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精品文档.扶贫办帮扶证明书 基本 情 况 姓名 性别 出生年月 贴 近 期 彩 色 相 片 民族 身份证号 联系电话 家庭地址 邮政编码 就读高中 学校名称 高中学号 家庭人口总数 家庭人均月收入 家庭电话 主 要 家 庭 成 员 姓名 关系 年龄 职业 姓名 关系 年龄 职业 家 庭 致 贫 原 因 家里主要收入来源靠父母在家务农，爷爷有糖尿病，属于重度的糖尿病，现在医药治疗，每天都要向医院交纳医疗费用，哥哥也因没有经济条件支付学费已辍学在家帮忙，我在高中的生活费、学费都是向亲戚好友借来的，现在家里已无法支付我大学的一切费用。学生家长签名 学生签名 年 月 日 帮 扶 单 位 意 见 被帮扶家庭的基本情况：预定帮扶时间：从 20 年 月起至 20 年 月止。预定帮扶的项目：预定帮扶的资金：人民币 元。帮扶责任人签名 帮扶责任单位签章 年 月 日 村 委 会 意 见 村委会主任签名：村委会签章：年 月 日 精品文档.乡(镇)扶 贫 办 意 见 经办人签名：扶贫办签章 年 月 日 县(市)(区)扶 贫 办 意 见 经办人签名：扶贫办签章 年 月 日