中医入院记录模版31.pdf

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1、入 院 记 录 姓名:现住址:性别:职 业:年龄:入院时间:年 月 日 时 民族:记录时间:年 月 日 时 婚姻状况:发病节气:出生地:病史陈述者:可靠程度 主诉:现病史:既往史:一般情况:良好、一般、差。慢性疾病史:传染病史:外伤手术史:无;有 输血史:无;有,血型:不详、A、B、AB、O,Rh()药物过敏史:无;有 预防接种史:个人史:是否到过传染病流行区:否、是 饮酒史:无;有(平均 ml/天,时间 年,戒酒 年)吸烟史:无;有(量 支/天,时间 年,戒烟 年)其他不良嗜好:无;有 月经史:婚育史:家族史:中医望、闻、切诊:神色形态:神(得神、少神、失神、假神),面色(荣润、青、萎黄、赤

2、、晄白、黑),形体(中等、消瘦、肥胖),体态(自如、但坐不得卧、半身不遂),四肢(活动自如、屈伸不利、麻木不仁、抽搐、拘挛、痿软)声息气味:语声(清晰、重浊、洪亮、低微、嘶哑、狂言、癫语、独语、错语、谵语、郑声),气息(均匀、哮、喘、上气、短气、气微、气粗),异常气味(无;有 )舌象、脉象:体 格 检 查 一般情况:T 0C;P 次/分;R 次/分;BP /mmHg 神志 ;精神 ;体重 kg;营养(良好、中等、不良);体位;言语 ;对答(切题、不切题);查体(合作、不合作)。皮肤:弹性(正常、差),水肿(无;有 ),黄疸(无;有 ),肝掌(无、有),蜘蛛痣(无;有 ),皮疹 ,瘀点 粘膜:黄

3、染 ,瘀点 浅表淋巴结肿大:无;有 头部及其器官:五官(端正;不端正 );眼睑浮肿(无、轻、中、重);巩膜黄染(无、轻、中、重);瞳孔直径(左 mm,右 mm),双瞳孔等圆(是、否),对光反射 ;耳鼻异常分泌物(无;有 );口唇发绀(无、有);口角歪斜(无;有 );伸舌居中(是;否 )。扁桃体(不肿大;肿大 )颈部:颈部抵抗(无、有);颈静脉怒张(无;有 );气管(居中、向左偏移、向右偏移);甲状腺:正常;异常 胸部:胸廓(对称;异常 );乳房(正常;异常 )呼吸运动 ;肺:两肺呼吸音 ,啰音(未闻及;有 )心脏:心浊音界(正常;其他 );心率:次/分;心律(齐、不齐);病理性杂音(无;有 )

4、腹部:外形(正常、膨隆、蛙状、舟状);腹式呼吸(存在、消失);胃(肠)型(无;有 );蠕动波(无;有 );腹壁静脉(无显露、显露、曲张,方向 );手术斑痕(无;有 );腹肌紧张度(软、紧张、板样),压痛(无;有 )反跳痛(无;有 )肝脏:肝浊音界(正常、缩小、消失),肝上界右锁骨中线第 肋间,肝(未触及;肋下 mm,表面 质地 ,压痛 ),肝区叩击痛(无、有)胆囊 ;Murphy征()脾脏(未触及;肋下 mm,质地 ,压痛 ),脾区叩击痛(无、有)腹内(壁)肿块(无;有,位置 ,大小 cm cm,质地 ;活动度 ,压痛 ,搏动 。肾区叩击痛(无;有 );移动性浊音(无;有 )肠鸣音(次/分,正常、亢进、减弱、消失),气过水声(无;有 )血管杂音(无;有 )脊柱:正常;畸形 。压痛(无;有 )其他 四肢:畸形(无;有 ),关节活动(正常;异常 )杵状指(趾);下肢静脉曲张(无;有 )下肢水肿(无;有 );下肢溃疡(无;有 )下肢坏疽(无;有 )直肠肛门:外生殖器:神经系统:专 科 情 况 辅 助 检 查 初步诊断:中医诊断:证型:西医诊断:住院医师:主治医师:

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