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1、医学课件重症感染及感染性休克诊治进展第一页，讲稿共四十四页哦流行病学流行病学l严重感染和感染性休克是以全身性感染重感染和感染性休克是以全身性感染导致器官致器官功能功能损害害为特征的复特征的复杂临床床综合征合征,其其发病率和病率和病死率均很高。全世界每年大病死率均很高。全世界每年大约1000人中就有人中就有3人人发生生严重感染和感染性休克重感染和感染性休克,同同时这一数字一数字还呈呈现不断增不断增长的的趋势,在在过去去10年中年中,严重感染的重感染的发生率增加了生率增加了91.3%,以每年以每年1.5%-8.0%的速度的速度上升。上升。第二页，讲稿共四十四页哦流行病学流行病学l近年来近年来,抗感
2、染治抗感染治疗和器官功能支持技和器官功能支持技术取得了取得了长足的足的进步步,但但严重感染的病死率仍高达重感染的病死率仍高达30%-70%。l在美国在美国,严重感染是第重感染是第10位的致死原因位的致死原因,每小每小时有有25人人死于死于严重感染或感染性休克重感染或感染性休克,其死亡人数超其死亡人数超过乳腺癌、乳腺癌、直直肠癌、癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数的癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和。和。l心肌梗死是公心肌梗死是公认的常的常见病和多病和多发病病,但但实际上上严重感染重感染和感染性休克与心肌梗死具有同和感染性休克与心肌梗死具有同样的的发生率生率,不同的是不同的是,随着医随着医疗技
3、技术的的进步步,心肌梗死的心肌梗死的发病率和病死率明病率和病死率明显降低降低,而而严重感染和感染性休克的重感染和感染性休克的发生率和病死率均居生率和病死率均居高不下。高不下。第三页，讲稿共四十四页哦SepsisStatistics-www.SCCM.org-Puttingseveresepsisinperspective-lEveryyear,severesepsisstrikesanestimated750,000peopleintheUnitedStates.lTheannualincidenceofseveresepsisisexpectedtoriseto1millionbytheen
4、dofthedecadeasthepopulationages.lTheincidencerateofsepsishasincreased91.3percentoverthelasttenyears.lThisyear,severesepsiswilllikelytake215,000livesintheUnitedStates.lSepsisistheleadingcauseofdeathinthenon-coronaryICU.第四页，讲稿共四十四页哦SepsisStatistics-www.SCCM.org-Puttingseveresepsisinperspective-lSevere
5、sepsistakesmorelivesthanbreast,colon/rectal,pancreatic,andprostatecancercombined.lTheCDCrecentlyreportedthatsepticemia,aformofsepsis,hasbecomethetenthleadingkillerintheUnitedStates.Andmorepeoplediefromsepsiseachyearthanfromsepticemia.lEveryhour,25peopleintheUnitedStatesdiefromseveresepsis.lOneofever
6、ythreepatientswhodevelopseveresepsiswilldiewithinamonth.第五页，讲稿共四十四页哦概念概念lSIRS(全身炎症反全身炎症反应综合症、系合症、系统性炎症反性炎症反应综合症合症)lSepsis(感染中毒症、感染中毒症、脓毒症、全身性感染毒症、全身性感染)lSevereSepsis(严重感染中毒症、重症感染、重感染中毒症、重症感染、严重全身性感染、重全身性感染、严重重脓毒症毒症)lSepticShock(感染性休克、感染性休克、脓毒性休克、感染中毒性毒性休克、感染中毒性休克休克)-1991年年ACCP/SCCM在芝加哥会在芝加哥会议上首次提出上首
7、次提出第六页，讲稿共四十四页哦GENERAL SIGNS AND SYMPTOMS IN SEPSIS第七页，讲稿共四十四页哦2001年国年国际Sepsis定定义会会议关于关于Sepsis诊断的新断的新标准准-CritCareMed.2003Apr;31(4):1250-6.-中国危重病急救医学2004；16（6）：321-324-中国呼吸与危重监护杂志2004；3（3）：131-133已明确或疑似的感染,并伴有下列某些征象:(1)一般指标:l发热(中心体温38.3)l低温(中心体温90次/min或大于不同年龄段正常心率范围2个标准差l气促30次/minl意识改变l明显水肿或液体正平衡(20m
8、l/kg超过24h)l高糖血症(血糖7.7mmol/L或110mg/dl)而无糖尿病史第八页，讲稿共四十四页哦2001年国年国际Sepsis定定义会会议关于关于Sepsis诊断的新断的新标准准(2)炎症反炎症反应参数参数:l白细胞增多症(白细胞计数12109/L)l白细胞减少症(白细胞计数0.10l血浆C反应蛋白正常值2个标准差l前降钙素（降钙素原）正常值2个标准差第九页，讲稿共四十四页哦2001年国年国际Sepsis定定义会会议关于关于Sepsis诊断的新断的新标准准(3)血流血流动力学参数力学参数:l低血压收缩压90mmHg(1mmHg=0.133kPa),平 均 动 脉 压 40mmHg
9、,或按年龄下降2个标准差l混合静脉血氧饱和度0.70l心排指数3.5Lmin-1m-2第十页，讲稿共四十四页哦2001年国年国际Sepsis定定义会会议关于关于Sepsis诊断的新断的新标准准（4）器官功能障碍指）器官功能障碍指标:l低氧血症(PaO2/FiO2300mmHg);l急性少尿(尿量1.5或活化部分凝血激酶时间60s);l腹胀(肠鸣音消失);l血小板减少症(血小板计数40mg/L或70mmol/L)。第十一页，讲稿共四十四页哦2001年国年国际Sepsis定定义会会议关于关于Sepsis诊断的新断的新标准准（5）组织灌流参数灌流参数：l高乳酸血症(3mmol/L)l毛细血管再充盈时
10、间延长或皮肤出现花斑第十二页，讲稿共四十四页哦SepsisSepsis分级的系统分级的系统l依据易感性(predisposition)、感染或损伤状况(infection/insult)、机体反应(response)、器官功能障碍(organdysfunction)程度等推荐了一个PIRO作为脓毒症的“分阶段诊断系统”(stagingsystem),从而可以比较客观地反映病情的轻重程度,进一步完善脓毒症的诊断。lPIRO系统的基本内容包括:1素因指脓毒症患者病前的基础状况、年龄、性别、文化、宗教习俗、对疾病及治疗的反应性、对脓毒症的易感性(遗传背景与基因多态性)等;2感染或损伤主要涉及感染的部
11、位、性质和程度、致病微生物种类及其毒性产物、药物敏感性等;3要求所采用的指标和(或)标示物能够准确、客观地反映机体反应严重程度,通过临床流行病学观察以确定新的指标是否有助于脓毒症患者的分层分析;4希望建立一个类似肿瘤患者诊断的肿瘤淋巴结转移(TNM)分类系统,清晰而又准确地反映器官功能障碍程度。第十三页，讲稿共四十四页哦 Sepsis Sepsis分级的依据系统分级的依据系统 项目项目 现有指标现有指标 可能新增指标可能新增指标l易感性易感性基基础疾病及其疾病及其对寿命的影响寿命的影响炎症反炎症反应因子的基因多因子的基因多态性性(、1、14);文化及宗教背景文化及宗教背景;年年龄;性性别病原体
12、与宿主疾病相互作用的不同特点病原体与宿主疾病相互作用的不同特点l感染状况感染状况病原体培养及病原体培养及药敏敏试验;病原体病原体产物的物的检测脂多糖脂多糖()、感染控制状况感染控制状况;甘露聚糖、甘露聚糖、细菌菌;基因基因转录因子因子因控制感染引因控制感染引发的病的病变l宿主反宿主反应;其他其他脓毒症反毒症反应;炎症激活的非特异性炎症激活的非特异性标记物物(如前降如前降钙素素 6);休克休克;反反应蛋白蛋白宿主免疫受宿主免疫受损指指标如人如人类白白细胞抗原胞抗原();特异性治特异性治疗靶向靶向蛋白、血小板活化因子蛋白、血小板活化因子()l器官功能障碍器官功能障碍受受损或衰竭器官数或衰竭器官数;
13、细胞胞对损伤反反应的的动态评价价器官受器官受损评分分MODS、(细胞凋亡胞凋亡,细胞病理性缺氧胞病理性缺氧,细胞胞应激反激反应)脓毒症相关器官衰竭毒症相关器官衰竭评估估(SOFA)等等第十四页，讲稿共四十四页哦SSC-Phase2lSurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagement of severe sepsis and septicshock-CritCareMed2004,32(3):858-873-Intensive Care Med2004;30:5365.第十五页，讲稿共四十四页哦指南的制定（指南的制定（SSC-Phase2)l11个国际组
14、织包括美国危重病医学会（SCCM）、欧洲危重病医学会（ESICM）、国际感染论坛(ISF）、澳大利亚新西兰危重病医学会（ANZICS）、美国危重病护理学会（AACCN）、美国胸科医师学会（ACCP）、美国急诊医师学会（ACEP）、美国胸腔学会（ATS）、欧洲呼吸学会（ERS）、欧洲微生物与感染学会和外科感染学会（SIS）。危重病、呼吸、感染、外科和护理专家的共同参与,充分反映了指南的权威性和普遍性,该指南将成为严重感染和感染性休克治疗的国际纲领性文件。第十六页，讲稿共四十四页哦指南的制定（指南的制定（SSC-Phase2)l指南的制订是建立在循证医学基础上的。l首先从Medline检索过去10
15、年的临床研究文献。l检索范围包括感染(infection)、全身性感染、严重感染、感染性休克和感染综合征等相关文献。对每一项临床研究进行评估和分级,评估内容包括研究方法是否随机、双盲,结果是否清晰。所有文献被分为不同亚组,并且由23个专家评估,以2830d存活为标准评估存活,根据大样本的全身性感染的研究结果,以预后改善作为制订推荐级别的依据,专家对临床分级有分歧时,增加一名流行病学专家一起讨论,每个专家均提出各自的意见,统一记录,此后进行电视、电话会议交流。SSC委员会的主要成员于2003年10月就制订指南召开第2次会议,并在2003年12月定稿。最终来自上述11个组织的44位危重病、呼吸和感
16、染疾病专家,完成了成人与儿科治疗指南,其中成人指南中共提出46条推荐意见。第十七页，讲稿共四十四页哦 指南的分级指南的分级l指南中的推荐意见依据2001年ISF提出的Delphi分级标准推荐级别标准研究课题分级标准lA至少有2项I级研究结果支持I大样本、随机研究、结果清晰,假阳性或假阴性的错误很低lB仅有1项I级研究结果支持II小样本、随机研究,结果不确定,假阳性和(或)假阴性的错误较高lC仅有II级研究结果支持III非随机、同期控制研究lD至少有1项III级研究结果支持IV非随机、历史控制和专家意见lE仅有IV级或V级研究结果支持V病例报道,非控制研究和专家意见第十八页，讲稿共四十四页哦 治
17、疗指南概要治疗指南概要1早早期期复复苏(早早期期目目标治治疗Earlygoal-directedtherapyEGDT-NEnglJMed.2001Nov8;345(19):1368-77.)1.1一一旦旦临床床诊断断严重重感感染染,应尽尽快快进行行积极极的的液液体体复复苏6h内内达达到到复复苏目目标:l中心静脉中心静脉压(CVP）8-12mmHg(lcmH2O=7.5mmHg);机机械械通通气气和和腹腹高高压压可可导导致致患患者者胸胸腔腔内内压压增增高高，因因此此本本指指南南特特别别提提出出对对于于机机械通气和腹高压的患者械通气和腹高压的患者,CVPl2-15mmHg作为复苏目标。作为复苏目
18、标。l平均平均动脉脉压 65mmHg;(MAP=舒舒张压+1/3脉脉压差差)l尿量尿量0.5mlkg-1h-1;l中心静脉或混合静脉血氧中心静脉或混合静脉血氧饱和度和度(ScvO2或或Sv02)0.70(推荐推荐级别：B级)。第十九页，讲稿共四十四页哦 治疗指南概要治疗指南概要1早期复苏早期复苏(早期目标治疗早期目标治疗EGDT)1.2若液体复若液体复苏后后CVP达达8-12mmHg,而而ScvO2或或SvO2仍未达到仍未达到0.70,需需输注注浓缩红细胞使血胞使血细胞胞比容达到比容达到0.30以上以上,和和(或）或）输注多巴酚丁胺注多巴酚丁胺(最大最大剂量至量至20gkg-1min-1）以达
19、到上述复）以达到上述复苏目目标。(推荐推荐级别:B级）第二十页，讲稿共四十四页哦治疗指南概要治疗指南概要2 2病源学病源学诊断断2.1抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养(推荐级别:D级)。怀疑血源性感染时,至少留取2次血培养。当患者有血管内导管时,不但应从外周静脉抽血留取标本,还必须经留置导管留取血标本,导管血培养结果与外周血培养具有同样的重要性。若外周血和导管血培养获得相同的病原体,则该病原体很可能是导致严重感染和感染性休克的致病菌。如果导管血培养出现阳性比外周血出现阳性早2h,则提示导管感染可能是严重感染的原因。适当增加采血量可提高血培养阳性率。第二十一页，讲稿共四十四页哦2病源学
20、病源学诊断断2.2为了确定感染源和致病病原体,应迅速采用诊断性检查,如影像学检查和可疑感染源取样(推荐级别:E级)。确定感染灶是取样和进一步引流的前提。可通过X线胸片、CT扫描、B超、超声心动图等诊断手段,寻找可疑的感染灶。当然,不少诊断手段并不能在床边完成,即使在组织有序、人员齐全的条件下,将危重患者转运到ICU外进行诊断性检查往往也是危险的。当感染灶的确定具有决定性价值时,在充分的监护抢救条件(如携带便携式呼吸机、监护仪和抢救药物)和人员条件准备下,冒一定的风险将患者转运到CT室等地进行检查,仍然是必要的第二十二页，讲稿共四十四页哦治疗指南概要治疗指南概要3 3抗生素治抗生素治疗3.1诊断
21、严重感染后lh以内,立即给予静脉抗生素治疗(推荐级别：E级)。3.2早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料,采用覆盖可能致病微生物(细菌或真菌)的广谱抗生素,而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力(推荐级别:D级)。3.3为阻止细菌耐药,降低药物毒性,减少花费,应用抗生素48-72h后,根据微生物培养结果和临床反应评估疗效,选择目标性的窄谱抗生素治疗。抗生素疗程一般7-1Od(推荐级别:E级)。a.铜绿假单胞菌感染,应联合应用抗生素(推荐级别:E级)。b.中性粒细胞减少的严重感染和感染性休克,应联合使用抗生素,而且中性粒细胞减少病程中应全程应用抗生素(推荐级别:E级)。3.4
22、若临床判断症状由非感染因素所致,应立即停用抗生素(推荐级别:E级)。第二十三页，讲稿共四十四页哦治疗指南概要治疗指南概要4控制感染源控制感染源4.1评估和控制感染灶(推荐级别:E级)。4.2根据患者的具体情况,通过权衡利弊,选择适当的感染控制手段(推荐级别:E级)。4.3若感染灶明确(如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎或小肠缺血),应在复苏开始的同时,尽可能控制感染源(推荐级别:E级)。4.4若深静脉导管等血管内有创装置被认为是导致严重感染或感染性休克的感染源时,在建立其他的血管通路后,应立即去除(推荐级别:E级）。第二十四页，讲稿共四十四页哦治疗指南概要治疗指南概要5液体治疗液体治疗5.1复苏液
23、体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液,尚无证据表明某种液体的复苏效果优于其他液体(推荐级别:C级)。5.2对于疑有低容量状态的严重感染患者,应行快速补液试验,即在30min内输入500-1000ml晶体液或300-500ml胶体液，同时根据患者反应性(血压升高和尿量增加)和耐受性(血管内容量负荷过多)来决定是否再次给予快速补液试验(推荐级别:E级)。第二十五页，讲稿共四十四页哦治疗指南概要治疗指南概要6升升压药的的应用用6.1如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注,有指征时应用升压药。存在威胁生命的低血压时,即使低血容量状态尚未纠正,液体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注
24、推荐级别:E级。6.2去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选升压药推荐级别:D级。6.3小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保护作用(推荐级别:B级)。6.4条件许可的情况下,应用升压药的患者均应留置动脉导管,监测有创血压(推荐级别:E级)。6.5对经过充分液体复苏,并应用大剂量常规升压药,血压仍不能纠正的难治性休克患者,可应用血管加压素,但不推荐将其代替去甲肾上腺素和多巴胺等一线药物。成人使用剂量为0.01-0.04U/min(推荐级别:E级)。第二十六页，讲稿共四十四页哦治疗指南概要治疗指南概要7强心心药物的物的应用用7.1充分液体复苏后仍然存在低心排量,应使用多巴酚丁胺增加心排血量
25、。若同时存在低血压,应联合使用升压药(推荐级别:E级）。7.2不推荐提高心排指数达到目标性的高氧输送(推荐级别:A级）。第二十七页，讲稿共四十四页哦治疗指南概要治疗指南概要8糖皮糖皮质激素的激素的应用用8.1对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的感染性休克患者,推荐静脉使用糖皮质激素,氢化可的松200-300mg/d,分3-4次或持续给药,持续7d(推荐级别:C级)。8.2每日氢化可的松剂量不高于300mg(推荐级别:A级）。8.3无休克的全身性感染患者,不推荐应用糖皮质激素。但对于长期服用激素或有内分泌疾病者,可继续应用维持量或给予冲击量(推荐级别:E级）。第二十八页，讲稿共四十四页哦治
26、疗指南概要治疗指南概要9 9重重组活化蛋白活化蛋白C(rh-APC):l对于急性生理学和既往健康评分APACHEII25分、感染导致多器官功能障碍综合征(MODS)、感染性休克或感染导致的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等高危的严重感染患者,若无严重出血的危险性,推荐早期使用rh-APC(推荐级别:B级)。第二十九页，讲稿共四十四页哦rhAPC应用的理用的理论基基础:严重感染定义为感染合并有急性器官功能障碍,导致器官功能障碍的原因是全身性炎症反应以及由感染引起的促凝血活性增强。严重感染中的炎症反应与促凝活性及内皮细胞活化,紧密相关。炎症介质能激活凝血系统,抑制纤维蛋白的溶解;而凝血激活、血栓形成
27、又能通过多种途径激活炎症反应。严重感染早期阶段的表现以促凝活性增强为主。rhAPC是一种内源性抗凝物质,具有促进纤维蛋白溶解、抑制血栓形成及抑制炎症反应的特性。因此,应用rhAPC可能通过抑制严重感染中的促凝血活性及炎症反应,进而改善严重感染的预后。在大规模、多中心、随机对照研究中,Gordon等观察了1690例严重感染患者,结果显示,以24gkg-1h-1连续96h静脉注射rhAPC能明显改善感染导致的多器官功能不全患者的预后(28d病死率为24.7%比30.8%)。第三十页，讲稿共四十四页哦治疗指南概要治疗指南概要应用用rhAPC的禁忌的禁忌证参见相对禁忌证出血的说明arhAPC增加出血的
28、危险,当临床存在以下情况时,应用rhAPC可能导致危及生命的出血或重大并发症l活动性肠道出血；l近期内的脑出血(3个月内)；l近期内的颅内或脊柱手术,或严重头部外伤(2个月内）；l合并有产生威胁生命的出血风险的创伤；l留置硬膜外导管；l颅内新生物或大的损伤或脑疝。注：a为委员会推荐输注rhAPC期间应维持血小板计数不低于30 x109/L第三十一页，讲稿共四十四页哦治疗指南概要治疗指南概要10血液制品的血液制品的应用用10.1一旦组织低灌注纠正,同时无严重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若血红蛋白7Og/L时,应输注红细胞悬液,使血红蛋白浓度达到70-9Og/L（推荐级别:B级)。10.2严重
29、感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素,但适用于肾功能衰竭者(推荐级别:B级)。10.3没有明显出血和有创操作时,没有必要常规输注冰冻新鲜血浆(FFP)以纠正凝血异常(推荐级别：E级)。10.4不推荐应用抗凝血酶治疗严重感染和感染性休克(推荐级别:B级)。10.5血小板计数5O109/L（推荐级别:E级)。第三十二页，讲稿共四十四页哦治疗指南概要治疗指南概要l11感染所致急性肺感染所致急性肺损伤(ALI)和和(或或)ARDS的机械通气的机械通气11.1ALI和和(或或)ARDS患患者者应避避免免高高潮潮气气量量和和高高气气道道平平台台压,早早期期应采采用用较低低的的潮潮气气量量(如如在在理理想
30、想体体重重下下6ml/kg),使使吸吸气气末末平平台台压不不超超过3OcmH20(推推荐荐级别:B级)。11.2采采用用小小潮潮气气量量通通气气和和限限制制气气道道平平台台压力力,允允许动脉脉血血二二氧氧化化碳碳分分压（PaCO2)高高于正常于正常,即达到允即达到允许性高碳酸血症性高碳酸血症(推荐推荐级别:C级)。11.3采用能防止呼气末肺泡塌陷的最低呼气末正采用能防止呼气末肺泡塌陷的最低呼气末正压(PEEP)(推荐推荐级别:E级)。11.4应用用高高吸吸氧氧浓度度(FiO2)或或高高气气道道平平台台压通通气气的的ARDS患患者者,若若体体位位改改变元元明明显禁忌禁忌证,可采用俯卧位通气可采用
31、俯卧位通气(推荐推荐级别:E级)。11.5机机械械通通气气的的患患者者应采采用用45角角半半卧卧位位,以以防防止止呼呼吸吸机机相相关关肺肺炎炎的的发生生(推推荐荐级别:C级)。11.6当当患患者者满足足以以下下条条件件时,应进行行自自主主呼呼吸吸测试(SBT),以以评估估是是否否可可以以脱脱机机。其其条条件件包包括括:清清醒醒;血血流流动力力学学稳定定(未未使使用用升升压药);无无新新的的潜潜在在严重重病病变;需需要要低低的的通通气气条条件件及及PEEP;面面罩罩或或鼻鼻导管管吸吸氧氧可可达达到到所所需需的的FiO2。如如果果SBT成成功功,则考考虑拔拔管管。SBT时可可采采用用5cmH2O持
32、持续气气道道正正压通通气气或或T管管(推推荐荐级别:A级。第三十三页，讲稿共四十四页哦ARDSNETVentilatorManagementlAssistcontrolmodevolumeventilationlReducetidalvolumeto6mL/kgpredictedbodyweightlKeepPplat200mmHgPEEP5cmH2OMinuteventilation35/minOxygensaturation140/minorchange20%SBP180mmHgor105NoYesCoughadequatetosecretionsAbletoprotectairwayYe
33、sNoExtubateReturntomaintenanceMV第三十六页，讲稿共四十四页哦ESICM/ATS/ERS/SCCM/SRLFCONSENSUSCONFERENCESlThe 2005 ConferenceisscheduledinBudapest,Hungary,on28-29April2005.ThetopicwillbeWeaningfrommechanicalventilation.TheERSistheorganisationbody.第三十七页，讲稿共四十四页哦治疗指南概要治疗指南概要12镇静、静、镇痛和肌松痛和肌松药使用使用12.1首先需制订具体的镇静方案,包括镇静目
34、标和镇静放果评估(推荐级别:B级)。12.2无论是间断静脉推注或持续静脉注射给药,每天均需中断或减少持续静脉给药的剂量,以使患者完全清醒,并重新调整用药剂量(推荐级别:B级)。12.3肌松药有延长机械通气时间的危险,应避免使用(推荐级别:E级)。第三十八页，讲稿共四十四页哦治疗指南概要治疗指南概要1313控制血糖控制血糖13.1严重感染患者早期病情稳定后应维持血糖水平低于8.3mmol/L(150mg/dl)。研究表明,可通过持续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平。早期应每隔30-60min测定一次血糖,稳定后每4h测定一次(推荐级别:D级)。13.2严重的脓毒症患者的血糖控制需制订肠内营养
35、方案(推荐级别:E级)。第三十九页，讲稿共四十四页哦治疗指南概要治疗指南概要14肾脏替代治疗肾脏替代治疗:并发急性肾功能衰竭时,持续静脉-静脉血液滤过与间断血液透析治疗效果相同。但对于血流动力学不稳定的全身性感染患者,持续血液滤过能够更好地控制液体平衡(推荐级别:B级)。第四十页，讲稿共四十四页哦治疗指南概要治疗指南概要15碳酸碳酸氢盐治治疗:pH7.15时不推荐应用碳酸氢盐治疗(推荐级别:C级)。以往认为,酸中毒可能降低血管内皮对血管活性药物的反应性,但Cooper的一项前瞻、随机和交叉临床研究观察了动脉血pH值7.13的严重患者,随机给予碳酸氢纳和生理盐水,结果碳酸氢纳组呼气末二氧化碳明显
36、升高,但心脏指数、CVP和肺动脉压等血流动力学参数和全身氧输送、氧耗等氧代谢参数均无明显改变,血管活性药物的使用量亦无明显改变。可见碳酸氢盐治疗全身性感染时低灌注引起的乳酸酸血症是不必要的。第四十一页，讲稿共四十四页哦治疗指南概要治疗指南概要l16深静脉血栓（深静脉血栓（DVT）的预防）的预防:严重感染患者应使用小剂量肝素或低分子肝素预防DVT。有肝素使用禁忌证(血小板减少、重度凝血病、活动性出血、近期脑出血)者,推荐使用物理性的预防措施弹力袜、间歇压缩装置)。既往有DVT史的严重感染患者,应联合应用抗凝药物和物理性预防措施(推荐级别:A级)。第四十二页，讲稿共四十四页哦治疗指南概要治疗指南概
37、要lDVT形成原因主要有三大要素:静脉壁损伤、静脉血流滞缓和血液高凝状态。严重感染和感染性休克患者常伴有凝血系统激活,卧床导致的血流滞缓。此外,严重感染患者通常需要进行深静脉置管等有创性操作,损伤血管壁,因此发生DVT的危险性高,应常规进行DVT预防。l尽管目前缺乏针对严重感染患者的研究,但大量试验均肯定无论普通住院患者还是重症监护治疗病房（ICU）患者(包括全身性感染患者)进行DVT预防是有益的。在双盲随机对照研究中,Samama等对1102例一般住院患者进行丁观察,结果显示,应用低分子肝素40mg/d的患者静脉血栓发生率为5.5%,明显低于安慰剂组(14.9%,且并不增加出血的危险性。危重
38、病患者DVT的发生率更高,Cade等对危重患者的研究显示,DVT发生率为29.0%。应用肝素500OU皮下注射2次/d预防性治疗,DVT发生率为13.0%,明显低于安慰剂组患者(29.0%。l大量研究均证实了应用肝素或低分子肝素预防DVT的有效性和安全性,对于存在高危因素的严重感染和感染性休克患者,应推广应用汗素或低分子肝素预防DVT。第四十三页，讲稿共四十四页哦治疗指南概要治疗指南概要17应激性溃疡的预防应激性溃疡的预防:所有严重感染患者都需预防应激性溃疡。H2受体阻滞剂比硫糖铝更为有效。在提高胃液PH值方面，质子泵抑制剂可能优于H2受体抑制剂(推荐级别:A级)。第四十四页，讲稿共四十四页哦