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1、关于靶控和恒速输关于靶控和恒速输注与个体化麻醉注与个体化麻醉现在学习的是第1页，共68页靶控输注法与传统的给药方法有什麽不同？1单次静脉注入法2持续静脉输注法3靶浓度控制静脉输注法现在学习的是第2页，共68页靶控输注法的理论基础是什麽？1效应室的概念2Ke03t1/2ke04t1/2CS:持续输注半衰期(Context-Sensitive Half Time)现在学习的是第3页，共68页 药代动力学基础理论效应室：是指药物发挥作用的部位。麻醉药物的效应取决于效应室浓度而非血浆浓度，而效应室浓度与血浆浓度间有滞后现象。现在学习的是第4页，共68页效应室靶控输注则是以药物的效应室浓度为靶控目标的输
2、注方法，给予负荷量后暂时停止输注，当血浆浓度与效应室浓度达到平衡一致时再开始维持输注。与血浆靶控相比，使用同一药物时平衡时间短、诱导快，负荷量较大而使循环波动较大。药物时平衡时间短、诱导快，负荷量较大而使循环波动较大。因此适合于T1/2keo大的药物以及年轻体健的患者。现在学习的是第5页，共68页血浆靶控输注是以药物的血浆浓度为靶控目标的输注方法，开始给予一定的负荷量，当血浆计算浓度达到预定的靶浓度时即维持在这一浓度。效应室浓度随之逐渐升高，将迟滞一定时间（相对对血浆浓度）后最终与血浆浓度平衡一致。适合于年老体弱的患者，因其负荷量较小，循环波动较小。现在学习的是第6页，共68页 药代动力学基础
3、理论（Keo）效应室消除速率常数：药物从效应室转运至体外的一级速率常数，但现在常用于表示效应室转运至周围室的速率常数。现在学习的是第7页，共68页 药代动力学基础理论效应室消除半衰期t1/2Keo：维持恒定的血浆药物浓度时，效应室的药物浓度达到50%血浆药物浓度的时间，与Keo的关系为t1/2Keo=0.693/Keo，药物的keo越大，其t1/2keo越小，说明该药物峰值效应出现快现在学习的是第8页，共68页 消除半衰期（t1/2）药物药物分布半衰期（小时）分布半衰期（小时）消除半衰期（小时）消除半衰期（小时）芬芬 太太 尼尼 4.24.2 舒芬太尼舒芬太尼 2.34.5 min2.34.5
4、 min2.5 2.5 瑞芬太尼瑞芬太尼 0.51.5 min0.51.5 min9.5 min 9.5 min 咪达唑仑咪达唑仑0.10.60.10.61.63.2 1.63.2 丙泊酚丙泊酚24 min24 min0.510.51现在学习的是第9页，共68页持续输注即时半衰期（context sensitive half time,t1/2CS）：指持续恒速给药一段时间后，停止输注，血浆药物浓度下降50%所需要的时间。与消除半衰期不同，持续输注即时半衰期不是一个常数，随着持续输注时间从几分钟到几小时的变化，其持续输注即时半衰期会有显著的增加。持续输注即时半衰期概念的提出，对于临床麻醉有着极
5、为重要的意义：如异丙酚的消除半衰期为0.51.5小时，但是即使在较长时间（3小时）的静脉输注后，其持续输注即时半衰期仍小于25分钟。如果控制合理的血浆异丙酚浓度，病人就可以很快的苏醒和恢复。现在学习的是第10页，共68页稳态浓度：稳态浓度的大小与输注速度（给药量的大小）及消除有关，药物的输注速率大，其稳态浓度值也会增大，但不会影响达到稳态浓度的时间。恒速输注达到稳态浓度的时间与药物的半衰期有关，经过5个半衰期药物的血药浓度可以达到稳态浓度的97%，停止给药后，浓度呈相反过程变化，经过5个半衰期97%的药物被排除。现在学习的是第11页，共68页三室模型的示意图及简介K12、K21、K13、K31
6、、和K1e、是室间分布速率常数，K10 代表从中央室消除速率常数，Keo 代表从效应室消除速率常数现在学习的是第12页，共68页单次给药后药物的峰效应分布容积和达峰时间 药物 峰效应分布容积 达峰时间 V peak effect(L)min丙泊酚丙泊酚 24 2.0芬太尼芬太尼 75 3.6阿芬太尼阿芬太尼 5.9 1.4苏芬太尼苏芬太尼 89 5.6雷米芬太尼雷米芬太尼 17 1.6现在学习的是第13页，共68页静脉麻醉给药方法单次静脉注射重复静脉注射持续静脉输注按一定量和速度以微量泵静脉持续输入靶浓度控制静脉输注（TCI）现在学习的是第14页，共68页静脉给药方法-单次和重复静脉注射效应室
7、浓度血浆浓度治疗窗（治疗窗（Therapeutic WindowTherapeutic Window）不能维持麻醉药的有效浓度；重复给药血药浓度波动大；药物的血浆浓度与效应室浓度不能达到满意的平衡状态 现在学习的是第15页，共68页静脉给药方法-持续静脉注射单次单次+持续静脉给药持续静脉给药治疗窗治疗窗(Therapeutic Window)(Therapeutic Window)持续静脉给药持续静脉给药达稳态血浆浓度需达稳态血浆浓度需4 54 5个半衰期，芬太尼等药物需个半衰期，芬太尼等药物需15 h15 h以上达稳以上达稳态，不能满足临床麻醉诱导和维持。随输注时间延长，清除速态，不能满足临
8、床麻醉诱导和维持。随输注时间延长，清除速率减慢，血药浓度逐渐升高产生蓄积作用，难以根据病人反应率减慢，血药浓度逐渐升高产生蓄积作用，难以根据病人反应和手术刺激强度随时调节血药浓度和手术刺激强度随时调节血药浓度现在学习的是第16页，共68页为什么使用 TCI使静脉麻醉深浅的调节能像吸入麻醉利用标准挥发罐调节那样简单 现在学习的是第17页，共68页TCI的优点实践方面操作简单能持续显示所计算的血药浓度对中断输注有补偿作用避免了对输注速率的复杂计算现在学习的是第18页，共68页TCI的优点理论方面麻醉深度的良好控制改善了对循环，呼吸功能的影响 诱导期的反应可作为预设麻醉维持的参考，比手控更精确 现在
9、学习的是第19页，共68页静脉给药方法-靶控输注（TCI）1.维持恒定的血浆浓度2.快速随意调节3.保持血浆浓度和效应室浓度的平衡 治疗窗现在学习的是第20页，共68页靶控输注的不足TCI系统根据药代动力学原理自动完成预期的静脉给药以产生预计的麻醉或镇痛效应。然而它并不能满足个体间的药代动力学的差异。TCI系统可以维持一个稳定的预设靶浓度，但并不能自动适应外科手术刺激或其他因素引起的麻醉期间的生理波动。TCI系统显示的血浆和效应室的靶浓度是根据药代动力学推算出来的，前提是假设病人血浆药物浓度为零，实际浓度并不知道。现在学习的是第21页，共68页闭环输注系统现在学习的是第22页，共68页影响TC
10、I系统性能的因素系统硬件：主要指输液泵的准确性。系统软件：主要指药代动力学模型数学化的精度。药代动力学的变异性：这是影响TCI系统准确性的最主要因素。包括两个部分：一是所选择的药代模型本身是错误的，个体的生物学变异性或病人的生理状态的不同均能改变药代学特性，从而导致模型对浓度预测值的误差。二是TCI系统的药代参数只是对群体的平均估计，与个体实际的药代参数之间有着相当的差距。人种、性别、年龄、身高、体重等现在学习的是第23页，共68页现在学习的是第24页，共68页现在学习的是第25页，共68页个体化麻醉靶控输注+麻醉深度监测（闭环系统）丙泊酚靶控输注+麻醉深度监测（BSI,AEPI,CSI,Na
11、crotrend）瑞芬太尼靶控输注+疼痛应激监测超短效肌松药靶控输注+肌松监测现在学习的是第26页，共68页药物切皮大手术小手术自主呼吸清醒镇痛或镇静芬太尼（ng/ml）36482512-12瑞芬太尼（ng/ml）48482413-12丙泊酚（g/ml）262.57.526-0.81.81.03.0依托咪酯（ng/ml）4006005001000300600-200350100300 外科手术时所需麻醉药血浆浓度 现在学习的是第27页，共68页现在学习的是第28页，共68页异丙酚、咪达唑仑和芬太尼等6种常见静脉麻醉镇痛药的CSHT模拟曲线图现在学习的是第29页，共68页什么是“Diprifus
12、or”TCI得普利麻的靶控输注系统全球第一个商业化的TCI系统使得普利麻静脉麻醉更方便更可控使静脉麻醉像使用“挥发罐”一样方便与著名输注泵厂商合作开发现在学习的是第30页，共68页 Diprifusor/TCI都包括什么?药物得普利麻预充注射器(Pre-Filled Syringe)带有识别标记输注系统Diprifusor 软件 内装有Diprifusor软件的输注泵有关资料阿斯利康公司提供的得普利麻的处方资料泵生产厂家 提供的详细的输注泵使用说明现在学习的是第31页，共68页得普利麻预充注射器(PFS)专用于内装置Diprifusor的TCI输注泵亦可用于普通输注泵可用作普通注射器现在学习的
13、是第32页，共68页得普利麻预充注射器(PFS)每支药物只用于一个病人不可重复使用保持得普利麻及输注设备无菌剩余的药物必须丢弃现在学习的是第33页，共68页 PFS的识别标记 药物识别与安全使用Diprifusor TCI 只能使用标记的 PFS，不能使用其它药物核对注射器内 Diprivan 的浓度 (蓝=1%，红=2%)才可按要求正确输注 当一支PFS 用完后，为避免重复使用，标记自动清除 现在学习的是第34页，共68页*University of GlasgowDiprifusor TCI 软件 安装于“Diprifusor”TCI亚系统内三室药代模型及得普利麻(丙泊酚)的药代动力学参数
14、 两套独立的运算系统，维持正常输注，保证病人安全 现在学习的是第35页，共68页Graseby 3500泵泵现在学习的是第36页，共68页信息键(效应部位浓度、达到靶浓度的时间)微调微调输入得普利麻的总量TCI 模式提示TCI 模式提示靶血药浓度计算的血药浓度液晶显示Consult Instruction Manual for details of display and operation Graseby 3500 的面板设置现在学习的是第37页，共68页Consult Directions for Use for details of display and operation调节键计算浓
15、度的趋势图效应部位浓度得普利麻输注量泵工作状态计算的血药浓度靶血药浓度预计的清醒时间 ALARIS IVAC TIVA TCI 的面板显示现在学习的是第38页，共68页Consult pump manufacturer for detailed specification商业化的TCI泵的一般特征 输入病人详细资料 age age16100 years16100 years body weight body weight30150 kg30150 kg 识别 Diprivan 的浓度(1%or 2%)设置并调整靶浓度 0.115 g/ml 显示要求的靶浓度 持续显示计算的血药浓度变化 显示计算
16、的效应部位(脑)的药物浓度 预计达到靶浓度时间及病人清醒时间 显示输注速率和使用药物总量现在学习的是第39页，共68页TCI的意义微处理器控制输注泵改变了按mg/kg/h计算剂量的概念麻醉医生仅需要输入病人的体重病人的年龄所需的血药浓度(靶浓度 g/ml)现在学习的是第40页，共68页Consult full,local prescribing information靶浓度与诱导时间源于 Diprifusor TCI 的临床验证结果根据病人反应滴定而达到所需麻醉深度成人 (55 yearsASA III or IV 级通常在 60 to 120 秒达到诱导水平现在学习的是第41页，共68页诱导
17、期的初始靶浓度25%50%75%100%靶血药浓度n=20n=20n=2040%75%90%3 g/ml4 g/ml5 g/ml成功诱导的百分比Chaudhri S et al.1992Failure of induction(patients not induced within 3 minutesof achieving the target concentration):target increased to 6 g/ml现在学习的是第42页，共68页 Diprifusor TCI 的诱导时间20406080Diprifusor TCIn=79人工控制输注人工控制输注n=805575(S
18、D 10.6)(SD 18.8)p 0.01平均诱导时间(seconds)Russell D et al.1995The initial infusion rate was higher with Diprifusor TCI(1,200 ml/h)than with manual control(600ml/h).The mean dose of Diprivan administered at the time of insertion of the laryngeal maskair way was significantly higher(p 0.05)with Diprifusor
19、TCI(201 mg)than with manual control(160 mg)UK 的研究，ASA I or II 级病人现在学习的是第43页，共68页 Diprifusor TCI 的诱导质量Hutton P et al.1995The initial infusion rate was higher with Diprifusor TCI(1,200 ml/h)than with manual control(600 ml/h).The mean dose of Diprivan administered at the time of insertion of the laryng
20、eal maskair way was significantly higher(p 55 years3.5 g/ml2.8 to 3.4 g/ml3.5 to 5.3 g/ml麻醉维持时的靶浓度现在学习的是第45页，共68页 Diprifusor TCI 维持麻醉的质量Hutton P et al.1995The initial infusion rate was higher with Diprifusor TCI(1,200 ml/h)than with manual control(600 ml/h).The mean dose of Diprivan administered at
21、the time of insertion of the laryngeal maskair way was significantly higher(p 0.05)with Diprifusor TCI(201 mg)than with manual control(160 mg)Diprifusor TCI人工控制输注病人百分比(主要通过观察来估计)优良 77.6%好 22.4%优良 68.7%好 27.5%不良 0%n=76n=80不良 3.8%UK 的研究，ASA I or II 级病人现在学习的是第46页，共68页手术切皮时病人体动10%20%30%人工控制输注人工控制输注n=80病
22、人的百分比Diprifusor TCIn=7628.8%19.7%NS p=0.19Russell D et al.1995The mean overall infusion rate during maintenance was significantly greater(p=0.001)in theDiprifusor TCI group(13.2 mg/kg/h)than in the manual control group(8.2 mg/kg/h)UK 的研究，ASA I or II 级病人现在学习的是第47页，共68页对间断补充给药的需要25%50%为加深麻醉需间断补充用药的病人百
23、分比人工控制输注人工控制输注n=80Diprifusor TCIn=7540%1 2 doses10%3 5 doses0%Hutton P et al.1995The mean overall infusion rate during maintenance was significantly greater(p=0.001)in theDiprifusor TCI group(13.2 mg/kg/h)than in the manual control group(8.2 mg/kg/h).Settinga higher target concentration with Diprifu
24、sor TCI results in automatic administration of a bolus现在学习的是第48页，共68页优 点通过增减靶浓度可精确地控制血药浓度减少低氧或窒息的危险现在学习的是第49页，共68页 Diprifusor TCI 的恢复与 得普利麻快速早期恢复特点相符恢复迅速且头脑清晰短小手术(6 hours),平均恢复时间 9.6 21.3 分钟清醒(睁眼)通常在计算的血药浓度1-2 g/ml时现在学习的是第50页，共68页n=317Diprifusor TCI 的耐受性使用 TCI 时 得普利麻的耐受性无变化不论使用 Diprifusor TCI 还是人工控制
25、输注法，副作用无差别发生率超过1%的副反应仅有 低血压(1.58%)和窦缓 (1.26%)无意外的副作用术中无知晓现在学习的是第51页，共68页Diprifusor TCI 带来的好处比人工控制输注更方便节省了计算输注率的时间将麻醉诱导与维持有机地结合在一起，改变诱导用静脉，维 持用吸入的传统格局 改善了对循环呼吸的影响使麻醉医生对静脉麻醉更具信心现在学习的是第52页，共68页总结TCI全凭静脉麻醉控制呼吸：异丙酚：3-4g/ml；瑞芬太尼：4-8ng/ml。现在学习的是第53页，共68页总结TCI全凭静脉麻醉保留自主呼吸：异丙酚：3-4g/ml；瑞芬太尼：1-3ng/ml。现在学习的是第54
26、页，共68页总结TCI复合吸入全身麻醉：N2O:O2 60%:40%；异氟醚 0.6-1%；瑞芬太尼 1-2ng/ml。现在学习的是第55页，共68页问题1.一定要选择适合的病人和手术；2.尽量选择T1/2keo和T1/2cs小的药物，其它药物并非TCI首选药物；3.要结合病人的具体情况选择TCI模式（血浆靶控或效应室靶控）；现在学习的是第56页，共68页问题4.手术过程中不要以单一靶浓度维持，而应根据手术刺激强度和病人的反应来及时调节靶控浓度；5.一定要从麻醉开始就使用靶控输注，而不要中途加用靶控输注（由于靶控输注有负荷量）；6.靶控装置具有自动补偿功能（即换药后可以自动补充换药期间的药量）
27、，不需要手动追加或增大靶浓度；现在学习的是第57页，共68页问题7.手术结束前根据手术进程和药物的T1/2cs选择停止输注的时机，不宜过早。8.注意静脉通路的通畅和注射泵的工作状态，一旦静脉阻塞或注射泵有故障，病人会发生术中知晓。现在学习的是第58页，共68页总结术中清醒镇静：异丙酚 ：1-2g/ml。现在学习的是第59页，共68页适合哪些手术 靶控输注的特点是起效快、维持平稳且可控性好、恢复迅速彻底。因此适用于时间短而刺激强度大且变化迅速的手术，例如支撑喉镜下手术、眼科手术、口腔科手术、腹腔镜检查及手术、气管镜检查及手术、胃镜检查、肠镜检查、胆道镜手术、门诊日间手术等。这样既消除了患者的痛苦
28、，又不需要等待过长的恢复时间，真正做到了安全、有效。现在学习的是第60页，共68页现在学习的是第61页，共68页适合靶控的药物 目前临床使用的麻醉药物中，以瑞芬太尼（Remifentanil）和异丙酚（propofol）的药代动力学特性最为适合。其他药物如咪唑安定（Midazolam）、依托咪酯（Etomidate）、苏芬太尼（Sulfentanil）、阿芬太尼（Alfentanil）、芬太尼（Fentanyl）也可以用于靶控输注，但是其效果不如前两种最佳药物。至于肌肉松弛药由于其药效与血浆浓度关系并不密切，而且药代动力学并非典型的三室模型，因此目前不主张使用靶控输注模式，而以肌松监测反馈调控输注模式为最佳。现在学习的是第62页，共68页现在学习的是第63页，共68页现在学习的是第64页，共68页现在学习的是第65页，共68页现在学习的是第66页，共68页现在学习的是第67页，共68页3/31/2023感谢大家观看现在学习的是第68页，共68页