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1、药师沙龙脑出血病例讨论第1页，此课件共44页哦目录目录1 1 1 1病例介绍病例介绍病例介绍病例介绍2 2 2 2疾病简介疾病简介疾病简介疾病简介3 3 3 3治疗进程治疗进程治疗进程治疗进程4 4 4 4讨讨讨讨 论论论论第2页，此课件共44页哦一例脑出血患者的病例讨论一例脑出血患者的病例讨论1 1 1 1病病 例例 介介 绍绍第3页，此课件共44页哦病历资料病历资料单击此处添加文本内容姓名:性别：女年龄：53岁身高：163cm体重：60kg体重指数：22.6入院时间：2012.12.29出院时间：2013.1.11住院天数：14天主诉：右侧肢体无力伴言语不能1天。现病史：患者于入院前一日下
2、午16时无明显诱因出现精神紧张、烦躁不安，伴言语不能，当时肢体活动正常，1小时后出现四肢抖动，强哭强笑，行为异常，遂就诊于当地医院，行头颅CT检查提示：左侧额叶脑出血，未行治疗，急转至我院急诊科，再次行头颅CT平扫示：左侧额叶脑出血（量约20ml），为进一步诊治，以“急性脑血管病（脑出血）”收住神经内科。第4页，此课件共44页哦病历资料病历资料既往史高血压病史3年，最高血压160/110mmHg，自服“拜新同（硝苯地平控释片）30mg 1/日”。否认糖尿病、心脏病病史。个人史月经史 15 3-4/30,48岁；生育1女，体健；生活规律，无不良嗜好。药物过敏史否认家族史否认第5页，此课件共44页
3、哦病历资料病历资料入院查体：入院查体：T：36.5；P：73次次/分；分；R：19次次/分；分；BP：177/113mmHg神经系统查体：神经系统查体：神志清楚，精神差，言语神志清楚，精神差，言语欠欠流畅，双瞳孔等大等圆，左：右流畅，双瞳孔等大等圆，左：右=3.0=3.0：3.0mm3.0mm，对光反射灵敏，无眼震、复视。颈软，无抵抗，右侧，对光反射灵敏，无眼震、复视。颈软，无抵抗，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌张力减低，左侧肢体肌张力正常，中枢性面舌瘫，右侧肢体肌张力减低，左侧肢体肌张力正常，右侧肢体腱反射消失，右侧肢体腱反射消失，右上肢肌力右上肢肌力2 2级，右下肢肌力级，右下肢肌力0 0级
4、，级，左上下肢左上下肢肌力肌力5 5级。右侧级。右侧BabinskiBabinski征阳性。共济检查不配合，感觉系统检征阳性。共济检查不配合，感觉系统检查未见明显异常。查未见明显异常。第6页，此课件共44页哦病历资料 血常规：白细胞13.06*109/L 中性粒细胞百分比89.1%血生化：钾3.20mmol/L 钠133.8mmol/L 葡萄糖7.29mmol/L 甘油三酯0.52mmol/L 低密度酯蛋白胆固醇3.26mmol/L尿常规、粪常规、免疫、血凝系列未见明显异常 12.29头颅CT示：左侧额叶脑出血，左侧额顶叶脑肿胀 。1.4头颅CT示：1.左侧额叶脑出血。2.双侧基底节区多发腔
5、隙性脑梗塞。1.9头颈CTA示：左侧颈内动脉海绵窦段管壁偏心性钙化斑块形成，官腔狭窄不明显。脑动脉轻度硬化性改变。1.10头颅CT平扫示：脑出血治疗后，建议随诊复查 。第7页，此课件共44页哦病历资料病历资料 入院诊断：1.急性脑血管病（脑出血）2.高血压3级 极高危组第8页，此课件共44页哦一例脑出血患者的病例讨论一例脑出血患者的病例讨论2 2 2 2疾疾 病病 简简 介介LOGO第9页，此课件共44页哦1995年脑血管疾病分类简表年脑血管疾病分类简表第10页，此课件共44页哦 目前脑血管病已成为危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病。城市居民脑血管病死亡已上升至第一、二位，农村地区脑血管
6、病死亡在90年代后期升至第二位。全国每年新发脑卒中约200万人；每年死于脑血管病约150万人。脑血管病是致残率很高的疾 病。据统计，在存活的脑血管病患者中，约有四分之三不同程度地丧失劳动能力，其中重度致残者约占40%。，每年因本病支出接近200 亿元人民币，给国家和众多家庭造成沉重的经济负担。第11页，此课件共44页哦病历资料病历资料 脑出血（ICH）是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血，占急性脑血管病的20%30%。年发病率为（6080）/10万人，急性期病死率为30%40%，是急性脑血管病中病死率最高的。在脑出血中大脑半球出血约占80%，脑干和小脑出血约占20%。第12页，此课
7、件共44页哦脑出血的基本治疗原则脑出血的基本治疗原则脱水降颅压，减轻脑水肿；调整血压；防止继续出血；减轻血肿造成的继发性损害；促进神经功能恢复；防治并发症。第13页，此课件共44页哦一例脑出血患者的病例讨论一例脑出血患者的病例讨论3 3 3 3治治 疗疗 进进 程程LOGO第14页，此课件共44页哦2012.12.30(day1)单击此处添加文本内容用药目的用药目的药物药物剂量剂量频次频次给药途径给药途径给药时间给药时间降颅压降颅压甘露醇甘露醇25g25gbidbidivgttivgtt12.291.412.291.4降颅压降颅压甘油果糖氯化甘油果糖氯化钠注射液钠注射液250ml250mlqd
8、qdivgttivgtt12.291.1012.291.10止血止血5%5%葡萄糖葡萄糖10%10%氯化钾氯化钾氨甲环酸氨甲环酸胰岛素胰岛素250ml250ml0.5g0.5g0.6g0.6g3u3uqdqdivgttivgtt12.291.312.291.3神经保护神经保护0.9%0.9%生理盐水生理盐水依达拉奉依达拉奉100ml100ml30mg30mgbidbidivgttivgtt12.291.1112.291.11抑酸抑酸0.9%0.9%生理盐水生理盐水泮托拉唑泮托拉唑100ml100ml40mg40mgqdqdivgttivgtt12.291.412.291.4改善循环改善循环5%
9、5%葡萄糖葡萄糖醒脑静醒脑静250ml250ml30ml30mlqdqdivgttivgtt12.291.1112.291.11初始治疗方案初始治疗方案第15页，此课件共44页哦初始药学监护初始药学监护1.监测患者血压、血糖、血凝及肝肾功能；监测水、电解质平衡。监测患者血压、血糖、血凝及肝肾功能；监测水、电解质平衡。2.2.甘露醇应避免与无机盐类药物（如氯化钠、氯化钾）配伍，甘露醇应避免与无机盐类药物（如氯化钠、氯化钾）配伍，以免这些药物引起甘露醇结晶析出。以免这些药物引起甘露醇结晶析出。3.3.依达拉奉避免与高能量输液、氨基酸制剂混合或同一通道静依达拉奉避免与高能量输液、氨基酸制剂混合或同一
10、通道静滴，混合后可使依达拉奉浓度降低。滴，混合后可使依达拉奉浓度降低。4.4.泮托拉唑钠使用氯化钠或专用溶媒溶解、稀释，配置后必须在泮托拉唑钠使用氯化钠或专用溶媒溶解、稀释，配置后必须在4 4小小时内用完。时内用完。5.5.中药注射液缓慢滴注，使用前中药注射液缓慢滴注，使用前3030分密切观察患者用药反应，分密切观察患者用药反应，禁止与其他药物混合配伍，接瓶液体需冲管。禁止与其他药物混合配伍，接瓶液体需冲管。第16页，此课件共44页哦2012.12.31(day2)今晨查房，患者神志清，精神差，反应迟钝，言语流畅，偶有头痛，无恶心、呕今晨查房，患者神志清，精神差，反应迟钝，言语流畅，偶有头痛，
11、无恶心、呕吐吐；BP：155/105mmHg，右上肢肌力右上肢肌力2级，右下肢肌力级，右下肢肌力1级，左上下肢级，左上下肢肌力肌力5级。右侧级。右侧Babinski征阳性征阳性。用药目的用药目的药物药物剂量剂量频次频次给药途给药途径径给药时间给药时间改善认知功能改善认知功能多奈哌齐片多奈哌齐片5mg5mgqdqdpopo12.311.1112.311.11改善患者肌张改善患者肌张力力氢溴酸加兰他氢溴酸加兰他敏注射液敏注射液 5mg5mgqdqdimim12.311.712.311.7第17页，此课件共44页哦2013.1.4(day6)患者精神可，右侧肢体无力较前明显好转，饮食、睡眠可，患者精
12、神可，右侧肢体无力较前明显好转，饮食、睡眠可，BP：140/85mmHg，右上右上肢肌力肢肌力3+级，右下肢肌力级，右下肢肌力3级，左上下肢肌力级，左上下肢肌力5级，右侧肢体肌张力减弱，右级，右侧肢体肌张力减弱，右侧侧Babinski征阳性征阳性。用药目的用药目的药物药物剂量剂量频次频次给药途径给药途径给药时间给药时间降颅压降颅压甘露醇甘露醇25g25gqdqdivgttivgtt1.41.71.41.7抑酸抑酸雷尼替丁胶囊雷尼替丁胶囊0.15g0.15gbidbidpopo1.41.111.41.11脑保护脑保护0.9%l0.9%l氯化钠氯化钠脑苷肌肽脑苷肌肽250ml250ml8ml8ml
13、qdqdivgttivgtt1.41.111.41.11第18页，此课件共44页哦2013.1.7(day9)患者右侧肢体无力较前明显好转，反应迟钝较前好转，饮食、睡眠可，大小便正常患者右侧肢体无力较前明显好转，反应迟钝较前好转，饮食、睡眠可，大小便正常，BP：177/115mmHg；右上肢肌力右上肢肌力4级，右下肢肌力级，右下肢肌力4级，左上下肢肌力级，左上下肢肌力5级，右侧肢级，右侧肢体肌张力减弱，右侧体肌张力减弱，右侧Babinski征阳性征阳性。用药目的用药目的药物药物剂量剂量频次频次给药途径给药途径给药时间给药时间降血压降血压氨氯地平片氨氯地平片5mg5mgqdqdpopo1.71.
14、111.71.11第19页，此课件共44页哦2013.1.11(day13)患者饮食、睡眠可，大小便正常。患者饮食、睡眠可，大小便正常。BP BP 142/93mmHg142/93mmHg。右侧肢体力弱较前明显好。右侧肢体力弱较前明显好转，右上下肢肌力转，右上下肢肌力4 4级，左上下肢肌力级，左上下肢肌力5 5级级。患者入院后积极完善相关检患者入院后积极完善相关检查，经给予止血、降颅压、恢复查，经给予止血、降颅压、恢复脑功能、降脑功能、降血血压及对症治疗后，病压及对症治疗后，病情明显好转，准予今日出院情明显好转，准予今日出院。疾病转归疾病转归1.氨氯地平片氨氯地平片 5mg qd po2.多奈
15、哌齐片多奈哌齐片5mg qn po出院带药出院带药今日出院第20页，此课件共44页哦患者出院用药教育患者出院用药教育 1.低盐、低脂饮食，保持大便通畅；低盐、低脂饮食，保持大便通畅；卧床休息卧床休息2周后，逐渐下床周后，逐渐下床活动；活动；2.监测血压，及肝、肾功能变化；监测血压，及肝、肾功能变化；3周后复查头颅周后复查头颅CT；3.遵嘱服药：氨氯地平遵嘱服药：氨氯地平5mg 1/5mg 1/日日 晨起即服，多奈哌齐片晨起即服，多奈哌齐片 5mg 5mg 1/1/晚晚 口服口服；4.如病情变化需要服用其它药物时，请向医师或药师咨询；如病情变化需要服用其它药物时，请向医师或药师咨询；5.不适随诊
16、。不适随诊。药学监护第21页，此课件共44页哦患者血压监测情况患者血压监测情况第22页，此课件共44页哦一例脑出血患者的病例讨论一例脑出血患者的病例讨论4 4 4 4讨讨 论论 LOGO第23页，此课件共44页哦讨讨 论论脑卒中后应激性溃疡的防治脑卒中后应激性溃疡的防治第24页，此课件共44页哦脑卒中后应激性溃疡的防治脑卒中后应激性溃疡的防治应激性溃疡应激性溃疡(SU)(SU)的发病机制的发病机制1-31-3：(l)(l)交感肾上腺系统活动异常增高，交感神经强烈兴奋，儿茶酚胺分泌增多，胃粘膜血管收交感肾上腺系统活动异常增高，交感神经强烈兴奋，儿茶酚胺分泌增多，胃粘膜血管收缩导致胃粘膜损伤。缩导
17、致胃粘膜损伤。(2)(2)副交感或抑制交感中枢神经调节失衡，导致胃酸、胃蛋自酶分泌增加副交感或抑制交感中枢神经调节失衡，导致胃酸、胃蛋自酶分泌增加,加重加重胃粘膜损害。胃粘膜损害。(3)(3)胃粘膜屏障破坏胃粘膜屏障破坏,H,H十十逆向扩散。逆向扩散。(4)(4)创伤后应激反应使垂体一肾上腺轴释放大量糖皮脂激素创伤后应激反应使垂体一肾上腺轴释放大量糖皮脂激素,使胃酸分泌进一步使胃酸分泌进一步增加。增加。由于以上因素综合作用由于以上因素综合作用,引起胃十二指肠粘膜坏死、糜烂出血，胃内引起胃十二指肠粘膜坏死、糜烂出血，胃内H H+浓度越高浓度越高,胃胃粘膜的病变就越严重。粘膜的病变就越严重。1.江
18、基尧，朱诚，罗其中.颅脑创伤临床救治指南M.修订版.上海：第二军医大学出版社，2003,159-163.2.Kawano S,Tsuji S.Role of mucosal blood flow:a conceptional review in gaseric mucosal injury and protectionJ.J Gastroenterol Hepatol,2000,15(Suppl):D1-6.3.Kawada T,Fusamoto H,Kawano S,etal.Acute gastroduodenal lesion in head injury.AnEndosxopic st
19、udyJ.Am J Gastroenterol.1977,68(3):249-253.第25页，此课件共44页哦脑卒中后应激性溃疡的防治脑卒中后应激性溃疡的防治最常见的应激源有最常见的应激源有4:4:1.1.重型颅脑外伤重型颅脑外伤(又称又称CushingCushing溃疡溃疡););2.2.严重烧伤严重烧伤(又称又称CurlingCurling溃疡溃疡););3.3.严重创伤及各种困难、复杂的大手术术后严重创伤及各种困难、复杂的大手术术后;4.4.全身严重感染全身严重感染;5.5.多脏器功能障碍综合征多脏器功能障碍综合征(MODS)(MODS)6.6.休克休克,心、肺、脑复苏术后心、肺、脑复
20、苏术后;7.7.心脑血管意外心脑血管意外;8.8.严重心理应激严重心理应激,如精神创伤、过度紧张等如精神创伤、过度紧张等;4中华医学杂志编委会.应激性溃疡防治建议.第26页，此课件共44页哦脑卒中后应激性溃疡的防治脑卒中后应激性溃疡的防治SUSU高危人群高危人群4:4:：(1)(1)高龄高龄(年龄年龄6565岁岁););(2)(2)严重创伤严重创伤(颅脑外伤颅脑外伤,烧伤烧伤,胸、腹部复杂、困难大手术等胸、腹部复杂、困难大手术等););(3)(3)合并休克或持续低血压合并休克或持续低血压;(4)(4)严重全身感染严重全身感染;(5)(5)并发并发MODSMODS、机械通气、机械通气3d;3d;
21、(6)(6)重度黄疸重度黄疸;(7)(7)合并凝血机能障碍合并凝血机能障碍;(8)(8)脏器移植术后脏器移植术后;(9)(9)长期应用免疫抑制剂与胃肠道营养长期应用免疫抑制剂与胃肠道营养;(10)1 (10)1年内有溃疡病史。年内有溃疡病史。4中华医学杂志编委会.应激性溃疡防治建议.第27页，此课件共44页哦17.9%0胃内pH4201612840预防预防SU，胃内，胃内pH一定要一定要4Martin LF，Max MH，Polk HG Jr.Failure of gastric pH control by antacids or cimetidine in the critically il
22、l;a vaild sign of sepsis.Surgery，1980，88(1)59-68溃疡发溃疡发生率生率%SU的预防的预防第28页，此课件共44页哦脑卒中后应激性溃疡的防治脑卒中后应激性溃疡的防治药物预防药物预防4：(1)(1)抑酸药抑酸药:术前预防术前预防:术前术前1 1周内应用口服抑酸药或抗酸药周内应用口服抑酸药或抗酸药,以提高胃内以提高胃内pHpH值。常值。常用的药物有用的药物有:质子泵阻滞剂质子泵阻滞剂(PPI)(PPI);H2;H2阻滞剂阻滞剂。对严重创伤、高危人群的预防对严重创伤、高危人群的预防:应应在疾病发生后在疾病发生后静脉滴注静脉滴注PPI,PPI,使胃内使胃内p
23、HpH迅速上升至迅速上升至4 4以上以上。(2)(2)抗酸药抗酸药:有氢氧化铝、铝碳酸镁、有氢氧化铝、铝碳酸镁、5%5%碳酸氢钠溶液等碳酸氢钠溶液等,可从胃管内注入可从胃管内注入,使胃使胃内内pH4pH4。(3)(3)粘膜保护剂粘膜保护剂:有硫糖铝、前列腺素有硫糖铝、前列腺素E E等等,用药时间不少于用药时间不少于2 2周。周。4中华医学杂志编委会.应激性溃疡防治建议.第29页，此课件共44页哦脑卒中后应激性溃疡的防治脑卒中后应激性溃疡的防治预防预防SU的新制剂的新制剂第30页，此课件共44页哦脑卒中后应激性溃疡的防治脑卒中后应激性溃疡的防治 脑卒中急性期脑卒中急性期,应激性溃疡是一种严重并发
24、症应激性溃疡是一种严重并发症,是是脑卒中早期死亡的主要原因之一脑卒中早期死亡的主要原因之一,这在脑出血中比脑梗这在脑出血中比脑梗死中更常见。死中更常见。近期研究发现近期研究发现,高血压性脑出血急性期并发应激性高血压性脑出血急性期并发应激性溃疡出血高达溃疡出血高达14%76%,14%76%,致使其病死率高达致使其病死率高达78.6%78.6%。第31页，此课件共44页哦脑卒中后应激性溃疡的防治脑卒中后应激性溃疡的防治第32页，此课件共44页哦脑卒中后应激性溃疡的防治脑卒中后应激性溃疡的防治槐茂芸,刘芳.急性脑卒中后抑酸药预防性应用情况调查和循症医学评价J.中国临床药学杂志2011,20(5):2
25、86-290.第33页，此课件共44页哦脑卒中后应激性溃疡的防治脑卒中后应激性溃疡的防治第34页，此课件共44页哦脑卒中后应激性溃疡的防治脑卒中后应激性溃疡的防治第35页，此课件共44页哦脑卒中后应激性溃疡的防治脑卒中后应激性溃疡的防治第36页，此课件共44页哦0510152025奥美拉唑与西咪替丁预防高血压脑出血奥美拉唑与西咪替丁预防高血压脑出血患者患者SUSU对比研究对比研究奥美拉唑西咪替丁无抗酸药物组王寅生等.中华消化杂志1999，19：34-352.717.0723.26SU发发生率生率(%)P0.05第37页，此课件共44页哦脑卒中后应激性溃疡的防治脑卒中后应激性溃疡的防治使用使用P
26、PIPPI制剂存在的问题制剂存在的问题55：1 1 使用使用PPIs PPIs 制剂可增加胃肠道感染的风险，是制剂可增加胃肠道感染的风险，是ICU ICU 中获得性肺中获得性肺炎的独立危险因素。炎的独立危险因素。2 PPIs 2 PPIs 制剂必须在活化的壁细胞分泌小管的酸性环境中才能转化制剂必须在活化的壁细胞分泌小管的酸性环境中才能转化为活性形式为活性形式,而危重患者大多予以禁食而危重患者大多予以禁食,因此壁细胞多处于静息因此壁细胞多处于静息状态状态,PPIs,PPIs 制剂的抑酸能力将降低。制剂的抑酸能力将降低。3 ICU 3 ICU 患者预防应激性溃疡广泛处方患者预防应激性溃疡广泛处方P
27、PIs PPIs 还增加难辨梭菌性腹泻还增加难辨梭菌性腹泻的风险。的风险。5.康凌.脑卒中应激性溃疡的治疗及预防J.中西医结合心血管病杂志，2009,7（12）：1506-1508.第38页，此课件共44页哦第39页，此课件共44页哦脑卒中后应激性溃疡的防治脑卒中后应激性溃疡的防治第40页，此课件共44页哦脑卒中后应激性溃疡的防治脑卒中后应激性溃疡的防治第41页，此课件共44页哦脑卒中后应激性溃疡的防治脑卒中后应激性溃疡的防治 有研究认为早期肠内营养（发病24 h）SU 发病率低于延迟肠内营养（发病72 h），且溃疡抑制率和2 周后溃疡愈合率均高于延迟肠内营养6。也有学者认为，卒中早期患者颅内
28、压增高以及下丘脑自主神经功能紊乱，胃肠功能麻痹，进食可致腹胀、呕吐，主张3 d 后开始进食比较合理7。6腾乐，王辰，朱宇清，等.早期肠内营养预防应激性溃疡的研究进展J.中日 友好医院学报，2010，24（1）：48-50.7陈汉民，张银清，廖圣芳，等.重型颅脑损伤早期营养支持的合理应用J.实 用医学杂志，2005，21（4）：394-395.第42页，此课件共44页哦脑卒中后应激性溃疡的防治脑卒中后应激性溃疡的防治我国尚不明确。我国尚不明确。美国多以患者可耐受肠道营养、临床症状开始好转美国多以患者可耐受肠道营养、临床症状开始好转或转入普通病房为指征。或转入普通病房为指征。停药指征停药指征8：8李兆申.重视应激性溃疡的规范化防治.世界华人消化杂志,2005,13(22):2637-2639第43页，此课件共44页哦脑卒中后应激性溃疡的防治脑卒中后应激性溃疡的防治患者颅内水肿减轻，病情好转后应及时停患者颅内水肿减轻，病情好转后应及时停药，不宜长时间用药。药，不宜长时间用药。药师建议药师建议第44页，此课件共44页哦