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1、-第 1 页1 动作分析 一、动作分析总论 1、运动描记（Motoscopy）：就观察到的身体运动状态予以记录的方法。记录一定条件下的运动模式，分别从各自的角度予以解释。以定性差异为指标予以标准化即可在临床应用。2、运动记测（Motometry）：就某一运动课题所需要的时间予以测量、测定一定时间内或一次性课题完成的量。即相当于测定完成情形，有标准化检查。能反映出运动机能障碍及能力障碍，在临床上应用广。3、运动记录（Motography）：利用电影及录像（VTR）来测量。将运动通过特定的影屏形成图表化。近来已使用二维空间及三维空间的动作分析装置。但对电影及 VTR 所记录的内容进行主观性判断、只
2、不过是 Motoscopy 的一种。运动疗法评定中，所进行的动作分析是通过肉眼观察来进行的。观察者要忠实记录对象动作，有时需观察者自己再现动作。描叙中所使用的表现方式及用词应使别人（至少同行）明白。4、基于观察的动作分析：以目测观察身体运动模式，推测关节运动、肌肉运动模式。表 1 基于观察的动作分析优缺点 优 点 缺 点-一次可得到许多信息-记录困难，不易让别人懂-可掌握问题的具体所在 -不需特殊器具，随时进行-需要熟练-可多次重复，当时可确认-观察者主观性强，观察内容离散程度大（缺乏再现性）-极少加强对患者不必要的不安及心理负担 -结果可马上用于诊疗 动作分析是一个评定项目，不是为了动作分析
3、而动作分析。动作分析而结果有助于治疗。动作分析首先从仔细观察患者开始。要看在命令下进行同样动作的情况及无命令下自然进行的情况。然后推测动作为何不能顺利进行及异常的原因。然后开始进行确认检查。这是将与机能障碍水平的分析结果予以对照检查，必要时要重新检查，或追加新的检查。临床中动作分析内容包括以下内容：1、基于肉眼观察，用用运动学语言记录对象动作。2、用简单图示来解释。3、演示。4、操作对象为患者的身体或身体的某一部分。5、必要时，使用时间测量、长度测定等来获得客观资料。-第 2 页2 二、动作分析内容（一）动作分析的目的 1、由分析动作过程，分析从正常的脱离情况，推测其背景下的障碍（主要是机能障
4、碍水平），将某具体应用到改善动作目的的治疗计划中。2、进行提高动作能力的治疗训练时，应探求如何修正。3、评定治疗结果的动作质量改变。（二）动作分析的进行方式 1、动作分析的条件 （1）不加任何操作或辅助 （2）使用辅助具、辅助矫形器 （3）施加各种负荷、规定、限制 注：不是由提问来判断能否完成运动，而是努力将运动予以实际进行。2、事先定好要分析的因素及性质 将分析项目制成表格。由于运动是身体各部分随时间经过而一起来进行的，应使身体各部分的项目随时间经过的表现易于表示。3、具体动作分析顺序 （1）整体观察 a、基于空间的观点观察 无论身体运动异常是怎样由局部原因引起的，都要注意许多情况下会对整体
5、运动有影响，要避免先入为主来观察运动。b、基于时间观点的观察 对于机能性身体运动要有一定的时间。观察所用时间的长短及在时间经过中，有无运动改变的异常。c、基于身体各机能与运动完成的关系进行观察，如耐力是否影响到运动。（2）局部观察 a、在疾病及障碍中探索特有的局部运动 b、观察局部运动神经系统反射、反应的影响 c、观察运动、动作的各个部分 4、观察要点 （1）有无危险程度，程度如何 （2）能完成多少（独立、监视、半辅助、完全辅助）（3）用怎样的方法进行 （4）与正常人进行比较 a、从运动的开始到结束的顺序 b、大概的分期 -第 3 页3 c、构成因素 d、使用的模式 e、速度 f、努力程度 g
6、、需辅助 （5）若出现问题则可更进一步细分期来分析 a、支撑基底面的宽度如何，如何变化 b、重心位置如何，向哪个方向移动 c、何处的关节是如何作用的，各关节的时间上的变化如何 d、观察力的平衡 e、作用和反作用 f、观察代偿方法（三）动作分析的描述 1、从力学观点解释（静力学、动力学）2、讨论是否在正常范围内（四）可达到的目标 1、能使自体进行正常人可进行的所有动作模式 2、将动作按力学予以分类 3、将动作按项目分类 4、能用运动学术语从力学观点来说明 5、能用自己身体进行代表性异常动作 6、能描述所说明的动作 7、能考虑在日常生活活动中的定位 8、能说明关节活动及肌肉活动，确认从正常的位移并
7、能描述 9、理解摩擦力及重力经常起作用 10、可理解在不稳定状态下，人们为保持平衡要经常使用手脚 三、姿势分析方法（一）解剖因素对正确姿势的影响 1、骨骼外形 2、韧带结构松弛 3、筋膜肌腱紧缩 4、肌肉紧张 5、骨盆角 6、关节的位置和活动度 7、神经的出口和入口 -第 4 页4（二）正确姿势 1、不同年龄时期的姿势性变化 2、婴幼儿时期和儿童期的不同年龄阶段，下肢力线的生理性演变 （三）异常姿势的成因 1、姿势性因素：a、患者因某种原因不能维持一个正常的姿势；-第 5 页5 b、儿童因某种原因造成异常姿势，最终导致发育不协调，姿势改变；c、肌肉不平衡或肌肉挛缩 2、结构性因素 a、先天性异
8、常 b、后天发育性障碍 c、创伤性或疾病原因造成的姿势改变 （四）常见的异常姿势 1、脊柱前凸 脊柱前凸是指脊柱存在较大的向前弯曲。其病理学特征为 颈椎和腰椎原有正常前凸曲度增大。脊柱前凸增大的原因有：（1）姿势畸形 （2）肌肉松弛，特别是腹肌，同时合并屈髋肌或腰背伸肌的 肌紧张 （3）腹部过重，由于肥胖或怀孕等造成 （4）作为其他畸形的补偿，例如脊柱后凸畸形 （5）髋关节屈曲挛缩 （6）脊柱椎体前滑脱 （7）先天性原因，如双侧先天性髋关节半脱位 （8）小关节突处椎弓根断裂 （9）流行因素：如高跟鞋 2、脊柱后凸 脊柱后凸是指脊椎存在较大的向后弯曲。病理学表现为胸椎正常的生理后凸曲度增大。-第
9、 6 页6 脊椎后凸的原因包括肺结核、椎体压缩性骨折、休门病、强直性脊柱炎、老年骨质疏松、肿瘤以及脊椎前凸交界处的代偿或先天异常。先天异常 包括部分分节不全，如骨化异常或椎体先天发育不全。瘫痪情况下，由于重力作用以及维持正常姿势所需肌 肉活动的缺失，也会导致脊椎后凸。脊椎后凸有四种类型：（1）圆背 （2）驼背 （3）平背 （4）老年性驼背 3、脊柱侧弯 脊柱侧弯是指脊椎向侧方弯曲，是最常见的脊柱畸形。颈椎的脊柱侧 弯被称为斜颈。斜颈原因可能是由于 神经肌肉问题、先天性问题（胸锁乳 突肌异常）以及伴随颞下颌关节问题 导致的咬合不全或颈椎导致的听力问 题。结构性脊柱侧弯，见于原发性的 骨骼畸形，包
10、括先天性或后天获得性 以及长时间的四肢瘫痪导致的广泛肌 萎缩。这种类型的脊柱侧弯可能是楔 形椎体以及半椎体或是椎体分节不全 造成的，也可能是特发性的、神经肌 肉性的（源于上运动神经元或下运动 神经元损伤）或肌节性的（由于肌肉本身病变）。另外，可能由持续性的关节挛缩导致关节弯曲或者由于神经纤维瘤、间叶结缔组织异常或创伤引起。-第 7 页7 步态分析 一、步态分析基本概念 1、基区宽度 基区宽度是指两足间距离，通常为 5-10cm。如果这一宽度增加，检查者可以怀疑患者存在某些能导致平衡失调的病理改变（如小脑或 内耳疾病）或糖尿病和外周神经病变所造成的感觉丧失，也可能是肌 肉骨骼的问题（如髋外展肌紧
11、张）。随着运动速度的增加，基区宽度通 常减小到零。若基区宽度变为交叉步，也会导致步态改变和其他问题。2、步长 步长或步态长，是双足连续与地面接触点之间的距离。通常为 35-41cm，对于每个人应该是相对恒定的（步长通常与步速相关），且双腿应该是等同的。步长随年龄和性别不同而不同，儿童比成人步长小，女性比男性步长小。如果两腿之间的步长是相等或相似的，走路的节奏就会平稳。如果一侧肢体疼痛，患者就会尽快地把负重从这一肢体转移开，从而改变了走路的节奏。3、跨步长 跨步长是指在前进平面上，相同足连续两次着地点间的直线距离。跨步长通常有70-82cm，实际上这就是一个步态周期。跨步长和步长一样，随着年龄增
12、加、疼痛、疾病和疲劳而减少。年龄改变经常导致行走速度减慢。4、骨盆侧方位移 骨盆侧方位移是指在行走过程中，骨盆的侧向移动。这一过程对于将身体的重心中心化于支撑腿来保持平衡非常重要。正常情况下，骨盆侧方位移有 2.5cm-5cm。如果双足分开得较大，侧方位移会相应增加。骨盆侧方位移会造成承重肢体内收，是髋部内收肌易于活动。如果肌肉无力就会导致特伦德伦伯格式步态（臀中肌步态）。5、骨盆垂直位移 骨盆的垂直位移使重心在正常步态中保持至少 5cm 的上下移动。通过骨盆垂直位移，会使重心在中间支撑时相达到最高点，在初始接触相位于最低点。如果因保护性痉挛或肿胀导致膝关节融合或不能弯曲，上述高度在摆动相就可
13、能增加。在正常步态中，头的高度不会超过双足支撑时头的高度。在摆动时相，摆动一侧的髋部会降低，患者一定会屈曲膝关节，背屈足部来抬起足趾部。这一动作缩短了中间支撑时相的长度并且减少了重心升高的程度。6、骨盆旋转 骨盆旋转对于减少股骨与地面的成角是必需的，这样做相当于延长了股骨。旋转降低了身体重心沿前进路线位移的幅度。骨盆旋转总共有 8，在摆动腿有 4向前，在支撑腿有 4向后。为维持平衡，胸廓想反方向旋转。7、重心 通常在支撑姿势，重心位于第二骶椎前 5cm。由于男性在肩部有较大的身体比重，男性基区宽度 -第 8 页8 重心会比女性稍高。在走路时，重心的水平 与垂直位移形成 8 字形状，在骨盆中占据
14、 5 2空间。如果从侧方看，行走过程中重 心的垂直位移可以看成是一条平滑的正弦曲 线。患者的头部会在负重或非负重阶段降低，而在单腿支撑阶段升高。8、正常步调 正常步调是在每分钟 90-120 步。通常，女性的步调每分钟比男性多 6-9 步。对于有 病理改变或畸形（如弓形足）的患者，这种 承重模式可能会改变。二、正常步态（一）步态周期 步态周期是指同一只足连续两次的初始接触之间的时间间隔或移动序列。以足后跟触地做为初始接触为例，右腿步态周期是指从一次右足后跟接触地面到下一次右足后跟接触地面的间隔。每只足的步态周期包括两个时相：支撑时相，占步态周期的 60-65%；摆动时相，占步态周期的 35-4
15、0%。并且在步态周期中有两个双腿支撑期和一个单腿支撑起。随着步态周期的速度增加，周期长度和步幅长度相应减少。（二）支撑时相 步态的支撑时相发生在足支撑于地面并承重时。允许较低的一侧腿支撑身体的重量，起减震作用，同时使身体跨过支撑肢体向前移动。通过这一时相占步态周期 60%的时间，并且包括 5 个子时相。1、初始接触（Initial Contact，IC）图 2.步态周期 图 1 步态的节奏 A 正常足 B 弓形足 -第 9 页9 2、负荷反应（Load Response，LR）3、中间支撑（Mid-stance,MSt）4、终末支撑（Terminal Stance，TSt）5、摆动前期（Pre
16、-swing,PSw）初始接触时相是承重腿浮肿或重量承受阶段，占步态周期的前 10%的时间。在这一阶段，一只足正在离开地面，同时另一只足正在接受身体重量并且开始吸收初始接触的振动。由于两只足都与地面接触，这一阶段属于双支撑，即双腿支撑阶段。负荷反应和中间支撑相是单支撑或单腿支撑阶段，占据下一个步态周期的 40%的时间。在这一阶段，一侧腿单独承受身体的重量，同时另一侧腿经过其摆动时相。这时，支撑腿一定要能够承受住身体的重量，身体也一定要能在这一侧腿保持平衡，并且该侧髋部要保持稳定一维持平衡，支撑腿胫骨一定要向前超过静止足。终末支撑时相和摆动前时相构成非承重阶段，要占步态周期的后10%时间，在这一
17、阶段，支撑腿把身体重量转移到对侧肢体并且准备进入摆动时相。正如初始接触瞬间，双足都与地面接触，这就形成了步态周期中的第二次双支撑。图 3 支撑时相（三）摆动时相 步态的摆动时相发生在一侧足不承重并向前移动时。摆动时相要求摆动腿的足趾离开地面，同时对腿的长度要适度调整。这一过程占步态周期时间的 40%左右，并且包括 3 个子时相。1、摆动初始（Initial Swing，ISw）：加速 2、摆动中期（Mid-Swing，MSw）3、摆动末期（Terminal Swing，TSw）：减速 加速发生在摆动足离地时。在正常步态中，这一加速向前的动作需要迅速的膝关节屈曲和距小腿关节背屈来完成。在一些病理
18、条件下，膝关节屈曲和距小腿关节背屈不能，进而会导致步态的改变。摆动中期时相发生在摆动腿临近承重腿时，此时承重腿正处于中间支撑时相。在最终的时相（摆动末期时相或减速时相），摆动腿减速并准备于地面的初接触。在正常的不太重，股四头肌控制膝关节伸展，腘绳肌控制髋部屈曲。图 2.支撑时相 -第 10 页10 三、异常步态（一）减痛步态 减痛步态（镇痛步态）是一种自我保护的行为，是由骨盆、髋关节、膝关节、距小腿关节或足部损伤所致。受影响下肢的支撑时相较未受影响下肢的支撑时相短，这是由于患者希望受影响下肢的负重减少造成的。未受影响下肢摆动时间减少，最终未受影响腿的步长减少，行走速度减慢，步调减慢。（二）关节
19、步态 关节步态主因关节僵硬、松弛或畸形造成，疼痛可有可无。由于患者髋或膝关节僵硬，整个下肢被提得比正常腿高，以便离开地面。这种弓形运动有助于减低用来使受影响腿抬离图 4.摆动时相 图 5 步态周期 步行，跑步 -第 11 页11 地面所需的能量。由于髋、膝关节或两者 的屈曲不能，两腿之间步态长度是不同的。当僵硬的肢体承重时，步态长度通常减小。（三）共济失调步态 如果患者感觉较差或缺乏肌肉协调性，就会失去平衡和基区增宽的趋势。小脑共济 失调患者的步态会出现局部倾斜或蹒跚，所 有的运动都十分夸张。感觉共济失调者的足 由于没有感觉而与地面拍击。患者在走路时 还在看着足下的情况。这种步态是不规则的、急
20、速的且摇摆不定。（四）挛缩步态 如果下肢关节固定时间过长或关节的病理损伤没有得到很好的治疗，下肢关节可表现出挛缩状态。髋关节屈曲挛缩经常造成腰椎前凸增加和躯干过伸，并伴有膝关节的屈曲，以使足能抬离地面。如果膝关节屈曲性挛缩，患者表现出过度的踝背伸，这种现象可以在摆动时相末期到支撑时相早期出现在未受影响的腿，在终末支撑时相出现在受影响的一侧，表现出足跟抬起过早。距小腿关节的跖屈挛缩导致膝关节过伸（受影响腿中间支撑时相）和伴有髋关节屈曲的躯干前倾（中间支撑时相到终末支撑时相受影响的腿），受影响的腿经常发生足跟抬起过早。（五）马蹄足步态 躯干整个负重主要在足背外侧或外侧边 缘，具体的视畸形程度而定。
21、在受影响的一 侧，肢体承重时相减少，并出现跛行。骨盆 和股骨外旋可以部分补偿胫骨和足部内旋。（六）臀大肌步态 髋伸肌（臀大肌）肌力减弱，在初始接 触时相（足跟着地）患者会通过向后牵引躯 干来维持支撑腿髋关节的伸展。这种步态就 是躯干特征性的反向倾斜。（七）臀中肌步态（Trendelenburg 步态）如果髋外展肌（臀中肌和臀小肌）肌力减弱，在支撑时相这些肌肉的稳定作用就消失了，患者出现躯干的过度侧倾。如果双侧臀中肌肌力减弱，步态表现为反复的两侧摆动，导图 6 关节步态 图 7 共济失调步态 图 8 臀大肌步态 -第 12 页12 致“摆动步态”或“舞蹈演员步态”。（八）偏瘫步态 有偏瘫或偏瘫步
22、态的患者以环形运动的方式把瘫痪的腿向外、向前摆动或直接摆动向前。同时，受影响的上肢会环绕躯干抬起以获取平衡。这种步态有时也特指一种神经性或松弛性步态。（九）帕金森步态（震颤麻痹步态）帕金森步态患者的颈、躯干和膝关节是屈曲的。这种步态的特征是缓慢移动或有时短而快速的步伐（短小步态）。手臂僵硬的举着，并且不能进行正常的相关运动。在此步态中，患者可能想前探身子，并且行进越来越快好像不能停下来（慌张步态）。（十）跖屈肌步态 如果跖屈肌不能正常发挥作用，踝和膝关节的稳定性会受到很大影响。缺乏跖屈肌的作用，会导致足蹬踏并推地面的力量减少或消失。支撑时相会减少，在未受影响的一侧步长会更短。（十一）腰大肌跛行
23、 患者表现为摆动通过时非常困难，跛行会伴有躯干和骨盆的过度运动。跛行可能是由于腰大肌肌无力或反射抑制造成的。这种跛行的经典表现是髋关节的外旋、屈曲、内收。患者骨盆和躯干夸张的运动有助于使腿屈曲。（十二）股四头肌步态 如果股四头肌损伤，患者会以躯干和下位肢体运动代偿。躯干进一步的前屈和距小腿关节有力的跖屈可造成膝关节的伸展（过度伸展）。如果躯干、髋屈肌和踝部肌肉不能完成这一动作，患者可能会用手来伸展膝关节。（十三）剪刀步态 由于髋内收肌痉挛造成。由于髋内收肌痉挛性麻痹使膝关节并拢以致要用很大力量才能推向前摆动。在痉挛性截瘫、痉挛性脑瘫的患者中可见。（十四）短腿步态 图 9 臀中肌步态 图 10 偏瘫步态 图 11 帕金森步态 -第 13 页13 如果患者一侧腿比另一侧短或一侧腿骨有畸形，就会表现出向患侧侧向移动和骨盆向患侧下坠，进而造成跛行。患者受影响侧足可能有旋后动作使肢体拉长，未受影响一侧的关节表现出过度屈曲或在摆动时相通过抬高髋关节来使足抬离地面。（十五）跨阈步态或垂足步态 患者出现踝背屈肌肉无力或瘫痪的情况，从而造成足下垂。为了避免并代偿足趾拖地，患者把膝关节抬得比正常要高。在初始接触时相，足由于背屈肌的肌肉、外周神经或神经根支持的肌肉损伤，导致背屈肌不受控制，足浴地面拍击。图 12 腰大肌跛行 图 13 剪刀步态