是在劳力当时疼痛多在劳力后出现，而不是在劳力当时胸痛与呼吸或其他影响胸廓的运动有关胸痛与呼吸或其他影响胸廓的运动有关胸痛症状可被其他因素所转移胸痛症状可被其他因素所转移口含硝酸甘油在口含硝酸甘油在10分钟以后才见缓解的发作分钟以后才见缓解的发作第33页，此课件共86页哦 典型典型典型典型APAP发作发作发作发作+发作时一过性发作时一过性发作时一过性发作时一过性STST段下移段下移段下移段下移 反复发作胸痛，反复发作胸痛
29、，反复发作胸痛，反复发作胸痛，症状典型，口含症状典型，口含症状典型，口含症状典型，口含NTG3-5NTG3-5分钟均有效分钟均有效分钟均有效分钟均有效 同位素运动心肌显象同位素运动心肌显象同位素运动心肌显象同位素运动心肌显象-缺血再充填缺血再充填缺血再充填缺血再充填 （准确性（准确性（准确性（准确性95%95%）运动心电图运动心电图运动心电图运动心电图+伴典型伴典型伴典型伴典型APAP发作发作发作发作 （准确性（准确性（准确性（准确性90%90%）运动（药物）负荷运动（药物）负荷运动（药物）负荷运动（药物）负荷echo echo-一过性一过性一过性一过性RWMARWMA（准确性（准确性（准确性
30、（准确性8090%8090%）典型心绞痛发作史典型心绞痛发作史典型心绞痛发作史典型心绞痛发作史 -临床准确性临床准确性临床准确性临床准确性90%90%诊断诊断CHD 最有意义的证据最有意义的证据第34页，此课件共86页哦三、心绞痛的治疗三、心绞痛的治疗急救治疗急救治疗 控制发作控制发作常规治疗常规治疗 预防复发预防复发冠脉血管重建治疗彻底根治冠脉血管重建治疗彻底根治第35页，此课件共86页哦(一一)心绞痛的急救处理心绞痛的急救处理临床上不同类型的心绞痛的病理生理基础不同，但缓解心绞痛的临床上不同类型的心绞痛的病理生理基础不同，但缓解心绞痛的急救措施则相似。程序如下：急救措施则相似。程序如下：心
31、绞痛发作心绞痛发作 除去诱因除去诱因 立即含服立即含服NTG、硝苯地平硝苯地平 NTG IV 监护监护 吗啡吗啡 IV 吸氧吸氧 不缓解（不缓解（30）考虑考虑AMI第36页，此课件共86页哦去除诱因去除诱因若心绞痛由于劳力（剧烈活动、运动、用力）因素诱发，则若心绞痛由于劳力（剧烈活动、运动、用力）因素诱发，则去除劳力诱因后，心绞痛能随之迅速缓解。去除劳力诱因后，心绞痛能随之迅速缓解。口含口含NTG：NTG 0.6-1.2mg(1-2#）S.LISDN 5mg S.L5分钟后可重复使用分钟后可重复使用绝大多数心绞痛均能在绝大多数心绞痛均能在3-5 左右缓解左右缓解第37页，此课件共86页哦NT
32、G缓解心绞痛的缓解心绞痛的作用机制：作用机制：扩张扩张V 左心前负荷左心前负荷 室壁张力室壁张力 心肌心肌耗氧量耗氧量 （心内膜下供血（心内膜下供血）扩张扩张A 左室后负荷左室后负荷 扩张冠状动脉和侧枝循环扩张冠状动脉和侧枝循环 心肌供血心肌供血 第38页，此课件共86页哦口含钙拮抗剂口含钙拮抗剂硝苯地平硝苯地平 5mg S.L 可重复可重复2-3次；次；对对NTG SL 反应欠佳、或伴反应欠佳、或伴BP、或冠脉痉挛或冠脉痉挛为主的心绞痛一般都能凑效为主的心绞痛一般都能凑效-受体阻滞剂受体阻滞剂或钙拮抗剂静脉注射或钙拮抗剂静脉注射机制：扩冠机制：扩冠增加冠脉供血；增加冠脉供血；降血压降血压使左
33、室后负荷使左室后负荷 心肌耗氧心肌耗氧 量量 。第39页，此课件共86页哦吗啡：吗啡：对上述处理仍未缓解的心绞痛对上述处理仍未缓解的心绞痛提示心肌缺血严重而广泛（提示心肌缺血严重而广泛（CAD病史长，冠脉病变严重，病史长，冠脉病变严重，ST段段0.2mv）；）；若长时间缺血（若长时间缺血（30）多会产生严重的结果（）多会产生严重的结果（AMI、低血压低血压或心源性休克，甚至死亡）；或心源性休克，甚至死亡）；应建立应建立V通道，给予通道，给予NTG IV10-20 g/min可渐加量（每可渐加量（每3-5 递增递增5 g/min），），至至SBP降低降低10-20mmHg；立即给予吗啡立即给予吗
34、啡3-5mgIV,3-5 可重复，总量可重复，总量 10mg;多数患者在多数患者在3-5 后会明显减轻，后会明显减轻，10-15 左右会完全缓解伴左右会完全缓解伴ECG缺缺血减轻或渐消失的证据（血减轻或渐消失的证据（ST段渐回到基础状态）段渐回到基础状态）第40页，此课件共86页哦吗啡是目前缓解心绞痛和心肌缺血的最有效、作吗啡是目前缓解心绞痛和心肌缺血的最有效、作用最强的药物；用最强的药物；机制不清楚，可能与中枢性交感神经传出抑制，机制不清楚，可能与中枢性交感神经传出抑制，扩张了外周小扩张了外周小A、小小V，降低心肌耗氧量，以及降低心肌耗氧量，以及镇痛、镇静等综合作用；镇痛、镇静等综合作用；同
35、时应给予吸氧，持续心电监测。同时应给予吸氧，持续心电监测。密切观察病情变化（胸痛、密切观察病情变化（胸痛、HR、BP、ECG ST 段）段）。第41页，此课件共86页哦(二二)心绞痛的常规治疗预防复发心绞痛的常规治疗预防复发 原则：降低心肌耗氧量增加冠脉供血原则：降低心肌耗氧量增加冠脉供血+稳定斑块稳定斑块 心肌耗氧量的决定因素：心肌耗氧量的决定因素：HR SBp 心肌收缩力心肌收缩力 室壁张力室壁张力第42页，此课件共86页哦慢性稳定性心绞痛慢性稳定性心绞痛药物治疗目的药物治疗目的预防心肌梗死和猝死，改善生存预防心肌梗死和猝死，改善生存减轻症状和缺血发作，改善生活质量减轻症状和缺血发作，改善
36、生活质量第43页，此课件共86页哦稳定稳定劳力型心绞痛劳力型心绞痛重要是：重要是：使心肌耗氧量使心肌耗氧量 ，使，使HRHR、SBPSBP和心肌收缩力、室和心肌收缩力、室 壁张力壁张力 用药：用药：改善预后的药物改善预后的药物,减轻症状、改善缺血药物减轻症状、改善缺血药物 目标：目标：HRHR控制在控制在6060次次/minmin左右，血压控制在左右，血压控制在110/70110/70mmHg mmHg 左右左右劳力型心绞痛其心绞痛发作都集中在白天并与活动有关，因此劳力型心绞痛其心绞痛发作都集中在白天并与活动有关，因此用药也应集中在白天，如消心痛次或次日，同样原则也用药也应集中在白天，如消心痛
37、次或次日，同样原则也适用与短效钙拮抗剂适用与短效钙拮抗剂第44页，此课件共86页哦稳定稳定劳力型心绞痛劳力型心绞痛改善预后的药物改善预后的药物1.1.阿司匹林：最佳剂剂量范围阿司匹林：最佳剂剂量范围75-150mg/d75-150mg/d2.2.氯吡格雷氯吡格雷:主要用于支架术后和阿司匹林禁忌证主要用于支架术后和阿司匹林禁忌证3.3.-受体阻滞剂受体阻滞剂4.4.调脂治疗调脂治疗5.5.血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）：合并糖尿病、心力衰竭、）：合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全者应使用。所有冠心病患者均能从左心室收缩功能不全者应使用。所有冠心病患者均能
38、从ACEIACEI获获益，但低危者获益可能较小益，但低危者获益可能较小 第45页，此课件共86页哦 ASA抗血小板治疗对血管事件的疗效肯定抗血小板治疗对血管事件的疗效肯定1.Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:7186.*血管事件=心肌梗死、脑卒中或者血管性死亡类别类别%比值下降比值下降急性心肌梗死急性心肌梗死急性脑卒中急性脑卒中 先前的心肌梗死先前的心肌梗死 先前的脑卒中先前的脑卒中/短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作其他高度危险其他高度危险冠状动脉疾病冠状动脉疾病(如不稳定性心绞痛、心衰如不稳定性心绞痛、心衰)外周动脉疾病外周动
39、脉疾病(如间歇跛行如间歇跛行)栓塞高度危险栓塞高度危险 (如房颤如房颤)其他其他 (如糖尿病如糖尿病)所有试验所有试验 22%22%221.01.00.50.50.00.01.51.52.02.0对照更好对照更好抗血小板更好抗血小板更好第46页，此课件共86页哦改善预后的药物治疗建议改善预后的药物治疗建议I类：1.无用药禁忌者口服阿司匹林（）无用药禁忌者口服阿司匹林（）2.所有稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗所有稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗,LDL-C2%）接受强化他汀类药物治疗接受强化他汀类药物治疗LDL-C 65 65 岁岁;2.2.3 3 冠心病的危险因子冠心病的危险因子(糖尿病
40、、高血压、家族史、脂质异常、吸烟糖尿病、高血压、家族史、脂质异常、吸烟)3.3.已知患已知患冠心病冠心病(血管造影血管造影50%50%阻塞；阻塞；以前有以前有 PTCA/CABGPTCA/CABG史）史）4.4.入院前入院前7 7天内使用阿司匹林天内使用阿司匹林5.5.2424小时内心绞痛发作小时内心绞痛发作 2 2次次6.6.ST ST 偏离偏离 0.5mm 0.5mm7.7.心肌标记物升高心肌标记物升高Antman EM,et al.JAMA.2000;284:83542.第61页，此课件共86页哦TIMI 评分与预后评分与预后事件发生率事件发生率*(%)TIMI 评分评分（第（第14天）
41、天）*死亡,MI,急性血运重建Antman EM,et al.JAMA.2000;284:83542.低危中危高危第62页，此课件共86页哦患者死亡或非致死性的短期风险项目项目 高度危险性高度危险性 中度危险性低度危险中度危险性低度危险 （至少具备下列一条）（无高危特征但具备下列任何一条）（无中，高危特征但具备下列任何一条）（至少具备下列一条）（无高危特征但具备下列任何一条）（无中，高危特征但具备下列任何一条）病史病史 缺血性症状在小时内既往心梗，或脑血管病，或缺血性症状在小时内既往心梗，或脑血管病，或恶化恶化CABG,或服阿司匹林或服阿司匹林疼痛特点长时间（疼痛特点长时间（20 min）时间
42、（）时间（20 min）静息性过去周内新发分级）静息性过去周内新发分级III级或级或IV级级 静息性胸痛时发作胸痛目前缓解，并有高度或心绞痛，但无长时间（静息性胸痛时发作胸痛目前缓解，并有高度或心绞痛，但无长时间（20 min）静息）静息中度冠心病可能静息胸痛分性胸痛，有中度或高度冠心病可能中度冠心病可能静息胸痛分性胸痛，有中度或高度冠心病可能或因休息或舌下含服硝酸甘油缓解或因休息或舌下含服硝酸甘油缓解临床表现：缺血引起的肺水肿，年龄岁临床表现：缺血引起的肺水肿，年龄岁新出现二尖瓣关闭不全新出现二尖瓣关闭不全杂音或加重，或新杂音或加重，或新出现罗音或原罗音加重出现罗音或原罗音加重低血压，心动过
43、速，低血压，心动过速，过缓，年龄岁过缓，年龄岁心电图静息性心绞痛伴一过性波倒置心电图静息性心绞痛伴一过性波倒置0.2mv,病理波胸痛期间心电图正常或无变化病理波胸痛期间心电图正常或无变化段改变段改变(0.05mv)新出现束支阻滞或新出现新出现束支阻滞或新出现 的心动过速的心动过速 心脏标志物明显升高（心脏标志物明显升高（TnT0.1ng）轻度升高正常）轻度升高正常 第63页，此课件共86页哦不稳定型心绞痛的危险分层不稳定型心绞痛的危险分层组别组别 心绞痛类型心绞痛类型 发作时发作时 持续时间持续时间 TNI或或TNT ST 幅度幅度低危低危 初发、恶化劳力型，初发、恶化劳力型，1mm 1mm
44、1mm 20 min 升高升高 心绞痛心绞痛 B：梗死后心绞痛：梗死后心绞痛 第64页，此课件共86页哦不稳定性心绞痛的治疗措施不稳定性心绞痛的治疗措施抗栓治疗：阿司匹林；氯吡格雷；肝素或低分子肝抗栓治疗：阿司匹林；氯吡格雷；肝素或低分子肝素；素；GPIIb/IIIa抑制剂抑制剂抗缺血治疗：抗缺血治疗：阻滞剂，硝酸脂类，钙拮抗剂，阻滞剂，硝酸脂类，钙拮抗剂，ACEI冠状动脉血管重建冠状动脉血管重建控制危险因素：降压，降脂，戒烟控制危险因素：降压，降脂，戒烟第65页，此课件共86页哦UA/NSTEMI的抗血小板治疗抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，IIb/IIIa受体拮
45、受体拮抗剂抗剂抗凝：低分子肝素（抗凝：低分子肝素（LMWH）优于普通肝素）优于普通肝素抗血管痉挛：硝酸盐，钙拮抗剂抗血管痉挛：硝酸盐，钙拮抗剂稳定斑块：他汀类稳定斑块：他汀类第66页，此课件共86页哦0.000.020.040.060.080.100.120.14Cumulative Hazard Rate氯吡格雷+阿司匹林*369Months of Follow-upP.001N=12,56201220%RRR 氯吡格雷应用于不稳定心绞痛患者氯吡格雷应用于不稳定心绞痛患者氯吡格雷应用于不稳定心绞痛患者氯吡格雷应用于不稳定心绞痛患者以预防缺血事件的再发以预防缺血事件的再发以预防缺血事件的再发以
46、预防缺血事件的再发*In addition to other standard therapies.Yusuf S,et al.N Engl J Med.2001;345:494-502.心梗/中风/心血管死亡获益在用药数小时内即可出现，并在12月内持续增加安慰剂+阿司匹林*（非ST段抬高ACS患者）第67页，此课件共86页哦20092009年中国年中国PCIPCI治疗指南治疗指南GPb/aGPb/a受体拮抗剂推荐受体拮抗剂推荐I I IIa IIa IIb IIb IIIIIIUA/NSTEMIUA/NSTEMI行行行行PCIPCI的患者，如未服用氯吡格雷，应给予的患者，如未服用氯吡格雷，应
47、给予的患者，如未服用氯吡格雷，应给予的患者，如未服用氯吡格雷，应给予一种血小板糖蛋白一种血小板糖蛋白一种血小板糖蛋白一种血小板糖蛋白b/b/a a受体拮抗剂，在实施诊断性受体拮抗剂，在实施诊断性受体拮抗剂，在实施诊断性受体拮抗剂，在实施诊断性CAGCAG前或前或前或前或PCIPCI术前即刻给药均可术前即刻给药均可术前即刻给药均可术前即刻给药均可UA/NSTEMIUA/NSTEMI行行行行PCIPCI的患者，如已服用氯吡格雷，可同时的患者，如已服用氯吡格雷，可同时的患者，如已服用氯吡格雷，可同时的患者，如已服用氯吡格雷，可同时给予一种血小板糖蛋白给予一种血小板糖蛋白给予一种血小板糖蛋白给予一种血
48、小板糖蛋白b/b/a a受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂STEMISTEMI行行行行PCIPCI的患者，可尽早应用血小板糖蛋白的患者，可尽早应用血小板糖蛋白的患者，可尽早应用血小板糖蛋白的患者，可尽早应用血小板糖蛋白b/b/a a受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂接受择期接受择期接受择期接受择期PCIPCI并置入支架的高危患者或高危病变（并置入支架的高危患者或高危病变（并置入支架的高危患者或高危病变（并置入支架的高危患者或高危病变（如如如如ACSACS、近期、近期、近期、近期MIMI、桥血管狭窄、冠状动脉慢性闭塞病变及、桥血管狭窄、冠状动脉慢性闭塞病变及、桥血管狭窄、冠状动脉慢性
49、闭塞病变及、桥血管狭窄、冠状动脉慢性闭塞病变及CAGCAG可见的血栓病变等）可见的血栓病变等）可见的血栓病变等）可见的血栓病变等），可应用血小板糖蛋白，可应用血小板糖蛋白，可应用血小板糖蛋白，可应用血小板糖蛋白b/b/a a受体受体受体受体拮抗剂，但应充分权衡出血与获益风险拮抗剂，但应充分权衡出血与获益风险拮抗剂，但应充分权衡出血与获益风险拮抗剂，但应充分权衡出血与获益风险BABB第68页，此课件共86页哦保守治疗策略紧急介入策略普通肝素IAIA依诺肝素IAIA戊聚糖钠IBIB比伐卢定IB依诺肝素（克赛）是唯一被指南推荐使用的低分子肝素，依诺肝素（克赛）是唯一被指南推荐使用的低分子肝素，依诺肝
50、素（克赛）是唯一被指南推荐使用的低分子肝素，依诺肝素（克赛）是唯一被指南推荐使用的低分子肝素，并且是最高级别的推荐。并且是最高级别的推荐。并且是最高级别的推荐。并且是最高级别的推荐。2007 ACC/AHA对对UA/NSTEMI 指南更新指南更新抗凝治疗抗凝治疗第69页，此课件共86页哦ESC指南ACC/AHA指南UFHICIA依诺肝素IIa-BIA磺达肝癸钠 IAIB保守治疗保守治疗的抗凝治疗推荐的抗凝治疗推荐 ACC/AHA指南和指南和ESC指南指南第70页，此课件共86页哦UA/NSTEMI 的抗缺血治疗抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，2b/3a受体拮抗剂受体