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1、关于大肠埃希菌及肺关于大肠埃希菌及肺炎克雷伯杆菌炎克雷伯杆菌现在学习的是第1页，共23页包括药物o当时所能得到的药物 o有潜在抗菌活性的药物Matthew E.Falagas,et al.CID 2008:46(1):1121-1122MDRMDR3 类抗菌药物耐药多重耐药多重耐药多重耐药多重耐药XDRXDR仅1-2种药物敏感（一般指多粘菌素和替加环素）广泛耐药广泛耐药广泛耐药广泛耐药PDRPDR全耐药（包括多粘菌素和替加环素）全耐药全耐药全耐药全耐药多重耐药菌定义现在学习的是第2页，共23页肠杆菌中产肠杆菌中产ESBLs菌株检出率高，菌株检出率高，一半以上的大肠埃希菌产一半以上的大肠埃希菌产
2、ESBLo2005-2012年CHINET耐药监测结果显示肠杆菌中产ESBLs菌株的检出率高产ESBL菌检出率(%)1、汪复,等.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295.2、汪复.中国感染与化疗杂志.2008年;8(1):1-9.3、汪复 等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333.4、汪复等.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-330.5、汪复等.中国感染与化疗杂志.1010;10(5):325-334.6、朱德妹,等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-330.7、胡付品,等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-330
3、.8、汪复 等.中国感染与化疗杂志.2013;13(5):321-330.2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年产ESBL大肠埃希菌(%大肠杆菌)38.951.75556.256.556.250.755.3产ESBL克雷伯菌属(%肺炎克雷伯菌)39.145.245.143.641.443.638.533.9产ESBL奇异变形杆菌(%奇异变形杆菌)618.116.416.9165.513.820.7现在学习的是第3页，共23页ESBLs的基本概念产生菌株产生菌株 大肠、肺克杆菌，目前扩展到其大肠、肺克杆菌，目前扩展到其 它它G G-杆菌如绿脓、沙雷氏菌杆
4、菌如绿脓、沙雷氏菌ESBLs现在学习的是第4页，共23页ESBLs菌株感染治疗原则1.1.碳青霉烯类（泰能等）：最适宜，疗效最确切；碳青霉烯类（泰能等）：最适宜，疗效最确切；2.2.复合制剂（舒普深或特治星等）：应用时剂量复合制剂（舒普深或特治星等）：应用时剂量应适当加大，但有少部分病例无效；应适当加大，但有少部分病例无效；3.3.头霉素类也可应用，但有头霉素类也可应用，但有30%30%的菌株无效；的菌株无效；4.4.环丙沙星、阿米卡星应根据药敏结果进行选择。环丙沙星、阿米卡星应根据药敏结果进行选择。现在学习的是第5页，共23页AmpC菌株感染治疗原则可以用：可以用：碳青酶烯类抗生素（碳青酶烯
5、类抗生素（MEMMEM，IMPIMP）第第4 4代头孢菌素代头孢菌素避免用：避免用：青霉素类、青霉素类、1-31-3代头孢菌素和氨曲南、头霉素代头孢菌素和氨曲南、头霉素类、类、B-B-内酰胺内酰胺/酶抑制剂酶抑制剂 现在学习的是第6页，共23页含碳青霉烯酶的肠杆菌含碳青霉烯酶的肠杆菌Ramn y Cajal大学医院肠杆菌合并VIM(n=43)或KPC(n=13)感染耐耐药药率率（%）萘啶酸环丙沙星左氧氟沙星庆大霉素米诺环素替加环素托普霉素阿米卡星磷霉素磺胺甲基异恶唑黏菌素现在学习的是第7页，共23页8产NDM-1细菌对抗菌药的敏感性Kumarasamy KK,Lancet Infect Dis
6、 2010;10(9):597-602.英国英国金奈金奈哈里亚纳邦哈里亚纳邦敏感率*敏感率*敏感率*亚胺培南美罗培南哌拉西林-他唑巴坦头孢噻肟头孢匹罗环丙沙星妥布霉素米诺环素粘菌素头孢他啶氨曲南庆大霉素阿米卡星替加环素MIC=最小抑菌浓度.*敏感性由英国抗菌化疗和欧洲委员会抗菌素敏感性测定；强力霉素折点用于米诺环素.现在学习的是第8页，共23页9耐碳青霉烯肠杆菌科细菌碳青酶烯类治疗失败率可达75%Tzouvelekis LS,Clin Microbiol Rev 2012,25:682.15项研究项研究a中中50例碳青霉烯类单药治疗的例碳青霉烯类单药治疗的CPE感染结果感染结果碳青霉烯类药物M
7、IC(ug/ml)患者例数治疗成功患者例数治疗失败患者例数治疗失败率(%)总数小计a 见参考文献25,64,67,81,113,143,153,159,162,240,252,257,258,269和275.b P=0.02,OR=7.5,95%置信区间=1.32-42.52.现在学习的是第9页，共23页10碳青霉烯类药物作用于产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌可通过下列方式：可通过下列方式：o碳青霉烯类碳青霉烯类MIC4mcg/mLo高剂量、延长输注方案高剂量、延长输注方案o若情况允许，可与另一种活性化合物联合使用若情况允许，可与另一种活性化合物联合使用Daikos&Markogiannakis Cl
8、in Microbiol Infect 2011;17:1135.现在学习的是第10页，共23页11近期支持联合治疗产近期支持联合治疗产KPC酶菌的研究酶菌的研究o4141例菌血症患者的回顾性研究例菌血症患者的回顾性研究o联合治疗组联合治疗组2828天死亡率为天死亡率为13.3%13.3%，而单药治疗组，而单药治疗组2828天死亡率为天死亡率为57.8%(57.8%(P P=0.01)=0.01)o多变量分析显示，联合方案治疗是增加生存率的独立因素多变量分析显示，联合方案治疗是增加生存率的独立因素(OR(OR值值0.070.07，P P=0.02)=0.02)o最常使用的联合治疗方案为最常使用
9、的联合治疗方案为粘菌素或替加环素联合碳青霉烯类粘菌素或替加环素联合碳青霉烯类药物药物(死亡率为死亡率为12.5%)12.5%)Qureshi ZA,Antimicrob Agents Chemother.2012;56(4):2108-13.现在学习的是第11页，共23页12近期支持联合治疗产近期支持联合治疗产KPC酶菌的研究酶菌的研究Tumbarello M,Clin Infect Dis.2012 Oct;55(7):943-50.o因产因产KPC酶酶Kp菌所致血流感染菌所致血流感染(BSIs)的的ICU患者患者125例例o30天死亡率为天死亡率为41.6%o单药治疗患者死亡率为单药治疗患
10、者死亡率为54.3%，显著高于接受联合治疗的患者，显著高于接受联合治疗的患者(死亡率为死亡率为34.1%，P=0.02)o替加环素、粘菌素和美罗培南三种药物联合治疗的患者死亡率替加环素、粘菌素和美罗培南三种药物联合治疗的患者死亡率更低更低(OR,0.11;95%CI,0.02-0.69;P=0.01)现在学习的是第12页，共23页13各治疗方案对产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌感染的失败率A.2种抗菌药联合，包括碳种抗菌药联合，包括碳青霉烯类青霉烯类B.2种抗菌药联合，不包种抗菌药联合，不包括碳青霉烯类括碳青霉烯类C.单用氨基糖苷类单用氨基糖苷类D.单用碳青霉烯类单用碳青霉烯类E.单用替加环素单用替加
11、环素F.单用黏菌素单用黏菌素G.无有效治疗药物无有效治疗药物Clin Microbiol Rev 2012;25:6827.失失败败率率(%)治疗方案治疗方案现在学习的是第13页，共23页2011年：年：MDR-专家共识推荐替加环素治疗专家共识推荐替加环素治疗产碳青霉烯酶肠杆菌感染产碳青霉烯酶肠杆菌感染Kanj SS,et al.Mayo Clin Proc.2011;86(3)250-259.对于重症感染的MDR阴性菌感染的推荐建议病原体一线治疗方案二线治疗方案经验性治疗推荐方案：单一感染单一感染碳青霉烯；替加环素单药或联合抗铜绿假单碳青霉烯；替加环素单药或联合抗铜绿假单胞菌药物治疗药物胞菌
12、药物治疗药物哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦，多粘菌素他唑巴坦，多粘菌素混合阳性菌和阴性菌感染混合阳性菌和阴性菌感染抗抗MRSA药物联合碳青霉烯类；药物联合碳青霉烯类；替加环素单药或联合抗铜绿假单胞菌药物治替加环素单药或联合抗铜绿假单胞菌药物治疗疗抗抗MRSA药物联合哌拉西林药物联合哌拉西林/他唑巴他唑巴坦；抗坦；抗MRSA药物联合多粘菌素药物联合多粘菌素目标性治疗推荐方案：产产ESBLs肠杆菌肠杆菌碳青霉烯类；哌拉西林碳青霉烯类；哌拉西林/他唑巴坦；磷霉素他唑巴坦；磷霉素替加环素；氟喹诺酮类；多粘菌素替加环素；氟喹诺酮类；多粘菌素产碳青霉烯酶肠杆菌替加环素；多粘菌素磷霉素MDR铜绿假单胞菌铜绿假单
13、胞菌抗铜绿假单胞菌药物抗铜绿假单胞菌药物(碳青霉烯，如美罗培碳青霉烯，如美罗培南等南等)多粘菌素；联合治疗方案多粘菌素；联合治疗方案现在学习的是第14页，共23页XDR肠杆菌科细菌感染的治疗方案推荐XDR感染诊治与防控专家共识.2014.两药联合两药联合三药联合三药联合替加环素替加环素为基础的联合：替加环素+氨基糖苷类 替加环素+碳青霉烯类 替加环素+磷霉素 替加环素+多粘菌素多粘菌素为基础的联合：多粘菌素+碳青霉烯类 多粘菌素+替加环素 多粘菌素+磷霉素其他联合：磷霉素+氨基糖苷类（头孢他啶或头孢吡肟）+阿莫西林克拉维酸 氨曲南+氨基糖苷类替加环素+多粘菌素+碳青霉烯类现在学习的是第15页，
14、共23页1635项临床研究中治疗项临床研究中治疗77例感染产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌重例感染产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌重症患者的临床有效性症患者的临床有效性失败率失败率替加环素单药治疗替加环素单药治疗(24)45.8%替加环素替加环素+粘菌素粘菌素(33)15%替加环素替加环素+氨基糖苷类氨基糖苷类(14)0%替加环素替加环素+碳青霉烯类碳青霉烯类(6)33%Daikos GL Clin Microbiol Rev(submitted)现在学习的是第16页，共23页17磷霉素治疗产磷霉素治疗产KPC酶肺炎克雷伯菌的体外活性，包酶肺炎克雷伯菌的体外活性，包括替加环素和括替加环素和/或粘菌素不敏感菌株
15、或粘菌素不敏感菌株*CLSI：64ug/ml定义为敏感定义为敏感EUCAST：32ug/ml定义为敏感定义为敏感Endimiani A,et al.AAC 2010;54:526-9.Falagas ME,et al.UAA 2010;35:240.现在学习的是第17页，共23页18希腊应用磷霉素治疗希腊应用磷霉素治疗ICU中中XDR-PDR菌菌感染患者的经验感染患者的经验o52例患者：例患者：50%为菌血症，为菌血症，32%为为VAP；24%为为CIAI；4%为为UTIo40%为脓毒性休克，为脓毒性休克，60%为脓毒症为脓毒症平均平均APACHE评分评分(SD)为为19.8(7.6)o磷霉素
16、剂量为磷霉素剂量为24g/日，通常联合粘菌素日，通常联合粘菌素(72%)、替加环素、替加环素(40%)、碳青霉烯类碳青霉烯类(24%)、氨基糖苷类、氨基糖苷类(32%)oPDR或或XDR肺炎克雷伯菌为肺炎克雷伯菌为30pts在第在第14天：天：o临床有效率为临床有效率为52%o临床失败率为临床失败率为32%o不确定结果为不确定结果为16%o细菌清除率为细菌清除率为58%o耐药性增加率为耐药性增加率为16%现在学习的是第18页，共23页19氨曲南与Avibactam(NXL-104)联合对产NDM-1肠杆菌科细菌有效Livermore D,AAC 2011;55:390.NXL-104与氨曲南的
17、合剂与氨曲南的合剂对对17株产株产NDM-1细菌的细菌的MIC4mg/L现在学习的是第19页，共23页利奈唑酮利奈唑酮替加环素替加环素达巴万星达巴万星头孢吡普头孢吡普达托霉素达托霉素替拉万星替拉万星奥利万星奥利万星艾拉普林艾拉普林 现在学习的是第20页，共23页21BAL30072o铁载体单酰胺类铁载体单酰胺类 siderophore monobactam 或 siderophore monosulfactam(sulfactam)o铁载体结合于肟基侧链，使药物通过细菌表面的铁载体受体进入菌铁载体结合于肟基侧链，使药物通过细菌表面的铁载体受体进入菌体内体内o对产对产B、C及及D 类类内酰胺酶内
18、酰胺酶包括部分产碳氢霉烯酶糖非发酵菌具抗菌包括部分产碳氢霉烯酶糖非发酵菌具抗菌活性活性 o因本品因本品对金属酶稳定对金属酶稳定，近年来其研发受到重视，近年来其研发受到重视oBAL300072已进入已进入I期临床试验期临床试验 现在学习的是第21页，共23页22头孢他啶与Avibactam(NXL104)o对对A类及类及C类类内酰胺酶具广谱抑制作用包括内酰胺酶具广谱抑制作用包括KPC碳氢酶烯酶碳氢酶烯酶oNXL-104与头孢他啶的合剂对多重耐药肠杆菌科细菌包括产与头孢他啶的合剂对多重耐药肠杆菌科细菌包括产ESBL及丝氨酸碳氢霉烯酶及丝氨酸碳氢霉烯酶KPC有效有效oNXL-104与头孢他啶的合剂已进入治疗复杂性尿路感染的与头孢他啶的合剂已进入治疗复杂性尿路感染的II期临床期临床试验试验oNXL-104与与ceftaroline的合剂正在进行治疗复杂性尿路感染及的合剂正在进行治疗复杂性尿路感染及复杂性腹腔感染的复杂性腹腔感染的II期临床试验期临床试验 现在学习的是第22页，共23页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第23页，共23页