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1、关于妊娠晚期促宫颈成熟与引产现在学习的是第1页，共43页 一、引产的适应证一、引产的适应证 1.1.1.1.延期妊娠：延期妊娠：延期妊娠：延期妊娠：妊娠已达妊娠已达4141周或过期妊娠的孕妇应予引产，以降低围产儿死亡率，及导致剖宫产率增周或过期妊娠的孕妇应予引产，以降低围产儿死亡率，及导致剖宫产率增高的胎粪吸入综合征的发生率（高的胎粪吸入综合征的发生率（-A-A）。）。2.2.2.2.妊娠期高血压疾病：妊娠期高血压疾病：妊娠期高血压疾病：妊娠期高血压疾病：妊娠期高血压、轻度子痫前期患者妊娠满妊娠期高血压、轻度子痫前期患者妊娠满37 37 周，重度子痫前期妊娠满周，重度子痫前期妊娠满34 34
2、周或周或经保守治疗效果不明显或病情恶化，子痫控制后无产兆，并具备阴道分娩条经保守治疗效果不明显或病情恶化，子痫控制后无产兆，并具备阴道分娩条件者。件者。3.3.3.3.母体合并严重疾病需要提前终止妊娠：母体合并严重疾病需要提前终止妊娠：母体合并严重疾病需要提前终止妊娠：母体合并严重疾病需要提前终止妊娠：如糖尿病、慢性高血压、肾病等内科疾病患者并能够耐受阴道分娩者。如糖尿病、慢性高血压、肾病等内科疾病患者并能够耐受阴道分娩者。解读：指南中提及的母体合并严重的糖尿病患者，即应用胰岛素控制血糖或仅解读：指南中提及的母体合并严重的糖尿病患者，即应用胰岛素控制血糖或仅通过饮食及运动控制血糖，血糖控制不满
3、意，胎儿过大或羊水过多的患者。通过饮食及运动控制血糖，血糖控制不满意，胎儿过大或羊水过多的患者。近期国内及国际对近期国内及国际对GDMGDM的诊断标准进行了修改，即的诊断标准进行了修改，即7575克糖耐量实验空腹，克糖耐量实验空腹，1 1小时，小时，2 2小小时血糖，有时血糖，有1 1项结果异常即可诊断。所以，项结果异常即可诊断。所以，GDMGDM患者数量增加，而大部分患者无患者数量增加，而大部分患者无需使用胰岛素，仅通过饮食及运动就可达到满意的血糖控制，对这些患者可需使用胰岛素，仅通过饮食及运动就可达到满意的血糖控制，对这些患者可期待至预产期再引产。从而降低死产，肩难产的发生率。如果患者合并
4、其他期待至预产期再引产。从而降低死产，肩难产的发生率。如果患者合并其他合并症如高血压或血糖控制不满意，引产时间需要根据胎儿成熟度等指标的合并症如高血压或血糖控制不满意，引产时间需要根据胎儿成熟度等指标的评估来决定。评估来决定。现在学习的是第2页，共43页 4 4 4 4.胎胎胎胎膜膜膜膜早早早早破破破破：足足月月妊妊娠娠胎胎膜膜早早破破2 2 h h以以上上未未临临产产者者。5 5 5 5.胎胎胎胎儿儿儿儿及及及及其其其其附附附附属属属属物物物物因因因因素素素素：包包括括胎胎儿儿自自身身因因素素，如如严严重重胎胎儿儿生生长长受受限限（F FG GR R）、死死胎胎及及胎胎儿儿严严重重畸畸形形；
5、附附属属物物因因素素如如羊羊水水过过少少、生生化化或或生生物物物物理理监监测测指指标标提提示示胎胎盘盘功功能能不不良良，但但胎胎儿儿尚尚能能耐耐受受宫宫缩缩者者。解解读读：胎胎儿儿宫宫内内生生长长受受限限由由母母体体疾疾病病，感感染染因因素素等等多多种种因因素素引引发发，研研究究表表明明，F FG GR R增增加加胎胎死死宫宫内内风风险险，增增加加新新生生儿儿发发病病率率及及死死亡亡率率。指指南南建建议议单单纯纯F FG GR R应应在在妊妊娠娠3 38 8-3 39 9+6 6周周终终止止；合合并并其其他他危危险险因因素素，如如羊羊水水过过少少，脐脐血血流流异异常常，母母体体因因素素或或并并
6、存存疾疾病病者者，建建议议3 34 4-3 37 7+6 6周周终终止止妊妊娠娠。对对于于能能够够耐耐受受阴阴道道分分娩娩的的胎胎儿儿，应应予予引引产产。对对于于羊羊水水偏偏少少（羊羊水水指指数数5 5-8 8厘厘米米）常常有有人人认认为为是是胎胎盘盘功功能能不不全全的的表表现现，但但证证据据不不足足。目目前前国国际际没没有有此此种种诊诊断断。指指南南仅仅提提及及羊羊水水过过少少（羊羊水水指指数数小小于于等等于于5 5厘厘米米或或最最大大羊羊水水平平面面小小于于2 2厘厘米米是是引引产产指指征征。现在学习的是第3页，共43页二二 引产禁忌症引产禁忌症 1.1.1.1.绝对禁忌证：绝对禁忌证：绝
7、对禁忌证：绝对禁忌证：（1 1）孕妇有严重合并症或并发症，不能耐受阴道分娩或不能阴道分娩者（如心功）孕妇有严重合并症或并发症，不能耐受阴道分娩或不能阴道分娩者（如心功能衰竭、重型肝肾疾病、重度子痫前期并发器官功能损害者等）。能衰竭、重型肝肾疾病、重度子痫前期并发器官功能损害者等）。（2 2）子宫手术史，主要是指古典式剖宫产术、未知子宫切口的剖宫产术、）子宫手术史，主要是指古典式剖宫产术、未知子宫切口的剖宫产术、穿透子宫内膜的肌瘤剔除术、子宫破裂史等。穿透子宫内膜的肌瘤剔除术、子宫破裂史等。解读：近年来，随着我国计划生育政策的改革，二胎孕产妇比例大幅度解读：近年来，随着我国计划生育政策的改革，二
8、胎孕产妇比例大幅度增加，前次分娩方式对此次妊娠分娩方式的选择存在决定性的影响。我增加，前次分娩方式对此次妊娠分娩方式的选择存在决定性的影响。我国幅员辽阔，人口流动大，各地医疗水平不均衡。患者前次妊娠选择古国幅员辽阔，人口流动大，各地医疗水平不均衡。患者前次妊娠选择古典式剖宫产或未知明确切口的剖宫产术终止，而本次妊娠选择阴道分娩，典式剖宫产或未知明确切口的剖宫产术终止，而本次妊娠选择阴道分娩，分娩过程中子宫破裂的风险很大，故应避免，列入绝对禁忌症。孕前检分娩过程中子宫破裂的风险很大，故应避免，列入绝对禁忌症。孕前检查广泛开展，越来越多患者在怀孕前接受了各种手术。常见的有子宫肌查广泛开展，越来越多
9、患者在怀孕前接受了各种手术。常见的有子宫肌瘤剔除术，应在孕期保健时取得既往手术史，明确手术方式，范围及程瘤剔除术，应在孕期保健时取得既往手术史，明确手术方式，范围及程度，若上次手术时曾穿透宫腔，则为引产禁忌，易造成子宫破裂。度，若上次手术时曾穿透宫腔，则为引产禁忌，易造成子宫破裂。现在学习的是第4页，共43页（3 3）完全性及部分性前置胎盘和前置血管。）完全性及部分性前置胎盘和前置血管。（4 4）明显头盆不称，不能经阴道分娩者。）明显头盆不称，不能经阴道分娩者。（5 5）胎位异常，如横位、初产臀位估计经阴道分娩困难者。）胎位异常，如横位、初产臀位估计经阴道分娩困难者。解读：初产臀位已作为剖宫产
10、的相对指征，所以应征求患者意见解读：初产臀位已作为剖宫产的相对指征，所以应征求患者意见以决定是否引产。而期望阴道分娩者应充分评估其可能性，包括以决定是否引产。而期望阴道分娩者应充分评估其可能性，包括骨盆大小，胎儿大小（小于骨盆大小，胎儿大小（小于35003500克），是否单臀，胎方位等。克），是否单臀，胎方位等。若不能满足阴道分娩条件，则此种情况列为引产禁忌。若不能满足阴道分娩条件，则此种情况列为引产禁忌。（6 6）子宫颈癌。）子宫颈癌。现在学习的是第5页，共43页（7 7）某些生殖道感染性疾病，如未经治疗的单纯疱疹病）某些生殖道感染性疾病，如未经治疗的单纯疱疹病毒感染活动期等。毒感染活动期等
11、。（8 8）未经治疗的）未经治疗的HIVHIV感染者。感染者。（9 9）对引产药物过敏者。）对引产药物过敏者。（1010）生殖道畸形或有手术史，软产道异常，产道阻）生殖道畸形或有手术史，软产道异常，产道阻塞，估计经阴道分娩困难者。塞，估计经阴道分娩困难者。（1111）严重胎盘功能不良，胎儿不能耐受阴道分娩。）严重胎盘功能不良，胎儿不能耐受阴道分娩。（1212）脐带先露或脐带隐性脱垂。）脐带先露或脐带隐性脱垂。现在学习的是第6页，共43页 2 2 2 2.相相相相对对对对禁禁禁禁忌忌忌忌证证证证：（1 1）臀臀位位（符符合合阴阴道道分分娩娩条条件件者者）。（2 2）羊羊水水过过多多。解解读读：羊
12、羊水水过过多多患患者者应应严严密密观观察察以以防防破破膜膜时时脐脐带带脱脱垂垂的的发发生生。（3 3）双双胎胎或或多多胎胎妊妊娠娠。（4 4）经经产产妇妇分分娩娩次次数数5 5次次者者。解解读读：经经产产妇妇分分娩娩次次数数5 5次次者者应应严严密密观观察察产产程程进进展展，不不推推荐荐采采用用前前列列腺腺素素药药物物引引产产，应应注注意意调调整整宫宫缩缩，以以防防急急产产的的发发生生。现在学习的是第7页，共43页 三、引产前的准备1.1.仔细核对引产指征和预产期：仔细核对引产指征和预产期：防止医源性的早产和不必要的引产。防止医源性的早产和不必要的引产。2.2.判断胎儿成熟度：判断胎儿成熟度：
13、如果胎肺未成熟，情况许可，尽可能先行促胎肺成熟后再如果胎肺未成熟，情况许可，尽可能先行促胎肺成熟后再引产。引产。3.3.详细检查骨盆情况：详细检查骨盆情况：包括骨盆大小及形态、胎儿大小、胎位、头盆关系等，排包括骨盆大小及形态、胎儿大小、胎位、头盆关系等，排除阴道分娩禁忌证。除阴道分娩禁忌证。4.4.进行胎儿监护：进行胎儿监护：在引产前应行胎心监护和超声检查，了解胎儿宫内状况。在引产前应行胎心监护和超声检查，了解胎儿宫内状况。现在学习的是第8页，共43页5.5.评估并发症情况：评估并发症情况：妊娠合并内科疾病及产科并发症者，在引产前，充分估计妊娠合并内科疾病及产科并发症者，在引产前，充分估计疾病
14、严重程度及经阴道分娩的风险，并进行相应检查，制疾病严重程度及经阴道分娩的风险，并进行相应检查，制定详细的处理方案。定详细的处理方案。6.6.医护人员的基本要求：医护人员的基本要求：医护人员应熟练掌握各种引产方法及其并发症的早医护人员应熟练掌握各种引产方法及其并发症的早期诊断和处理，要严密观察产程，做好详细记录，期诊断和处理，要严密观察产程，做好详细记录，引产期间需配备行阴道助产及剖宫产的人员和设备。引产期间需配备行阴道助产及剖宫产的人员和设备。现在学习的是第9页，共43页四、促子宫颈成熟的方法四、促子宫颈成熟的方法促子宫颈成熟的目的是促进宫颈变软、变薄并扩张，降低引产失促子宫颈成熟的目的是促进
15、宫颈变软、变薄并扩张，降低引产失败率、缩短从引产到分娩的时间。败率、缩短从引产到分娩的时间。若引产指征明确但宫颈条件不成熟，应采取促宫颈成熟的方若引产指征明确但宫颈条件不成熟，应采取促宫颈成熟的方法。对于宫颈不成熟而实施引产的初产妇，剖宫产的风险会法。对于宫颈不成熟而实施引产的初产妇，剖宫产的风险会提高提高2 2倍（倍（-2-2）。此外，引产的产程进展明显较自然临产）。此外，引产的产程进展明显较自然临产慢（慢（-2-2）77。医务人员应对宫颈成熟度进行评价，以决。医务人员应对宫颈成熟度进行评价，以决定适合的引产方式并预测成功概率（定适合的引产方式并预测成功概率（-2A-2A）。）。目前，公认的
16、评估宫颈成熟度最常用的方法是目前，公认的评估宫颈成熟度最常用的方法是BishopBishop评分法，评分法，评分评分66分提示宫颈成熟，评分越高，引产的成功率越高；分提示宫颈成熟，评分越高，引产的成功率越高；评分评分66分，提示宫颈不成熟，需要促宫颈成熟。孕妇宫颈分，提示宫颈不成熟，需要促宫颈成熟。孕妇宫颈BishopBishop评分需要被记录在病案中。评分需要被记录在病案中。现在学习的是第10页，共43页解读：的BISHOP评分是通过对宫颈的质地，位置，胎先露的位置，宫口开大情况进行综合评估得出的分值。评分大于等于6分提示宫颈成熟。评分越高，引产成功率越高。对于宫颈不成熟的患者实施引产，会使
17、产程延长，增加催产素等药物的使用，使引产失败，剖宫产率风险增加，增加母儿患病率，延长住院日。现在学习的是第11页，共43页（一一）前前列列腺腺素素制制剂剂促促宫宫颈颈成成熟熟常常用用的的促促宫宫颈颈成成熟熟的的药药物物主主要要是是前前列列腺腺素素制制剂剂。目目前前在在临临床床常常使使用用的的前前列列腺腺素素制制剂剂如如下下。1 1.可可控控释释地地诺诺前前列列酮酮栓栓：是是1 1种种可可控控制制释释放放的的前前列列腺腺素素E E2 2（P PG GE E2 2）栓栓剂剂，含含有有1 10 0 m mg g地地诺诺前前列列酮酮，以以0 0.3 3 m mg g/h h的的速速度度缓缓慢慢释释放放
18、，需需低低温温保保存存。解解读读：注注意意低低温温保保存存，无无论论在在药药房房还还是是在在产产房房冰冰箱箱中中保保存存。取取用用过过程程中中尽尽量量减减少少其其脱脱离离低低温温的的时时间间，否否则则影影响响药药效效。（1 1）优优点点：可可以以控控制制药药物物释释放放，在在出出现现宫宫缩缩过过频频时时能能方方便便取取出出。（2 2）应应用用方方法法：外外阴阴消消毒毒后后将将可可控控释释地地诺诺前前列列酮酮栓栓置置于于阴阴道道后后穹穹隆隆深深处处，并并旋旋转转9 90 0，使使栓栓剂剂横横置置于于阴阴道道后后穹穹隆隆，宜宜于于保保持持原原位位。在在阴阴道道口口外外保保留留2 23 3 c cm
19、 m终终止止带带以以便便于于取取出出。在在药药物物置置入入后后，嘱嘱孕孕妇妇平平卧卧2 20 03 30 0 m mi in n以以利利栓栓剂剂吸吸水水膨膨胀胀；2 2 h h后后复复查查，栓栓剂剂仍仍在在原原位位后后孕孕妇妇可可下下地地活活动动。现在学习的是第12页，共43页（3 3）出现以下情况时应及时取出：）出现以下情况时应及时取出：出现规律宫缩（每出现规律宫缩（每3 3 分钟分钟1 1次的次的宫缩）并同时伴随有宫颈成熟度的改善，宫颈宫缩）并同时伴随有宫颈成熟度的改善，宫颈BishopBishop评分评分66分（分（）。）。自然破自然破膜或行人工破膜术。膜或行人工破膜术。子宫收缩过频（每
20、子宫收缩过频（每1010分钟分钟5 5次及以上的宫缩；次及以上的宫缩；-1-1）。）。置置药药24 h24 h（-1-1）。）。有胎儿出现不良状况的证据有胎儿出现不良状况的证据:胎动减少或消失、胎动过频、胎动减少或消失、胎动过频、电子胎心监护结果分级为电子胎心监护结果分级为类或类或类。类。出现不能用其他原因解释的母体不良反出现不能用其他原因解释的母体不良反应，如恶心、呕吐、腹泻、发热、低血压、心动过速或者阴道流血增多（应，如恶心、呕吐、腹泻、发热、低血压、心动过速或者阴道流血增多（-1-1）。）。取出至少取出至少30 min30 min后方可静脉点滴缩宫素（后方可静脉点滴缩宫素（-1-1）。）
21、。解读：在使用欣普贝生时应严密观察胎心，宫缩，及患者自觉症状。及时发现异常情解读：在使用欣普贝生时应严密观察胎心，宫缩，及患者自觉症状。及时发现异常情况（胎心基线异常，胎心减速，宫缩强直，临产或胎膜早破）并及早取出。以防胎儿况（胎心基线异常，胎心减速，宫缩强直，临产或胎膜早破）并及早取出。以防胎儿窘迫或羊水栓塞等并发症的发生。必要时使用宫缩抑制剂，如硫酸镁或哌替啶治疗。窘迫或羊水栓塞等并发症的发生。必要时使用宫缩抑制剂，如硫酸镁或哌替啶治疗。在最新的欣普贝生的药品说明书中提及，胎膜早破为慎用指征，而国外常规使用此种在最新的欣普贝生的药品说明书中提及，胎膜早破为慎用指征，而国外常规使用此种药物对
22、宫颈条件不佳的胎膜早破患者进行引产。由于胎膜早破后，羊水流出，促进了药物对宫颈条件不佳的胎膜早破患者进行引产。由于胎膜早破后，羊水流出，促进了药物吸收，使其容易出现强，频的宫缩，故使用时更应严密观察产妇及胎儿的状况，药物吸收，使其容易出现强，频的宫缩，故使用时更应严密观察产妇及胎儿的状况，以防意外发生。以防意外发生。现在学习的是第13页，共43页（4 4）禁忌证：）禁忌证：包括哮喘、青光眼、严重肝肾包括哮喘、青光眼、严重肝肾功能不全等；有急产史或有功能不全等；有急产史或有3 3 次以上足月产史次以上足月产史的经产妇；瘢痕子宫妊娠（的经产妇；瘢痕子宫妊娠（-2D-2D）；有子宫）；有子宫颈手术史
23、或子宫颈裂伤史；已临产；颈手术史或子宫颈裂伤史；已临产；Bishop Bishop 评分评分66分；急性盆腔炎；前置胎盘或不明原分；急性盆腔炎；前置胎盘或不明原因阴道流血；胎先露异常；可疑胎儿窘迫；正因阴道流血；胎先露异常；可疑胎儿窘迫；正在使用缩宫素；对地诺前列酮或任何赋形剂成在使用缩宫素；对地诺前列酮或任何赋形剂成分过敏者。分过敏者。现在学习的是第14页，共43页2.2.米索前列醇米索前列醇：是是1 1种人工合成的前列腺素种人工合成的前列腺素E1E1（PGE1PGE1）制剂，有）制剂，有100 100 gg和和200 g200 g两种片剂。两种片剂。美国食品与药品管理局（美国食品与药品管理
24、局（FDAFDA）20022002年批准米索前列醇用于妊娠中期促宫颈成年批准米索前列醇用于妊娠中期促宫颈成熟和引产，而用于妊娠晚期促宫颈成熟虽未经熟和引产，而用于妊娠晚期促宫颈成熟虽未经FDAFDA和中国国家食品药品监督管和中国国家食品药品监督管理总局认证，但美国妇产科医师学会（理总局认证，但美国妇产科医师学会（AC0GAC0G）20092009年又重申了米索前列醇在年又重申了米索前列醇在产科领域使用的规范。参考产科领域使用的规范。参考ACOG 2009 ACOG 2009 年的规范并结合我国米索前列醇的临年的规范并结合我国米索前列醇的临床使用经验，中华医学会妇产科学分会产科学组经多次讨论，制
25、定米索前列床使用经验，中华医学会妇产科学分会产科学组经多次讨论，制定米索前列醇在妊娠晚期促宫颈成熟的应用常规如下。醇在妊娠晚期促宫颈成熟的应用常规如下。解读：合理使用米索用于促宫颈成熟被证明是安全有效的，经中华医学会妇产科分会解读：合理使用米索用于促宫颈成熟被证明是安全有效的，经中华医学会妇产科分会产科学组成员与相关专家经多次讨论，确定米索可用于妊娠晚期促宫颈成熟。但目前产科学组成员与相关专家经多次讨论，确定米索可用于妊娠晚期促宫颈成熟。但目前米索的药品说明书中未将促宫颈成熟作为其适应症，故应慎重选用并严格按照指南规米索的药品说明书中未将促宫颈成熟作为其适应症，故应慎重选用并严格按照指南规范使
26、用。范使用。现在学习的是第15页，共43页（1 1）用于妊娠晚期未破膜而宫颈不成熟的孕妇，是一种安全有效的引产方法）用于妊娠晚期未破膜而宫颈不成熟的孕妇，是一种安全有效的引产方法（-A-A）。）。（2 2）每次阴道放药剂量为）每次阴道放药剂量为25 g25 g，放药时不要将药物压成碎片。如，放药时不要将药物压成碎片。如6 h6 h后仍无宫缩，后仍无宫缩，在重复使用米索前列醇前应行阴道检查，重新评价宫颈成熟度，了解原放置的药物是在重复使用米索前列醇前应行阴道检查，重新评价宫颈成熟度，了解原放置的药物是否溶化、吸收，如未溶化和吸收则不宜再放。每日总量不超过否溶化、吸收，如未溶化和吸收则不宜再放。每
27、日总量不超过50 g50 g，以免药物吸收，以免药物吸收过多。过多。解读：米索的使用常规建议每次阴道放药剂量为解读：米索的使用常规建议每次阴道放药剂量为25 g25 g，且提出多数母，且提出多数母体和胎儿使用米索产生的不良后果与每次用药量超过体和胎儿使用米索产生的不良后果与每次用药量超过2525微克相关。但目前微克相关。但目前我国临床上可以使用的米索为我国临床上可以使用的米索为100100微克和微克和200200微克两种片剂，一定程度上影响了微克两种片剂，一定程度上影响了米索的使用，药物分割时应仔细操作，避免每份剂量超量或分割时成粉末。米索的使用，药物分割时应仔细操作，避免每份剂量超量或分割时
28、成粉末。使用过程中应加强监护，严防并发症。使用过程中应加强监护，严防并发症。（3 3）如需加用缩宫素，应该在最后）如需加用缩宫素，应该在最后1 1次放置米索前列醇后次放置米索前列醇后4 h4 h以上，并行以上，并行阴道检查证实米索前列醇已经吸收（阴道检查证实米索前列醇已经吸收（-B-B）才可以加用。）才可以加用。现在学习的是第16页，共43页（4 4）使用米索前列醇者应在产房观察，监测宫缩和胎心率，）使用米索前列醇者应在产房观察，监测宫缩和胎心率，一旦出现宫缩过频，应立即进行阴道检查，并取出残留药物。一旦出现宫缩过频，应立即进行阴道检查，并取出残留药物。（5 5）优点：价格低、性质稳定、易于保
29、存、作用时间长，）优点：价格低、性质稳定、易于保存、作用时间长，尤其适合基层医疗机构应用。一些前瞻性随机临床试验和荟尤其适合基层医疗机构应用。一些前瞻性随机临床试验和荟萃分析表明，米索前列醇可有效促宫颈成熟萃分析表明，米索前列醇可有效促宫颈成熟9-119-11。母体和。母体和胎儿使用米索前列醇产生的多数不良后果与每次用药量超过胎儿使用米索前列醇产生的多数不良后果与每次用药量超过25 g25 g相关（相关（）。）。（6 6）禁忌证与取出指征：）禁忌证与取出指征：应用米索前列醇促宫颈成熟的禁忌证应用米索前列醇促宫颈成熟的禁忌证及药物取出指征与可控释地诺前列酮栓相同。及药物取出指征与可控释地诺前列酮
30、栓相同。现在学习的是第17页，共43页（二二）机机械械性性促促宫宫颈颈成成熟熟包包括括低低位位水水囊囊、F Fo ol le ey y导导管管、海海藻藻棒棒等等，需需要要在在阴阴道道无无感感染染及及胎胎膜膜完完整整时时才才可可使使用用。主主要要是是通通过过机机械械刺刺激激宫宫颈颈管管，促促进进宫宫颈颈局局部部内内源源性性前前列列腺腺素素合合成成与与释释放放从从而而促促进进宫宫颈颈软软化化、成成熟熟。优优点点：与与前前列列腺腺素素制制剂剂相相比比，成成本本低低，室室温温下下稳稳定定，宫宫缩缩过过频频的的风风险险低低。缺缺点点：有有潜潜在在的的感感染染、胎胎膜膜早早破破、子子宫宫颈颈损损伤伤的的可
31、可能能。解解读读：与与前前列列腺腺素素制制剂剂相相比比，这这些些一一般般不不会会导导致致过过强强或或过过频频的的宫宫缩缩，有有研研究究认认为为水水囊囊引引产产可可降降低低剖剖宫宫产产率率，缩缩短短产产程程。机机械械扩扩张张促促宫宫颈颈成成熟熟导导致致子子宫宫破破裂裂的的风风险险与与自自然然临临产产者者相相同同。因因此此，对对于于拟拟阴阴道道分分娩娩的的既既往往剖剖宫宫产产史史患患者者，可可以以使使用用机机械械方方法法引引产产。在在宫宫颈颈条条件件不不成成熟熟的的引引产产孕孕妇妇中中，研研究究已已经经证证实实了了机机械械性性宫宫颈颈扩扩张张器器促促宫宫颈颈成成熟熟的的有有效效性性，与与单单独独使
32、使用用缩缩宫宫素素相相比比，可可降降低低剖剖宫宫产产率率。在在宫宫颈颈不不成成熟熟的的孕孕妇妇中中，使使用用缩缩宫宫素素引引产产前前放放置置F Fo ol le ey y导导管管可可显显著著缩缩短短临临产产时时间间，降降低低剖剖宫宫产产率率。目目前前，尚尚无无足足够够的的研研究究进进行行机机械械方方法法与与前前列列腺腺素素制制剂剂促促宫宫颈颈成成熟熟有有效效性性的的比比较较，与与F Fo ol le ey y导导管管相相比比，应应用用前前列列腺腺素素制制剂剂可可能能增增加加宫宫缩缩过过频频（伴伴或或不不伴伴胎胎心心率率改改变变）的的风风险险。现在学习的是第18页，共43页五五、常常规规引引产产
33、方方法法（一一一一）缩缩缩缩宫宫宫宫素素素素静静静静脉脉脉脉滴滴滴滴注注注注小小剂剂量量静静脉脉滴滴注注缩缩宫宫素素为为安安全全、常常用用的的引引产产方方法法，但但在在宫宫颈颈不不成成熟熟时时，引引产产效效果果不不好好。其其优优点点是是可可随随时时调调整整用用药药剂剂量量，保保持持生生理理水水平平的的有有效效宫宫缩缩，一一旦旦发发生生异异常常可可随随时时停停药药。缩缩宫宫素素作作用用时时间间短短，半半衰衰期期为为5 51 12 2 m mi in n。解解读读：小小剂剂量量静静脉脉滴滴注注催催产产素素为为安安全全使使用用的的引引产产方方法法，但但在在宫宫颈颈不不成成熟熟时时，促促宫宫颈颈成成熟
34、熟效效果果不不好好，故故引引产产效效果果并并不不好好，宫宫颈颈条条件件较较好好时时，一一般般将将其其与与人人工工破破膜膜引引产产联联合合使使用用，效效果果较较佳佳。现在学习的是第19页，共43页1.1.方法：方法：静脉滴注缩宫素推荐使用低剂量，有条件者最好使用静脉滴注缩宫素推荐使用低剂量，有条件者最好使用输液泵。输液泵。具体应用方法：具体应用方法：（1 1）静脉滴注中缩宫素的配制方法：应先用乳酸钠）静脉滴注中缩宫素的配制方法：应先用乳酸钠林格注射液林格注射液500 ml500 ml，用，用7 7号针头行静脉滴注，按每分钟号针头行静脉滴注，按每分钟8 8滴调好滴速，滴调好滴速，然后再向输液瓶中加
35、入然后再向输液瓶中加入2.5 U2.5 U缩宫素，将其摇匀后继续滴入。缩宫素，将其摇匀后继续滴入。切忌先切忌先将将2.5 U2.5 U缩宫素溶于乳酸钠林格注射液中直接穿刺行静脉滴注，因缩宫素溶于乳酸钠林格注射液中直接穿刺行静脉滴注，因此法初调时不易掌握滴速，可能在短时间内使过多的缩宫素进入此法初调时不易掌握滴速，可能在短时间内使过多的缩宫素进入体内，不够安全。体内，不够安全。现在学习的是第20页，共43页（2 2）合适的浓度与滴速：）合适的浓度与滴速：因缩宫素个体敏感度差异极大，因缩宫素个体敏感度差异极大，静脉滴注缩宫素应从小剂量开始循序增量，静脉滴注缩宫素应从小剂量开始循序增量，起始剂量为起
36、始剂量为2.5 U2.5 U缩宫缩宫素溶于乳酸钠林格注射液素溶于乳酸钠林格注射液500 ml500 ml中即中即0.50.5缩宫素浓度，以每毫升缩宫素浓度，以每毫升15 15 滴计算相当于每滴液体中含缩宫素滴计算相当于每滴液体中含缩宫素0.33 mU0.33 mU。从每分钟从每分钟8 8滴开始，根滴开始，根据宫缩、胎心情况调整滴速，一般每隔据宫缩、胎心情况调整滴速，一般每隔2020分钟调整分钟调整1 1次。应用等差次。应用等差法，即从每分钟法，即从每分钟8 8 滴滴（2.7 mU/min2.7 mU/min）调整至）调整至16 16 滴滴（5.4 5.4 mU/minmU/min），再增至），
37、再增至24 24 滴（滴（8.4 mU/min8.4 mU/min）；为安全起见也可从每）；为安全起见也可从每分钟分钟8 8滴开始，每次增加滴开始，每次增加4 4滴滴，直至出现有效宫缩。直至出现有效宫缩。现在学习的是第21页，共43页有有效效宫宫缩缩的的判判定定标标准准为为1 10 0 m mi in n内内出出现现3 3次次宫宫缩缩，每每次次宫宫缩缩持持续续3 30 06 60 0 s s，伴伴有有宫宫颈颈的的缩缩短短和和宫宫口口扩扩张张。最最大大滴滴速速不不得得超超过过每每分分钟钟4 40 0 滴滴即即1 13 3.2 2 m mU U/m mi in n，如如达达到到最最大大滴滴速速，仍
38、仍不不出出现现有有效效宫宫缩缩时时可可增增加加缩缩宫宫素素浓浓度度，但但缩缩宫宫素素的的应应用用量量不不变变。增增加加浓浓度度的的方方法法是是以以乳乳酸酸钠钠林林格格注注射射液液5 50 00 0 m ml l中中加加5 5 U U缩缩宫宫素素变变成成1 1缩缩宫宫素素浓浓度度，先先将将滴滴速速减减半半，再再根根据据宫宫缩缩情情况况进进行行调调整整，增增加加浓浓度度后后，最最大大增增至至每每分分钟钟4 40 0滴滴（2 26 6.4 4 m mU U），原原则则上上不不再再增增加加滴滴数数和和缩缩宫宫素素浓浓度度。现在学习的是第22页，共43页 缩缩宫宫素素的的副副反反应应主主要要与与剂剂量量
39、相相关关，最最常常见见的的副副反反应应是是宫宫缩缩过过频频和和胎胎心心率率异异常常。宫宫缩缩过过频频会会导导致致胎胎盘盘早早剥剥或或子子宫宫破破裂裂。小小剂剂量量给给药药和和低低频频率率加加量量可可减减少少伴伴胎胎心心率率改改变变的的宫宫缩缩过过频频的的发发生生（）。大大剂剂量量给给药药和和高高频频率率加加量量可可能能缩缩短短临临产产时时间间、减减少少绒绒毛毛膜膜羊羊膜膜炎炎和和因因难难产产而而导导致致的的剖剖宫宫产产，但但可可能能增增加加伴伴胎胎心心率率变变化化的的宫宫缩缩过过频频（）。现在学习的是第23页，共43页 2 2 2 2.注注注注意意意意事事事事项项项项：（1 1）要要有有专专人
40、人观观察察宫宫缩缩强强度度、频频率率、持持续续时时间间及及胎胎心心率率变变化化并并及及时时记记录录，调调好好宫宫缩缩后后行行胎胎心心监监护护。解解读读：及及早早发发现现异异常常及及时时停停用用以以防防宫宫缩缩过过强强，必必要要时时使使用用宫宫缩缩抑抑制制剂剂，而而静静脉脉快快速速滴滴注注缩缩宫宫素素时时可可能能会会导导致致低低血血压压的的发发生生，故故宜宜稀稀释释后后使使用用。破破膜膜后后要要观观察察羊羊水水量量及及有有无无胎胎粪粪污污染染及及其其程程度度。（2 2）警警惕惕过过敏敏反反应应。（3 3）禁禁止止肌肌内内、皮皮下下、穴穴位位注注射射及及鼻鼻黏黏膜膜用用药药。（4 4）输输液液量量
41、不不宜宜过过大大，以以防防止止发发生生水水中中毒毒。（5 5）宫宫缩缩过过强强应应及及时时停停用用缩缩宫宫素素，必必要要时时使使用用宫宫缩缩抑抑制制剂剂。（6 6）引引产产失失败败：缩缩宫宫素素引引产产成成功功率率与与宫宫颈颈成成熟熟度度、孕孕周周、胎胎先先露露高高低低有有关关，如如连连续续使使用用2 23 3 d d，仍仍无无明明显显进进展展，应应改改用用其其他他引引产产方方法法。现在学习的是第24页，共43页（二）人工破膜术用人工方法使胎膜破裂，刺激内源性前列腺素和缩宫素释放，诱发宫用人工方法使胎膜破裂，刺激内源性前列腺素和缩宫素释放，诱发宫缩。本方法应对缩。本方法应对宫颈条件理想者宫颈条
42、件理想者实施，适用于头先露并已衔接的实施，适用于头先露并已衔接的孕妇（孕妇（-B-B）。单独使用人工破膜术引产时，引产到宫缩发动）。单独使用人工破膜术引产时，引产到宫缩发动的时间间隔难以预料。尚无足够证据证实单独使用人工破膜术的时间间隔难以预料。尚无足够证据证实单独使用人工破膜术的疗效和安全性。的疗效和安全性。1 1项临床试验对比了人工破膜术联合缩宫素静项临床试验对比了人工破膜术联合缩宫素静脉滴注与单独使用人工破膜术，结果发现，人工破膜术联合缩脉滴注与单独使用人工破膜术，结果发现，人工破膜术联合缩宫素的方法缩短了从引产到分娩的时间（宫素的方法缩短了从引产到分娩的时间（）。）。人工破膜术相关的潜
43、在风险包括人工破膜术相关的潜在风险包括：脐带脱垂或受压、母儿感染、前：脐带脱垂或受压、母儿感染、前置血管破裂和胎儿损伤。不适用于头先露未入盆的孕妇。人工破置血管破裂和胎儿损伤。不适用于头先露未入盆的孕妇。人工破膜术前要排除阴道感染。应在宫缩间歇期破膜，以避免羊水急速膜术前要排除阴道感染。应在宫缩间歇期破膜，以避免羊水急速流出引起脐带脱垂或胎盘早剥。人工破膜术前、后要听胎心率，流出引起脐带脱垂或胎盘早剥。人工破膜术前、后要听胎心率，破膜后观察羊水性状和胎心率变化情况。破膜后观察羊水性状和胎心率变化情况。现在学习的是第25页，共43页六六、足足月月妊妊娠娠胎胎膜膜早早破破孕孕妇妇的的引引产产目前，
44、较大样本量的随机对照研究发现，缩宫素引产缩短了胎膜早破到分娩目前，较大样本量的随机对照研究发现，缩宫素引产缩短了胎膜早破到分娩之间的时间，也减少了绒毛膜羊膜炎、产褥病率以及新生儿抗生素的应用，之间的时间，也减少了绒毛膜羊膜炎、产褥病率以及新生儿抗生素的应用，未增加剖宫产率和新生儿感染率。未增加剖宫产率和新生儿感染率。1 1项包括项包括6 8146 814例足月妊娠胎膜早破孕妇的荟萃分析将使用前列腺素制剂或缩例足月妊娠胎膜早破孕妇的荟萃分析将使用前列腺素制剂或缩宫素引产与期待疗法对比，结果发现，前者患绒毛膜羊膜炎或子宫内膜炎的宫素引产与期待疗法对比，结果发现，前者患绒毛膜羊膜炎或子宫内膜炎的风险
45、明显下降，入住新生儿风险明显下降，入住新生儿ICUICU（NICUNICU）的新生儿数也明显下降。）的新生儿数也明显下降。因此，建议对于未临产的足月妊娠孕妇胎膜早破因此，建议对于未临产的足月妊娠孕妇胎膜早破2 h2 h以上未临产且无明显规律以上未临产且无明显规律宫缩者，入院后使用小剂量缩宫素静脉滴注尽早引产，以减少绒毛膜羊膜炎宫缩者，入院后使用小剂量缩宫素静脉滴注尽早引产，以减少绒毛膜羊膜炎的风险。静脉滴注过程中应加强监护。的风险。静脉滴注过程中应加强监护。目前研究发现，催产素引产减少了胎膜早破到分娩之间的时间，也减少了绒毛膜羊膜目前研究发现，催产素引产减少了胎膜早破到分娩之间的时间，也减少了
46、绒毛膜羊膜炎，产褥病率及新生儿抗生素治疗，未增加剖宫产率和新生儿感染率，因此指南建议炎，产褥病率及新生儿抗生素治疗，未增加剖宫产率和新生儿感染率，因此指南建议足月未临产患者胎膜早破足月未临产患者胎膜早破2 2小时未临产且无明显宫缩者使用小剂量缩宫素静点，及小时未临产且无明显宫缩者使用小剂量缩宫素静点，及早引产，引产过程中应严密观察患者生命体征，及早发现感染征象，若破膜超过早引产，引产过程中应严密观察患者生命体征，及早发现感染征象，若破膜超过2424小时，建议静脉应用抗生素预防感染。小时，建议静脉应用抗生素预防感染。现在学习的是第26页，共43页七七、特特殊殊情情况况下下的的引引产产特特殊殊情情
47、况况包包括括母母体体存存在在瘢瘢痕痕子子宫宫、前前置置胎胎盘盘、胎胎盘盘早早剥剥、孕孕中中期期要要求求终终止止妊妊娠娠、胎胎死死宫宫内内及及严严重重胎胎儿儿畸畸形形者者，引引产产应应在在具具备备相相应应条条件件的的医医疗疗机机构构进进行行。引引产产前前应应充充分分了了解解病病情情及及引引产产适适应应证证，除除外外禁禁忌忌证证，术术前前应应充充分分知知情情告告知知。现在学习的是第27页，共43页（1）利凡诺引产术：利凡诺引产术适用于妊娠利凡诺引产术适用于妊娠141427 27 周周要求终止妊娠而无禁忌证者，以及妊娠要求终止妊娠而无禁忌证者，以及妊娠2727周后周后产产前诊断发现胎儿具有前诊断发现
48、胎儿具有致死性畸形者致死性畸形者。同时要严格掌握同时要严格掌握禁忌证禁忌证：有急慢性肝、肾疾病，及肝肾功能不全者；有急慢性肝、肾疾病，及肝肾功能不全者；各种急性感染性疾病；各种急性感染性疾病；全身全身状态不佳，如严重贫血、心功能衰竭或凝血功能障碍；状态不佳，如严重贫血、心功能衰竭或凝血功能障碍；术前有两次体温在术前有两次体温在37.5 37.5 以上者。子宫壁有手术瘢痕、宫颈有陈旧性裂伤、子宫发育以上者。子宫壁有手术瘢痕、宫颈有陈旧性裂伤、子宫发育不良者慎用。不良者慎用。在引产过程中应密切观察患者有无副反应、体温及宫缩等情况，在引产过程中应密切观察患者有无副反应、体温及宫缩等情况，10%10%
49、20%20%的孕的孕妇在应用利凡诺后妇在应用利凡诺后242448 h 48 h 体温一过性上升达体温一过性上升达37.5 37.5，1%1%超过超过38 38，偶有达，偶有达到到39 39 以上者。大多数不需处理，胎儿娩出后即可恢复正常；超过以上者。大多数不需处理，胎儿娩出后即可恢复正常；超过38 38 可对症可对症降温治疗。降温治疗。注射药物注射药物120 h120 h尚未发动宫缩者，为引产失败，应改用其他方法终止妊娠。尚未发动宫缩者，为引产失败，应改用其他方法终止妊娠。现在学习的是第28页，共43页（2）Foley 导管或水囊引产：经宫颈管内应用Foley导管或水囊促宫颈成熟导致子宫破裂的
50、风险与自然临产者相同（-2）。宫颈管内Foley导管是可以被接受的引产方法（-2B），能安全应用于拟阴道分娩的既往有剖宫产史的孕妇（-2B）。现在学习的是第29页，共43页2.不不同同孕孕周周特特殊殊情情况况的的引引产产：（1）孕孕28周周内内胎胎死死宫宫内内、胎胎儿儿畸畸形形且且有有子子宫宫瘢瘢痕痕的的孕孕妇妇，可可以以予予（200400）g/（612）h剂剂量量的的米米索索前前列列醇醇引引产产，并并不不增增加加并并发发症症的的发发生生率率（-2），但但尚尚需需进进一一步步研研究究来来评评价价其其疗疗效效、安安全全性性、最最佳佳给给药药途途径径及及剂剂量量。（2）有有剖剖宫宫产产术术史史或或