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1、全国残疾人基本服务状况和需求信息数据动态更新 残疾人登记表 _县(区、市)_乡（镇、街道）_村（社）表表 号：动态 1 表 制定机关：中国残联 批准机关：国家统计局 批准文号：有效期至：R1.姓 名 R2.残疾人证号 R3.户口性质 1.农业 2.非农业 R4.婚姻状况（20 周岁及以上填报）1.未婚 2.已婚有配偶 3.离婚 4.丧偶 R5.联系人姓名（智力、精神和 17 周岁及以下残疾人填报）R6.本人或联系 人联系电话 固话：手机：R7.是否在敬（养）老院、福利院、荣军院等居住 1.是（仅填报教育、社会保障和基本医疗与康复三个部分）2.否 经济及住房 非农业户口填报 R8.家庭收入状况
2、1.低于低保标准 2.低于低收入标准或低保边缘标准 3.其他 R9.家庭住房状况 1.自有产权住房 2.享受住房保障政策（廉租房或公租房等）3.租赁房 4.借住或无固定住所 农业户口填报 R10.贫困与建档立卡状况 1.国家建档立卡贫困人口 2.其他贫困人口 3.其他 R11.家庭住房状况 1.状况良好 2.经鉴定属危房 3.非鉴定危房 4.租赁房 5.借住或无固定住所 教育 R12.是否识字(15 周岁及以上填报）1.是（城镇居民 2000 字以上，农民 1500 字以上，能看懂通俗报刊或写便条）2.否 R13.受教育程度（15 周岁及以上填报）1.从未上过学 2.小学 3.初中 4.高中（
3、含中专）5.大学专科 6.大学本科 7.研究生 R14.就读学校（在园及在校残疾儿童、残疾学生填报）普通教育机构：1.学前 2.小学 3.初中 4.高中阶段（含普通教育、职业教育）5.大学专科 6.大学本科及以上 特殊教育机构：7.学前 8.小学 9.初中 10.高中阶段（含普通教育、职业教育）11.大学专科 12.大学本科及以上 R15.未入学主要原因（6-14 周岁未入学残疾儿童填报）1.残疾程度较重 2.家庭经济困难 3.无学校接收 4.交通不便 5.推迟入学年龄 6.家长无意愿 就业扶贫（16-59 周岁填报）R16.是否就业 1.是 2.否(跳转 R18)R17.残疾人就业形式（跳转
4、 R20）1.按比例就业 2.集中就业 3.个体就业（含自主创业）4.公益性岗位就业 5.辅助性就业 6.农村种养加 7.灵活就业 R18.未就业主要生活来源 1.退休金（养老金）2.财产性收入 3.社会救助与社会福利 4.家庭成员供养 5.其他 R19.未就业主要原因 1.在校学习（跳转 R25）2.退休（跳转 R22）3.无就业意愿（跳转 R22）4.无就业技能 5.丧失劳动能力（跳转 R22）6.农用土地被征用 7.其他 R20.动态更新年度内得到的就业扶贫帮扶（1-5 项可多选）1.职业技能培训 2.职业介绍 3.农村实用技术培训 4.资金信贷扶持 5其他帮扶 6.无 R21.目前就业
5、扶贫需求（1-5 项可多选）1.职业技能培训 2.职业介绍 3.农村实用技术培训 4.资金信贷扶持 5.其他帮扶 6.无需求 社会保障 R22.是否参加职工社会保险(16 周岁及以上填报；1-3 项可多选）1.养老保险 2.医疗保险 3.其他保险（失业保险、工伤保险、生育保险）4.未参加 R23.是否参加城乡居民养老 保险（16 周岁及以上填报）1.是 2.否(跳转 R25)R24.是否享受城乡居民养老保险缴费补贴（16-59 周岁填报）1.是 2.否 R25.是否参加医疗保险(城镇居民/新农合)1.是 2.否(跳转 R27)R26.是否享受医疗保险缴费补贴 1.是 2.否 R27.动态更新年
6、度内社会救助及住房改善情况（1-5 项可多选）1.最低生活保障 2.特困人员救助供养 3.医疗救助 4.其他救助（教育救助、住房救助、就业救助和其他临时救助）5.享受住建部门农村危房改造政策（仅农业户口可选）6.无 R28.动态更新年度内社会福利补贴情况（1-3 项可多选）1.困难残疾人生活补贴 2.重度残疾人护理补贴 3.其他福利补贴 4.未享受 托养服务（16-59 周岁智力、精神和重度肢体残疾人填报）R29.是否享受 托养服务 1.是(跳转 R31)2.否 R30.目前托养 服务需求 1.居家服务 2.日间照料 3.寄宿托养 4.无需求 基本医疗与康复 基 本 医 疗 R31.个人或家庭
7、是否签订家庭医生服务协议 1.是 2.否 R32.除残疾外，过去两周内 是否患有其他疾病 1.有 2.无(跳转 R35)R33.过去两周内是否已就诊或治疗 1.是(跳转 R35)2.否 R34.未就诊或治疗原因(可多选）1.自感病轻 2.经济困难 3.就诊麻烦 4.无时间 5.其他 基 本 康 复 R35.针对自身残疾，动态更新年度内是否得到或使用过以下服务(1-5 项可多选）1.手术 2.药物 3.功能训练 4.辅助器具 5.护理 6.未得到 R36.未得到康复服务的原因(R35 选 6 的填报此项，其他跳过此项；可多选）1.不了解相关知识和信息 2.经济困难 3.交通不便 4.其他 R37
8、.针对自身残疾，目前是 否还需要以下服务(1-5 项可多选）1.手术 2.药物 3.功能训练 4.辅助器具 5.护理 6.不需要 无障碍 R38.动态更新年度内你家是否进 行过无障碍改造 1.是 2.否 R39.目前你家有哪些无障碍改造需 求(1-8 项可多选）1.家门口坡化、扶手 2.房门改造 3.卫生间改造 4.厨房改造 5.闪光门铃、可视门铃（聋人用）6.煤气泄露报警发声装置（盲人用）7.上网读屏软件（盲人用）8.其他 9.无需求 文化体育（6 周岁及以上填报）R40.动态更新年度内是否经常参加村（社区）组织的文化体育活动 1.是(跳转补充问题 B1)2.否 R41.不能经常参加村（社区）组织的文化体育活动的原因(可多选）1.没有适合自己的活动项目 2.没有适合的场所和设施 3.没人组织指导 4.其他、B1.补充问题：户主姓名 户主身份证号 申报人：信息采集员：填表日期：20 年 月 日