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1、关于预防和控制医院感染ppt第一页，讲稿共五十八页哦一、血淋淋医院感染事件一、血淋淋医院感染事件1991199119911991年年年年11111111月，某医院发生新生儿鼠伤寒沙门氏月，某医院发生新生儿鼠伤寒沙门氏月，某医院发生新生儿鼠伤寒沙门氏月，某医院发生新生儿鼠伤寒沙门氏菌暴发流行，菌暴发流行，菌暴发流行，菌暴发流行，55555555人发病，人发病，23232323名死亡；名死亡；19921992年年年年9 9 9 9月，某医院发生志贺氏痢疾杆菌暴发，月，某医院发生志贺氏痢疾杆菌暴发，26262626人感染，人感染，人感染，人感染，10101010名死亡；名死亡；名死亡；名死亡；199
2、3 1993 1993 1993年年年年3 3 3 3月，某市医院月，某市医院月，某市医院月，某市医院14141414名新生儿柯萨奇名新生儿柯萨奇名新生儿柯萨奇名新生儿柯萨奇B B B B型病型病毒感染，毒感染，10101010名死亡；名死亡；名死亡；名死亡；第二页，讲稿共五十八页哦 1993 1993 1993 1993年，某市妇儿医院年，某市妇儿医院年，某市妇儿医院年，某市妇儿医院44444444名新生儿柯萨奇名新生儿柯萨奇名新生儿柯萨奇名新生儿柯萨奇B B B B型型型型病毒感染，病毒感染，病毒感染，病毒感染，15151515名死亡；名死亡；名死亡；名死亡；1998 1998年，某市妇儿
3、医院发生年，某市妇儿医院发生年，某市妇儿医院发生年，某市妇儿医院发生166166166166名产妇手术切名产妇手术切名产妇手术切名产妇手术切口的结核分支杆菌感染。口的结核分支杆菌感染。口的结核分支杆菌感染。口的结核分支杆菌感染。2001 2001 2001 2001年，某医院儿科心脏手术后年，某医院儿科心脏手术后年，某医院儿科心脏手术后年，某医院儿科心脏手术后18181818例肺炎克例肺炎克例肺炎克例肺炎克雷伯氏杆菌血液感染。雷伯氏杆菌血液感染。雷伯氏杆菌血液感染。雷伯氏杆菌血液感染。2004 2004 2004 2004年，某妇幼保健院发生年，某妇幼保健院发生年，某妇幼保健院发生年，某妇幼保
4、健院发生20202020多名新生儿沙门多名新生儿沙门多名新生儿沙门多名新生儿沙门氏菌感染。氏菌感染。氏菌感染。氏菌感染。2005 2005年，某医院发生年，某医院发生年，某医院发生年，某医院发生10101010例白内障术后眼球的绿例白内障术后眼球的绿例白内障术后眼球的绿例白内障术后眼球的绿脓杆菌感染，脓杆菌感染，脓杆菌感染，脓杆菌感染，9 9人眼球摘除。人眼球摘除。第三页，讲稿共五十八页哦深圳妇儿医院事件回放深圳妇儿医院事件回放 1998年年4月月5月份，深圳市妇儿医院发生严重的手月份，深圳市妇儿医院发生严重的手术后伤口感染事件。从术后伤口感染事件。从4月月22日发现首例术后伤口日发现首例术后
5、伤口感染病例开始，至感染病例开始，至8月月20日止，共发现感染病人日止，共发现感染病人166例，其中妇产科例，其中妇产科138例，外科（包括儿科）例，外科（包括儿科）28例。例。感染者分别在术后感染者分别在术后3天天58天内出现手术切口红肿、天内出现手术切口红肿、硬结、流脓等症状，伤口长时间不愈合。院方未硬结、流脓等症状，伤口长时间不愈合。院方未及时向市卫生局报告感染病例，直至一个月后的及时向市卫生局报告感染病例，直至一个月后的5月月27日才停止手术。后经权威部门检测，于日才停止手术。后经权威部门检测，于6月月9日日判定感染病源是罕见的龟分支杆菌，同时发现该院判定感染病源是罕见的龟分支杆菌，同
6、时发现该院错误配制消毒剂，令用于浸泡手术器械的消毒液失错误配制消毒剂，令用于浸泡手术器械的消毒液失去灭菌作用，从而造成大规模同源感染。去灭菌作用，从而造成大规模同源感染。第四页，讲稿共五十八页哦事件发生后，卫生部门组织国内外专家对患者事件发生后，卫生部门组织国内外专家对患者实施了抗菌类药物治疗、手术切除病灶、中医治实施了抗菌类药物治疗、手术切除病灶、中医治疗相结合的治疗方案，至疗相结合的治疗方案，至1998年底，大部分患者年底，大部分患者伤口闭合并出院，但是否伤口闭合并出院，但是否“痊愈痊愈”尚无定论。长时尚无定论。长时间的药物治疗令许多患者留下脱发、内分泌紊乱、间的药物治疗令许多患者留下脱发
7、、内分泌紊乱、免疫力下降等后遗症。免疫力下降等后遗症。此次院内术后龟分支杆菌爆发感染在国内属首次此次院内术后龟分支杆菌爆发感染在国内属首次发生，从发病率和治疗难度上讲，此次爆发感染在发生，从发病率和治疗难度上讲，此次爆发感染在全世界也是首次，引起国内外的广泛关注。全世界也是首次，引起国内外的广泛关注。第五页，讲稿共五十八页哦 宿州事件回放：宿州事件回放：宿州事件回放：宿州事件回放：2005200520052005年年年年1212月月11111111日，安徽省宿州市市立医院发日，安徽省宿州市市立医院发生生1010例接受白内障手术治疗的患者眼球医源性感例接受白内障手术治疗的患者眼球医源性感例接受白
8、内障手术治疗的患者眼球医源性感例接受白内障手术治疗的患者眼球医源性感染，其中染，其中染，其中染，其中9 9 9 9名患者单侧眼球被摘除的恶性医疗损害名患者单侧眼球被摘除的恶性医疗损害名患者单侧眼球被摘除的恶性医疗损害名患者单侧眼球被摘除的恶性医疗损害事件。经调查，该起恶性医疗损害事件是由于宿事件。经调查，该起恶性医疗损害事件是由于宿事件。经调查，该起恶性医疗损害事件是由于宿事件。经调查，该起恶性医疗损害事件是由于宿州市市立医院管理混乱，违法、违规与非医疗机州市市立医院管理混乱，违法、违规与非医疗机州市市立医院管理混乱，违法、违规与非医疗机州市市立医院管理混乱，违法、违规与非医疗机构合作，严重违
9、反诊疗技术规范，造成手术患者构合作，严重违反诊疗技术规范，造成手术患者构合作，严重违反诊疗技术规范，造成手术患者构合作，严重违反诊疗技术规范，造成手术患者的医源性感染所致。该事件性质恶劣，后果严重，的医源性感染所致。该事件性质恶劣，后果严重，的医源性感染所致。该事件性质恶劣，后果严重，的医源性感染所致。该事件性质恶劣，后果严重，社会影响极坏。社会影响极坏。社会影响极坏。社会影响极坏。第六页，讲稿共五十八页哦 手术室不具备开展眼科手术的基本条手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手术室布局、流程、环境、设施等均件，手术室布局、流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求。不符合开展无菌手术的基
10、本要求。第七页，讲稿共五十八页哦第八页，讲稿共五十八页哦按照感染部位的不同，排在前按照感染部位的不同，排在前5 5位的医院感位的医院感染分别是：染分别是：序号序号感感染染部部位位1呼吸道感染（包括下、上呼吸道）呼吸道感染（包括下、上呼吸道）2泌尿道感染泌尿道感染3手术部位感染手术部位感染4胃肠道感染胃肠道感染5皮肤软组织感染皮肤软组织感染第九页，讲稿共五十八页哦 医院感染是可以预防和控制的，美国SENIC(Study of the efficiacy of Nosocomial Infection Control)的调查研究显示，通过预防、控制措施的实施，1/3的感染是可以预防的。第十页，讲稿
11、共五十八页哦二、医院感染预防与控制面临的挑战二、医院感染预防与控制面临的挑战qq发生医院感染的风险不断增加。大量介入性发生医院感染的风险不断增加。大量介入性诊断、治疗技术普遍应用于临床，放疗、诊断、治疗技术普遍应用于临床，放疗、化疗以及抗菌药物广泛应用，加之疾病谱化疗以及抗菌药物广泛应用，加之疾病谱的变化和人口老龄化程度的不断提高，使的变化和人口老龄化程度的不断提高，使得医院感染的传染源、传染途径和易感人得医院感染的传染源、传染途径和易感人群都发生了很大改变。群都发生了很大改变。第十一页，讲稿共五十八页哦q医院感染病原体的复杂性、多样性及其新医院感染病原体的复杂性、多样性及其新的演变趋势给医院
12、感染管理和临床诊疗工的演变趋势给医院感染管理和临床诊疗工作提出了许多新的课题。引起社会性的各作提出了许多新的课题。引起社会性的各种传染病的病原体均可导致医院感染中的种传染病的病原体均可导致医院感染中的外源性感染，医院感染中占据主流的条件外源性感染，医院感染中占据主流的条件致病菌可以引起外源性感染和内源性感染；致病菌可以引起外源性感染和内源性感染；由于抗菌药物在临床的广泛应用和不合理由于抗菌药物在临床的广泛应用和不合理使用，耐药菌造成的医院感染是已成为医使用，耐药菌造成的医院感染是已成为医院感染控制的难点之一。院感染控制的难点之一。第十二页，讲稿共五十八页哦q随随着着社社会会的的发发展展，人人民
13、民群群众众对对健健康康及及维维护护自自身身权权益益的的关关注注程程度度显显著著提提高高，法法律律意意识识不不断断增增强强，对对医医疗疗机机构构和和医医务务人人员员的的工工作作提出更高要求。提出更高要求。第十三页，讲稿共五十八页哦政府卫生行政部门、社会公众政府卫生行政部门、社会公众对医院感染问题高度关注。特别是对医院感染问题高度关注。特别是社会和公众对医疗安全、费用的关社会和公众对医疗安全、费用的关注和重视程度不断提高。注和重视程度不断提高。第十四页，讲稿共五十八页哦Clean Care is Safer Care清洁的照料是更安全的照料清洁的照料是更安全的照料Clean handsClean
14、practicesClean productsClean environmentClean equipment清洁的双手清洁的双手清洁的操作清洁的操作清洁的产品清洁的产品清洁的环境清洁的环境清洁的器械清洁的器械第十五页，讲稿共五十八页哦三、医院感染管理与控制手卫生消毒、灭菌、隔离无菌技术抗菌药物合理使用医院感染监测第十六页，讲稿共五十八页哦洗手与手消毒第十七页，讲稿共五十八页哦洗手与手消毒预防医院感染的洗手与手消毒预防医院感染的重要作用重要作用洗手是控制医院感染最简单、最有洗手是控制医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的方法。效、最方便、最经济的方法。严格实施正确的洗手规则，可减少严格实施正
15、确的洗手规则，可减少医院感染医院感染2030%。不要让您的手成为细菌传播的载体。不要让您的手成为细菌传播的载体。第十八页，讲稿共五十八页哦手部存在细菌手部存在细菌医务人员手部的细菌总数为：医务人员手部的细菌总数为：3.91044.6106cfu/cm2如果连续培养：则如果连续培养：则100%的医护人的医护人员至少一次携带阴性杆菌，员至少一次携带阴性杆菌，64%至至少一次携带绿脓杆菌。少一次携带绿脓杆菌。第十九页，讲稿共五十八页哦第二十页，讲稿共五十八页哦肥皂应保持干燥。据报道，盛放在肥皂应保持干燥。据报道，盛放在肥皂盒中的肥皂带菌率为肥皂盒中的肥皂带菌率为100%，其中致病菌率为其中致病菌率为
16、42.9%，而干燥肥，而干燥肥皂的带菌率为皂的带菌率为16.7%，其中致病菌，其中致病菌率为率为8.3%。有的毛刷高压后毛会变得很硬，容有的毛刷高压后毛会变得很硬，容易损伤手部皮肤。应使用耐高压的易损伤手部皮肤。应使用耐高压的毛刷，或使用环氧乙烷灭菌。毛刷，或使用环氧乙烷灭菌。第二十一页，讲稿共五十八页哦手卫生已经成为国际HAI控制的基本措施，无处不在！WHO已在2005年10月10日正式颁布了“手卫生指南”我国也已经组成专家组制度了适合中国国情的“医疗机构业务人员手卫生规范”，已经在卫生部的网站上征求意见，同时也已经纳入医院感染控制的标准体系建设第二十二页，讲稿共五十八页哦什么是手卫生？手卫
17、生：为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称洗手：指用或不含抗菌剂的肥皂/液和流动水洗手的过程。洗手能去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌。卫生手消毒：指用含或不含抗菌剂的肥皂/液清洗和/或手消毒剂擦手的过程外科手消毒：指用手消毒剂清除或杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。第二十三页，讲稿共五十八页哦为什么要开展手卫生？临床工作中医务人员的手很容易受到病原菌的污染一位护士的手在经过24小时培养后的结果：有大量菌落形成手是细菌传播的重要载体第二十四页，讲稿共五十八页哦洗手有效吗？洗手可有效减少手部病原菌。肥皂洗手30秒，手部金葡菌的对数减少值为2.54；铜绿假单胞菌的对数减少值为2.8。国外有研究表明，
18、通过加强手卫生可降低30%的NI。第二十五页，讲稿共五十八页哦手是如何传播疾病的？细菌以两种方式存在于手部：常驻菌和暂驻菌第二十六页，讲稿共五十八页哦常驻菌又称为种植菌落，存在于皮肤较深层不易被机械的擦洗清除数量长时间保持稳定人体皮肤的永久居民较少成为医院感染致病菌第二十七页，讲稿共五十八页哦暂驻菌又称为污染或非种植菌落不能在干燥的皮肤上繁殖通过洗手（机械作用）可以很容易的移除通常在皮肤上的生存时间不长是造成医院感染的主要病原第二十八页，讲稿共五十八页哦WHO关于手卫生六个指征接触病人前后摘除手套后进行侵入性操作前接触病人的体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或伤口敷料后从病人脏的部位到干净的部位I
19、直接接触接近病人无生命的物体（包括医疗器械后）第二十九页，讲稿共五十八页哦洗手操作步骤洗手操作步骤G G 掌心相对，掌心相对，手指并拢，相手指并拢，相互揉搓互揉搓第三十页，讲稿共五十八页哦A A 手心对手手心对手背沿指缝相互背沿指缝相互揉搓，交换进揉搓，交换进行行第三十一页，讲稿共五十八页哦B B 掌心相对，掌心相对，双手交叉指缝双手交叉指缝相互揉搓相互揉搓第三十二页，讲稿共五十八页哦GBGB弯曲手指使关弯曲手指使关节在另一手掌心节在另一手掌心旋转揉搓，交换旋转揉搓，交换进行进行第三十三页，讲稿共五十八页哦II 右手握住左右手握住左手大拇指旋转揉手大拇指旋转揉搓，交换进行搓，交换进行第三十四页
20、，讲稿共五十八页哦NNG G将五个手指尖将五个手指尖并拢放在另一掌并拢放在另一掌心旋转揉搓，交心旋转揉搓，交换进行换进行第三十五页，讲稿共五十八页哦洗手是阻断疾病传播的关键环节在洗手是阻断疾病传播的关键环节在控制院内感染中占有重要地位控制院内感染中占有重要地位让我们认真清让我们认真清洗双手，减少洗双手，减少患者感染，同患者感染，同时保护自己和时保护自己和家人的健康！家人的健康！第三十六页，讲稿共五十八页哦消毒、灭菌、隔离第三十七页，讲稿共五十八页哦（一）常用术语消毒消毒：指消除和杀灭外环境中的病原微生物及其他有害因子，使其数量减少到无害化的程度。灭菌灭菌：杀灭或清除传播媒介上一切微生物的处理。
21、无菌无菌：不含活的微生物，多为灭菌的结果。防止微生物进入人体或其他物体（如手术区，超净工作柜内等）的操作技术称为无菌操作或技术，如外科手术或微生物实验室的无菌操作等。消毒剂消毒剂：用于杀灭传播媒介上病原微生物，使其达到消毒或灭菌要求的制剂。灭菌剂灭菌剂：可杀灭一切微生物（含细菌芽孢）使其达到灭菌要求的制剂。菌落形成单位菌落形成单位：在活菌培养计数时，由单个菌体或聚集成团的多个菌体在固体培养基上生长繁殖所形成的集落，称为菌落形成单位，以其表达活菌的数量。第三十八页，讲稿共五十八页哦一高效消毒剂：高效消毒剂：指可杀灭一切细菌繁殖体（包括分枝杆菌）、病毒、真菌及其孢子等，对细菌芽孢（致病性芽孢）也有
22、一定的杀灭作用，达到高水平消毒的制剂。中效消毒剂中效消毒剂：指仅可杀灭分枝杆菌、真菌、病毒及细菌繁殖体等微生物，达到消毒要求的制剂。低效消毒剂低效消毒剂：指仅可杀灭细菌繁殖体和亲脂病毒，达到消毒要求的制剂。有效氯有效氯：有效氯是衡量含氯消毒剂氧化能力的标志，是指与含氯消毒剂氧化能力相当的氯量（非指消毒剂所含氯量），其含量用mg/L或%浓度表示。第三十九页，讲稿共五十八页哦医用物品对人体的危险性分类高度危险性物品：穿过皮肤或黏膜而进入无菌的 组织或器官内部的器材，或与破损的组织、皮肤、黏膜密切接触的器材和用品。中度危险性物品：仅和破损皮肤、黏膜想接触，而不进入无菌的组织内。低度危险性物品：第四十
23、页，讲稿共五十八页哦根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌的方法高度危险性物品：必须选用灭菌方法处理中度危险性物品：一般情况下达到消毒即可，可选用中水平或高水平消毒法，但中度危险性物品的消毒要求并不相同，有些要求严格。例如：内窥镜低度危险性物品：一般可用低水平消毒方法，或只作一般的清洁处理即可，仅在特殊情况下才作特殊的消毒要求第四十一页，讲稿共五十八页哦无菌技术第四十二页，讲稿共五十八页哦抗菌药物的合理使用第四十三页，讲稿共五十八页哦医院感染的监测全面综合性监测目标性监测第四十四页，讲稿共五十八页哦医院感染诊断和报告制度医院感染诊断和报告制度第四十五页，讲稿共五十八页哦医院感染的诊断一、下列情
24、况属于医院感染一、下列情况属于医院感染明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确 潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。本次感染直接与上次住院有关。在原有感染基础上出现其它部位新的感染（除外脓毒血症迁徒灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。医务人员在医院工作期间获得的感染。第四十六页，讲稿共五十八页哦医院感染散发的报告与控制制度医院感染散发的报告与控制制度当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院
25、感染监控医师报告，并于24小时内准确不漏项的填写医院感染病例报卡，并上报医院感染专职人员。科室医院感染监控小组应与医院感染专职人员及时组织主治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。确诊为传染病的医院感染，除向医院感染专职人员报告外，尚需按中华人民共和国传染病防治法的有关规定报告和控制。第四十七页，讲稿共五十八页哦天津市手术部位感染监测2008手术部位感染调查目的协调监测方法建立由更多医院参与的数据库监测与感染关系最为密切的已知的风险因素描述院手术部位感染流行趋势、风险因素暴露种类和等级的差异，以及抗生素使用情况。第四十八页，讲稿共五十八页哦2008手术部位感染调查目的寻找新的反馈机制，用于
26、感染预防与控制；用于评价干预效果；用于教育目的。提升我们对目标监测的认识，了解医院内与医院间调查结果的关系。长期、更多种类目标监测的开端第四十九页，讲稿共五十八页哦表层切口感染定义为手术后30 天内，仅发生于手术部位切口皮肤或皮下组织，并至少符合下列标准之一的感染：标准1：表层切口有化脓性引流物。标准2：表层切口经无菌吸引出的液体或组织、或擦拭的药签的培养物中有微生物并存在脓细胞。标准3：至少有下列症状或体征之中的两项：疼痛或敏感 局部肿胀 发红 发热和和表层伤口被外科医生故意打开，用于控制感染，除非切口微生物培养为阴性。或或临床医生诊断为表层切口感染。注：缝线脓肿：定义为由于缝线吸收引起的微
27、小炎症和渗液，以及局限于刺伤周围的感染。不归为手术部位感染。第五十页，讲稿共五十八页哦深层切口感染定义为无植入物的手术后30天内，或有植入物的手术后1年内，可能与手术有关的，发生于手术部位深层切口（即筋膜和肌肉层），并至少符合下列标准之一：标准1：手术部位的深层切口而非器官/间隙，有化脓性引流物。标准2：深层切口经无菌吸引出的液体或组织、或无菌棉试子提出的培养物中有微生物并存在脓细胞。标准3：深层切口自动裂开，或者当病人有下列症状或体征之一时被外科医生主动打开，除非切口微生物培养为阴性：发热（38）局部疼痛或敏感标准4：再次手术检查直接发现，或者组织病理学或放射影像学检查发现深层切口有脓肿或能
28、证明感染的其他证据。标准5：临床主治医生诊断为深层切口手术部位感染。注：既有表层感染又有深层感染，则归入深层切口手术部位感染。第五十一页，讲稿共五十八页哦器官器官/间隙感染间隙感染定义为无植入物的手术后30 天内，或有植入物的手术后1 年内，可能与手术有关的，发生于术中打开或处理过的除切口之外的任何解剖部位（即器官/间隙），并至少符合下列标准之一的感染：标准1：由经器官/间隙至刺伤处的引流管引流出化脓性物质。标准2：器官/间隙经无菌吸引出的液体或组织、或擦拭的药签的培养物中有微生物并存在脓细胞。标准3：再次手术检查直接发现，或者组织病理学或放射线学检查发现器官/间隙有脓肿或能证明感染的其他证据
29、。标准4：临床主治医生诊断为器官/间隙感染。注：1.某些情况下，从切口处对器官/间隙感染引流。这些情况下通常无需再次手术，认为是切口并发症，因此归入深层切口感染。2.如果两者都存在，请参考“特定部位器官/间隙感染的定义”以确定是否为器官/间隙感染。第五十二页，讲稿共五十八页哦器官器官/间隙感染间隙感染器官/间隙感染可分成下列特定部位的感染：骨（骨髓炎）关节或关节囊心内膜（心内膜炎）心肌或心包膜（心肌炎或心包膜炎）动脉或静脉胃肠道，包括食管、胃、小肠、大肠和直肠（不包括阑尾炎和胃肠炎）。腹腔内，包括腹膜、膈下或隔膜下间隙、胆囊、胆管、肝脏（不包括肝炎）、脾脏、胰脏和其他腹腔内组织或区域纵隔（纵隔
30、炎）其他女性生殖道，包括阴道、子宫、卵巢或其他深层骨盆组织阴道断端 第五十三页，讲稿共五十八页哦下呼吸道感染下呼吸道感染临床诊断符合下述两条之一即可诊断。1、患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一：发热。白细胞总数和（或）嗜中性粒细胞比例增高。X线显示肺部有炎性浸润性病变。2慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入时比较有明显改变或新病变。第五十四页，讲稿共五十八页哦泌尿系统感染临床诊断 患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩痛，伴或不伴发热，并具有下列情况之一：1尿检白细胞男性5个/高倍观野，女性10个/高倍视野，插尿管患者应结合尿培养。2临床已诊断为泌尿道感染，或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染。第五十五页，讲稿共五十八页哦一第五十六页，讲稿共五十八页哦谢谢大家！第五十七页，讲稿共五十八页哦感谢大家观看第五十八页，讲稿共五十八页哦