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1、关于冠心病冠状动脉粥样硬化性第一页，讲稿共一百一十三页哦冠状动脉粥样硬化性心脏病指由于冠状动冠状动脉粥样硬化性心脏病指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄，或在管腔狭窄的脉粥样硬化使管腔狭窄，或在管腔狭窄的基础上合并冠状动脉痉挛、动脉粥样硬化基础上合并冠状动脉痉挛、动脉粥样硬化斑块破裂出血、甚至血栓形成，使管腔堵斑块破裂出血、甚至血栓形成，使管腔堵塞，造成冠状动脉供血不足、心肌缺氧缺塞，造成冠状动脉供血不足、心肌缺氧缺血、心肌损伤甚至坏死，而引起的心脏疾血、心肌损伤甚至坏死，而引起的心脏疾病。病。第一节第一节 概述概述第二页，讲稿共一百一十三页哦冠心病冠心病95%95%99%99%由冠状动脉粥样硬化
2、引起，由冠状动脉粥样硬化引起，少数由炎症（风湿性、梅毒性和血管闭塞少数由炎症（风湿性、梅毒性和血管闭塞性脉管炎等）、痉挛、栓塞、结缔组织疾性脉管炎等）、痉挛、栓塞、结缔组织疾病、创伤和先天性畸形产生。病、创伤和先天性畸形产生。第一节第一节 概述概述第三页，讲稿共一百一十三页哦一、流行病学一、流行病学多发生于多发生于4040岁以上，男性多于女性，且以脑岁以上，男性多于女性，且以脑力劳动者居多力劳动者居多城市死亡率高于农村，男性高于女性城市死亡率高于农村，男性高于女性中国人群冠心病特征：中国人群冠心病特征：(1)(1)、发病率和病死率较低水平、发病率和病死率较低水平 (2)(2)、发病率与病死率逐
3、年增加、发病率与病死率逐年增加 (3)(3)、地区性差异明显、地区性差异明显 (4)(4)、危险因素不断增多、危险因素不断增多第一节第一节 概述概述第四页，讲稿共一百一十三页哦二、病因和发病机制二、病因和发病机制动脉粥样硬化病变形成的生物学过程：动脉粥样硬化病变形成的生物学过程：内膜内膜平滑肌细胞、巨噬细胞及平滑肌细胞、巨噬细胞及T T淋巴细胞的局部迁移淋巴细胞的局部迁移、堆积和增殖、堆积和增殖 堆积的平滑肌细胞在生长调节因子的作用堆积的平滑肌细胞在生长调节因子的作用下合成较多的细胞外基质下合成较多的细胞外基质 脂质在巨噬细胞、平滑肌细胞及细胞外基质脂质在巨噬细胞、平滑肌细胞及细胞外基质中堆积
4、，最终内膜增厚、脂质沉积形成动脉粥中堆积，最终内膜增厚、脂质沉积形成动脉粥样硬化病变样硬化病变第一节第一节 概述概述第五页，讲稿共一百一十三页哦二、病因和发病机制二、病因和发病机制第一节第一节 概述概述正正常常动动脉脉稳定稳定斑块斑块不稳定不稳定斑块斑块局部局部血栓血栓闭合闭合血栓血栓ACS等等AT事件事件动脉粥样硬化动脉粥样硬化第六页，讲稿共一百一十三页哦薄薄的纤维帽的纤维帽炎症炎症细胞细胞少量少量平滑肌细胞平滑肌细胞受受侵蚀的内皮侵蚀的内皮激活激活的巨噬细胞的巨噬细胞厚的纤维帽厚的纤维帽泡沫细胞泡沫细胞完整的内皮完整的内皮平滑肌细胞增多平滑肌细胞增多无炎症细胞无炎症细胞不稳定不稳定斑块斑块
5、稳定稳定斑块斑块第一节第一节 概述概述二、病因和发病机制二、病因和发病机制第七页，讲稿共一百一十三页哦三、病理解剖和病理生理三、病理解剖和病理生理第一节第一节 概述概述第八页，讲稿共一百一十三页哦三、病理解剖和病理生理三、病理解剖和病理生理左冠状动脉主干左冠状动脉主干 前降支：供血给左心室前壁中下部、心前降支：供血给左心室前壁中下部、心室间隔的前室间隔的前2/32/3及二尖瓣前外乳头肌和左及二尖瓣前外乳头肌和左心房心房 回旋支：供血给左心房、左心室前壁上部、回旋支：供血给左心房、左心室前壁上部、左心室外侧壁及心脏膈面的左半部或全部和左心室外侧壁及心脏膈面的左半部或全部和二尖瓣后内乳头肌二尖瓣后
6、内乳头肌右冠状动脉：供血给右心室、心室间隔的右冠状动脉：供血给右心室、心室间隔的后后1/31/3和心脏膈面的右侧或全部和心脏膈面的右侧或全部第一节第一节 概述概述第九页，讲稿共一百一十三页哦三、病理解剖和病理生理三、病理解剖和病理生理冠状动脉管腔狭窄冠状动脉管腔狭窄50%50%50%75%75%，安静时尚能代偿，而，安静时尚能代偿，而运动、心动过速、情绪激动可致需氧增加性运动、心动过速、情绪激动可致需氧增加性心肌缺血心肌缺血粥样斑块破裂出血、血小板聚集血栓形成、粥样斑块破裂出血、血小板聚集血栓形成、粥样硬化的冠状动脉痉挛致供氧减少性心肌粥样硬化的冠状动脉痉挛致供氧减少性心肌缺血缺血第一节第一节
7、 概述概述第十页，讲稿共一百一十三页哦四、冠心病的易患因素四、冠心病的易患因素年龄年龄性别性别高脂血症高脂血症高血压病高血压病吸烟吸烟糖尿病和糖耐量异常糖尿病和糖耐量异常肥胖肥胖心电图有左室肥厚表现者心电图有左室肥厚表现者第一节第一节 概述概述第十一页，讲稿共一百一十三页哦五、临床类型五、临床类型隐匿型或无症状性冠心病隐匿型或无症状性冠心病心绞痛心绞痛心肌梗死心肌梗死缺血性心肌病缺血性心肌病猝死猝死第一节第一节 概述概述第十二页，讲稿共一百一十三页哦五、临床类型五、临床类型 两种综合征的分类：两种综合征的分类：急性冠状动脉综合征：不稳定型心绞急性冠状动脉综合征：不稳定型心绞 痛，非痛，非STS
8、T段抬高型心肌梗死和段抬高型心肌梗死和STST段抬高型段抬高型心肌梗死心肌梗死慢性心肌缺血综合征：包括隐匿型冠心病，稳慢性心肌缺血综合征：包括隐匿型冠心病，稳定型心绞痛，缺血性心肌病定型心绞痛，缺血性心肌病第一节第一节 概述概述第十三页，讲稿共一百一十三页哦六、老年冠心病特点六、老年冠心病特点无症状型常见无症状型常见心绞痛不典型心绞痛不典型非非Q Q波型心肌梗死发生率高波型心肌梗死发生率高心律失常发生率高心律失常发生率高易合并泵衰竭易合并泵衰竭伴随症状多伴随症状多辅助检查不敏感辅助检查不敏感第一节第一节 概述概述第十四页，讲稿共一百一十三页哦七、诊断标准和方法七、诊断标准和方法发现心肌有缺血的
9、表现，同时病人有冠状动发现心肌有缺血的表现，同时病人有冠状动脉粥样硬化性阻塞性病变脉粥样硬化性阻塞性病变心电图心电图运动平板试验运动平板试验放射性核素心脏显像放射性核素心脏显像超声心动图超声心动图磁共振显像磁共振显像冠状动脉造影冠状动脉造影第一节第一节 概述概述第十五页，讲稿共一百一十三页哦七、诊断标准和方法七、诊断标准和方法运动平板试验：运动平板试验：适应症：适应症：1 1、不典型胸痛或可疑冠心病的鉴别诊断、不典型胸痛或可疑冠心病的鉴别诊断。2 2、评估冠心病人的心脏负荷能力。、评估冠心病人的心脏负荷能力。3 3、评估冠、评估冠心病的药物或介入手术治疗效果。心病的药物或介入手术治疗效果。4
10、4、冠心病易患、冠心病易患人群流行病学调查。人群流行病学调查。第一节第一节 概述概述第十六页，讲稿共一百一十三页哦七、诊断标准和方法七、诊断标准和方法运动平板试验：运动平板试验：禁忌症：禁忌症：1 1、急性心肌梗死或心肌梗死合并室壁瘤、急性心肌梗死或心肌梗死合并室壁瘤；2 2、不稳定型心绞痛；、不稳定型心绞痛；3 3、心理衰竭；、心理衰竭；4 4、中重度、中重度瓣膜病或先天性心脏病；瓣膜病或先天性心脏病；5 5、急性或严重慢性疾病、急性或严重慢性疾病；6 6、严重高血压患者；了、严重高血压患者；了7 7、急性心包炎或心肌、急性心包炎或心肌炎；炎；8 8、肺栓塞；、肺栓塞；9 9、严重主动脉瓣狭
11、窄；、严重主动脉瓣狭窄；1010、严、严重残疾不能运动者。重残疾不能运动者。第一节第一节 概述概述第十七页，讲稿共一百一十三页哦七、诊断标准和方法七、诊断标准和方法运动平板试验：运动平板试验：运动终点：运动终点：1 1、运动负荷进行性增加而心率反而减、运动负荷进行性增加而心率反而减慢或血压反而下降者；慢或血压反而下降者；2 2、出现室性心动过速或进、出现室性心动过速或进行性传导阻滞；行性传导阻滞；3 3、出现眩晕、视力模糊、面色苍、出现眩晕、视力模糊、面色苍白或紫绀者；白或紫绀者；4 4、出现典型心绞痛或心电图出现缺、出现典型心绞痛或心电图出现缺血型血型STST段下降段下降0.2mv0.2mv
12、。第一节第一节 概述概述第十八页，讲稿共一百一十三页哦七、诊断标准和方法七、诊断标准和方法运动平板试验：运动平板试验：BruceBruce方案分级标准方案分级标准第一节第一节 概述概述级别级别时间时间（min）速度（速度（km/h）坡度（度）坡度（度）132.710234.012335.414436.716538.018638.820739.622级别级别时间时间（min）速度（速度（km/h）坡度（度）坡度（度）132.710234.012335.414436.716538.018638.820739.622第十九页，讲稿共一百一十三页哦七、诊断标准和方法七、诊断标准和方法运动平板试验：运动
13、平板试验：阳性标准：阳性标准：1 1、运动中出现典型的心绞痛；、运动中出现典型的心绞痛；2 2、运、运动中心电图出现动中心电图出现STST段下斜型或水平型下移段下斜型或水平型下移0.1mv0.1mv，持续时间至少大于，持续时间至少大于1min1min。第一节第一节 概述概述第二十页，讲稿共一百一十三页哦 隐匿型冠心病是无临床症状，但客观隐匿型冠心病是无临床症状，但客观检查有心肌缺血表现的冠心病。检查有心肌缺血表现的冠心病。发生机制可能与下列因素有关：发生机制可能与下列因素有关：病人产生大量的内源性阿片类物质使病人痛病人产生大量的内源性阿片类物质使病人痛阈提高。阈提高。心肌缺血较轻或有较好的侧支
14、循环。心肌缺血较轻或有较好的侧支循环。糖尿病病人可能与自主神经疾病有关。糖尿病病人可能与自主神经疾病有关。第二节第二节 隐匿型冠心病隐匿型冠心病第二十一页，讲稿共一百一十三页哦 本病有本病有3 3种临床类型：种临床类型：病人有由冠脉狭窄引起心肌缺血的客观证据，病人有由冠脉狭窄引起心肌缺血的客观证据，但从无心肌缺血的症状。但从无心肌缺血的症状。病人曾患心肌梗死，现有心肌缺血但无心病人曾患心肌梗死，现有心肌缺血但无心绞痛症状。绞痛症状。病人有心肌缺血发作但有些有症状，有些无病人有心肌缺血发作但有些有症状，有些无症状，此类病人临床最多见。症状，此类病人临床最多见。第二节第二节 隐匿型冠心病隐匿型冠心
15、病第二十二页，讲稿共一百一十三页哦诊断主要根据心电图检查、放射性核素心肌诊断主要根据心电图检查、放射性核素心肌显像发现病人有心肌缺血的改变而无其他原显像发现病人有心肌缺血的改变而无其他原因解释，又伴有动脉粥样硬化的危险因素。因解释，又伴有动脉粥样硬化的危险因素。选择性冠状动脉造影检查或再加做血管选择性冠状动脉造影检查或再加做血管内超声显像可确立诊断。内超声显像可确立诊断。第二节第二节 隐匿型冠心病隐匿型冠心病第二十三页，讲稿共一百一十三页哦 鉴别诊断：鉴别诊断：器质性心脏病器质性心脏病电解质失调电解质失调内分泌病内分泌病药物作用药物作用心脏神经官能症心脏神经官能症第二节第二节 隐匿型冠心病隐匿
16、型冠心病第二十四页，讲稿共一百一十三页哦 治疗：治疗：硝酸酯类硝酸酯类钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂受体阻滞剂受体阻滞剂血管再通手术治疗血管再通手术治疗第二节第二节 隐匿型冠心病隐匿型冠心病第二十五页，讲稿共一百一十三页哦 心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。第三节第三节 心绞痛心绞痛第二十六页，讲稿共一百一十三页哦一、发病机制一、发病机制心肌需氧量的增加超过固定狭窄的冠状动心肌需氧量的增加超过固定狭窄的冠状动脉最大代偿供血能力脉最大代偿供血能力冠状动脉痉挛或暂时性血小板聚集、一过性冠状动脉痉
17、挛或暂时性血小板聚集、一过性血栓形成及血流淤滞血栓形成及血流淤滞循环血流量骤减：休克、极度心动过缓等循环血流量骤减：休克、极度心动过缓等血液携氧量不足：严重贫血等血液携氧量不足：严重贫血等第三节第三节 心绞痛心绞痛第二十七页，讲稿共一百一十三页哦一、发病机制一、发病机制缺血缺氧情况下，心肌内积聚过多的代谢产缺血缺氧情况下，心肌内积聚过多的代谢产物，刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢，物，刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢，传至大脑产生疼痛。传至大脑产生疼痛。常投射到与自主神经进入水平相同脊髓段的常投射到与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的皮肤区域，常表现为胸骨后脊神经所分布的皮肤区域，常表
18、现为胸骨后疼痛并放射至左肩、臂内侧和手指。疼痛并放射至左肩、臂内侧和手指。第三节第三节 心绞痛心绞痛第二十八页，讲稿共一百一十三页哦二、临床表现二、临床表现 典型发作：典型发作：发生于劳动或情绪激动时发生于劳动或情绪激动时胸骨后上中部压榨性疼痛，可放射至左上肢胸骨后上中部压榨性疼痛，可放射至左上肢持续数分钟持续数分钟休息或用硝酸酯制剂休息或用硝酸酯制剂12分钟后消失分钟后消失第三节第三节 心绞痛心绞痛第二十九页，讲稿共一百一十三页哦三、分型三、分型1 1、劳力性心绞痛、劳力性心绞痛稳定型劳力性心绞痛稳定型劳力性心绞痛初发型劳力性心绞痛初发型劳力性心绞痛恶化型劳力性心绞痛恶化型劳力性心绞痛2 2
19、、自发性心绞痛、自发性心绞痛卧位型心绞痛卧位型心绞痛变异型心绞痛变异型心绞痛中间综合征中间综合征梗死后心绞痛梗死后心绞痛3 3、混合性心绞痛、混合性心绞痛第三节第三节 心绞痛心绞痛第三十页，讲稿共一百一十三页哦三、分型三、分型稳定型心绞痛：疼痛由体力劳动、情绪激动稳定型心绞痛：疼痛由体力劳动、情绪激动及其它增加需氧量的情况所诱发。及其它增加需氧量的情况所诱发。不稳定型心绞痛：除稳定型劳力性心绞痛不稳定型心绞痛：除稳定型劳力性心绞痛以外的初发型、恶化型劳力性心绞痛和各以外的初发型、恶化型劳力性心绞痛和各型自发性心绞痛。胸痛发作与心肌需氧量型自发性心绞痛。胸痛发作与心肌需氧量无明显关系。特征：无明
20、显关系。特征：无诱因；无诱因；时间长；时间长；程度重，对硝酸甘油疗效差。程度重，对硝酸甘油疗效差。第三节第三节 心绞痛心绞痛第三十一页，讲稿共一百一十三页哦四、诊断四、诊断诊断根据典型的发作特点和体征，含用硝酸诊断根据典型的发作特点和体征，含用硝酸甘油后缓解，结合年龄和存在冠心病危险因甘油后缓解，结合年龄和存在冠心病危险因素，除外其他原因素，除外其他原因第三节第三节 心绞痛心绞痛第三十二页，讲稿共一百一十三页哦四、诊断四、诊断心电图：以心电图：以R R波为主的导联中，波为主的导联中，STST段压低，段压低，T T波平坦或倒置，发作过后数分钟内逐渐波平坦或倒置，发作过后数分钟内逐渐恢复恢复超声心
21、动图超声心动图放射性核素检查：心肌显像及负荷试验、放射性核素检查：心肌显像及负荷试验、心腔造影、正电子发射断层显像心腔造影、正电子发射断层显像CTCT冠状动脉造影冠状动脉造影选择性冠状动脉造影、血管内超声显像选择性冠状动脉造影、血管内超声显像第三节第三节 心绞痛心绞痛第三十三页，讲稿共一百一十三页哦四、诊断四、诊断 心绞痛的严重程度分级（加拿大心血管病心绞痛的严重程度分级（加拿大心血管病学会）：学会）：I I级级:日常活动时无症状日常活动时无症状级级:日常活动稍受限制日常活动稍受限制级级:日常活动明显受限日常活动明显受限IVIV级级:轻微体力活动即引起心绞痛，严重轻微体力活动即引起心绞痛，严重
22、者休息时亦发生心绞痛者休息时亦发生心绞痛第三节第三节 心绞痛心绞痛第三十四页，讲稿共一百一十三页哦五、鉴别诊断五、鉴别诊断X X综合症综合症心脏神经官能症心脏神经官能症急性心肌梗死急性心肌梗死心肌桥心肌桥其他疾病引起的心绞痛其他疾病引起的心绞痛肋间神经痛肋间神经痛第三节第三节 心绞痛心绞痛第三十五页，讲稿共一百一十三页哦六、治疗六、治疗1 1、一般治疗：卧床休息、吸氧、镇静、监测心、一般治疗：卧床休息、吸氧、镇静、监测心肌酶谱和肌钙蛋白变化肌酶谱和肌钙蛋白变化2 2、药物治疗、药物治疗发作期：短效硝酸酯类药物发作期：短效硝酸酯类药物缓解期：长效硝酸酯类药物、缓解期：长效硝酸酯类药物、受体阻滞受
23、体阻滞剂、钙离子拮抗剂、类硝酸酯化合物、抗血剂、钙离子拮抗剂、类硝酸酯化合物、抗血小板制剂、代谢类药物、他汀类、小板制剂、代谢类药物、他汀类、ACEIACEI等等3 3、介入治疗、介入治疗4 4、外科治疗、外科治疗第三节第三节 心绞痛心绞痛第三十六页，讲稿共一百一十三页哦六、治疗六、治疗 不稳定心绞痛除了以上治疗外，还需不稳定心绞痛除了以上治疗外，还需抗凝治疗：抗凝治疗：肝素和低分子肝素肝素和低分子肝素第三节第三节 心绞痛心绞痛第三十七页，讲稿共一百一十三页哦七、预后七、预后 大多数心绞痛患者可多年保持一般性工大多数心绞痛患者可多年保持一般性工作的劳动力，作的劳动力，1/41/4的患者发展为急
24、性心肌的患者发展为急性心肌梗死，少数猝死；稳定型心绞痛年死亡率梗死，少数猝死；稳定型心绞痛年死亡率为为4%4%，不稳定型心绞痛预后较差。，不稳定型心绞痛预后较差。第三节第三节 心绞痛心绞痛第三十八页，讲稿共一百一十三页哦八、举例：八、举例：患者，男性，患者，男性，5050岁。岁。阵发性胸痛半年。阵发性胸痛半年。快走时出现，胸骨后、手掌大小，伴咽部快走时出现，胸骨后、手掌大小，伴咽部紧缩感，休息或舌下含服硝酸甘油紧缩感，休息或舌下含服硝酸甘油1 12 2分分钟后缓解。钟后缓解。高血压高血压1010余年，最高余年，最高180/120mmHg180/120mmHg，目前服，目前服复方降压片复方降压片
25、2#Tid2#Tid，否认糖尿病等病史。，否认糖尿病等病史。吸烟吸烟2020年，年，2020支支/日；饮酒少。日；饮酒少。第三节第三节 心绞痛心绞痛第三十九页，讲稿共一百一十三页哦八、举例：八、举例：查体：查体：BP 150/100mmHgBP 150/100mmHg，HR 88HR 88次次/分，腰分，腰围围 92cm 92cm，BMI 26.3BMI 26.3。心肺查体无殊，双。心肺查体无殊，双下肢不肿。下肢不肿。辅检：心电图大致正常；平板运动试验阳辅检：心电图大致正常；平板运动试验阳性，性，Bruce2Bruce2级时，级时，V1-V4V1-V4导导STST段下斜型下降段下斜型下降0.1
26、-0.3mV0.1-0.3mV ；空腹血糖；空腹血糖5.9mmol/L5.9mmol/L，餐后，餐后2 2小时血糖小时血糖8.2 mmol/L8.2 mmol/L，HbA1c 7.2%HbA1c 7.2%；血；血LDL-C LDL-C 3.4mmol/L3.4mmol/L，TG 1.92mmol/LTG 1.92mmol/L，HDL-C HDL-C 0.91mmol/L0.91mmol/L；血；血UA 520 umol/L UA 520 umol/L 第三节第三节 心绞痛心绞痛第四十页，讲稿共一百一十三页哦八、举例：八、举例：诊断：诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；冠状动脉粥样硬化性心脏病；劳力
27、性心绞痛；劳力性心绞痛；高血压高血压3 3级，极高危；级，极高危；代谢综合征。代谢综合征。第三节第三节 心绞痛心绞痛第四十一页，讲稿共一百一十三页哦八、举例：八、举例：治疗：治疗：改善生活方式，改善生活方式，阿司匹林阿司匹林100 mg Qd100 mg Qd，比索洛尔比索洛尔5mg Qd,5mg Qd,辛伐他汀辛伐他汀 20 mg Qn20 mg Qn，海捷亚海捷亚（氯沙坦（氯沙坦50 mg+50 mg+双克双克12.5mg12.5mg）QdQd，硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片10mg Bid10mg Bid。第三节第三节 心绞痛心绞痛第四十二页，讲稿共一百一十三页哦八、举例：八、举例：1 1
28、周后，周后，BPBP 120/80mmHg120/80mmHg，HRHR 6464次次/分，分，BMI BMI 25.325.3，空腹血糖，空腹血糖 5.6mmol/L5.6mmol/L，餐后，餐后2 2小时血小时血糖糖 7.0mmol/L7.0mmol/L。4 4周后周后,心绞痛明显减少，平板运动试验阳性，心绞痛明显减少，平板运动试验阳性，在在Bruce3Bruce3级，级，V1-V4V1-V4的的STST水平压低水平压低0.1mV,0.1mV,缺血程度减轻且阈值提高。缺血程度减轻且阈值提高。血血LDL-C 2.6mmol/L,TGLDL-C 2.6mmol/L,TG 1.7mmol/L,H
29、DL-C1.7mmol/L,HDL-C 1.03 mmol/L1.03 mmol/L。冠状动脉造影检查发现冠状动脉造影检查发现:LAD:LAD中段中段60%60%狭窄，狭窄，RCA60%RCA60%狭窄，未放支架，继续进行狭窄，未放支架，继续进行“ABCDE”ABCDE”二级预防治疗。二级预防治疗。第三节第三节 心绞痛心绞痛第四十三页，讲稿共一百一十三页哦八、举例：八、举例：分析：分析：（1 1）、该患者为典型的冠心病劳力性心绞痛，）、该患者为典型的冠心病劳力性心绞痛，从症状便可初步诊断。从症状便可初步诊断。（2 2）、该患者为稳定性心绞痛，可用平板运）、该患者为稳定性心绞痛，可用平板运动试验
30、评价，冠脉造影确诊。动试验评价，冠脉造影确诊。(3(3）、他汀类调脂，先使）、他汀类调脂，先使LDL-CLDL-C达标（达标（2.6 2.6 mmol/Lmmol/L），其次使），其次使TGTG（1.7 mmol/L1.03 mmol/L1.03 mmol/L）全面达标。）全面达标。第三节第三节 心绞痛心绞痛第四十四页，讲稿共一百一十三页哦八、举例：八、举例：分析：分析：（4 4）、代谢综合征主要防治：改善生活方）、代谢综合征主要防治：改善生活方式，使血糖达标、体重减轻，血脂及生活式，使血糖达标、体重减轻，血脂及生活方式全面达标方式全面达标 （5 5）、一药多效。比索洛尔既降血压又）、一药多效
31、。比索洛尔既降血压又降心率，最大限度使心肌耗氧量降低。降心率，最大限度使心肌耗氧量降低。海捷亚同时降压、降尿酸、改善左心室海捷亚同时降压、降尿酸、改善左心室重构及减少新发糖尿病的危险。硝苯地重构及减少新发糖尿病的危险。硝苯地平缓释片及比索洛尔同时抗心绞痛、降平缓释片及比索洛尔同时抗心绞痛、降血压，改善冠心病长期预后。血压，改善冠心病长期预后。第三节第三节 心绞痛心绞痛第四十五页，讲稿共一百一十三页哦八、举例：八、举例：分析：分析：（6 6）、一般情况下，稳定性心绞痛，狭窄）、一般情况下，稳定性心绞痛，狭窄程度不太严重时（程度不太严重时（70%50%50%而未做过旁路移植保护及医院内没而未做过旁
32、路移植保护及医院内没有心脏外科作为后盾支持。有心脏外科作为后盾支持。第四节第四节 心肌梗死心肌梗死第七十二页，讲稿共一百一十三页哦十、治疗十、治疗（二）、再灌注治疗（二）、再灌注治疗 经皮腔内冠状动脉成形术和支架置入：经皮腔内冠状动脉成形术和支架置入：第四节第四节 心肌梗死心肌梗死第七十三页，讲稿共一百一十三页哦十、治疗十、治疗（二）、再灌注治疗（二）、再灌注治疗 经皮腔内冠状动脉成形术和支架置入：经皮腔内冠状动脉成形术和支架置入：第四节第四节 心肌梗死心肌梗死第七十四页，讲稿共一百一十三页哦十、治疗十、治疗（二）、再灌注治疗（二）、再灌注治疗 经皮腔内冠状动脉成形术和支架置入：经皮腔内冠状动
33、脉成形术和支架置入：第四节第四节 心肌梗死心肌梗死第七十五页，讲稿共一百一十三页哦十、治疗十、治疗（二）、再灌注治疗（二）、再灌注治疗 经皮腔内冠状动脉成形术和支架置入：经皮腔内冠状动脉成形术和支架置入：第四节第四节 心肌梗死心肌梗死第七十六页，讲稿共一百一十三页哦十、治疗十、治疗（二）、再灌注治疗（二）、再灌注治疗 经皮腔内冠状动脉成形术和支架置入：经皮腔内冠状动脉成形术和支架置入：第四节第四节 心肌梗死心肌梗死第七十七页，讲稿共一百一十三页哦十、治疗十、治疗（二）、再灌注治疗（二）、再灌注治疗 溶栓治疗：溶栓治疗：适应症：适应症：1 1、发病、发病6h6h；2 2、相邻两个或以、相邻两个或
34、以上导联上导联STST段抬高段抬高0.2mV0.2mV；3 3、年龄、年龄7070岁。岁。禁忌症：无近期活动性出血、中风、出血倾禁忌症：无近期活动性出血、中风、出血倾向、糖尿病视网膜病变、严重高血压和严重向、糖尿病视网膜病变、严重高血压和严重肝肾功能障碍等禁忌症者。肝肾功能障碍等禁忌症者。第四节第四节 心肌梗死心肌梗死第七十八页，讲稿共一百一十三页哦十、治疗十、治疗（二）、再灌注治疗（二）、再灌注治疗 溶栓治疗药物：溶栓治疗药物：尿激酶尿激酶链激酶链激酶rt-PArt-PATNK-tPATNK-tPA瑞替普酶瑞替普酶第四节第四节 心肌梗死心肌梗死第七十九页，讲稿共一百一十三页哦十、治疗十、治疗
35、（二）、再灌注治疗（二）、再灌注治疗 溶栓再通的判断指标：溶栓再通的判断指标：1 1）直接指征：冠状动脉造影检查观察血管再通情）直接指征：冠状动脉造影检查观察血管再通情况（况（TIMI TIMI分级）。分级）。2 2）间接指征：）间接指征：心电图抬高的心电图抬高的STST段于段于2 2小时内回小时内回降降50%50%；胸痛于胸痛于2 2小时内基本消失；小时内基本消失；2 2小时内出现再灌注性心律失常；小时内出现再灌注性心律失常；血清血清CK-CK-MBMB峰值提前出现在发病峰值提前出现在发病1414小时内。小时内。第四节第四节 心肌梗死心肌梗死第八十页，讲稿共一百一十三页哦十、治疗十、治疗（二
36、）、再灌注治疗（二）、再灌注治疗 外科冠状动脉旁路移植手术：外科冠状动脉旁路移植手术：第四节第四节 心肌梗死心肌梗死第八十一页，讲稿共一百一十三页哦十、治疗十、治疗（二）、再灌注治疗（二）、再灌注治疗 外科冠状动脉旁路移植手术：外科冠状动脉旁路移植手术：适应症：适应症：1 1、施行溶栓治疗或、施行溶栓治疗或PTCAPTCA后仍有持后仍有持续的或反复的胸痛；续的或反复的胸痛；2 2、冠状动脉造影显、冠状动脉造影显示高危冠状动脉病变；示高危冠状动脉病变；3 3、有心肌梗死并、有心肌梗死并发症如室间隔穿孔或乳头肌功能不全所引起发症如室间隔穿孔或乳头肌功能不全所引起的严重二尖瓣返流；的严重二尖瓣返流；
37、4 4、伴糖尿病的多支病、伴糖尿病的多支病变。变。禁忌症：禁忌症：1 1、冠状动脉病变呈弥漫性远端冠、冠状动脉病变呈弥漫性远端冠状动脉无法搭桥手术；状动脉无法搭桥手术；2 2、严重的心脑肺肝、严重的心脑肺肝肾功能不全不能耐受手术创伤。肾功能不全不能耐受手术创伤。第四节第四节 心肌梗死心肌梗死第八十二页，讲稿共一百一十三页哦十、治疗十、治疗（三）、消除心律失常（三）、消除心律失常频发室早或室性心动过速：胺碘酮频发室早或室性心动过速：胺碘酮心室颤动：非同步除颤心室颤动：非同步除颤缓慢性心律失常：阿托品、临时心脏起搏缓慢性心律失常：阿托品、临时心脏起搏第四节第四节 心肌梗死心肌梗死第八十三页，讲稿共
38、一百一十三页哦十、治疗十、治疗（四）、控制休克（四）、控制休克补充血容量补充血容量应用升压药应用升压药应用血管扩张剂应用血管扩张剂其他：纠正酸中毒、电解质紊乱，避免其他：纠正酸中毒、电解质紊乱，避免脑缺血，保护肾功能，主动脉内球囊反脑缺血，保护肾功能，主动脉内球囊反搏搏中医中药治疗中医中药治疗第四节第四节 心肌梗死心肌梗死第八十四页，讲稿共一百一十三页哦十、治疗十、治疗（五）、治疗心力衰竭（五）、治疗心力衰竭ACEIACEI、ARBARB、受体阻滞剂受体阻滞剂吗啡、利尿剂吗啡、利尿剂多巴酚丁胺多巴酚丁胺主动脉内球囊反搏主动脉内球囊反搏第四节第四节 心肌梗死心肌梗死第八十五页，讲稿共一百一十三页
39、哦十、治疗十、治疗（六）、其他（六）、其他抗血小板抗血小板抗凝抗凝血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂他汀类他汀类钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂极化液极化液促进心肌代谢药物促进心肌代谢药物低分子右旋糖酐或淀粉代血浆低分子右旋糖酐或淀粉代血浆第四节第四节 心肌梗死心肌梗死第八十六页，讲稿共一百一十三页哦十、治疗十、治疗（七）、并发症的治疗（七）、并发症的治疗（八）、恢复期处理（八）、恢复期处理（九）、右心室梗死的处理（九）、右心室梗死的处理（十）、急性非（十）、急性非Q Q波型和非波型和非STST段抬高型心肌段抬高型心肌梗死的处理梗死的处理第四节第四节 心肌梗死心肌梗死第八十七页，讲稿共一百一
40、十三页哦十一、举例：十一、举例：患者，男性，患者，男性，7575岁岁阵发胸痛阵发胸痛8 8年，加重年，加重1010天，持续胸痛天，持续胸痛1 1小时。小时。上坡及快走时诱发，休息或舌下含硝甘上坡及快走时诱发，休息或舌下含硝甘3 35 5分钟好转，多次分钟好转，多次ECGECG正常，半年前平板运动正常，半年前平板运动试验阳性。近试验阳性。近1010天来胸痛次数增多、持续延天来胸痛次数增多、持续延长至长至1010多分多分/次。次。1 1小时前，生气后胸痛剧烈，小时前，生气后胸痛剧烈，伴出汗、恶心及全身不适，先后含服伴出汗、恶心及全身不适，先后含服3 3次硝甘次硝甘不缓解。不缓解。吸烟吸烟3030年
41、，已戒年，已戒1 1年。有冠心病家族史。年。有冠心病家族史。无出血性疾病及其倾向。无出血性疾病及其倾向。第四节第四节 心肌梗死心肌梗死第八十八页，讲稿共一百一十三页哦十一、举例：十一、举例：查体：查体：BPBP 160/98 mmHg160/98 mmHg，HR 92HR 92次次/分，心分，心肺查体无殊，双下肢不肿。肺查体无殊，双下肢不肿。辅检：心电图辅检：心电图 V1-V6 STV1-V6 ST段弓背向上抬高。段弓背向上抬高。胸痛胸痛2 2小时后：血小时后：血ALTALT、ASTAST、CK-MBCK-MB、TnITnI、CrCr、GluGlu等正常。等正常。TC 4.8 mmol/L,T
42、C 4.8 mmol/L,TG 2.6 mmol/L,HDL-C 1.0mmol/L,TG 2.6 mmol/L,HDL-C 1.0mmol/L,LDL-C 2.9mmol/LLDL-C 2.9mmol/L。第四节第四节 心肌梗死心肌梗死第八十九页，讲稿共一百一十三页哦十一、举例：十一、举例：诊断：诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；冠状动脉粥样硬化性心脏病；急性心肌梗死（广泛前壁）；急性心肌梗死（广泛前壁）；高脂血症；高脂血症；高血压高血压2 2级，极高危。级，极高危。第四节第四节 心肌梗死心肌梗死第九十页，讲稿共一百一十三页哦十一、举例：十一、举例：治疗：治疗：（1 1）、急诊冠脉造影：）、急
43、诊冠脉造影：LADLAD近段近段100%100%堵塞，堵塞，RCARCA中段中段70%70%局限性狭窄，局限性狭窄，LCX LCX 中段有一节中段有一节段性狭窄段性狭窄50%-40%50%-40%。立即行。立即行PCIPCI，使阻塞相，使阻塞相关血管关血管LADLAD再灌注再灌注(距发病距发病2.5hr),2.5hr),放支架放支架1 1枚。枚。第四节第四节 心肌梗死心肌梗死第九十一页，讲稿共一百一十三页哦十一、举例：十一、举例：治疗：治疗：（2 2）、药物：）、药物：阿司匹林阿司匹林 300mg 300mg 嚼服嚼服stst，300mg Qd300mg Qd，氯吡格雷氯吡格雷 300mg s
44、t,75 mg Qd300mg st,75 mg Qd，低分子肝素低分子肝素 0.4ml 0.4ml 皮下注射皮下注射Q12hQ12h，卡托普利卡托普利 12.5mg Tid,12.5mg Tid,双克双克 25mg Qd,25mg Qd,安体舒通安体舒通 20mg Qd,20mg Qd,第四节第四节 心肌梗死心肌梗死第九十二页，讲稿共一百一十三页哦十一、举例：十一、举例：治疗：治疗：（2 2）、药物：）、药物：倍他乐克倍他乐克 25mg Bid,25mg Bid,阿托伐他汀阿托伐他汀 20mg Qn20mg Qn，硝甘静滴硝甘静滴48hr48hr渐减至停，渐减至停，15ug/min15ug/
45、min始，始，每每10min10min加加5ug/min5ug/min至至30ug/min,30ug/min,消心痛消心痛 15mg Q6h15mg Q6h。第四节第四节 心肌梗死心肌梗死第九十三页，讲稿共一百一十三页哦十一、举例：十一、举例：CK-MBCK-MB峰值在发病后第峰值在发病后第1010小时，小时，108 IU/L108 IU/L。发病后发病后1 1周，无胸痛不适，周，无胸痛不适，BPBP 130/70 mmHg130/70 mmHg，HR 60HR 60次次/分，心电图分，心电图 V1-V3 QRV1-V3 QR，V4-6V4-6 Rs,V1-V6Rs,V1-V6 T T倒置渐加
46、深，血倒置渐加深，血LDL-C LDL-C 1.8mmol/L1.8mmol/L，TGTG 1.58mmol/L1.58mmol/L。好转出院。好转出院。第四节第四节 心肌梗死心肌梗死第九十四页，讲稿共一百一十三页哦十一、举例：十一、举例：发病后发病后4 4周，复查心超：左心室前壁运动减周，复查心超：左心室前壁运动减弱，心尖部运动消失，弱，心尖部运动消失，LVd 55mm,LVEF LVd 55mm,LVEF 50%,LA40mm,IVS50%,LA40mm,IVS厚度厚度12mm,LV12mm,LV舒张功能减舒张功能减退，符合心梗和高血压改变。退，符合心梗和高血压改变。发病后发病后6 6周，
47、无不适，周，无不适，BPBP 120/70mmHg120/70mmHg，HR HR 6464次次/min/min，心电图，心电图 V1-V3 QR V1-V3 QR，胸前各导联，胸前各导联T T倒置变浅。血倒置变浅。血LDL-C 1.8mmol/LLDL-C 1.8mmol/L，TG TG 1.7mmol/L1.7mmol/L，HDL-CHDL-C 1.16mmol/L1.16mmol/L。第四节第四节 心肌梗死心肌梗死第九十五页，讲稿共一百一十三页哦十一、举例：十一、举例：发病后发病后6 6月，有心悸月，有心悸,BP,BP 130/68mmHg,HR 74130/68mmHg,HR 74次次
48、/分。心电图分。心电图 V1-V3 QRV1-V3 QR，T T倒置变浅。动倒置变浅。动态心电图无心律失常。平板运动试验阳性：态心电图无心律失常。平板运动试验阳性：心电图心电图IIII、IIIIII、aVFaVF导联在导联在Bruce2Bruce2级时级时STST开始水平型下降开始水平型下降0.1-0.2mV,0.1-0.2mV,持续持续4 4分钟。分钟。考虑考虑RCARCA中段中段70%70%狭窄所致，故择期狭窄所致，故择期PCIPCI在在RCARCA放置支架放置支架1 1枚。调药：倍他乐克枚。调药：倍他乐克 改改50mg Bid50mg Bid。第四节第四节 心肌梗死心肌梗死第九十六页，讲
49、稿共一百一十三页哦十一、举例：十一、举例：发病后发病后1212月，平板运动试验阴性。血月，平板运动试验阴性。血LDL-C LDL-C 1.8mmol/L1.8mmol/L，ALT 82IU/L,ALT 82IU/L,将阿托伐他汀改为将阿托伐他汀改为 10mg Qn10mg Qn。6 6周后周后ALTALT 40 IU/L,LDL-C 2.1 40 IU/L,LDL-C 2.1 mmol/Lmmol/L，继前治疗。，继前治疗。第四节第四节 心肌梗死心肌梗死第九十七页，讲稿共一百一十三页哦十一、举例：十一、举例：分析：分析：（1 1）、患者老年男性，广泛前壁）、患者老年男性，广泛前壁STST段抬高
50、段抬高心梗，首先争分夺秒、尽快启动再灌注疗心梗，首先争分夺秒、尽快启动再灌注疗法，首选法，首选PCI,PCI,其次静脉溶栓。其次静脉溶栓。（2 2）、在发病）、在发病2.52.5小时后急诊小时后急诊PCIPCI将阻塞相关将阻塞相关血管血管LADLAD再通，使更多心肌获救，缩小梗再通，使更多心肌获救，缩小梗死面积，有效保护心功能。死面积，有效保护心功能。第四节第四节 心肌梗死心肌梗死第九十八页，讲稿共一百一十三页哦十一、举例：十一、举例：分析：分析：（3 3）、急性冠脉综合征，再灌注后加强抗）、急性冠脉综合征，再灌注后加强抗栓：低分子肝素抗凝，阿司匹林及氯吡格栓：低分子肝素抗凝，阿司匹林及氯吡格