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1、关于儿童社区获得性肺炎管理指南现在学习的是第1页，共108页社区获得性肺炎定义社区获得性肺炎定义uu社区获得性肺炎（communityacquiredpneumoniaCAP）是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是相对于医院内肺炎（nosocomailpneumoniaNP；或称hospitalacquiredpneumonia，HAP）而言。现在学习的是第2页，共108页该定义强调：uu（1 1）肺炎，不是通常泛指的）肺炎，不是通常泛指的“下呼吸道感染下呼吸道感染”。CAPCAP是指是指肺实质肺实质和（或）和（或）肺间质肺
2、间质部位的部位的急性感染急性感染，引起机体不同程度，引起机体不同程度缺氧缺氧和和感染感染中毒症状中毒症状，通常有，通常有发热、咳嗽、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气发热、咳嗽、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、肺部湿性罗音性凹陷、肺部湿性罗音和和管状呼吸音管状呼吸音等等呼吸道征象呼吸道征象，并有，并有胸部胸部X X线的异常改变线的异常改变。uu（2 2）CAPCAP是在院外发生的、又有与住院关联的时间概念；其包括部是在院外发生的、又有与住院关联的时间概念；其包括部分患儿肺炎发生在社区，但发病在医院，也即分患儿肺炎发生在社区，但发病在医院，也即入院时处于肺炎潜入院时处于肺炎潜伏期内的肺炎伏期内的肺
3、炎；uu（3 3）原本健康的儿童，这是出于）原本健康的儿童，这是出于CAPCAP病原学评估的考虑，一病原学评估的考虑，一个有个有免疫抑制的患儿免疫抑制的患儿，其，其CAPCAP病原学评估应参照病原学评估应参照NPNP病原学病原学。现在学习的是第3页，共108页指南的证据水平和指南的证据水平和推荐等级推荐等级uu根据循证医学（根据循证医学（evidencebasedmedicineevidencebasedmedicine，EBMEBM）的要求，）的要求，本指南中主要观点的证据水平从高到低依次为本指南中主要观点的证据水平从高到低依次为IaIa、IbIb、IIII、IIIIII、IVaIVa、IV
4、bIVb，而推荐的等级按高低排列分别是，而推荐的等级按高低排列分别是A+A+、A-A-、B+B+、B-B-、C C和和DD，供儿科医师参考（表，供儿科医师参考（表1 1）。文中未表明证据）。文中未表明证据等级者均按等级等级者均按等级DD对待。对待。现在学习的是第4页，共108页表1证据分级水平和指南推荐等级 研究设计状况研究设计状况证据水平证据水平推荐等级推荐等级多中心同质多中心同质RCTsRCTs及其高质量的近期及其高质量的近期SRIaA+SRIaA+一项或多项严格设计的一项或多项严格设计的RCTsRCTs，但未综合，但未综合1bA-1bA-一项或多项前瞻性研究一项或多项前瞻性研究IIB+I
5、IB+一项或多项回顾性研究一项或多项回顾性研究IIIB-IIIB-专家观点的正式综合专家观点的正式综合IVaCIVaC非正式的专家观点或其他资料非正式的专家观点或其他资料IVbDIVbD注：注：RCTsRCTs为随机对照研究；为随机对照研究；SRSR为系统综述为系统综述 RCTs RCTs RandomizedcontrolledtrialsRandomizedcontrolledtrials SR SR SystemicreviewSystemicreview现在学习的是第5页，共108页病原学病原学uuCAP常见病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体等，此外还有真菌和原虫。uu支原体、衣原体和
6、某些病毒（如汉坦病毒等）、细菌（如嗜肺军团菌等）又称非典型肺炎病原，以区分肺炎链球菌等典型肺炎病原菌。uu由于真菌及原虫感染的特殊性，本指南不作叙述。现在学习的是第6页，共108页一、病原学概述（病毒）uu1.病毒病原占有重要地位重要地位，尤其在，尤其在婴幼儿婴幼儿CAPCAP起始阶起始阶段段。常见有呼吸道合胞病毒（。常见有呼吸道合胞病毒（RSVRSV）、流感病毒、副流）、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、呼肠病毒，还有麻疹病毒、感病毒、腺病毒、鼻病毒、呼肠病毒，还有麻疹病毒、巨细胞病毒（巨细胞病毒（CMVCMV）、）、EBEB病毒、单纯疱疹病毒、水痘病毒、单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、
7、肠道病毒等。带状疱疹病毒、肠道病毒等。uu单纯病毒感染单纯病毒感染可占小儿可占小儿CAPCAP病原的病原的14143535【II】，病毒病原的重要性随年龄的增长而下降，注意并警惕新发病毒、变异病毒造成CAP的可能，如人类偏肺病毒（hMPV）、SARS病毒、人禽流感病毒等【II】。现在学习的是第7页，共108页一、病原学概述（细菌）uu儿童儿童CAPCAP血细菌培养阳性率仅血细菌培养阳性率仅5 51515，细菌病原在细菌病原在发展中国家发展中国家更更是重要，常见细菌包括：是重要，常见细菌包括：uu肺炎链球菌（肺炎链球菌（StreptococcuspneumoniaStreptococcuspne
8、umonia，SPSP）、）、uu流感嗜血杆菌（流感嗜血杆菌（HaemophilusinfluenzaeHaemophilusinfluenzae，HIHI）（主要是）（主要是b b型，其它型型，其它型和不定型流感嗜血杆菌较少见）、和不定型流感嗜血杆菌较少见）、uu金黄色葡萄球菌（金黄色葡萄球菌（StapphylococcusaureusStapphylococcusaureus，SASA）uu卡它莫拉菌（卡它莫拉菌（MoraxellacatarrhalisMoraxellacatarrhalis，MCMC），），uu肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌等。肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌等。uuSPSP是出
9、生是出生20d20d后各年龄期小儿后各年龄期小儿CAPCAP的首位病原菌的首位病原菌，HIHI主要见于主要见于3 3个月个月5 5岁小儿岁小儿，uu肠杆菌属、肠杆菌属、B B族链球菌、族链球菌、SASA多见于多见于6 6个月以内小婴儿个月以内小婴儿【IIII】。】。uu要注意结核分枝杆菌作为小儿要注意结核分枝杆菌作为小儿CAPCAP病原菌的可能【病原菌的可能【IbIb】。】。现在学习的是第8页，共108页一、病原学概述（非典型肺炎病原）uu肺炎支原体（肺炎支原体（MycoplasmapneumoniaMycoplasmapneumonia，MPMP）、）、uu肺炎衣原体（肺炎衣原体（Chlam
10、ydiapneumoniaChlamydiapneumonia，CPCP）、）、uu沙眼衣原体（沙眼衣原体（ChlamydiatrachomatisChlamydiatrachomatis，CTCT）、uu嗜肺军团菌（嗜肺军团菌（LegionellapneumophilaLegionellapneumophila，LPLP）是小儿）是小儿CAPCAP的重要病原，其中的重要病原，其中前两者前两者多见于多见于学龄期和青少年感染学龄期和青少年感染，近年有报道近年有报道5 5岁以下儿童感染并不少见岁以下儿童感染并不少见【IIII】。】。现在学习的是第9页，共108页一、病原学概述（非典型肺炎病原）uu
11、（1）MP是515岁儿童CAP常见病原，占1030以上【II】。文献报道MP感染率9.666.7不等，每隔38年可发生一次地区性流行【Ib】；uu（2）CT是6个月以内尤其3个月以内小儿CAP的常见病原之一，而CP多见于5岁以上，占病原020【II】；uu（3）LP是引起重症CAP的独立病原或混合病原之一【II】。现在学习的是第10页，共108页一、病原学概述（混合感染）uu儿童CAP混合感染率为840，年龄越小，混合感染的几率越高【II】。uuKorppi对7个儿科医学中心CAP有关病毒和细菌血清病原学研究结果显示：双病毒或双细菌感染各占014，细菌和病毒混合感染占330。现在学习的是第11
12、页，共108页二、影响CAP病原检测结果的因素uu1.年龄与季节年龄是小儿CAP病原诊断最好的提示【II】，不同年龄组CAP病原情况参见表2；uu2.检测技术的敏感性和特异性，判定标准的非同一性；uu3.地域、年代和社会经济；uu4.研究期间同时存在某种病原的流行等。现在学习的是第12页，共108页不同年龄组CAP病原情况参见表2；uu年龄年龄常见病原常见病原少见病原少见病原出生出生20d20d细菌细菌细菌细菌大肠埃希菌厌氧菌厌氧菌B B族链球菌族链球菌D族链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌肺炎链球菌病毒病毒单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒巨细胞病毒巨细胞病毒现在学习的是第13页，共108页uu
13、表2不同年龄组CAP病原情况年龄年龄常见病原常见病原少见病原少见病原3 3周周3 3月龄月龄 细菌细菌细菌细菌肺炎链球菌肺炎链球菌 百日咳杆菌百日咳杆菌大肠埃希菌大肠埃希菌 非发酵革兰阴性菌非发酵革兰阴性菌沙眼衣原体沙眼衣原体 bb型和不定型流感嗜血杆菌型和不定型流感嗜血杆菌病毒病毒卡它莫拉菌卡它莫拉菌呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌副流感杆菌副流感杆菌1 1，2 2，33病毒病毒流感病毒流感病毒巨细胞病毒巨细胞病毒腺病毒腺病毒人类偏肺病毒人类偏肺病毒现在学习的是第14页，共108页uu表2不同年龄组CAP病原情况年龄年龄常见病原常见病原少见病少见病原原4 4个月个月5
14、 5岁岁细菌细菌细细菌菌 肺炎链球肺炎链球菌菌卡它拉莫卡它拉莫菌菌 b b型流感嗜血杆型流感嗜血杆菌菌结核分枝杆结核分枝杆菌菌 肺炎支原体肺炎支原体奈瑟脑膜炎球奈瑟脑膜炎球菌菌肺炎衣原体肺炎衣原体金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌菌病毒病毒病病毒毒 呼吸道合胞病呼吸道合胞病毒毒水痘带状疱疹病水痘带状疱疹病毒毒鼻病毒鼻病毒人类偏肺病人类偏肺病毒毒副流感病毒副流感病毒1 1，2 2，33冠状病毒（警惕冠状病毒（警惕SARSSARS病毒病毒）流感病毒（警惕人禽流感病毒流感病毒（警惕人禽流感病毒）腺病腺病毒毒现在学习的是第15页，共108页uu表2不同年龄组CAP病原情况年龄年龄常见病原常见病原少见病原少见病
15、原5 5岁青少年岁青少年细菌细菌细菌细菌肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎支原体肺炎支原体 嗜肺军团菌嗜肺军团菌肺炎衣原体肺炎衣原体结核分枝杆菌结核分枝杆菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌病毒病毒 鼻病毒鼻病毒流感病毒（警惕人禽流感病毒）流感病毒（警惕人禽流感病毒）副流感病毒副流感病毒EBEB病毒病毒 腺病毒腺病毒呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒水痘带状疱疹病毒水痘带状疱疹病毒冠状病毒（警惕冠状病毒（警惕SARSSARS病毒）病毒）现在学习的是第16页，共108页三、2060CAP病例无法作出病原学诊断【II】uu检测技术的改进有可能改变这种状态，两项大样本多病原联合检测资料中，明确病
16、原者分别达43和85【II】。uu就我国目前小儿CAP管理现状，我们仍提倡多病原学联合检测，明确病原是合理使用抗生素的基础。现在学习的是第17页，共108页临床特征临床特征uuCAPCAP患儿可有患儿可有:uu发热、发热、uu咳嗽、咳嗽、uu喘憋、uu呼吸增快、uu呼吸困难、呼吸困难、uu胸壁吸气性凹陷、胸壁吸气性凹陷、uu屏气、屏气、uu胸痛、uu头痛或腹痛等症状。现在学习的是第18页，共108页一、征象诊断价值uu1.发热发热是小儿CAP的重要症状【III】，uu高热（腋温38.5）伴胸壁吸气性凹陷和呼吸增快（除外因哭闹、发热等所致者）应视为病情严重。现在学习的是第19页，共108页一、征
17、象诊断价值uu2.2.吸气性凹陷和（或）呼吸频率（吸气性凹陷和（或）呼吸频率（RRRR）增快）增快WHOWHO对对5岁的儿童呼吸增快（tachypnoeatachypnoea）的）的判定标准判定标准：2 2个月，个月，RRRR6060次次/min/min；212个月，RR50次/min；1212个月，个月，RRRR4040次次/min/min。uu在所有临床征象中，在所有临床征象中，呼吸增快对对放射学放射学已诊断肺炎的患儿有已诊断肺炎的患儿有最最高的敏感性高的敏感性(74%)(74%)与与特异性特异性（6767）；）；uu对对1 1岁以下肺炎患儿岁以下肺炎患儿RRRR还有助于提示还有助于提示肺
18、炎严重度肺炎严重度：RR70RR70次次/min/min与低氧血症的相关敏感性的相关敏感性6363、特异性、特异性8989【IIII】。】。uu同样也需要除外因发热或哭吵等因素对RR的影响。uu对于对于3 3岁以上岁以上的小儿，呼吸增快及胸壁吸气性凹陷提示肺炎的小儿，呼吸增快及胸壁吸气性凹陷提示肺炎并不敏感，而并不敏感，而肺部湿性罗音和和管状呼吸音管状呼吸音却有较高敏感性（75）和特异性（57）【II】。现在学习的是第20页，共108页一、征象诊断价值uu3.呼吸困难（breathlessness）呼吸困难对肺炎的提示性比呼吸增快更强【II】。uu19821995年的一项Medline搜索研究
19、显示：肉眼观察到的体征（Kappa值0.480.60）临床诊断价值高于听诊所获（Kappa值0.3）【Ia】。现在学习的是第21页，共108页一、征象诊断价值uu4.喘鸣（wheezing）喘鸣对判定婴幼儿肺炎的严重度没有帮助【II】。uu约30支原体肺炎可出现喘鸣症状【IVb】，且多见于年长儿，uu因此无胸部影像学（包括胸CT片）证据支持支原体肺炎可能与哮喘病相混淆。现在学习的是第22页，共108页二、临床征象对病原学的提示uu1.细菌性下呼吸道感染特征【IVa】:uu(1)(1)腋温腋温38.5；uu(2)(2)呼吸增快呼吸增快；uu(3)(3)存在存在吸气性胸壁凹陷；uu(4)(4)可有
20、两肺可有两肺干湿性罗音干湿性罗音，几乎没有喘鸣几乎没有喘鸣症状，如有症状，如有喘喘鸣者鸣者应考虑是应考虑是病毒或MP感染所致或所致或伴有基础性疾病伴有基础性疾病；uu(5)临床体征和胸X线片（简称胸片）呈肺实变征象肺实变征象，而不是肺不张征象；而不是肺不张征象；uu(6)尤其要注意可能并存其它病原感染。现在学习的是第23页，共108页二、临床征象对病原学的提示uu 肺炎链球菌肺炎链球菌SPSP性肺炎：病初不一定有咳嗽，一旦有性肺炎：病初不一定有咳嗽，一旦有细胞溶解、组织细胞溶解、组织碎屑排入气道，则可出现咳嗽碎屑排入气道，则可出现咳嗽。起病多有。起病多有发热、可有畏寒、呼吸增快，发热、可有畏寒
21、、呼吸增快，甚至呼吸困难、胸壁吸气性凹陷和严重中毒症状等甚至呼吸困难、胸壁吸气性凹陷和严重中毒症状等【IIII】，要警惕超】，要警惕超抗原反应所致的肺炎链球菌性休克。抗原反应所致的肺炎链球菌性休克。uu葡萄球菌葡萄球菌SASA性肺炎：其起病时与肺炎链球菌肺炎不易区分，性肺炎：其起病时与肺炎链球菌肺炎不易区分，发热、中毒症状明显发热、中毒症状明显【IVbIVb】。易在短时间内形成】。易在短时间内形成肺脓肿肺脓肿，早期，早期胸片征象少、而胸片征象少、而后期胸片的多型性则是其特征后期胸片的多型性则是其特征：可同时出现：可同时出现肺浸肺浸润、肺脓肿、肺大泡、脓胸或脓气胸润、肺脓肿、肺大泡、脓胸或脓气胸
22、等。目前，在我国城市婴幼等。目前，在我国城市婴幼儿葡萄球菌性肺炎已少见，但在基层、经济卫生水平较差的地儿葡萄球菌性肺炎已少见，但在基层、经济卫生水平较差的地区，本病仍时有发生，它也可以是区，本病仍时有发生，它也可以是年长儿流行性感冒的合并症年长儿流行性感冒的合并症。同时要警惕超抗原反应所致的休克。同时要警惕超抗原反应所致的休克。现在学习的是第24页，共108页二、临床征象对病原学的提示uu流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌HiHi性肺炎：年龄分布以性肺炎：年龄分布以婴幼儿为主婴幼儿为主，我国未将，我国未将HIbHIb疫疫苗列入计划免疫，故苗列入计划免疫，故HIHI性肺炎仍是性肺炎仍是常见的细菌性肺炎常见
23、的细菌性肺炎之一。起病较缓，之一。起病较缓，常有常有痉挛性咳嗽或喘鸣痉挛性咳嗽或喘鸣，全身症状重、中毒症状明显全身症状重、中毒症状明显，小婴儿多并，小婴儿多并发发脓胸脓胸甚至甚至败血症败血症、脑膜炎脑膜炎等，胸片可示等，胸片可示粟粒状阴影粟粒状阴影【IIIIII】。】。常继发于流常继发于流行性感冒行性感冒。uu大肠杆菌性肺炎：见于大肠杆菌性肺炎：见于新生儿新生儿或或小婴儿小婴儿，多为，多为双侧支气管肺炎双侧支气管肺炎，全身症状全身症状极重极重，常并发，常并发败血症败血症及及休克休克，体温与脉率不成比例，体温与脉率不成比例，常有脓胸但肺脓肿少常有脓胸但肺脓肿少见见，这有别于金葡菌性肺炎【，这有别
24、于金葡菌性肺炎【IIIIII】。】。uu 百日咳肺炎：可以是百日咳杆菌导致原发性肺炎，也可以并发或继发其他病百日咳肺炎：可以是百日咳杆菌导致原发性肺炎，也可以并发或继发其他病原肺炎【原肺炎【IIIIII】，尚有部分病例系痉咳后的吸入性肺炎【】，尚有部分病例系痉咳后的吸入性肺炎【IVaIVa】。】。现在学习的是第25页，共108页二、临床征象对病原学的提示uu2.2.病毒性下呼吸道感染特征病毒性下呼吸道感染特征:uu（1 1）多见于）多见于婴幼儿婴幼儿；uu（2 2）喘鸣症状常见喘鸣症状常见；uu（3 3）腋温一般）腋温一般38.538.5；uu（4 4）明显胸壁吸气性凹陷明显胸壁吸气性凹陷；u
25、u（5 5）肺部多有）肺部多有过渡充气体征过渡充气体征；uu（6）RRRR正常或加快正常或加快；uu（7 7）胸片示肺部）胸片示肺部过度充气，2525患儿存在患儿存在斑片状肺斑片状肺不张不张，严重者可出现大叶性肺不张【，严重者可出现大叶性肺不张【IVIV】。】。现在学习的是第26页，共108页二、临床征象对病原学的提示uu3.支原体MP下呼吸道感染特征:uu（1）多见于学龄期儿童；uu（2）多有咳嗽、发热，部分患儿有喘鸣、关节痛、头痛和肺部罗音；uu（3）胸片呈肺间质浸润性、小叶性、大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大【IV】。现在学习的是第27页，共108页二、临床征象对病原学的提示uu4.沙眼衣原
26、体CT肺炎新生儿沙眼衣原体肺炎近年有增多，患儿常有非特异的断续咳嗽，细湿罗音比喘鸣多见，胸片有浸润阴影。uu有特征意义的是50的病例在新生儿期有眼部粘稠分泌物病史【IV】。uu无发热或仅有低热，部分患儿外周血嗜酸粒细胞升高。现在学习的是第28页，共108页放射学诊断评估放射学诊断评估现在学习的是第29页，共108页一、拍摄胸一、拍摄胸X线片的指征线片的指征uu对轻度无合并症的急性下呼吸道感染患儿不必常规拍摄胸片【Ib】，uu给2个月5岁急性下呼吸道感染患儿拍摄胸片并不能影响转归。uu根据临床征象考虑CAP的患儿应予以摄胸片，后前位或前后位（无法直立摄片者）胸片是必须的。现在学习的是第30页，共
27、108页一、拍摄胸一、拍摄胸X线片的指征线片的指征uu有研究表明：5 5岁以下岁以下患儿伴患儿伴高热、外周、外周血白细胞血白细胞20.0109/L20.0109/L、全身他处无明确感染灶，也无肺炎体征者，若予以摄胸片，证实肺炎者约占25【IIII】。】。uu但也有研究表明：3 3个月以下个月以下的婴幼儿，如有发热和呼吸增快，胸片提示肺炎的敏感性和特异性分别为，胸片提示肺炎的敏感性和特异性分别为4545和和9292；uu若缺少呼吸增快而仅有发热婴幼儿只有若缺少呼吸增快而仅有发热婴幼儿只有6 6胸片呈异常。胸片呈异常。uu由此可以认为，当存在由此可以认为，当存在呼吸困难呼吸困难征象时，对发热发热婴
28、幼儿拍摄胸片的价值更大胸片的价值更大【IIIIII】。】。现在学习的是第31页，共108页一、拍摄胸一、拍摄胸X线片的指征线片的指征uu肺段实变的胸片特征往往不易与肺段不张相区分，后者见于约25毛细支气管炎患儿。uu当急性毛细支气管炎患儿病情恶化、考虑对其作气管插管、有心肺基础疾病者应予以拍摄胸片【II】。uu6mRSV感染者引起大叶性或肺段实变较年长儿多见【Ib】。现在学习的是第32页，共108页二、胸X线检查所见与临床诊断的一致性uu临床已确诊肺炎而胸片无异常者极少见，这提示临床已确诊肺炎而胸片无异常者极少见，这提示CAPCAP患儿发患儿发热和呼吸增快表现先于胸片典型实变出现。反之，有一些
29、热和呼吸增快表现先于胸片典型实变出现。反之，有一些CAPCAP患儿患儿仅有异常胸片仅有异常胸片所见却所见却无呼吸增快【IIIIII】。】。uu对普通胸片未能显示肺炎征象而临床有对普通胸片未能显示肺炎征象而临床有高度怀疑肺炎高度怀疑肺炎者、胸者、胸片难以明确肺炎部位和范围者和需同时了解有无纵隔内病变或鉴片难以明确肺炎部位和范围者和需同时了解有无纵隔内病变或鉴别诊断所必须等情况下，别诊断所必须等情况下，胸部胸部CTCT检查可以提供更多的信息【检查可以提供更多的信息【IVIV】。】。uu虽然儿科医生之间以及儿科医生与放射科医生之间对同一胸片虽然儿科医生之间以及儿科医生与放射科医生之间对同一胸片放射学
30、特征的评价是有差异的，但在除外肺不张、肺梗塞、肺放射学特征的评价是有差异的，但在除外肺不张、肺梗塞、肺出血等之后，对胸片实变诊断肺炎多是一致认可的【出血等之后，对胸片实变诊断肺炎多是一致认可的【IIII】。肺】。肺内病变呈内病变呈叶性叶性、大灶性分布者，诊断，诊断细菌性肺炎细菌性肺炎或非典型微非典型微生物肺炎生物肺炎的特异性高【的特异性高【IIIIII】。胸部侧位片和胸部】。胸部侧位片和胸部CTCT扫描不宜扫描不宜列为常规【列为常规【IIII】。】。现在学习的是第33页，共108页三、胸X线征象与病原学关系uu根据胸部X线征象区分细菌性与非细菌性肺炎是很不敏感的，胸片不能鉴别不同病原的肺炎【I
31、I】。uuMP肺炎胸片所见无固定模式：间质浸润、小叶浸润、大叶实变、肺门淋巴结肿大等，均可能单独或同时存在，还可出现胸腔渗液等【III】。uu对同一肺炎胸片判断是病毒性还是细菌性难以一致，并且这种读片与血清病毒抗体滴度和细菌培养结果相比，也均存在明显的假阴性错误，因此胸片征象对肺炎患儿的病原学提示性较差，单纯依靠胸片无助于治疗决策【II】。现在学习的是第34页，共108页四、胸片的随访uu目前我国小儿非重症目前我国小儿非重症CAPCAP住院率较高，而且平均住院日仅住院率较高，而且平均住院日仅5 57d7d左右，对这部分患儿不必强调胸片复查，肺炎的吸左右，对这部分患儿不必强调胸片复查，肺炎的吸收
32、、胸片阴影的消散、炎症肺组织的修复是一个过程的。收、胸片阴影的消散、炎症肺组织的修复是一个过程的。下列情况之一者应强调下列情况之一者应强调复查胸片复查胸片：uu1.1.所有肺叶不张所有肺叶不张的的CAPCAP患儿应接受胸患儿应接受胸X X线检查的线检查的全程随访全程随访和观察和观察；uu2.2.有有圆形病灶圆形病灶的CAP患儿，以确保不漏诊儿童肺部肿瘤；uu3.3.症状持续症状持续者应随访胸片。但对急性无并发症者应随访胸片。但对急性无并发症CAPCAP患儿患儿无复查胸片的价值，届时患儿往往已无症状【无复查胸片的价值，届时患儿往往已无症状【IIIIII】。】。现在学习的是第35页，共108页实验
33、室检查实验室检查(一般检查一般检查)uu1.CAP1.CAP患儿可常规检测外周血白细胞计数、中性粒细胞计数和相患儿可常规检测外周血白细胞计数、中性粒细胞计数和相对百分数以及对百分数以及C C反应蛋白（反应蛋白（CRPCRP），也可检测红细胞沉降率），也可检测红细胞沉降率（ESRESR）、前降钙素（）、前降钙素（PCTPCT）等，）等，uu但使用这些指标明确区分细菌与病毒病原的但使用这些指标明确区分细菌与病毒病原的敏感性敏感性和特异性特异性均较低均较低，uu多项研究表明：关键是多项研究表明：关键是难以得出难以得出一个判断的一个判断的折点标准，uu而有些病毒，特别是腺病毒、流感病毒能引起而有些病毒
34、，特别是腺病毒、流感病毒能引起侵袭性感然，也可以导致也可以导致急相反应标记物升高急相反应标记物升高【Ib】。uu要结合临床征象和和特点特点以及其他以及其他实验室检查结果实验室检查结果去分析判断，去分析判断，也可以将首次检测值作为基线参考值与也可以将首次检测值作为基线参考值与复查检测值比较复查检测值比较。uu在确诊肺炎的患儿，ESR值升高可作为可作为病情进展的参考，如的参考，如活动性肺结核、活动性肺结核、MPMP肺炎剧期等【肺炎剧期等【IVIV】。】。现在学习的是第36页，共108页实验室检查实验室检查(一般检查一般检查)uu2.2.脉搏血氧饱和度测定脉搏血氧饱和度测定CAPCAP死亡的危险性死
35、亡的危险性随低氧血症低氧血症程度程度的加重而增加【的加重而增加【IbIb】，】，uu脉搏血氧饱和度的测定提供了非侵入性检测动脉氧合脉搏血氧饱和度的测定提供了非侵入性检测动脉氧合的手段，的手段，uu因此国外学者推荐对每一位住院因此国外学者推荐对每一位住院CAPCAP患儿均必须检测患儿均必须检测脉搏血氧饱和度，这在我国目前尚难普及，脉搏血氧饱和度，这在我国目前尚难普及，uu但在有条件的医院尤其对但在有条件的医院尤其对重症CAPCAP患儿应做此项患儿应做此项检测检测【A-A-】，】，uu也可做动脉血气分析血气分析。现在学习的是第37页，共108页实验室检查实验室检查(一般检查一般检查)uu3.血清尿
36、素和电解质对重症和有脱水征的患儿应检测血清尿素和电解质，以评估水电解质失衡状态。uuCAP患儿可存在抗利尿激素异常分泌，uu有研究显示，CAP患儿入院时27存在低钠血症，其中68的低钠血症系ADH过渡分泌致稀释性低钠血症，uu治疗要点是限制水分摄入而不是补充钠盐。现在学习的是第38页，共108页严重度评估严重度评估uu表3不同年龄期小儿CAP病情严重度评估年龄期年龄期轻度轻度CAPCAP重度重度CAPCAP婴幼儿婴幼儿腋温腋温38.538.5腋温腋温38.538.5呼吸增快，但呼吸增快，但7070次次/min/minRR70RR70次次/min/min（除外发热、哭吵等因素影响）（除外发热、哭
37、吵等因素影响）胸壁胸壁吸气性凹陷吸气性凹陷，鼻扇、紫绀鼻扇、紫绀、间歇性、间歇性呼吸暂停呼吸暂停、呼吸呻吟呼吸呻吟 正常进食正常进食拒食拒食年长儿年长儿 腋温腋温38.538.5腋温腋温38.538.5呼吸增快，但呼吸增快，但5050次次/min/minRR50RR50次次/min/min（除外发热、哭吵等因素影响）（除外发热、哭吵等因素影响）鼻扇、紫绀、呼吸呻吟鼻扇、紫绀、呼吸呻吟无脱水征象无脱水征象有脱水征象有脱水征象现在学习的是第39页，共108页二、住院指征【C】uu收住院的关键是收住院的关键是低氧血症低氧血症。参考英国胸科学会、南非胸科学会、。参考英国胸科学会、南非胸科学会、WHOW
38、HO和文和文献观点，结合我国实际情况，拟定下列指征。具备献观点，结合我国实际情况，拟定下列指征。具备1 1项者可收住院：项者可收住院：uu1.1.呼吸空气条件下，呼吸空气条件下，SaO20.92SaO20.92（海平面）或（海平面）或0.900.90（高原）或（高原）或中心中心性紫绀性紫绀；uu2.2.呼吸空气条件下，呼吸空气条件下，RR70RR70次次/min/min（婴儿），（婴儿），5050次次/min/min（年长儿），（年长儿），除外发热、哭吵等因素的影响；除外发热、哭吵等因素的影响；uu3.3.呼吸困难呼吸困难；胸壁吸气性凹陷、鼻扇胸壁吸气性凹陷、鼻扇；uu4.4.间歇性呼吸暂停，
39、呼吸呻吟间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟；uu5.5.持续持续高热高热3 35d5d不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、严重贫血、重度营养不良等先天性呼吸道畸形、严重贫血、重度营养不良等基础疾病基础疾病者；者；uu6.6.胸片等胸片等影像学影像学资料证实资料证实双侧双侧或或多肺叶受累多肺叶受累或或肺叶实变并肺不张肺叶实变并肺不张、胸腔胸腔积液积液或或短期内病变进展短期内病变进展者；者；uu7.7.拒食拒食或并或并有脱水征有脱水征；现在学习的是第40页，共108页三、收住或转至ICU的指征：具备下列1项者uu1.吸入氧浓度（F
40、iO2）0.6，SaO20.92（海平面）或0.90（高原）；uu2.休克（或）意识障碍；uu3.呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高；uu4.反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。现在学习的是第41页，共108页治治疗疗(一般治疗中若干问题一般治疗中若干问题)uu1.1.选择何级医院诊治选择何级医院诊治?uu（1 1）轻度轻度CAPCAP 可以在可以在门诊门诊/家中治疗家中治疗，由社区，由社区/乡镇医乡镇医疗中心管理【疗中心管理【DD】。要注意定期随访，有条件地区可以】。要注意定期随访，有条件地区可以推广家庭随访制度，但同时应向家长宣教推广家庭随访制度，但同时应向
41、家长宣教CAPCAP护理、病护理、病情观察，情观察，治疗48h无效、高热不退，或病情恶化出现或病情恶化出现呼呼吸急促、呼吸困难、青紫吸急促、呼吸困难、青紫等，必须及时转诊治疗【等，必须及时转诊治疗【DD】。】。uu（2 2）重度重度CAPCAP应收住院治疗，选择区选择区/县级及以上医县级及以上医院院【DD】。住院标准包括转入】。住院标准包括转入ICUICU标准详见病情评估标准详见病情评估节。节。现在学习的是第42页，共108页治治疗疗(一般治疗中若干问题一般治疗中若干问题)uu2.2.氧疗氧疗CAPCAP患儿出现患儿出现烦躁不安烦躁不安提示很可能缺氧，而缺氧者可无青提示很可能缺氧，而缺氧者可无
42、青紫。紫。uu（1 1）吸氧指征）吸氧指征海平面、呼吸空气条件下海平面、呼吸空气条件下SaO20.92SaO20.92，Pa260mmHgPa260mmHg（1mmHg1mmHg0.133kPa0.133kPa）【）【A A】。如以】。如以中心性青中心性青紫紫作为吸氧的提示，应结合作为吸氧的提示，应结合胸壁吸气性凹陷、烦躁不安、呼胸壁吸气性凹陷、烦躁不安、呼吸呻吟、拒食吸呻吟、拒食和和RR70RR70次次/min/min等征象，并应注意有无严重贫血等征象，并应注意有无严重贫血有无变性血红蛋白血症以及外周循环等情况【有无变性血红蛋白血症以及外周循环等情况【C C】；】；uu（2 2）给氧方法）给
43、氧方法 可以选择鼻导管、面罩、头罩等方法，无证据支可以选择鼻导管、面罩、头罩等方法，无证据支持那一种方法为优【持那一种方法为优【C C】。注意气道】。注意气道分泌物的堵塞分泌物的堵塞会影响吸氧效会影响吸氧效果。常规给氧方法仍果。常规给氧方法仍难以纠正难以纠正的低氧血症可使用的低氧血症可使用无创正压通气给无创正压通气给氧氧。uu（3 3）对氧疗患儿应）对氧疗患儿应至少至少4h4h监测监测1 1次次体温、脉率、呼吸频率体温、脉率、呼吸频率和和SaO2SaO2【DD】。】。现在学习的是第43页，共108页治治疗疗(一般治疗中若干问题一般治疗中若干问题)uu3.3.液体疗法液体疗法uu（1 1）轻度）
44、轻度CAPCAP患儿不需要常规静脉补液，饮水和摄食可以保证液患儿不需要常规静脉补液，饮水和摄食可以保证液体入量；体入量；uu（2 2）因）因呼吸困难呼吸困难或或全身衰弱全身衰弱或或难以喂食和吞咽者难以喂食和吞咽者或或频繁咳嗽伴呕吐频繁咳嗽伴呕吐以及以及可能误吸可能误吸者可者可经鼻导管乳汁喂养经鼻导管乳汁喂养，注意小婴儿经鼻导管可能影，注意小婴儿经鼻导管可能影响呼吸，必须应用者选择尽可能响呼吸，必须应用者选择尽可能小号的胃管小号的胃管【DD】。少量多次喂食】。少量多次喂食可减轻对呼吸的影响【可减轻对呼吸的影响【B-B-】；】；uu（3 3）对不能进食者需予液体疗法，总液量为基础代谢正常需要）对不
45、能进食者需予液体疗法，总液量为基础代谢正常需要量量8080【C C】。监测血清】。监测血清电解质电解质，要辨认，要辨认ADHADH异常分泌致稀释性低钠异常分泌致稀释性低钠血症的可能，予以纠正；血症的可能，予以纠正；uu（4 4）液体种类；）液体种类；5 51010葡萄糖溶液与生理盐水比例为葡萄糖溶液与生理盐水比例为4 45 5：1(1(1/51/61/51/6张张)，补液速度应该是，补液速度应该是24h24h匀速匀速，控制在，控制在5ml/5ml/（kg.hkg.h）以下以下；uu（5 5）患儿同时有）患儿同时有中度以上脱水中度以上脱水者，补液总量可先按脱水分度推荐量的者，补液总量可先按脱水分
46、度推荐量的1/21/22/32/3给予，给予，含钠溶液含钠溶液同样应同样应酌减酌减【C C】。】。现在学习的是第44页，共108页治治疗疗(一般治疗中若干问题一般治疗中若干问题)uu4.胸部物理疗法无证据支持胸部物理疗法对住院天数、发热、胸片肺炎吸收的改善有效，uu胸部拍击和头低位引流在危重CAP患儿并不适宜【III】，uu但定期更换体位仍是有益的。uu不推荐常规呼吸道湿化疗法，吸氧尤其氧流量2L/min时应注意吸入氧的加温湿化。现在学习的是第45页，共108页治治疗疗(一般治疗中若干问题一般治疗中若干问题)uu5.糖皮质激素治疗uu（1）CAP患儿无常规使用糖皮质激素的指征，更不能将糖皮质激
47、素作为“退热剂”【C】。uu（2 2）下列情况下可以短疗程（）下列情况下可以短疗程（3 35d5d）使用糖皮质激素：）使用糖皮质激素：喘憋明显伴呼吸道分泌物增多喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者；中毒症状明显的重症肺炎的重症肺炎，例如合并例如合并中毒性脑病中毒性脑病、休克休克、脓毒败血症脓毒败血症者者（注：需在有效有效抗菌药物使用抗菌药物使用的前提下加用糖皮质激素），有的前提下加用糖皮质激素），有急性肺损伤或全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症者；胸腔短期有大量渗出胸腔短期有大量渗出者；肺炎者；肺炎高热高热持续不退伴过强炎性反应持续不退伴过强炎性反应者。者。uu（3 3）糖皮质激素的剂量：泼尼松）糖
48、皮质激素的剂量：泼尼松/泼尼松龙泼尼松龙/甲泼尼松12mg/（kg.d）或琥珀酸氢化可的松510mg/（kg.d）或地塞米松0.20.4mg/（kg.d）。现在学习的是第46页，共108页抗病原微生物治疗uuCAP患儿抗病原微生物疗法包括使用指征、选择药物和剂量、使用途径和方法、疗程和药物联合治疗、药物对机体不良作用以及用药依从性等，这一切也构成了合理使用的原则。uu此外，还涉及CAP常见微生物的耐药性的现状、支原体及衣原体病原学地位和CAP常见病毒的治疗等。现在学习的是第47页，共108页抗病原微生物治疗(指征)uuCAPCAP抗生素治疗应限于抗生素治疗应限于细菌性肺炎、支原体肺炎、和、和衣
49、原体肺炎、真菌性肺炎真菌性肺炎等，等，uu单纯病毒性肺炎是没有使用抗生素指征的，单纯病毒性肺炎是没有使用抗生素指征的，uu但必须注意病毒、细菌、支原体、衣原体等但必须注意病毒、细菌、支原体、衣原体等混合感染混合感染的可能性。uuCAPCAP抗生素治疗多始于经验疗法，但各级医生处方更多的抗生素治疗多始于经验疗法，但各级医生处方更多的是习惯性驱使，下列抗生素选择是基于近年来国内外指南是习惯性驱使，下列抗生素选择是基于近年来国内外指南推荐。推荐。uu我国幅员辽阔，各地细菌病原构成和耐药可能会有不同，而我国幅员辽阔，各地细菌病原构成和耐药可能会有不同，而且各地经济水平、药源供应差别较大，且各地经济水平
50、、药源供应差别较大，uu因此抗生素推荐是原则性的。因此抗生素推荐是原则性的。现在学习的是第48页，共108页抗病原微生物治疗(经验治疗经验治疗)uu（1 1）病原治疗还是经验治疗）病原治疗还是经验治疗正确诊断、尽可能确立正确诊断、尽可能确立病原学病原学是是合理选合理选用抗生素的基础用抗生素的基础。uu但是，无论发达国家或发展中国家，初始治疗均是经验性的，不能因等待病但是，无论发达国家或发展中国家，初始治疗均是经验性的，不能因等待病原学检测而延误治疗。原学检测而延误治疗。uu（2 2）经验选择抗生素的依据）经验选择抗生素的依据除除个人经验个人经验外，更重要的是外，更重要的是文献资料文献资料的经验