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新生入学体检表 姓 名 性别 出 生 年 月 日 半身一寸 脱帽相片（可打印电子版照）体检医院 盖章 民 族 系 别 专业 籍 贯 现住所及联系电话 既往病史 五官科 眼 裸 眼 右 矫 正 右 矫正度数：医师意见（签字）左 左 矫正度数：其 他 眼 病 色 觉 检 查 耳 听 力 右 耳疾 医师意见（签字）左 鼻 嗅 觉 鼻及鼻窦疾病 颜面 咽 口 唇 门齿 口 医师意见 其 外科 身 长 体 重 皮 肤 医师意见（签字）淋 甲状 脊 四 关 平跖 其 他 血 压 心 率 医师意见 内 科 发 育 及 营养状况 签字 神 经 及 精 神 肺 及 呼 吸 道 心 脏 及 血 管 腹部器官 肝 脾 其 他 化 验 检 查（要附化验单据）肝功 胸 部 放 射 线 检 查 医师签字：其它检查 医师签字：体 检 结 论 负责医师签字：（盖章）体 检 医 院 意 见 体检医院：（盖章）备 注 体检日期：年 月 日