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1、附件 3 甘肃省中小企业发展基金投资项目申请表（参股子基金项目）（20 年度）申请单位名称（盖章）：单位：万元、人 基本 情况 法人 代表 联系电话 注册地点 注册时间 注册 资金 组织形式 组织机构 代码 联系人 电话（传真）手机 电子邮箱 通讯地址 _省市（州）县（区）邮政编码 新设或已设基金情况 基金名称 组织形式 存续期 基金募集规模 投资领域及范围 发起人 概况 单位名称 组织形式 法人 代表 注册 资本 成立 时间 注册 地点 联系人 电话 管理机构概况 单位名称 组织形式 法人 代表 注册 资本 成立 时间 注册 地点 联系人 电话 基金管理经验及管理团队成员概况（可另附页）新设
2、或已设基金情况 出资人 情况 出资人名称 出资金额 出资比例 基金投资决策流程 合 伙 协议、委托管理协议等（可另附页）已投资或拟投资项目简介 拟申请甘肃省中小企业发展基金出资金额 占新设或已设基金 募资额的比例 申报单位 承诺 本单位承诺上述填报信息真实，申报条件符合有关规定，对申报信息的真实性负责。如本单位有违反上述承诺的不诚信行为，一经发现，取消申报资格；已取得基金资金支持的退回资金。如有违法行为，愿意承担相关法律责任。申请单位（盖章）：法人代表（签字）：年 月 日 市（州）中小企业主管部门审核推荐意见 经审核，申报单位的申报资格和申报条件符合基金相关规定，子基金支持重点、投向符合中小基金投向和我市（州）产业政策。同意推荐。市（州）工信委（盖章）：主管领导（签字）：年 月 日 说明：1.本表需双面打印，未尽事项申报单位可另附页说明；2.本表一式六份，申报单位自存 1份，市（州）工信委、县（区）中小企业主管部门各留存 1 份，另外 3 份由市（州）工信委随正式文件上报省工信委；3.申报单位另需随表上报营业执照复印件。