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亳州市中小学“安全文明校园”创建申请表 申报单位：年 月 日 亳州市中小学“安全文明校园”创建申请表 学校盖章：申报日期：年 月 日 学校名称 邮政编码 学校地址 联系电话 学校性质 公办（）民办（）其它（）学校类别 普高（）完中（）职高（）中专（）技校（）初中（）小学（）幼儿园（）学校主要 负责人 姓名：手机：学校分管 负责人 姓名：手机：法制副校长（辅导员）姓名：职务：手机：学校规模 在校生 人；教职工 人；合计 人 自评情况 (满分 100分)组织领导 分 预警机制 分 制度建设 分 实际成效 分 安全和法制教育 分 学校驻地相关单位印象 分 常规管理工作 分 师生员工反映 分 总分：分 综治办 盖章：年 月 日 公安机关 盖章：年 月 日 卫生部门 盖章：年 月 日 乡镇政府(街道办事处)盖章：年 月 日 县区教育局意见 盖章：年 月 日 申 报 理 由 （可另附）获相关奖项 情 况