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1、特别说明：请将第二页填写完毕以后复印贴在装项目材料的档案袋正面。1 附件 3.1 河南省青少年科技创新大赛 中学生项目申报书 第一部分：申报者确认事宜 （一）我（们）确认已认真阅读大赛规则并且同意遵守规则。我（们）确认所有申报资料属实。我（们）授权主办单位比赛结束后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。我（们）服从大赛评委会的决议。所有参赛选手必须同意并且遵守以上要求，申报者及监护人必须签名确认以后才能参赛。申报者签名：监护人签名：年 月 日 年 月 日 （二）我（们）愿意加入河南省青少年科技英才俱乐部。俱乐部设在创新大赛组委会办公室，
2、俱乐部不收任何费用。参赛选手是否参加俱乐部不影响参赛成绩。俱乐部旨在提高为青少年参加科技创新活动进行辅导，并为青少年提供相互交流、学习的平台。电子邮箱：申报者签名：监护人签名：年 月 日 年 月 日 河南省青少年科技创新大赛组织委员会制 2 第二部分：参赛信息 项目名称：申 报 者：申报者所在学校：项目辅导机构（没有可不填）：项目学科类别：请在确认的学科上划“”，只能选择一项 MA（数学）PH（物理学）CH（化学）MI（微生物学）EV（环境科学）BI（生物化学）EN（工程学）ZO（动物学）BO（植物学）ME（医药与健康学）ES（地球与空间科学）CS（计算机科学）SO（社会科学）项目所属类别：请
3、在确认的类别上划“”个人项目 集体项目 申报者学历类别：请在确认的类别上划“”初中项目 高中项目 3 A、申报者情况 说明：个人项目只填第一作者情况，集体项目须填写每位作者的情况 第一作者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 现学历类别 初中生 高中生 年级 学校全名 学校电话 学校地址 邮编 家庭住址 家庭电话 家长姓名 与申报 者关系 工作单位及其 职务(或职称)署名作者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 现学历类别 初中生 高中生 年级 学校全名 学校电话 学校地址 邮编 家庭住址 家庭电话 家长姓名 与申报 者关系 工作单位及其 职务(或职称)署名作者 姓 名
4、 性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 现学历类别 初中生 高中生 年级 学校全名 学校电话 学校地址 邮编 家庭住址 家庭电话 家长姓名 与申报 者关系 工作单位及其 职务(或职称)辅 导 教 师 姓 名 性别 年龄 专业 所 在 单 位 职务或职称 联系电话 资格确认 1 上述申报者均为在校中学生（含中专和技校学生）。2 本项目必须是从当年7 月1 日往前推不超过两年时间内完成的。辅导教师（或班主任）签名：学校学籍管理部门盖章 学校校长（负责人）签名：年 月 日 4 B、项目情况 项目名称 该项目的选题是怎样确定的 设计(或研究)该项目的目的和基本思路 该项目的研究过程 该项目应用了哪些
5、科学方法、科学原理 5 该项目的主要贡 献(创 新 部分)他人同类研究的情况调查 进一步完善该项目的设想 集体项目中申报者各自的工作分工 专利申请号 及授权日期 申请号_ 申请人姓名_ 申请日期 年 月 日 批准号_ 批准日期_年 月 日 登载论文的报 刊及发表日期 登载论文的报刊名称_ 刊登日期 年 月 日 6 申报项目所提供的材料 项目研究论文全文 附件：论文附录（图纸、图表、调查问卷样表等）数据光盘或软盘（只限计算机学科）总计：件。说明：申报材料均可为复印件。项 目 摘 要 （限 500字以内）C、推荐意见 市级比赛组织机构 审查及 推荐意见 该项目于 年 月 日在 市第 届青少年科技创新大赛上被评为一等奖。同意上报参加第 届河南省青少年科技创新大赛。我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定，申报内容属实。市级评委会负责人签名：市级组织机构盖章 市级组织机构负责人签名：年 月 日