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1、关于妊娠合并病毒性肝炎研究现在学习的是第1页，共26页妊娠期肝脏的生理变化（一）n体征的改变：子宫增大，肝脏位置略向上移，并被推向右后方，多不能触及，如能触及则示肝肿大。雌激素增加，可出现蜘蛛痣和肝掌。n组织学的改变：有轻微改变，如肝细胞肿大，门静脉和毛细胆管淤血，电镜下可见肝细胞内光面内质网及粗面内质网增生、肥大，线粒体明显肥大。现在学习的是第2页，共26页妊娠期肝脏的生理变化（二）n肝功能的变化（一）血清蛋白稀释性降低，白蛋白降低，球蛋白可略升高（网状内皮系统功能亢进），白球比例降低胆固醇升高由于胎儿、胎盘来源的AFP、AKP增高胆汁呈淤积状态，胆汁酸、胆红素升高雌激素水平增高，出现肝掌、
2、蜘蛛痣凝血因子、V V、均增加均增加0.2-0.80.2-0.8倍倍，纤维蛋白原较非孕时增加，凝血酶原时间正常现在学习的是第3页，共26页妊娠期肝脏的生理变化（三）n肝功能的变化（二）ALT和AST:多在正常范围。ALT存在于肝细胞浆中，AST存在于肝细胞线粒体中，ALT在肝内活性最高，故对肝脏更有特异性肝细胞损伤时首先ALT升高，随后AST升高，且升幅较ALT小ALP:主要分布在肝细胞膜和毛细胆管的微绒毛上，孕妇血清自妊娠周开始轻度升高，妊娠晚期可达非孕时倍LDH:是糖酵解途径中一种重要的酶，几乎存在于所有组织中妊娠晚期随孕周增加而显著升高现在学习的是第4页，共26页病毒性肝炎流行病学n肝炎
3、病毒：甲、乙、丙、丁、戊、庚型。n发病率：n我国是乙肝的高发区；n全国发病人数达万，无症状乙肝病毒携带者超过亿（1）；n慢性乙肝患者约无症状；n多发于岁青壮年；n妊娠合并乙肝发病率为。现在学习的是第5页，共26页病毒性肝炎的病原体（一）n乙肝病毒的结构（一）人HBV是一双链DNA病毒，属于嗜肝DNA病毒科完整的球形病毒颗粒（Dane颗粒），直径约nm，表面为厚nm的脂蛋白外壳（HBsAg），能复制，有传染性；内核为nm的核心部分，含核心抗原(HBcAg),e抗原（HBeAg）DNA及DNA多聚酶，均为HBV复制部分现在学习的是第6页，共26页病毒性肝炎的病原体（二）n乙肝病毒的结构（二）nHB
4、cAg外面包裹HBsAg，而且少量游离HBcAg可转化为HBeAg或与抗HBc结合成免疫复合物，故一般方法无法从血清中测得HBcAg，只能在肝细胞核和Dane颗粒中检测到nHBeAg一般仅在HBsAg（）血清中才能检测到，它是HBcAg的亚成分或破裂产物HBeAg（）表示体内病毒复制，传染性强现在学习的是第7页，共26页病毒性肝炎的病原体（三）u乙肝病毒血清学抗原抗体检测及其意义项目阳性时临床意义HBsAgHBV感染标志，见于乙肝患者或携带者HBsAb曾感染HBV，已产生自身免疫HBeAg血中有大量HBV存在，传染性较强HBeAb血中HBV减少，传染性弱HBcAb-IgM乙肝病毒复制阶段，出现
5、于肝炎早期HBcAb-IgG慢性持续性肝炎或既往感染HBsAg（）HBeAg（）表示急性感染HBsAgHBeAgHBcAb-IgM（）表示慢性肝炎急性发作HBsAg（）HBcAb-IgG（）表示慢性肝炎感染静止期现在学习的是第8页，共26页乙肝传播途径n经血液传播：HBsAg（）HBeAg（）血液ml即可感染乙肝n母婴垂直传播：宫内传播：经胎盘传播约；产时传播：经产道传播约；产后传播：经乳汁及分泌物，HBsAg（）产妇乳汁病毒携带率为，大小三阳或HBeAg（）、抗HBc（），乳汁中HBVDAN（）率为n种系传播：男性HBVDAN整合到精子内传给子代。n经性传播现在学习的是第9页，共26页乙肝临
6、床类型n急性乙肝：无黄疸型。n慢性乙肝：大都是胎儿、新生儿、婴儿期感染者，成年期感染，发展为肝硬化、肝癌n重型肝炎：约，分为急性、亚急性、慢性重型肝炎n无症状HBsAg携带者：但或更多有肝脏病理变化慢肝或肝硬化现在学习的是第10页，共26页乙肝对母儿的影响（一）n组婴儿围生期结局比较(2)死胎早产低体重儿新生儿窒息慢肝组（）（1）（）（）（）无症状携带者（）（）（）（）（）正常妊娠组（）（）（）（）（）慢性乙肝组死胎、早产、低体重儿及新生儿窒息的发生率最高。现在学习的是第11页，共26页乙肝对母儿的影响（二）n组孕妇妊娠期高血压疾病发生率及分娩结局的比较妊娠期高产后出血产褥病率分娩方式血压疾病
7、顺产剖宫产死胎引产慢肝组（）（）（）（）（）（）（）携带者（）（）（）（）（）（）（）对照组（）（）（）（）（）（）（）慢肝组妊娠期高血压疾病、产后出血、产褥病率明显升高。现在学习的是第12页，共26页病毒性肝炎的产科处理（一）n妊娠时机选择：父系传播不容忽视，坚持避孕以免交叉感染。乙肝活动期不宜妊娠。患急性肝炎的妇女至少应于肝炎痊愈后半年，最好年后妊娠为宜。现在学习的是第13页，共26页病毒性肝炎的产科处理（二）n妊娠期处理妊娠早期；患急性肝炎应积极给予治疗，病情好转后行人工流产。妊娠中、晚期：妊娠继续；应注意饮食营养；注意休息；加强孕期保健；定期产检，及时发现有无胎儿及产科异常，有无并发症
8、；定期复查肝功能及相关病毒抗原、抗体，病情加重考虑终止妊娠。现在学习的是第14页，共26页病毒性肝炎的产科处理（三）n分娩期处理及早终止妊娠为宜在积极支持治疗下如已进入产程，可阴道分娩，第二产程需助产，注意产道血肿。分娩前配好新鲜血，加强产时监护，保证能量供给。如无阴道分娩条件，可剖宫产分娩。重症肝炎积极抢救小时后行剖宫产。如有DIC选全麻，禁用肝毒性镇痛、麻醉剂防止产后出血，补充凝血物质，如出血难以控制性子宫切除术，术后严密监测及治疗肝脏及多脏器功能衰竭。做好抢救新生儿窒息的准备，产时留新生儿脐血做肝功能及抗原测定。现在学习的是第15页，共26页HBV母婴传播阻断与免疫（一）nHBV宫内感染
9、阻断n孕前接种乙肝疫苗：有报道（3）孕期接种两次乙肝疫苗20微克，新生儿HBsAb阳性率高达。n孕期常规筛查：早孕妇女可考虑终止妊娠n孕晚期应用乙肝免疫球蛋白：孕周起每四周肌内注射HBIGIU，可起到宫内阻断的作用。有报道（4）孕周起多次注射HBIG和乙肝疫苗，比单注射HBIG效果好。n孕晚期应用拉米夫定：减少母亲血清病毒含量，减少宫内感染。n羊膜腔内穿刺应用DNA疫苗：穿刺后导入胎儿口腔局部的羊水中现在学习的是第16页，共26页HBV母婴传播阻断与免疫（二）nHBV产时母婴传播阻断临床资料表明不同分娩方式间免疫失败率并无差别，剖宫产未能降低HBV宫内感染。阴道分娩者注意防止产程延长、胎儿窘迫
10、，尽量减少产程中胎儿损伤。分娩时严格执行消毒隔离制度。一人接生，另一人处理新生儿；一人接生时，胎儿娩出后可更换手套再处理新生儿。断脐时用止血钳操作，以防新生儿皮肤上沾染的HBV从脐带断端进入新生儿体内。新生儿早沐浴清洗身上的母血和羊水。现在学习的是第17页，共26页HBV母婴传播阻断与免疫（三）n免疫接种策略（一）乙肝疫苗主动免疫v疫苗类型：基因重组酵母乙肝疫苗安全、无血液制品之虑，制备简单、价廉易得，纯度高能诱发持久的特异性细胞及体液免疫应答。5微克保护率及抗HBs阳性均高于30微克血源性疫苗。v接种部位：臀部比上臂注射的抗体应答率和抗体滴度低；皮内注射比肌内注射的抗体应答率和抗体滴度明显低
11、。v免疫方案：生后24小时内、1月、6月注射乙肝疫苗，简称“0、1、6”方案，是目前推荐使用的最常用方案。“0、1、2”方案免疫程序接种时间短，抗体滴度上升快。“0、1、2、12”方案，4次接种可或早期血清血转化并起到长期保护作用。现在学习的是第18页，共26页HBV母婴传播阻断与免疫（四）n免疫接种策略（二）HBIG与乙肝疫苗联合免疫阻断vHBIG可直接中和游离病毒颗粒，同时激活补体系统，增强体液免疫。v研究发现，联合免疫的保护效果优于单用疫苗，亦不影响疫苗的长期免疫力。v方案：新生儿出生后12小时内肌注HBIG100IU，同时在另侧上臂肌注乙肝疫苗10微克，此后1月、6月再分别接种一次。现
12、在学习的是第19页，共26页HBV母婴传播阻断与免疫（五）n免疫接种策略（三）乙肝疫苗的免疫持久性及免疫强化v抗-HBs效价随时间延长而下降，资料表明10年内抗体的持久性与初免后抗-HBs应答峰有关。v12个月抗体滴度是预示抗体持久性的指标。v国际乙肝疫苗工作组建议常规乙肝疫苗接种后57岁时随强化接种一次。现在学习的是第20页，共26页HBV母婴传播阻断与免疫（六）n免疫失败的原因n宫内感染是免疫失败的主要原因，母血HBVDNA大于108时，婴儿免疫失败率达40以上。n其次与孕妇血清病毒含量、接种程序、病毒变异、机体免疫功能低下等因素有关。n对策减少母亲HBV感染；减少母血中HBV含量研制新型
13、疫苗（如含前S蛋白的疫苗）适当增加接种次数与接种剂量接种疫苗的同时注射细胞因子寻找新的有效阻断途径现在学习的是第21页，共26页病毒性感染感染者婴儿的母乳喂养nHill（5）等随访了乙肝表面抗原携带病人369例婴儿至15个月龄，所有婴儿出生时均给予乙肝免疫球蛋白及全程乙肝疫苗，101例母乳喂养儿无1例感染。n目前观点：乙肝表面抗原阳性携带者可母乳喂养；“大三阳”提示病毒复制不宜哺乳；“小三阳”进行DNA检测，否则也不宜哺乳。n有研究认为乳汁中单纯HBsAg阳性且HBVDNA阴性母亲哺乳甚至可以对婴儿起到主动免疫作用。n不宜哺乳应回奶，不用对肝脏有损害的雌激素，可口服生麦芽或乳房外敷芒硝。现在学
14、习的是第22页，共26页妊娠合并重症肝炎的诊断要点n消化道症状严重消化道症状严重n黄疸迅速加深，血清总胆红素黄疸迅速加深，血清总胆红素171mol/L(l0mg/dl)。n出现肝臭气味，肝呈进行性缩小，肝功能明显异出现肝臭气味，肝呈进行性缩小，肝功能明显异常常.n凝血功能障碍，全身出血倾向。凝血功能障碍，全身出血倾向。n迅速出现肝性脑病表现，烦躁不安、嗜睡、昏迷。迅速出现肝性脑病表现，烦躁不安、嗜睡、昏迷。n肝肾综合征出现急性肾功能衰竭。肝肾综合征出现急性肾功能衰竭。现在学习的是第23页，共26页妊娠合并重症肝炎的治疗要点n预防及治疗肝昏迷:n为控制血氨，应限制蛋白质摄入n增加碳水化合物n保持大便通畅，减少氨及毒素的吸收。n口服新霉素抑制大肠杆菌、减少游离氨及其他毒素的形成n给谷氨酸钠(钾)或精氨酸静脉滴注以降低血氨。n预防及治疗DIC:若DIC检查有异常应补充凝血因子；有DIC者可在凝血功能监测下，酌情应用肝素治疗。现在学习的是第24页，共26页妊娠合并重症肝炎的新疗法n人工肝：用人工方法清除血循环重因肝衰竭而产生的有害物质，可使肝代谢功能得到一定代偿，为肝细胞的再生赢得时间。n血液灌流（HP）用吸附剂去除血中有毒物质的血液净化技术。如分离血细胞后，仅做血浆灌流。现在学习的是第25页，共26页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第26页，共26页